ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NA PREPARAÇÃO DO COTO PARA PROTETIZAÇÃO DE MEMBRO INFERIOR

EPÍGRAFE
“Que os vossos esforços desafiem as impossibilidades, lembrai-vos de que as grandes coisas do homem foram conquistadas do que parecia impossível.”
Charles Chaplin.

RESUMO

As indicações mais frequentes para amputação do membro inferior são decorrentes das complicações das doenças crônico-degenerativas e ocorrem mais frequentemente em idosos. Intervenções fisioterapêuticas no paciente amputado antes e após a colocação de uma prótese são utilizadas em diversos serviços de fisioterapia. A fisioterapia deve realizar exercícios com objetivo de fortalecer, manutenção da amplitude de movimento e melhorar o condicionamento físico geral do paciente e não somente do membro afetado, realizar treinos de marchas com dispositivos auxiliares de marcha, preparar o paciente para sua independência nas atividades da vida diária, e realizar todo um condicionamento cardiorrespiratório. O objetivo desse trabalho foi realizar uma revisão bibliográfica sobre a atuação da fisioterapia na preparação do coto pós-amputação, para agregar evidências científicas para guiar a prática fisioterapêutica nas fases pré e pós protetização da pessoa amputada de membro inferior. Foi realizada pesquisa com base em dados eletrônicos. Pode-se concluir com esse trabalho, que a fisioterapia deve atuar em todas as fases de reabilitação, podendo iniciar antes da cirurgia de amputação até adaptação completa da prótese. Foram encontrados poucos artigos com evidências científicas relacionadas às principais intervenções pré e pós protetização

Palavras-Chave: Amputação; reabilitação; Cotos de amputação; Fisioterapia.

ABSTRACT

The most frequent indications for lower limb amputation are due to the complications of chronic degenerative diseases and occur more frequently in the elderly. Physiotherapeutic interventions in the amputated patient before and after the placement of a prosthesis are used in several physiotherapy services. Physiotherapy must perform exercises in order to strengthen, maintain the range of motion and improve the general physical conditioning of the patient and not only the affected limb , perform gait training with auxiliary gait devices, prepare the patient for independence in activities of daily living, and perform all cardiorespiratory conditioning. The objective of this work was to perform a bibliographic review on the role of physiotherapy in the preparation of the post-amputation stump, to add scientific evidence to guide the physical therapy practice in the pre and post prosthetic phases of the lower limb amputee. Research was conducted based on electronic data. It can be concluded with this work, that physiotherapy must act in all phases of rehabilitation, being able to start before amputation surgery until complete adaptation of the prosthesis. Few articles were found with scientific evidence related to the main pre and post prosthetic interventions

Keywords: Amputation; rehabilitation; Amputation stumps; Physiotherapy.

1. INTRODUÇÃO

O presente artigo tem como tema a atuação do fisioterapeuta na preparação do coto para protetização de membro inferior. Para o seguinte estudo foi traçado como objetivo geral: descrever o tratamento para reabilitar os pacientes amputados de membros inferiores, com ênfase na preparação do coto para que futuramente vá receber uma prótese. O objetivo geral deste artigo é fazer uma revisão bibliográfica sobre a atuação fisioterapêutica na preparação do coto após amputação. E como objetivos específicos: relatar amputação de membro inferior e seus níveis, descrever cuidados com o coto pós-retirada cirúrgica do membro e mostrar as condutas realizadas por profissionais de fisioterapia para reabilitação desses pacientes. O problema que direcionou a presente abordagem foi: Quais os recursos utilizados pelo fisioterapeuta para preparar o coto na amputação? Deve-se ter em mente que a amputação obriga qualquer paciente a passar por um grande processo de adaptação, mesmo aqueles que já viam sofrendo muito antes de terem sido submetidos a operação. O fisioterapeuta acompanha o amputado de membros inferiores em todas as fases desde o pré e pós-operatório até o pré e pós – protetização, onde vários profissionais estão envolvidos na reabilitação à sua imagem corporal e social. Dentre os tratamentos diversificados para o amputado, daremos um enfoque maior para a preparação do coto, neste momento, o coto é de estrema importância na reabilitação desse paciente. Vale ressaltar que o fisioterapeuta acompanha o amputado de membros inferiores em todas as fases desde o pré e pós-operatório até o pré e pós – protetização. Além desse, vários profissionais estão envolvidos na reabilitação da imagem corporal e social do paciente.

