ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA NO PUERPÉRIO IMEDIATO COM O TRATAMENTO DE CINESIOTERAPIA PARA O MÚSCULO DO ASSOALHO PÉLVICO

DEDICATÓRIA

Dedico este projeto a todos os professores que me influenciaram e me incentivaram durante toda minha trajetória acadêmica, suas motivações foram essenciais para conclusão desse projeto.

AGRADECIMENTOS

À Deus, por ter me dado saúde e força para superar as dificuldades, aos meus pais, ao meu orientador o Docente Francisco Cerqueira, pelo suporte no pouco tempo que lhe coube, pelas correções e incentivos e a minha família pelo apoio e ajuda durante essa trajetória e a todos que fizeram parte da minha formação. O meu muito obrigado.

EPÍGRAFE
A fisioterapia é respeito, é amor ao próximo, é tratar o paciente como um todo, de forma humanizada.
Déborah Silva

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1. RESUMO

O período pós-parto ou puerpério dura 45 dias é dividido em três fases: Puerpério imediato (1° ao 10° dia), puerpério tardio (11°ao 45° dia) e o puerpério remoto (a partir do 45°). Durante a gestação a mulher passar por inúmeras alterações e modificações, principalmente em sua estrutura física e psicológica. A atuação do fisioterapeuta no puerpério tem o objetivo de auxiliar e contribuir em minimizar os desconfortos causados na gestação, prevenir as disfunções do assoalho pélvico (DAP) e restabelecer prontamente as condições estáveis do corpo feminino, oferecer orientações sobre posturas corretas ao amamentar e os cuidados com o bebê, pois os cuidados com a saúde da mulher requer atenção e conhecimentos específicos, visando restaurar e retornar os sistemas ao estado pré-gravídico. Pode ser feito avaliações para se iniciar uma conduta fisioterapêutica dependendo da necessidade da puérpera, e utilizando o exercício de cinesioterapia para o musculo do assolho pélvico como uma forma de tratamento para reabilitação da puérpera. Foi realizada uma revisão bibliográfica de literaturas e artigos científicos, foi feita uma seleção do material em seguida feita a leitura sistemática das referências e explorando o assunto de acordo com o tema em questão. O acompanhamento do fisioterapeuta com habilidade tem um fator essencial para uma boa gestação pós-parto, a fisioterapia nesse ramo tem poucos profissionais na atuação puerperal. Para mostrar os benefícios da fisioterapia puerperal precisa de mais estudos.

Palavras- chaves: puerpério imediato; fisioterapia; cinesioterapia.

1. ABSTRACT

The postpartum or puerperium period lasts 45 days is divided into three phases: immediate puerperium (1st to 10th day), late puerperium (11th to 45th day) and remote puerperium (from 45th day). During pregnancy the woman goes through numerous changes and modifications, mainly in her physical and psychological structure. The role of the physiotherapist in the puerperium aims to assist and contribute to minimize the discomfort caused during pregnancy, prevent pelvic floor dysfunction (PAD) and promptly restore the stable conditions of the female body, offer guidance on correct postures when breastfeeding and care with the baby, as the woman\’s health care requires specific attention and knowledge, in order to restore and return the systems to the pre-pregnancy state. Assessments can be made to initiate a physical therapy approach depending on the need of the puerperal woman, and using the kinesiotherapy exercise for the pelvic muscle as a form of treatment for rehabilitation of the puerperal woman. A bibliographic review of literature and scientific articles was carried out, a selection of the material was made, followed by a systematic reading of the references and exploring the subject according to the theme in question. The accompaniment of the skilled physiotherapist has an essential factor for a good postpartum pregnancy, physiotherapy in this field has few professionals in puerperal performance. To show the benefits of puerperal physiotherapy, further studies are needed.

Keywords: immediate puerperium; physiotherapy; kinesiotherapy.

1. INTRODUÇÃO

A palavra puerpério vem do latim e significa puer= criança e parere= parir e pode ser conhecido como pós-parto ou resguardo. Seu início é marcado pela dequitação ou saída da placenta e termina quando a fisiologia materna volta ao estado anterior, aproximadamente seis meses após o parto, embora ainda existam controvérsias entre os autores (LIMA, 2013; CABRAL et al., 2010). O puerpério é dividido em três períodos: imediato (1º ao 10º dia), tardio (11º ao 45º dia) e remoto (a partir do 45º dia) (ANDRADE et al, 2015). É marcado por grandes transformações na vida e no corpo de uma mulher. É um período cronologicamente variável durante o qual se desenvolvem todas as modificações involutivas das alterações causadas pela gravidez e o parto (MONTENEGRO, 2008).

