ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA NO PACIENTE PEDIÁTRICO COM SUSPEITA OU CONFIRMAÇÃO DE COVID-19

Contextualização: A doença do coronavírus 2019 (COVID-19), causada pelo vírus SARS-CoV-2 (síndrome respiratória aguda grave por coronavírus 2), foi caracterizada pela Organização Mundial de Saúde como uma pandemia. A transmissão se dá por meio de gotículas (da fala, tosse ou espirro), e pelo contato próximo com pessoas ou objetos infectados e transferência do vírus das mãos para os olhos, nariz ou boca. Não há evidências de transmissão vertical ou pelo aleitamento.¹ De acordo com uma série de casos da China com 731 casos confirmados (34,1%), a mediana de idade foi de 7 anos (intervalo interquartil 2-13), e 56,6% eram meninos. Mais de 90% foram casos assintomáticos, leves ou moderados.² Nos Estados Unidos, entre 149.082 casos reportados, 1,7% ocorreram em < 18 anos e 77% das crianças hospitalizadas tinham pelo menos 1 fator de risco (pneumopatia, incluindo asma; cardiopatia e imunossupressão), com 3 óbitos.³ O Brasil, até a tarde do dia 25 de abril de 2020, confirmou 58.509 casos e 4.016 mortes. Os óbitos de acordo com a idade na população pediátrica até tal data foram 2 em < 1 ano de idade, 1 na faixa etária de 1 a 5 anos e 6 entre 6 a 19 anos.⁴ O presente artigo tem como objetivo trazer com base na literatura disponível as orientações atuais acerca da assistência ventilatória no paciente pediátrico com suspeita ou confirmação de COVID-19.

Desenvolvimento: SARS-CoV-2 pode ser detectado 1-2 dias antes do início dos sintomas em amostras respiratórias; podendo persistir por 7-12 dias em casos moderados e até 2 semanas em casos graves.⁵ Nos exames laboratoriais, observam-se: leucopenia e linfopenia, associadas a maior risco de complicações; e trombocitopenia, em alguns casos. Nos casos graves, podem estar elevados enzimas hepáticas, proteína C reativa, procalcitonina, D-dímero, e ferritina, com alteração na coagulação. O diagnóstico laboratorial é realizado pela técnica de transcrição reversa seguida de reação em cadeia da polimerase – RT-PCR em tempo real e sequencialmente parcial ou total do genoma viral em amostras coletadas por swab nasal e faríngeo ou de sangue.^1,2 Na fase inicial da doença, as imagens de radiografia de tórax mostram sinais de pneumonia, com múltiplas pequenas hipotransparências irregulares e alterações intersticiais, notáveis na periferia pulmonar. A tomografia computadorizada de tórax mostra mais claramente as lesões pulmonares, que incluem opacidade em vidro fosco e consolidação segmentar bilateralmente. Em crianças com infecção grave podem estar presentes múltiplas lesões lobares em ambos os pulmões.⁶ Em conjunto os estudos mostram achados radiológicos caracterizados principalmente por espessamento brônquico, opacidades em vidro fosco ou lesões pulmonares inflamatórias.⁷ De acordo com as manifestações clínicas, o paciente pediátrico é classificado quanto à gravidade em assintomático, leve, moderado, grave e gravíssimo (Quadro 1).

Quadro 1 – Manifestações clínicas de acordo com a gravidade

ASSINTOMÁTICO	LEVE	MODERADO	GRAVE	GRAVÍSSIMO
Sem sintomas e sinais clínicos e a imagem do tórax normal, com teste positivo para SARS-CoV-2.	Sintomas de infecção aguda das vias aéreas superiores, incluindo febre, fadiga, mialgia, tosse, dor de garganta, coriza e espirros. Sem anormalidades na ausculta pulmonar. Alguns casos podem não ter febre. Outros podem apresentar apenas problemas gastrointestinais, como náusea, vômito, dor abdominal e diarreia.	Com pneumonia, febre e tosse frequentes; principalmente tosse seca, seguida de tosse produtiva. Alguns podem ter sibilos, e roncos. TC do tórax com lesões pulmonares subclínicas.	Sintomas respiratórios iniciais, como febre e tosse, podem ser acompanhados por sintomas gastrointestinais como diarreia. A doença geralmente progride em torno de 1 semana com dispneia e cianose central. A saturação de oxigênio é inferior a 92%, com outras manifestações de hipóxia.	As crianças podem progredir rapidamente para a síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) ou insuficiência respiratória. Também podem apresentar choque, encefalopatia, lesão miocárdica ou insuficiência cardíaca e renal, disfunção da coagulação. A disfunção de múltiplos órgãos pode ser fatal.