2. O COTO

De acordo com Carvalho (2003), o membro residual é denominado coto. O coto de amputação, agora considerado como um novo membro é o responsável pelo controle da prótese durante o ortostatismo e a deambulação. Segundo Kuhn (1997), independente do nível da amputação, o primeiro passo a ser dado, é verificar se o coto ainda está edemaciado. Se estiver, o paciente deverá usar uma faixa elástica até o edema diminuir: isto não significa que posteriormente com o uso da prótese o coto não poderá atrofiar mais. Espículas ósseas, neuromas e peles aderentes são problemas importantíssimos, que muitas inviabilizam o uso de uma prótese. Para Adams et al,(1985), mesmo sob circunstâncias ideais, o coto, quando colocado com uma prótese, está sujeito a certas condições que podem levá-lo a alterações físicas que tornem o uso da prótese impossível. De um modo geral, o coto deve ser cônico, como no caso das amputações realizadas na diáfise dos ossos longos dos membros, com extremidade distal mais estreita que a proximal. Por outro lado, a musculatura do coto não deve estar atrofiada (o que é comum quando os músculos seccionados não tiverem sido fixados no ato operatório), ou o coto com excesso de partes moles na sua extremidade. A escolha do nível de amputação é de extrema importância, deve visar à resolução da doença de base e deixar um coto funcional para uma reabilitação adequada.

Tabela 1. Níveis de amputações de membros superiores e inferiores.

Níveis de Amputação
Membro Superior	Membro Inferior
Desarticulação do ombro	Hemipelvectomia
Transumeral	Desarticulação do quadril
Desarticulação do cotovelo	Transfemural
Transradial	Desarticulação do joelho
Desarticulação do Punho	Transtibial
Transcarpiana	–

Fonte: MINISTÉRIO DA SAÚDE

Nem sempre o coto fica de forma ideal para a protetização, pois a circunstância que levou a cirurgia influencia consideravelmente, nem sempre sendo capaz de solucionar a condição patológica, possibilitando deixar um bom coto, que necessita de uma pele sadia, um bom coxim musculo adiposo e um tamanho mínimo para adaptar a prótese, e poder fornecer uma melhor reabilitação ao paciente.

Um coto ideal deve ter uma forma cônica que possibilite um encaixe ideal na prótese, tendo como vários recursos fisioterapêuticos para a preparação desse coto, como redução de dor e edema, modelagem, flexibilidade, força e funcionalidade não somente do membro residual, mas de forma global. O enfaixamento é de suma importância, deve ser utilizado diariamente no período pós-cirúrgico, no pré-protético e pós-protético. A retirada do membro não afeta apenas a condição física, mas também a capacidade de trabalho do paciente, assim como o prejuízo socioeconômico, e afeta principalmente o psicológico. Alguns pacientes associam essa situação a fracasso e deficiência, o que dificulta a recuperação. Em relação a complicações pós-amputação, a mais comum é o edema decorrente de problemas no aparelho circulatório, formação de neuroma, contraturas musculares, dor fantasma, isquemia e necrose tecidual (ENÉAS; VASCONCELOS, 2013).