Estas modificações ocorrem no organismo de modo geral, além das modificações físicas também se enquadram modificações emocionais que perduram até o retorno às condições pré-gravídicas (SANTOS; BRITO; MAZZO, 2014).

Segundo Carvalho, (2014) Embora a maioria das alterações sejam fisiológica, as puérperas convivem com mudanças, medos, anseios e situações de risco que podem afetar negativamente o binômio mãe-filho. Somam-se a estes riscos os problemas reais já instalados, que indicam a necessidade de atuação da fisioterapia através de uma assistência mais próxima da mulher.

A fisioterapia obstétrica presta assistência às gestantes de baixo risco, visando ativamente o uso do próprio corpo, sendo assim um fator estimulante para a conscientização corporal da parturiente, fazendo com que essa experiência seja satisfatória no processo de trabalho de parto (BIO et al., 2006, citado por BAVARESCO et. al, 2011).

Observa-se que a prática da Fisioterapia compõe desde questões de orientações de amamentação, autocuidado e cuidados com o bebê, até exercícios no auxílio às parturientes, bem como atuação no pós-parto vaginal e cesáreo (CANESIN, AMARAL 2010). Grande parte das mulheres hoje em dia sofre algum tipo de desconforto musculoesquelético durante o período da gravidez e, em alguns casos, esse desconforto continua após o parto (LANDI et al. 2004).

Conforme Castro et al. (2012), as gestantes podem sofrer incontinência urinária (IU), tanto no período gravídico quanto no puerperal, uma vez que nessa fase o organismo da mulher sofre modificações que as deixam mais susceptíveis à incontinência urinária. Dessa forma, os autores afirmam que a Fisioterapia pode ser a primeira escolha para o tratamento da incontinência urinária, visto que requer recursos mais simples e apresenta resposta bastante positiva.

Para testar os músculos do AP, pode ser considerada a escala de Oxford, por ser de uso internacional. A palpação dos músculos objetivará perceber a força e identificar áreas hipertônicas e hipotônicas, áreas insensíveis ou pontos de dor (BARACHO 2015).

7 DESENVOLVIMENTO

4.1. IMPORTÂNCIA DA FISIOTERAPIA NO PUERPÉRIO IMEDIATO

A atuação fisioterapêutica durante o puerpério pode ser iniciada logo após o parto, respeitando apenas um período de repouso de seis horas para o parto normal e doze horas para o parto cesárea. O atendimento é iniciado com a coleta de dados, da história da gestação e parto. Na avaliação são observados os dados vitais e realizado o exame físico, deve-se verificar o padrão respiratório, a mobilidade diafragmática e a expansibilidade torácica. (SOUZA, 1999).

Segundo Moreno et al.(2009), na obstetrícia, pode-se trabalhar com exercícios terapêuticos no pré-natal, trabalho de parto, pós-parto vaginal e cesáreo e no puerpério. Conforme Ferreira (2011), ainda neste ramo, o fisioterapeuta apresenta uma oportunidade singular para atuar no período gestacional, já que objetiva uma gestação tranquila, através da avaliação e monitoramento das mudanças físicas e fisiológicas, enfocando o bem-estar desta mulher. Já durante o trabalho de parto vaginal ou cesáreo, pode ajudar a mãe por meio de técnicas no alívio da dor, diminuição da tensão, promovendo calma, conforto e relaxamento (SOUZA 2009). Outra atuação importante é no puerpério, no qual se busca prevenir, reconhecer e tratar as complicações que possam surgir, promovendo o bem-estar e o retorno rápido a condições pré-gravídicas (BELEZA, CARVALHO 2010).

Assim, a Fisioterapia na Saúde da Mulher trabalha em acordo com o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), do Ministério da Saúde, que busca dar atenção às mulheres em todas as fases da vida, incluindo a atenção no campo da reprodução, que contempla o planejamento reprodutivo, gestação, parto e puerpério por diferentes profissionais da área da saúde. (MINISTÉRIO DA SAÚDE 2009).

Já Santana (2007) cita, atenção à mulher no puerpério é fundamental para a saúde materna e neonatal. Os recursos fisioterapêuticos utilizados nesse momento têm a finalidade de promover alívio dos desconfortos próprios dessa fase, reduzindo assim os custos hospitalares, uma vez que diminui o tempo de internação e a utilização de fármacos pelas pacientes.