A estratégia fisioterapêutica no paciente pediátrico com suspeita ou confirmação de COVID-19 consiste em avaliação e monitoração (clínica e exames complementares), suporte de oxigenação e ventilatório. A avaliação do esforço respiratório pode ser feita pelo Escore de Wood-Downes-Ferrés (lactente < 2 anos) ou Escore de Wood-Downes (> 3 anos).⁸ O uso de oxigenioterapia suplementar está indicado quando SaO₂ < 94%, associado a aumento do esforço respiratório, podendo ser administrado por cateter nasal ≤ 4L/min ou máscara não reinalante até 10L/min.^9,10

Se a relação SaO₂/FiO₂ for > 221 e < 264 e perpetuar o desconforto respiratório considerar ventilação não invasiva (VNI) ou cânula nasal de alto fluxo com as seguintes considerações^,15: (1) módulo de VNI no ventilador mecânico com circuito com ramo duplo, interface Full-Face sem válvula exalatória e filtro HEPA ao final do ramo expiratório; (2) realização em leitos de pressão negativa; (3) utilização completa dos equipamentos de proteção individuais (EPI’s) (gorro, proteção do sapato, luvas, capote impermeável, óculos, face shield e máscara N95). O uso completo dos EPI’s é rigorosamente recomendada durante toda assistência ao paciente com suspeita ou confirmação de COVID-19, assim como o treinamento para paramentação e desparamentação dos mesmos.^9,10,11,15

Em relação ao suporte de oxigênio e à assistência ventilatória, é essencial evitar a dispersão de aerossóis. Dessa forma: (1) não usar a umidificação dos sistemas de oxigenoterapia; (2) em vigência de medicações inalatórias, dar preferência ao MDI (Metered-dose Inhaler) ou à administração via endovenosa; (3) está contraindicada a umidificação ativa por base aquecedora, sendo altamente recomendada a utilização de filtro trocador de calor e umidade (HME), quando o paciente estiver em ventilação mecânica invasiva (VMI); (4) utilizar filtro bacteriológico (HEPA), entre o final do ramo expiratório do circuito ventilatório e a válvula exalatória, como prevenção à dispersão de ar possivelmente contaminado para o ambiente; (5) uso de filtro HEPA acoplado ao ambu utilizado para pré-oxigenação em casos de intubação; (6) atenção à realização de medicações inalatórias em VMI com aerocâmara retrátil, devendo o profissional, ao iniciar procedimento, conectar o dosador na respectiva entrada com aerocâmara ainda fechada e somente depois deste passo, realizar abertura do dispositivo para realização do puff e, caso seja necessário agitar o dosador, para dispersão interna do fármaco, retrair aerocâmara e ocluir a respectiva porta de entrada e saída; (7) realizar o procedimento de aspiração traqueal por meio de sistema fechado, para evitar desconexão do circuito de VMI e, assim dispersão de aerossóis para o ambiente; (8) em caso de indicação clínica de aspiração de vias aéreas superiores (com ou sem via aérea artificial), o procedimento deverá ser realizado em dupla e, impreterivelmente, com EPI’s completos.^9,10,15O consenso de especialistas chineses recomenda que, as crianças que forem submetidas à VNI por 2 horas sem melhora das condições ou se não puderem tolerar o dispositivo, devido a aumento das secreções das vias aéreas, tosse intensa ou instabilidade hemodinâmica, sejam submetidas à VMI imediatamente. Deverá ser adotada estratégia ventilatória protetora com baixo volume corrente para reduzir a lesão pulmonar associada à ventilação mecânica. Se necessários, podem ser utilizados: posição prona; recrutamento pulmonar; ou oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO)^1,12. De acordo com a Sociedade Europeia de Terapia Intensiva Pediátrica e Neonatal, na COVID-19 pediátrica devem-se seguir às recomendações da Paediatric Mechanical Ventilation Consensus Conference (PEMVECC) e da Pediatric AcuteLung Injury Consensus Conference (PALICC) nas questões específicas relacionadas à doença de COVID-19.^12,13 Utilizar a estratégia ventilatória protetora de acordo com a recomendações atuais, com as estratégias recomendadas na ARDS em pediatria por PALICC: volume corrente expirado de 5-7 mL/kg de peso corporal ideal, mas podem ser necessários VCe’s menores (4-6 mL/kg) em condições de complacência do sistema respiratório mais baixas, ou seja, com doença pulmonar grave. Não há dados de casos pediátricos de COVID-19 sugerindo outras direções. A ideia é de que quanto mais grave, menor o pulmão, menor o VC que deve ser empregado. Deve-se titular a FiO₂ para manter SpO₂ entre 92-96%,^12,13 sendo o valor mínimo de SpO₂ aceitável para pacientes com doença grave 88%.¹⁰ É ainda recomendada hipercapnia permissiva, aceitando pH > 7,20, a menos que haja contraindicação. Sugere-se ainda considerar terapias escalonadas na vigência de hipoxemia refratária, definida por PaO₂/FiO₂ < 150; IO ≥ 12; IOS ≥ 10 e/ou FiO₂ > 0,6. Pode-se titular a pressão positiva expiratória final (PEEP), embora não sejam recomendadas as melhores estratégias de titulação da PEEP e recrutamento pulmonar^,9,1314. Outra sugestão usada em adultos a ser considerada em pacientes pediátricos é: utilizar a menor PEEP possível para prevenir colapso alveolar e a menor pressão de distensão (Driving Pressure).⁹

