A ESTIMULAÇÃO VISUAL NA MELHORA DA ORIENTAÇÃO POSTURAL DE PACIENTES COM SÍNDROME DE PUSHER APÓS ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

1,2Discentes do Curso Superior de Fisioterapia do Centro Universitário do Norte – UNINORTE.
3Especialista, Docente do Curso Superior de Fisioterapia – UNINORTE.
Endereço: Av. Joaquim Nabuco, 1232, Centro | Manaus | AM | CEP: 69020-030 | (92) 3212-5000.

Artigo Científico apresentado como requisito para
obtenção do Título de Bacharel em Fisioterapia pelo
curso de Fisioterapia do Centro Universitário do Norte
UNINORTE / Ser Educacional. Orientadora: Klenda Oliveira

VISUAL STIMULATION IN IMPROVING THE POSTURAL ORIENTATION OF PATIENTS WITH PUSHER SYNDROME AFTER BRAIN VASCULAR ACCIDENT

Resumo

A Síndrome de Pusher, também descrita na literatura como síndrome do empurrador e síndrome do não alinhamento, apresenta-se em 10% dos pacientes acometidos pelo acidente vascular encefálico e trata-se de um distúrbio neurológico onde o paciente apresenta desorientação do corpo em relação à aceleração da gravidade, fazendo com que este se empurre para o lado contralateral da lesão encefálica em decorrência de um distúrbio somatossensorial onde a visão é a menos afetada. Esse estudo, trata-se de uma revisão de literatura onde foram selecionados 08 artigos publicados no período de 2010 a 2020 que abordam a estimulação visual na melhora da orientação postural nos pacientes com Síndrome de Pusher pós AVE. Todos os 08 artigos utilizados nesse estudo confirmam que a estimulação visual contribui na melhora da orientação postural nesses pacientes, resultando em uma melhora funcional significativa independente do tempo de acometimento.

Palavras-chave: Síndrome de Pusher. Estimulação Visual. Orientação Postural. Acidente Vascular Encefálico.

Abstract

Pusher\’s syndrome, also described in the literature as pusher syndrome and non-alignment syndrome, presents in 10% of patients affected by stroke and is a neurological disorder where the patient has body disorientation in relation to the acceleration of gravity, causing it to push to the contralateral side of the brain injury due to a somatosensory disorder where vision is the least affected. This study is a literature review where 08 articles published in the period from 2010 to 2020 were selected that address visual stimulation in improving postural orientation in patients with post-stroke Pusher Syndrome. All 08 articles used in this study confirm that visual stimulation contributes to the improvement of postural orientation in these patients, resulting in a significant functional improvement regardless of the time of involvement.

Key-words: Pusher syndrome. Visual stimulation. Postural Orientation. Brain stroke.

INTRODUÇÃO

A capacidade de manter-se alinhado, relacionando apropriadamente os segmentos corporais e o corpo e ambiente da tarefa, está relacionada à orientação postural. Para manter a verticalidade, o indivíduo necessita de múltiplas referências sensoriais integrando os sistemas vestibular, somatossensorial e visual. (SHUMWAY-COOK; WOOLLACOTT, 2010)

Para que os sistemas musculoesqueléticos e neurais trabalhem de forma integrada, é necessário que esses estejam preservados. No entanto, o Acidente Vascular Encefálico, além de envolver alterações motoras, compromete a funcionalidade dessa integração, causando um conflito sensorial que pode ser encontrado na Síndrome de Pusher. (SHUMWAY-COOK; WOOLLACOTT, 2010; UMPHRED, 2010)

A Síndrome de Pusher, também descrita na literatura como síndrome do empurrador e síndrome do não alinhamento, apresenta-se em 10% dos pacientes acometidos pelo acidente vascular encefálico (PEDERSEN et al, 1995) e trata-se de um distúrbio neurológico onde o paciente apresenta desorientação do corpo em relação a aceleração da gravidade (PONTELE et al, 2005), fazendo com que este se empurre para o lado contralateral da lesão encefálica. Em outras palavras, o paciente usa o hemicorpo não parético para empurra-se fortemente para o lado hemiparético, o que resulta em uma inclinação na postura desses pacientes, sendo estes resistentes a qualquer tentativa de correção na verticalização da postura. (DAVIES, 1996)

Em um estudo de representação neural, Karnath et al (2000), utilizou uma amostra com 23 pacientes com a finalidade de identificar as estruturas afetadas em pacientes com Síndrome de Pusher, comparados aos pacientes que não apresentavam o comportamento de empurrar. Foi verificado que indivíduos que apresentavam o comportamento de empurrar tinham, tipicamente, a estrutura de tálamo póstero-lateral danificada.