Segundo Mazzali, Gonçalves (2008) a presença do fisioterapeuta no auxílio à parturiente ainda é desconhecida pela maioria da população e de profissionais de saúde, necessitando-se cada vez mais de estudos que demonstrem o seu trabalho e sua capacitação diante da maternidade e do nascimento.

4.2. OS DESCONFORTOS DAS PUERPÉRAS.

Diversos são os desconfortos nesta fase: flatulência, dor no local da incisão cesariana ou de perineal, constipação intestinal, cólicas abdominais, incontinência urinária (IU), posturas antálgicas, fraqueza abdominal devido à diástase do músculo reto abdominal(DMRA). O desconforto músculo-esquelético(DME) é frequentemente atribuído à sobrecarga física que está relacionada aos cuidados com o bebê e à amamentação (CASSOL, 2008).

8 Conforme Polden; Mantle, (2000) a constipação é um sintoma muito comum no início do pós-parto, podendo ser decorrente de várias causas, incluindo músculos abdominais fracos, relaxamento da musculatura lisa do intestino, mudanças na dieta, medo de dor durante a defecação na incisão cirúrgica, mudanças nos horários e nos ambientes para evacuar e medicação com reposição de ferro.

Segundo Moreno (2009), a incontinência urinária (IU) aparece no puerpério devido a alterações morfológicas do trato urinário como a dilatação da uretra, pelve renal, ureteres e o relaxamento da parede vesical, podendo durar até três meses a partir o parto. O parto vaginal é o maior fator que predispõe o desenvolvimento da IU no pós-parto imediato, pois pode ocasionar lesão da função muscular da uretra e dos tecidos subjacentes. Além do parto vaginal, a multiparidade, o peso elevado do recém-nascido (superior a 4.000g), o uso de instrumentação cirúrgica (fórceps), a duração prolongada da segunda fase do trabalho de parto vaginal, a obesidade e a incontinência urinária prévia também colaboram para o aparecimento dessa disfunção urinária.

É do 1° ao 10° dia após o parto que ocorrem as maiores alterações nas mamas, inicialmente com a sucção do RN é liberado o colostro, rico em fatores imunizantes, e em torno de 3 a 4 dias de puerpério o leito é produzido, dependendo do estímulo gerado pela sucção do RN (REZENDE, 2003; DIFIORI, 2000; MESQUITA, 1999).

Shimoda et al (2005) firma que os desconfortos experimentados pelas mulheres durante a prática da amamentação podem ser ocasionados por diferentes motivos, dentre os quais o aumento excessivo de peso, alterações fisiológicas da glândula mamária e má-postura na hora de amamentar, entre outros elementos comumente denominados de intercorrências da amamentação, tidas como normais para o processo. Essas dificuldades e esses desconfortos podem ser corrigidos ou minimizados, desde que sejam feitas as devidas orientações e correções desde o princípio, possibilitando maior sucesso no aleitamento materno

Para Silva, (1997) a mulher em fase de aleitamento materno pode ter sensações desconfortáveis de caráter físico, emocional ou mesmo provocadas pelo ambiente em que estão inseridas. Nesse complexo contexto que engendra os sentimentos e as sensações físicas de nutrizes, muitas vezes, o cansaço físico e emocional, os desconfortos causados pelas intercorrências ou, ainda, a dedicação ao filho podem ser identificados como elementos decisivos no sucesso e na qualidade da experiência de amamentar. Segundo Aragaki, (2011) O desgaste físico sentido pelas nutrizes, provocado pelo processo da amamentação, como a privação de sono e a falta de tempo para cuidar de si, restrições em sua liberdade de ir e vir e de usufruir de momentos de lazer, intervém nas tomadas de decisão sobre o percurso do aleitamento.

4.3. ENFRAQUECIMENTO DO MUSCULO DO ASSOALHO PÉLVICO (MAP).

Durante a gestação a musculatura do assoalho pélvico (MAP) sofre extrema tensão, sustentando o peso extra durante as 36 semanas gestacionais, além de serem fortemente distendidas especialmente pela cabeça fetal durante o parto. É durante o período expulsivo do trabalho de parto que os músculos passam pela maior agressão de sua existência (SILVA, 2011).

