O TREINAMENTO PROPRIOCEPTIVO É EFICAZ, NO FINAL DA REABILITAÇÃO DOS TORNOZELOS DAS ATLETAS DE RUGBY?

Anatália Santos Martins de Araújo 1 ;
Vinicius Banzato de Andrade 2 ;
Alvaro Camilo Dias Faria 3 .

1 Pós Graduanda em Traumaortopedía Desportiva da Interfisio Cursos RJ; Especialista em Reequilíbrio Biomecânico Postural Global; Fisioterapêuta graduada Faculdade FRASCE
2 Professor de Anatomia Palpatória da Interfisio Cursos RJ e Professor de Traumatortopedia Clínica e Funcional da Faculdade FRASCE.
3 Diretor Geral das Faculdades Integradas do Extremo Sul da Bahia / Unesulbahia, Eunápolis – BA

Resumo: Objetivou-se mostrar através de um estudo observacional e quantitativo, o treinamento proprioceptivo, como um método de tratament no final da reabilitação dos tornozelos de 11 atletas femininas de Rugby; por meio do Star Excusion Balance Test, que foi aplicado pré e pós a intervenção de exercícios, para avaliar possíveis alterações.
Os resultados das variáveis quantitativas foram descritas no teste T de Student, com o nível de significância de 5% (p=0,05) e as análises transversais foram realizadas no programa Micro Software Word 2007. Concluímos que houve um aumento na estabilidade dos tornozelos.

Descritores: Propriocepção; Estabilidade; Tornozelo; Rugby.

Abstract: Aimed to show through an observational study and quantitative, proprioceptive training, as a method of treatment in the rehabilitation of the ankles of 11 female athletes of the Rugby; through the Star Excusion Balance Test, that was applied before and after the intervention, exercises to assess possible changes. The results of the quantitative variables were described in Student\’s T-test with a significance level of 5% (p = 0.05) and transverse analyses were carried out on the Micro program Word 2007 Software. We conclude that there has been an increase in the stability of ankles.

Key Words: Proprioception; Stability; Ankle; Rugby.

Introdução
O Rugby surgiu na Inglaterra em 1823, e foi criado por William WebbEllis [1], que durante um jogo escolar de futebol, pegou a bola com as mãos e correu em direção ao gol dos adversários, pressionando-a contra o solo para marcar pontos, dando uma nova característica ao esporte [2]. Historicamente, sua prática era reservada para os homens, mas aos poucos, vem se adequando a entrada das mulheres em seus círculos sociais [3], as quais passam por muitos questionamentos quanto as suas feminilidades e composições corporais [4], apesar de estudos fisiológicos realizados em homens e mulheres, mostrarem que não há diferença significante nas suas musculaturas, quando são analisados em medidas da contração por centímetro quadrado por área de sessão transversa [5].
Atualmente, o Rugby feminino está inserindo-se no Brasil, como um dos jogos olímpicos do Rio 2016 [6], mesmo sem possuírem uma estrutura adequada, em razão do baixo investimento das secretarias esportivas [3]. Entretanto, o mesmo exige um intenso condicionamento físico das atletas, em relação à força e potência muscular, além da velocidade, aceleração e agilidade. Esse esporte, por ser violento, encontramos uma elevada incidência de lesões, que causam prejuízos econômicos aos clubes e aos atletas amadores [7]. Dentre elas, as mais comuns são as entorses tibiotársicas, as quais se definem como afecções traumáticas ligamentares, sofridas pelas articulações, devido a um movimento súbito [8], correspondendo cerca de 10%a 30% dos traumas recorrentes no desporto, prejudicando as funções dos membros inferiores, [9], na posição bípede, sobre o calcâneo e nas bases do primeiro e quinto metatarso [10]. Isto ocorre, porque o tornozelo é composto pela união dos ossos da tíbia, fíbula e do tálus. Sua estabilidade se dá através do mecanismo de contensão dos ligamentos colaterais [11], sendo formado pelos ligamentos talofibular anterior, posterior e talo-calcâneo, [12], e medialmente por fibras divididas em planos, profundo e superficial, que formam o ligamento deltóideo [13].No entanto, fisiologicamente, existe uma frouxidão anterior e posterior nesta estrutura, promovendo a amplitude necessária para os seus movimentos de flexo-extensão, sendo capaz de suportar grandes pressões, na posição monopodal, na qual há um aumento da energia cinética quando o pé entra em contato com o solo em determinada velocidade [10].
Por esse motivo, ao andar ou correr em um terreno irregular, o tornozelo torna-se mais suscetível a lesionar os ligamentos, Talofibular anterior e Calcâneo fibular, durante a prática desportiva, chegando a ser superior a um p de 40% das lesões encontradas [7], e raramente pode haver ruptura do ligamento talofibular posterior [14], que ocorre apenas em uma grande sobrecarga articular [15]. As atletas de Rugby são freqüentemente acometidas por entorses tibiotársicas, cujo mecanismo do trauma é a inversão excessiva do tornozelo [16], tornando os ligamentos laterais e a cápsula articular mais frouxas, gerando instabilidades que favorecem as recidivas das lesões [17], as quais classificam – se em grau I, (leve) [18], grau II, (moderada), apresentando uma instabilidade, podendo ser confirmada pelo teste da gaveta anterior [19] e o grau III, que é a mais grave [20]. É importante também, avaliar a estabilidade do tornozelo, por meio de testes na propriocepção [21], a qual foi definida por Sherrington em 1906, como o campo de informações aferentes do sistema nervoso central [22], que envia respostas eferentes às unidades motoras, permitindo a proteção articular através do reflexo de estiramento que se ativa mediante as perturbações súbitas [23], a fim de diagnosticar e prevenir as disfunções recorrentes de um trauma [24]. Os estudos de Pereira 2003 [25] e Artioli 2011 [26] mostram avaliações da propriocepção nos membros inferiores de indivíduos praticantes de exercícios físicos, com os olhos abertos e fechados, para verificar se ocorre uma reação antecipatória dos movimentos ou identificar alterações no controle sensório motor, o qual está relacionado ao equilíbrio, que se reflete em sinergias musculares, conforme aponta Machado 2012 [27]. Atualmente, os fisioterapeutas propõem o treinamento com
exercícios proprioceptivos no tornozelo após as entorses [28], em razão da redução da força e da amplitude articular, devido às rupturas ligamentares, ocorridas durante o desporto [29]. Baseando-se nessas pesquisas, objetivou-se no presente trabalho, avaliar o efeito do treinamento proprioceptivo como método de tratamento na fase final de reabilitação da estabilidade dos tornozelos de atletas de Rugby feminino. Materiais e Métodos Foram selecionados 11 atletas de Rugby, do gênero feminino, com idade entre 20 (vinte) e 35 (trinta e cinco) anos, com e sem lesão tibiotársica, tempo de prática entre seis meses e quatro anos, de um clube amador, da cidade do Rio de Janeiro – RJ, Brasil, sendo, que seis dessas, não puderam participar por causas não relacionadas a entorses de tornozelo. A pesquisa Foi realizada no período de duas semanas, para a coleta e comparação de dados, obtidos pré e pós intervenção do treinamento proposto, após responderem a um questionário, baseado na Escala de Maguil [30], de modo subjetivo, indicando a presença ou não de dor no tornozelo, capacitando ou não as suas participações. Assinaram um termo de consentimento livre esclarecido, passando por uma avaliação física, por meio da goniometria, para identificar as normalidades no arco de movimento tibiotarsico e excluir a possibilidade de uma hipermobilidade generalizada nas jogadoras. Permaneceram sobre um disco de equilíbrio da marca Kastel, com os olhos vendados, para estimular uma
maior ativação muscular dos estabilizadores dinâmicos e executaram o teste Star Excusion Balance Test [25], que consiste em oito fitas de couro, fixadas no solo, formando um centro com linhas retas medindo 120 cm de comprimento, 3 cm de largura e um ângulo de 45º entre as retas, em diferentes direções, as quais foram respectivamente denominadas de: anterior, lateral, posterior, medial, anterolateral, anteromedial, posterolateral e posteromedial, para identificar o controle neuromuscular e assim, promover o aumento da estabilidade dos seus tornozelos, antes e após os exercícios, que consistiam em 15 repetições para cada direção dos movimentos tibiotársicos, utilizando uma faixa elástica da marca Theraband, de média intensidade, sendo subjetivamente equivalente a força muscular exigida pelas atletas, visando contribuir com o desempenho da equipe, bem como constatar a eficácia do treinamento proposto em sua fase final de reabilitação conforme mostra a figura1.