Em relação a predominância hemisférica, vários autores ligam a Síndrome de Pusher às lesões em hemisfério direito, com hemiparesia a esquerda, podendo está ou não associadas a heminegligência ou negligência espacial. (DAVIES, 1996; KARNATH e BROETZ, 2003)

Estudos sugerem que as consequências da Síndrome de Pusher impactam negativamente no tempo de hospitalização e recuperação funcional (PEDERSEN et al, 1995), sendo de extrema importância uma abordagem específica, estimulando a área somatossensorial menos afetada desses pacientes. (PALMINI, 2013)

Mesmo que pacientes com tal comportamento não apresentem uma alteração motora específica, eles possuem distorções do controle motor que resultam em perda de autonomia e maior risco de quedas decorrente de um problema na percepção das áreas somatossensoriais (UMPHRED, 2010; PÉRENNOU, 2013).

Apesar dos distúrbios apresentados por esses pacientes, eles são capazes de colocar um feixe de luz na posição vertical, mesmo que estejam com 18º de inclinação para o lado hemiparético e isso ocorre porque dentre as áreas somatossensoriais que sofrem perturbação, a visão é a menos afetada (UMPHRED, 2010; PONTELE et al, 2005).

Levando em consideração a preservação da percepção da verticalização visual, o objetivo deste trabalho foi abordar a estimulação visual como estratégia de intervenção na melhoria da orientação postural nos pacientes com síndrome de pusher após acidente vascular encefálico.

MATERIAIS E MÉTODOS

Esta pesquisa, quanto à abordagem, classifica-se como qualitativa, do ponto de vista dos objetivos, trata-se de uma pesquisa exploratória e, em relação aos procedimentos técnicos, trata-se de uma revisão de literatura de artigos publicados nas seguintes bases de dados: PUBMED, Biblioteca Virtual em Saúde, PEDro, LILACS, MEDLINE e SCIELO. Os descritores utilizados na busca foram: “Síndrome de Pusher”; “Estimulação Visual”; “Orientação Postural”; “Acidente Vascular Encefálico”.

A pesquisa foi realizada no mês de setembro de 2020, onde os artigos foram selecionados após leitura de títulos e resumos. Foram selecionados artigos publicados no período de 2010 a 2020, que abordavam a estimulação visual no tratamento dos pacientes com Síndrome de Pusher de forma clara. Os critérios de inclusão foram: artigos publicados no período de 2010 a 2020 e artigos em português, inglês e espanhol que abordavam a estimulação visual como tratamento de pacientes com Síndrome de Pusher. Os critérios de exclusão incluíram artigos que não abordavam de forma esclarecida a estimulação visual.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Quadro resumo dos artigos selecionados.

Autor / Ano	Objetivo	Tipo de Estudo	Amostra	Resultados
C. Luque-Moreno et al, 2020	Verificar a eficácia do tratamento fisioterapêutico na SP após AVE, para extrair diretrizes para uma abordagem correta.	Revisão sistemática	Busca de artigos nas bases de dados, publicadas no período de 2010 a 2019.	As intervenções, mesmo que limitadas, melhoram os sinais clínicos em relação a gravidade e controle postural.
Pardo e Galen, 2019	Descrever as intervenções de tratamento que reduzem o comportamento de empurrar e melhoram os resultados funcionais em pacientes com SP	Estudo de casos	Foram incluídos 5 pacientes, com 5 a 16 dias após ictus.	Todos os 5 participantes demonstraram melhorias no comportamento de empurrar, equilíbrio e status de transferência.
Freitas et al, 2017	Analisar a eficácia da terapia de espelho na SP e na heminegligência	Trata-se de um relato de caso.	Foi incluído no estudo 1 paciente com hemiplegia esquerda, seis meses após o ictus.	O estudo mostrou melhora da função motora e da independência funcional do paciente.
Gandolfi et al 2016	Comparar os resultados após o treinamento de orientação postural com estímulos visuais e somatossensoriais versus fisioterapia convencional em pacientes com SP após AVE	Estudo piloto randomizado.	Foi incluído 16 pacientes. 8 receberam estímulos visuais e somatossensoriais e 7 pacientes receberam intervenção convencional.	O treinamento que emprega pistas visuais e somatossensoriais pode reduzir a severidade do comportamento de empurrar e melhorar o controle postural do paciente com SP pós AVE
Yang et al, 2014	Investigar o efeito de um programa de treinamento visual interativo gerado por computador em pacientes com SP pós AVE	Tratou-se de um estudo piloto cego controlado e randomizado.	Foram incluídos 12 pacientes no estudo. 7 pacientes fizeram parte do grupo experimental e 5 pacientes participaram do grupo controle.	Ambos os grupos tiveram melhora, entretanto, o programa de feedback visual interativo foi mais benéfico na recuperação dos pacientes quando comparado ao feedback visual em espelho.
Martínez, M. N., 2014	Apresentar o caso de uma paciente do sexo feminino, residente em um centro de idosos que apresenta a SP após acidente isquêmico da artéria cerebral média direita.	Estudo de caso.	Paciente do sexo feminino, institucionalizada, destra e com autonomia para deambular antes da lesão.	Após aplicação de um trabalho específico, a intensidade dos sintomas da SP diminuiu.
Nakamura et al, 2014	Investigar a viabilidade e os efeitos da estimulação galvânica associada a fisioterapia em pacientes com SP pós AVE.	Estudos de casos	Foi incluído 2 pacientes que apresentavam SP.	Ambos os paciente obtiveram melhora em relação ao ato de empurrar
Voss, et al, 2011	O estudo visou descrever a avaliação, o tratamento e a evolução de uma paciente com hemiparesia à esquerda e SP, devido a um AVE no hemisfério cerebral direito.	Estudo de caso.	Foi incluída 1 paciente do sexo feminino, com hemiparesia à esquerda, seis meses após o ictus.	O protocolo utilizado proporcionou melhora perceptual e funcional.