9 Segundo Peschers et al, (1997) a avaliação funcional dos MAP deveria ser feita na consulta de rotina pós-parto. No entanto, a esta avaliação não é feita habitualmente, deixando-se de detectar possíveis disfunções precoces desta musculatura, a avaliação muscular do Assoalho Pélvico (AP) pode ser feita por diversos métodos, como o perineômetro de pressão, cones vaginais, palpação vaginal ou eletromiografia (EMG) de superfície.

A musculatura do assoalho pélvico (MAP) também precisa ser avaliada no puerpério imediato, seja parto vaginal ou parto cesárea, pois durante a gestação os mesmos são enfraquecidos. Para isso, podem-se solicitar contrações dos MAP e observar se o movimento que está sendo feito pela puérpera está correto. Vale salientar que o ideal é avaliar os MAP por palpação vaginal para se certificar da execução correta da contração. Isso é fundamental para diminuir a chance dessas contrações estarem sendo realizadas de maneira incorreta. O movimento dos MAP em contração deve ser no sentido anterocaudal e o relaxamento, no sentido oposto Mas, em virtude do curto período em que permanecem internadas e pela maneira em que se encontram, nem sempre será viável uma avaliação completa dos MAP. (SILVA; MARQUES; AMARAL, 2019).

Laycock; Jerwood (2001) cita, que a palpação vaginal gradua, de forma subjetiva, a força muscular definida pela percepção do avaliador e a classifica por meio de escalas validadas, embora seja um método subjetivo, permite que o examinador se assegure da realização correta da contração, tem alta confiabilidade intraexaminador, baixo custo e fácil execução.

4.4. A INFLUÊNCIA E A IMPORTÂNCIA DA CINESIOTERAPIA PARA O MUSCULO DO ASSOLHO PÉLVICO (MAP).

Os Músculos do assoalho pélvico (MAP) são iguais a qualquer outra musculatura do corpo e necessita de movimento para que sua função seja preservada. Por ser uma região pouco conhecida por aquelas que não possuem o hábito de explorar o próprio corpo, os MAP tornam-se fracos devido à inatividade muscular (BERBAM, 2011).

Segundo Glisoi e Girelli (2011) O assoalho pélvico deve ser trabalhado já no puerpério imediato indiferente do tipo de parto, pois os MAP são enfraquecidos ao longo da gravidez. O fortalecimento da musculatura pélvica está fundamentado no preceito de que movimentos voluntários repetidos proporcionam aumento da força muscular. Dessa forma, os exercícios perineais são benéficos por acarretar fortalecimento dos elementos de sustentação e por melhorar a resistência uretral (MATHEUS et al, 2006)

A fisioterapia tem grande importância para o fortalecimento dos músculos do MAP, melhorando a força de contração das fibras musculares e promove a reeducação abdominal. Os músculos do assoalho pélvico fortalecidos ocasionam um apoio maior ao útero, diminui as dores lombares (POLDEN, 2002).

Um dos exercícios para o Assoalho Pélvico (AP) elaborado por Kegel, a paciente encontra-se de pé (posição ortostática) ou sentada (em sedestação) e imagina que está urinando, procurando então segurar abruptamente o jato (imaginário) de urina para não deixar escapar. Esse exercício é usado para propriocepção da MAP e deve ser realizado em 3 séries de 10 repetições, com um intervalo de 1 (um) minuto entre as séries (BARACHO, 2007).

10 Outro exercício bem difundido e eficaz para o fortalecimento da MAP conhecido como a Ponte, onde, em decúbito dorsal, a paciente flexiona os joelhos e eleva o quadril, ficando apoiada apenas sobre os ombros e os pés. Ela então realizará a contração dos glúteos, contando até 3 segundos e depois vai relaxar essa musculatura. Repetindo estas contrações em três séries de 10 vezes (BARACHO, 2007).

Há necessidade de se trabalhar esses músculos durante toda a gravidez, para que no momento do parto ajudem na proteção contra lesões e disfunções do assoalho pélvico como a incontinência urinária e fecal, disfunções sexuais e prolapsos de vísceras (COSTA, 2004). Moreno (2004) diz que a cinesioterapia é um recurso fisioterapêutico mais indicado para gestantes, pois é um método que não possui contra-indicação, além de ser de baixo custo e fácil aplicabilidade.

Filho et al. (2013) relatam que o efeito do tratamento do assoalho pélvico apresenta melhores resultados em mulheres que participam de um programa individual e supervisionado pelo profissional fisioterapeuta.