2.1 A preparação e cuidados com o coto

Diversas características devem ser avaliadas no coto de amputação. Um dos fatores importantes é o nível de amputação, para prognóstico e reabilitação protética, a forma que deve ser cônico, ou seja, a região proximal é maior que a distal, condição da cicatriz que deve se evitar a área de apoio da prótese quando possível, condições tróficas onde os músculos presentes no coto devem apresentar uma boa atrofia, condições da pele que deve estar integra sem escoriações ou ulceras, condições circulatórias, dor, espículas ósseas, uma boa amplitude de movimento (ADM), força muscular e sensibilidade (CHAMLIAN, 2010; PEDRINELLI, 2004).

É fundamental o posicionamento adequado do coto, para não causar deformidade articulares ocasionada por desequilíbrio muscular como encurtamentos pelo aumento do edema. Os pacientes devem deitar em decúbito dorsal como o coto estendido e alinhado em relação ao tronco, mas deve em alguns momentos mudar de decúbitos para evitar um posicionamento vicioso, o uso de travesseiros para elevar o coto é contraindicado, pois pode levar ao encurtamento muscular. Ficar sentado por muito tempo com o coto pendente também deve ser evitado, pois dificulta o retorno venoso piorando o edema (CHAMLIAN, 2010).

O posicionamento adequado é de fundamental importância para prevenção de deformidades. Os pacientes devem deitar em decúbito dorsal como o coto estendido e alinhado em relação ao tronco, mas devem em alguns momentos mudar de decúbitos para evitar um posicionamento vicioso, o uso de travesseiros para elevar o coto é contraindicado pois pode levar ao encurtamento muscular. Ficar sentado por muito tempo com o coto pendente também deve ser evitado, pois dificulta o retorno venoso piorando o edema (CHAMLIAN, 2010).

É muito comum após a cirurgia a presença de edema, mais comum na parte distal do membro residual, onde deve ter todo um cuidado para prevenir e tratar, evitando assim problemas futuros na protetização e reabilitação desse paciente. Existem diversas técnicas para redução de edema, a mais utilizada é um enfaixamento e deve iniciar-se o mais breve possível, assim que a cicatrização do coto aconteça (MATSUMURA; RESENDE; CHAMLIAN, 2013).

Segundo Kuhn (1997) é descrito as seguintes orientações sobre o enfaixamento: Usar somente faixa elástica (8 cm a 10cm de largura);

a) Enfaixar o coto sempre de distal para proximal;
b) A pressão na parte distal deve ser maior diminuindo a parte proximal;
c) Devemos observar pressões irregulares que são prejudiciais, pois podem deformar o coto;
d) Cuidados com as dobras na faixa, pois esta pode causar ferimento no coto;
e) A faixa deve ser usada durante todo dia se for possível à noite;
f) É possível que observemos o coto algumas vezes por dia, removendo a faixa elástica.
g) Controlar as medidas do coto desde o primeiro enfaixamento assim teremos uma noção exata com relação á diminuição do edema. Quando notarmos que o coto não diminui mais na sua circunferência chegou à hora de colocarmos uma prótese.

Além da cicatrização temos a modelagem do coto feito por curativos gessados ou compressivos. A imobilização com faixa elástica é usada até a completa maturação do coto. A técnica é feita em formato de ‘oito’ com força centrípeta, ou seja, as compressões são maiores na parte distal. Tem como principais objetivos prevenir e diminuir edemas e a sensação do membro fantasma (PEDRINELLI, 2004).

Na fase pós-operatória os principais objetivos do fisioterapeuta são: evitar complicações e condicionamento geral do corpo, reduzir a dor e edema, prevenir contraturas e problemas secundários, manter e aumentar a amplitude articular, aumentar a força e a resistência de forma global (SAMPOL, 2010).

A fisioterapia deve realizar exercícios com objetivo de fortalecer, manutenção da amplitude de movimento e melhorar o condicionamento físico geral do paciente e não somente do membro afetado, realizar treinos de marchas com dispositivos auxiliares de marcha, preparar o paciente para sua independência nas atividades da vida diária, e realizar todo um condicionamento cardiorrespiratório.