C. Luque-Moreno et al (2020), realizou uma revisão sistemática a fim de extrair diretrizes para propor aos pacientes com síndrome de pusher após acidente vascular encefálico uma abordagem especifica e correta. Apesar de alguns estudos utilizarem diferentes abordagens de tratamento, chegou-se à conclusão que, mesmo com evidências limitadas, a abordagem por estimulação visual contribuiu na melhora dos sinais clínicos que comprometiam a funcionalidade, principalmente quando esses estímulos visuais eram realizados na plataforma de equilíbrio Nitendo Wii.

Pardo e Galen (2019) realizaram um estudo com 5 indivíduos com a síndrome de pusher, onde o objetivo de tratamento concentrou-se em recuperar o sentido da linha média (equilíbrio e transferências), reciclagem da mobilidade e atividades de reeducação neurológica. Para a verticalização, utilizaram exercícios de alcance de objetos para o lado não afetado, estimulando com comandos verbais, tátil, bem como auxílio de espelhos para aumentar o feedback visual.

Freitas et al (2017), utilizou como tratamento de um paciente com síndrome de pusher após acidente vascular encefálico a terapia de espelho, propondo um protocolo compreendido de 15 sessões, por 50 minutos, 3 vezes por semana. Após o tratamento, houve redução na pontuação da Escala de Contraversive Pushing, pois a terapia de espelho aplicada despertou novas conexões para orientação espacial, já que auxiliou na descarga de peso sobre o lado afetado, além de proporcionar ganhos de independência funcional.

Gandolfi et al (2016), em seu estudo randomizado, comparou a eficácia do treinamento de orientação postural utilizando pistas visuais e somatossensoriais versus fisioterapia convencional. Aos 16 pacientes, foi proposto um protocolo de 20 sessões, por 50 minutos, 5 dias por semana durante 4 semanas. O treinamento composto por utilização de pistas visuais e somatossensoriais pôde reduzir a severidade da síndrome de pusher em pacientes após acidente vascular encefálico.

Yang et al (2014), comparou através de um estudo randomizado controlado, a aplicação de um treinamento de feedback visual interativo por computador versus terapia de espelho em 12 pacientes com síndrome de pusher após acidente vascular encefálico. O treinamento foi compreendido por 9 sessões onde, além de receber a estimulação visual por terapia de espelho ou por feedback visual interativo, os pacientes da amostra eram submetidos a 20 minutos de fisioterapia regular. Os dois tratamentos foram associados à redução da gravidade da síndrome, entretanto, o grupo experimental exibiu resultado satisfatório em relação à diminuição da gravidade e melhora do equilíbrio.

Em um estudo de caso, Martínez (2014) relata que ao ser detectado a síndrome de pusher em um paciente institucionalizado com hemiplegia esquerda, o trabalho fisioterapêutico passou a aproximar a postura da linha média com o auxílio de um espelho e com comandos verbais constantes, após constatar que a tentativa de correção da postura passiva causava um maior desalinhamento.