4.4.1. ANÁLISE

Analisando o artigo onde o tema principal é sobre a importância da fisioterapia no puerpério imediato, onde o presente trabalho foi dividido em capítulos sendo ele: a importância do fisioterapeuta, desconfortos da puérperas, o enfraquecimento do AP e a influência e importância da cinesioterapia para MAP, pra melhor entendimento do assunto proposto. O artigo destaca a importância da fisioterapia na saúde da mulher em especial no puerpério junto com tratamento proposto para o enfraquecimento do AP, foi escolhida para este estudo uma revisão de literatura de caráter descritivo, embasada em livros, documentos acadêmicos. (Artigos científicos), uma seleção dos estudos foi realizada por meio de buscas em plataformas eletrônicas indexadas, como Google Acadêmico e Scientific Electronic Library Online (Scielo), As palavras-chave foram fisioterapia, Período pós-parto, e cinesioterapia. Foram incluídos estudos pertinentes ao tema e publicados nos idiomas português Como critério de exclusão foram estabelecidos as bibliografias que não possuíssem relação com o tema proposto e que não estivessem indexado nas plataformas supracitadas.

4.4.2. DISCUSSÃO

Discutir-se que puerpério é uma fase de grandes mudanças para a mulher, que necessita de cuidados e atenção da equipe de saúde que a assiste nesse período. Entretanto, a atenção frequentemente é concentrada no recém-nascido e os desconfortos vivenciados pela puérpera são negligenciados. Felizmente, a literatura científica vem ganhando vulto em relação a uma assistência focada na melhoria da qualidade de vida da puérpera. A revisão da literatura voltada para esse tema indica alta prevalência de dor, constipação intestinal, IU, DME e o desconforto ao amamentar no pós-parto, e que a atuação da fisioterapia e bastante importante para a parturiente, durante esse período é que ocorre as grandes modificações em seu corpo, e ela necessita de ajudar de um profissional bem qualificado, desde de uma simples orientação de como se posicionar para amamentar até um exercício para o fortalecimento do MAP, para evitar as disfunções do assoalho pélvico, e mostrar que a fisioterapia apesar de nova nesse ramo vem provar que é muito importante na saúde da mulher.

4.4.3. RESULTADOS

11 Os resultados obtidos nesse artigo foram bastante relevante através das fundamentações teóricas pesquisadas nas plataformas de pesquisas de sites confiáveis, onde foram selecionadas referencias teóricas para apresenta a atuação da fisioterapia no puerpério imediato, onde os autores demostram a relevância da atuação da fisioterapia na saúde da mulher, contribuindo com uma recuperação mais rápida da parturiente e minimizando os desconfortos e as alterações fisiológicas apresentadas nesse período pós parto, e durante a amamentação, o fisioterapeuta atua na prevenção do MAP, com boa avaliação para detectar possível disfunção o assolho pélvico, e também realizando tratamento de cinesioterapia para o fortalecimento o MAP.

1. CONCLUSÃO

Por meio deste estudo de Revisão bibliográfica, foi notado que a atuação do Fisioterapêutica durante o pós parto é de suma importância para a saúde da mulher, pois, com o acompanhamento do fisioterapeuta a parturiente tem uma qualidade de vida melhor nesse período.

Portanto destacam-se os seguintes pontos:

1. A importância da fisioterapia no puerpério imediato.
2. Os desconfortos das puérperas.
3. O enfraquecimento do MAP
4. A influência e a importância da cinesioterapia do assolho pélvico.

Durante a pesquisar foi observado que existe alterações, modificações e com isso o desconforto a parturiente, porem a autores que mostram a importância da fisioterapia no puerpério imediato apresentando a cinesioterapia como técnica fisioterápica eficiente e segura.

final desse trabalho e pesquisar de investigação pode se concluir que a fisioterapia nesta fase é de grande importância, pois um programa de exercícios auxilia no retorno rápido a condições pré-gravídicas e evita problemas futuros, como o enfraquecimento do MAP, constipação, a DME entre outros, Infelizmente essa prática ainda não é comum em todas as maternidades e do conhecimento de todas as mulheres. Apesar de existirem poucos estudos abordando o tema proposto, parece que os recursos fisioterapêuticos não farmacológicos disponíveis são capazes de aliviar os desconfortos existentes no puerpério e promover melhor adaptação da mulher à nova realidade corporal. Por meio deste estudo de Revisão bibliográfica, foi notado que a assistência Fisioterapêutica durante o trabalho de parto é de suma importância para a saúde da mulher.

1. 12 REFERÊNCIAS

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