2.2 A reabilitação do paciente

Os cuidados ideais de reabilitação oferecidos ao paciente amputado devem ser iniciados, sempre que possível, ainda antes do momento da amputação. Na fase pré-cirúrgica, a menos que exista alguma contraindicação clínica, diversas ações de reabilitação, incluindo um programa de condicionamento cardiopulmonar, já podem ser iniciadas. A abordagem de atenção pré-operatória, em termos gerais, envolve a avaliação física detalhada do paciente, os esclarecimentos sobre o prognóstico funcional, as discussões sobre dor fantasma e sobre as metas de reabilitação de curto, médio e longo prazo.

O processo de reabilitação deve contar com uma equipe multidisciplinar composta por médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, terapeutas ocupacional e psicólogo. O profissional fisioterapeuta está apto para trabalhar tanto na atenção primária, secundária e terciária. (JÚNIOR, 2010; MOREIRA; KOOPMANS, 2014). Na área da fisioterapia ou de qualquer área da educação, podem-se prevenir complicações, pois são eficazes e essenciais tanto para a prevenção, intervenção e bem-estar do paciente (BODEN et al., 2015; PLOTNIKOFF et al., 2010). Deve ser realizado a avalição física e funcional, orientar exercícios com objetivo de fortalecer, manutenção da ADM e melhorar o condicionamento físico geral do paciente e não somente do membro afetado, realizar treinos de marchas com dispositivos auxiliares de marcha, preparar o paciente para sua independência nas atividades da vida diária, e realizar todo um condicionamento cardiorrespiratório (CHAMLIAN, 2010). A reabilitação desses pacientes envolve vários aspectos como físicos, emocionais, sociais, e deve começar o mais rápido possível, em alguns casos podendo iniciar até mesmo antes da retirada cirúrgica do membro, assim evitando mais complicações futuras (CHAMLIAN, 2010).

A independência de locomoção é um dos principais motivos da reabilitação de membro inferior, sedo por meio de cadeiras de rodas, dispositivos auxiliares de marcha e próteses, tendo também como meta a realização das atividades da vida diária, e quando protetizado a meta principal é o treino funcional. A reabilitação é dividida em pré-protética onde ocorre a preparação para recebimento da prótese, e a pós-protética onde será feito uma adaptação do paciente a prótese (CHAMLIAN, 2010). Para a reabilitação pós-protética desses pacientes pode-se realizar aquecimento em bicicleta estacionária por 20 minutos, realizar exercícios de coordenação e equilíbrio durante 5 a 10 minutos sendo eles: equilibrar-se sobre uma superfície instável, passar por cima de obstáculos, sentar e levantar, caminhar sobre uma linha estreita colocando um pé na frente do outro, andar através de uma série de pequenos aros colocados em um chão plano, dando um passo em cada aro até o final do percurso. Os exercícios de fortalecimento podem ser divididos em exercícios lentos e rápidos de flexão e extensão de quadril e joelho, além de adução e abdução de quadril de forma ativo livre e ativo resistido (VIEIRA et al., 2017). Os amputados de membro inferior têm um maior gasto energético na caminhada quando comparados aos indivíduos com os membros preservados, isso se dá pela redução do conforto no encaixe protético e propulsão na fase final de apoio da prótese, o que resulta numa compensação do membro não afetado além de uma marcha assimétrica (VIEIRA et al., 2017). Os treinos de propriocepção devem ser realizados tanto em pacientes recém protetizados como em pacientes que já fazem uso da prótese há algum tempo, tendo treinos de equilíbrio estático e dinâmico, assim dando mais estabilidade e confiança repercutindo mais efetiva proporcionando ao paciente uma melhor maneira de realizar tuas atividades da vida diária e assim melhorando sua qualidade de vida (VIEIRA et al., 2017). A protetização e uma boa reabilitação, com uso adequado da prótese para aquele paciente, irá promover um entusiasmo do paciente desenvolver seus objetivos profissionais e de lazer. Promovendo condições de ter sua independência completa. Existem inúmeros tipos de próteses com diferentes acessórios e funcionalidade, conforto, estabilidade, e muitos outros (MATSUMURA; RESENDE; CHAMLIAN, 2013). A reabilitação protética em membro inferior é bem influenciada pelo nível de amputação como as condições anatômicas e funcionais do coto, função das articulações próximas, a funcionalidade do sistema cardiorrespiratório, e a qualidade da prótese interferem diretamente na reabilitação. O sistema cardiorrespiratório é de imensa importância, pois a fisioterapia pós-protética requer um vasto período de adaptação, extensos treinos de marcha com a prótese (VIEIRA et al., 2017).