O uso precoce de agentes bloqueadores neuromusculares (NMBA) por 24 a 48 horas deve ser considerado na SDRAp moderada a grave (ou seja, PaO₂/FiO₂ <150; IO ≥ 12; IOS ≥ 10), para evitar a respiração espontânea com altas pressões transpulmonares, minimizar a assincronia paciente/ventilador e a necessidade de sedação profunda contínua, e facilitar o posicionamento prono ou, ainda, evitar altas pressões de platô (sem valor limite recomendado). Estes podem ser descontinuados se PaO₂/FiO₂ ≥ 150; OI <12; OSI <10.^9,13,12

Sobre a posição prona, as práticas variam de 12 a 18 horas por dia no decúbito ventral, podendo-se considerá-lo de forma prolongada (> 24 horas) no início da doença. A posição prona pode ser interrompida com PaO₂/FiO₂ ≥ 150; IO < 12cmH₂O.

O consenso do PEMVECC recomenda não realizar fisioterapia respiratória de rotina na ausência de muco espesso ou histórico de tampões nas vias aéreas e não usar dispositivos de auxílio à tosse.^9,13

Para iniciar o desmame ventilatório, os critérios recomendados são: condição clínica estável; nutrição adequada; drive ventilatório preservado; parâmetros ventilatórios mínimos (PEEP < 8cmH₂O; FiO₂ < 0,4; Pressão de Pico < 30cmH₂O; frequência respiratória (FR) programada < 15rpm para crianças menores ou 10rpm para crianças maiores/adolescentes).¹³

O Teste de Respiração Espontânea (TRE) deve ser realizado em pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) de 5cmH₂O ou em ventilação com pressão de suporte (PSV) com pressão de suporte de 8-10cmH₂O, por um período de 30 minutos a 2 horas. Não realizar o teste com T conectado a uma fonte oxigênio, para evitar a produção de aerossol e risco de contaminação da equipe multiprofissional. Se mantida a estabilidade durante o TRE (volume corrente, frequência respiratória, padrão respiratório e SpO₂), considerar a extubação. Não considerar obrigatória a VNI pós-extubação. Avaliar individualmente cada paciente e traçar a melhor conduta.¹⁶

Considerações Finais: Junto à equipe, o fisioterapeuta é fundamental na assistência ventilatória de pacientes pediátricos com suspeita ou confirmação da COVID-19. Embora essa realidade seja recente e ainda inconclusiva, buscar suporte na literatura para a sua prática, conhecer às especificidades dos seus pacientes e buscar em outros países exemplos de boas práticas auxiliam a nortear suas práticas assistenciais possibilitando um melhor acompanhamento a essa população.

Referências:

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3. CDC COVID-19 Response Team. Coronavirus Disease 2019 in Children — United States, February 12–April 2, 2020. MMWR / April 10, 2020 / Vol. 69 / No. 14
4. Boletim COE COVID-19 – Número 13- 20 de abril 2020. Ministério da Saúde. https://www.irrd.org/covid-19/#brasil
5. OPAS/OMS Brasil. Folha informativa – COVID-19 (doença causada pelo novo coronavírus).https://www.paho.org/bra/index.php?option=com_content&view=article&id=6101:covid19&Itemid=875
6. Chen ZM, Fu JF, Shu Q, et al. Diagnosis and treatment recommendations for pediatric respiratory infection caused by the 2019 novel coronavirus. World J Pediatr. 2020 Feb 5. doi: 10.1007/s12519-020-00345-5.
7. Castagnoli R, Votto M, Licari A, Brambilla I, Bruno R, Perlini S, Rovida F, Baldanti F, Marseglia GL. Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) Infection in Children and Adolescents: A Systematic Review. JAMA Pediatr. 2020 Apr 22. doi: 10.1001/jamapediatrics.2020.
8. Wood DW, Downes JJ, Lecks HI. A clinical scoring system for the diagnosis of respiratory failure. Preliminary report on childhood status asthmaticus. Am J Dis Child. 1972;123:227-8 doi: 10.1001/archpedi.1972.02110090097011
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11. ASSOBRAFIR. Indicação e uso da ventilação não invasiva e da cânula nasal de alto fluxo, e orientações sobre manejo da ventilação mecânica invasiva no tratamento da insuficiência respiratória aguda na COVID-19. Comunicação Oficial Assobrafir. Disponível em: https://assobrafir.com.br/covid-19_vni/
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15. Martin C.J. Kneyber, Alberto Medina, Vicent Modesto i Alapont, Robert Blokpoe, Joe Brierley, Giovanna Chidini. et al. Practice recommendations for managing children with proven or suspected COVID-19. https://espnic-online.org/News/Latest-News/Practicerecommendations-for-managing-children-with-proven-or-suspected-COVID-19
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