Em um estudo realizado com dois pacientes, Nakamura et al (2014) utilizou um treinamento fisioterapêutico com componentes de feedback visual, sendo fornecidos referências externas em seu lado não afetado, sendo os pacientes orientados a verticalizar-se com base nas referências visuais verticais. Após treinamento, pacientes apresentaram melhora na capacidade funcional em relação a transferências e a conscientização do posicionamento verticalizado.

Voss et al (2011), utilizou em uma paciente com síndrome de pusher após acidentevascular encefálico, com 6 meses de lesão, condutas divididas em três partes. As sessões duravam 60 minutos, ocorriam 2 vezes por semana e duraram 6 meses. Cada parte durava 20 minutos e duas delas abordavam a estimulação e a integração sensorial, utilizando espelho e elementos do corpo e do espaço como pistas visuais para a manutenção do alinhamento correto. Após intervenções, paciente apresentou melhoras funcionais e perceptuais, que minimizaram as disfunções causadas pela síndrome de pusher.

Os distúrbios posturais constituem uma deficiência primária em pacientes que sofreram um acidente vascular encefálico, levando a uma perda de autonomia e expondo os pacientes ao risco de queda (Perennou et al, 2014). A intervenção fisioterapêutica adequada em pacientes com a síndrome de pusher ainda é um tema pouco pesquisado. Os mecanismos fisiopatológicos ainda não estão totalmente esclarecidos, dessa forma, dificultando uma abordagem mais específica.

Considerando a preservação da percepção da verticalidade Broetz D, Johannsen L, Karnath HO (2004), sugeriram em seu estudo apenas a utilização de feedback visual sob orientação do próprio corpo como estratégia de intervenção na verticalização de 8 pacientes com síndrome de pusher. No entanto, o acompanhamento dos pacientes por um período maior, bem como a utilização de um grupo controle, faz-se necessário para a obtenção de conclusões mais específicas.

Bonan et al. (2015), concluíram que os estímulos sensoriais como a estimulação proprioceptiva, visual ou vestibular podem melhorar especificamente os distúrbios posturais relacionados aos distúrbios da cognição espacial.

No presente estudo, a estimulação visual inserida um programa de tratamento fisioterapêutico para a percepção da verticalidade de pacientes com síndrome de pusher, foi descrita por todos os autores, a qual sua utilização nos protocolos de tratamento é a mais frequente, mostrando grande relevância no prognóstico. Baseando-se no estudo de Broetz, Johannsen e Karnat (2004), alguns autores, para a verticalização, utilizaram a estimulação visual através do auxílio de um espelho, (Freitas et al (2017); Pardo e Galen (2019); Martínez (2014); Voss et al (2011); Yang et al (2014)).

Além da terapia utilizando espelhos, outras modalidades foram utilizadas como o feedback visual interativo por computador (Yang et al, 2014), pistas visuais e somatossensoriais (Gandolfi et al, 2016), alcance de objetos para o lado não afetado (Pardo e Galen, 2019; Nakamura et al 2014).

Em grande parte, as abordagens gerais não se constituem unicamente do estímulo visual. Atividades associadas como alcance de objetos para o lado não afetado, comandos verbais constantes, transferências de pesos e treinos de marcha também foram utilizadas. Outro ponto a ser considerado é a própria evolução da síndrome que não demonstrou total consenso de tempo. Apesar de não haver consenso sobre o tempo de curso da síndrome, a abordagem a fim de levar ao paciente a correção da orientação postural é de extrema importância no ponto de vista funcional.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A medida que as alterações somatossensoriais presentes em pacientes com síndrome de pusher são abordadas, as apresentações de propostas de resolução do distúrbio são colocadas em discussão, porém, ao levar em consideração as características funcionais e comportamental desses pacientes, vários estudos apresentam os estímulos sensoriais como uma abordagem eficaz na correção do viés espacial. O objetivo desse estudo foi analisar a estimulação visual na melhora da orientação postural em pacientes com síndrome de pusher pós acidente vascular encefálico. Todos os 08 artigos utilizados nesse estudo confirmam que a estimulação visual contribui na melhora da orientação postural nesses pacientes, no entanto, a maioria dos artigos utilizam outras abordagens fisioterapêuticas associadas ao estímulo visual, o que resulta em uma melhora funcional significativa independente do tempo de acometimento. Ainda que o uso da visão como estratégia de intervenção seja a mais defendida, poucos estudos abordam o estímulo visual como estratégia única, sendo necessário mais estudos compreendendo essa temática.

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