A fisioterapia na reabilitação promove ao paciente amputado junto com a equipe multidisciplinar uma melhor independência nas suas atividades da vida diária, independente se faz uso de prótese ou dispositivo auxiliar de marcha, tendo a locomoção segura como um dos principais objetivos da reabilitação. Com essa reabilitação pode-se proporcionar a esse paciente uma vida ativa, laboral, de lazer e muitas vezes se engajar em esportes adaptados, promovendo assim um maior entusiasmo desses pacientes.

2.3 Análise, Discussão e Resultado

O paciente que passa pelo processo de amputação deve receber um atendimento de maneira global, visando primordialmente o retorno de sua funcionalidade, bem como sua socialização (ARAÚJO, 2008).

Para contribuir na reabilitação de amputados a fisioterapia dispõe de uma gama variada de técnicas, dentre as quais podemos citar os recursos terapêuticos manuais, cinesioterapia, massoterapia, enfaixamento do coto, eletrotermofototerapia e a hidroterapia (ARAÚJO, 2008).

Relacionando a qualidade de vida do paciente que passou por uma amputação e sua nova realidade quando protetizado, foi possível observar que renega sua imagem corporal, é capaz de se locomover bem. Entretanto, possui pouca energia para realizar suas atividades de vida diária devido ao seu enorme gasto energético em sua nova condição. Geralmente, são insatisfeitos com o sistema de transporte público que a eles são ofertados (OLIVEIRA, 2009). Nessa pesquisa, observou-se de acordo com os autores que a amputação é uma experiência devastadora e traumática. Quando ocorre a amputação, o tratamento desse paciente amputado depende principalmente do condicionamento físico geral, para que ele possa melhorar suas condições físicas, para suportar o esforço que se exigirá dele.

Os objetivos do programa fisioterapêutico deve ser alcançar o melhor uso das habilidades remanescentes do paciente amputado, no intuito de se obter o melhor nível de função possível, restaurando sua condição de vida social. Por isso, é importante a anamnese e o exame físico cuidado do paciente, com a finalidade de ser elaborado um programa de reabilitação funcional adequado às suas necessidades e possibilidades. Observou-se que para modelar o coto, utilizam-se diversas etapas das quais o enfaixamento, a massoterapia cinesioterapia e a dessensibilização possuem um papel importante. Sendo que através desses recursos o coto será moldado e não apresentará edema. O trabalho fisioterápico tem função de educar, e incorporar o desenvolvimento do ser humano como um todo, não só no aspecto físico, num projeto de resgate de cidadania, a noção de direitos e deveres, liberdade e igualdade, onde ele receberia seu novo membro residual, e não teriam muitos problemas. Na reabilitação de um paciente amputado de membros inferiores, os fisioterapeutas têm estado envolvidos no manejo de amputados na elaboração do programa de exercícios destinados a preparar o indivíduo para a colocação da prótese. O fisioterapeuta caminha para sua finalidade que é a de ajudar o paciente a superar as mudanças necessárias no seu padrão de vida, buscando a reabilitação precoce nas melhores condições possíveis. O objetivo final das intervenções fisioterapêuticas no paciente amputado de membro inferior é fazer com que o mesmo possa prosseguir as suas atividades de vida diárias, de lazer e laboral promovendo o deslocamento bípede de forma funcional com conforto e segurança no uso de uma prótese.

3. CONCLUSÃO

O objetivo final das intervenções fisioterapêuticas no paciente amputado de membro inferior é fazer com que o mesmo possa prosseguir as suas atividades de vida diárias, de lazer e laboral promovendo o deslocamento bípede de forma funcional com conforto e segurança no uso de uma prótese. Considerando que o plano de atendimento fisioterapêutico deve envolver condutas pré e pós-protetização baseadas em comprovações científicas quanto aos seus benefícios, eficácia e eficiência no paciente observaram-se escassas evidências científicas o que dificultam o planejamento da reabilitação. Evidenciou-se a eficácia do enfaixamento do coto pós-amputação imediata e dos efeitos positivos das seguintes condutas pós-protetização como fortalecimentos musculares, treino aeróbio, funcional e de marcha. Novos estudos randomizados e com alto rigor metodológico devem ser incentivados tanto com amostragem maior quanto utilizando diferentes intervenções rotineiras no âmbito da reabilitação fisioterapêutica da pessoa amputada de membro inferior. Espera-se que o cuidado integral com a saúde da pessoa amputada tenha como resultado final a manutenção da sua saúde física e mental, bem como o desenvolvimento da sua autonomia e inclusão social.

4. TABELA

Níveis de Amputação
Membro Superior	Membro Inferior
Desarticulação do ombro	Hemipelvectomia
Transumeral	Desarticulação do quadril
Desarticulação do cotovelo	Transfemural
Transradial	Desarticulação do joelho
Desarticulação do Punho	Transtibial
Transcarpiana	–

Tabela 1. Níveis de amputações de membros superiores e inferiores

Fonte: MINISTÉRIO DA SAÚDE

5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. CARVALHO, J. Amputações de membros inferiores: em busca da plena reabilitação. São Paulo: Manole, 2003.

2. CHAMLIAN, Therezinha Rosane. Medicina física e reabilitação. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010.

3. ENÉAS, Roberto Araújo; VASCONCELOS, Thiago Brasileiro. Aplicação da terapia manual em paciente diabético com amputação transfemural usuário de prótese –Fortaleza-CE, v. 12, n. 4, p. 649-657, 2013.

4. PEDRINELLI, A.; Tratamento do Paciente com Amputação 1ª ed. São Paulo: Roca, 2004.

PORTER, S.; Fisioterapia de Tidy 13ª ed Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.

5. JÚNIOR J.P.B; Fisioterapia e saúde coletiva: desafios e novas responsabilidades profissionais; ciência & saúde coletiva 15 (supl.1):1627-1636, 2010.

6. OMS. CIF: Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde. São Paulo: EDUSP, 2003. Diretrizes de Atenção à Pessoa Amputada 35

7. PINTO, M. A. G. A Reabilitação do Paciente Amputado. In: LIANZA, S. (Ed.). Medicina de Reabilitação. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001.

8. RAMOS, A. C.; SALLES, I. C. Amputações de Membros Superiores. In: TEIXEIRA, E. et al. (Ed.). Terapia Ocupacional na Reabilitação Física. São Paulo: Rocca, 2003.

9. LIANZA, S. Medicina de Reabilitação. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1995.

10. AGNE, Jones Eduardo. Identificação das causas de amputações de membros no Hospital Universitário de Santa Maria. Saúde, Vol. 30 (1-2): 84-89, 2004

11. ARAÚJO, Roberta Araújo. Principais recursos fisioterapêuticos utilizados em amputados transfemorais durante a fase de pré protetização. Paraíba, 2008.

6. LISTA DE ABREVEATURAS

ADM – amplitude de movimento