A amostra foi composta por 5 jogadoras de Rugby, com dominância no membro inferior direito, e hábito de frequentar academia por pelo menos duas vezes semanais. Foram incluídos, voluntários do gênero feminino, que praticam o Rugby amador a pelo menos seis meses, com e sem história de entorse no tornozelo ou que apresentam instabilidade na articulação tibiotársica. Foram excluídas dessa pesquisa, as voluntárias que apresentassem uma hipermobilidade articular generalizada e/ou lesões ósseas, musculares e ligamentares de causas não relacionadas a articulação do tornozelo.
Os resultados das variáveis quantitativas foram descritas por média e desvio padrão, e as categóricas foram descritas por frequências absolutas. Para a comparação de médias de ambos os tornozelos nos períodos, pré e pós-intervenção, se utilizou o teste T pareado. O nível de significância adotado foi de 5% (p=0,05) e as análises transversais foram realizadas no Programa Micro Software Word 2007.

Resultados
Após o treinamento proprioceptivo proposto, o desempenho dos tornozelos das atletas pré e pós-intervenção pelo teste SEBT foi comparado, e os resultados mostraram um aumento significativo na estabilidade, em cinco posições para o tornozelo direito, sendo elas: anterior, lateral, posterior, anterolateral e posterolateral, e dois para o tornozelo esquerdo, as quais foram: anteromedial e posteromedial, das oito direções propostas no teste. Apenas a posição medial, não mostrou diferença significante neste estudo conforme mostra a tabela 1 de variáveis mínimas e máximas.

Tabela 1 – Tabela de Variáveis do SEBT, pré e pós intervenção para os tornozelos.

Com relação ao percentual da estabilidade encontrado no teste SEBT, após o treinamento, os resultados mostraram, um respectivo aumento de 60% no tornozelo direito é de 53% no esquerdo, em relação ao controle neuromuscular das atletas, melhorando os seus desempenhos na prática desportiva, conforme mostra o Gráfico 1.

Nessa pesquisa, observa-se a melhora na estabilidade tibiotársica das atletas de Rugby, mediante a comparação dos resultados expostos com os achados dos autores estudados, que também obtiveram êxito ao introduzirem exercícios parecidos em outras modalidades desportivas. Porém, é necessário prescrever mais programas preventivos, para minimizar o risco das lesões. Além disso, os autores, Toledo, LE, et al. (2015) [6] e Pacheco (2014) [3], afirmam que o Rugby foi inserido nos jogos Olímpicos do Rio 2016, e por ser novo no Brasil, sugerem mais estudos nas equipes femininas e masculinas, em relação a suas potências musculares, pois geralmente são muito expostos aos choques traumáticos durante o desporto. O presente trabalho verificou o arco de movimento e a contração muscular das atletas, enquanto executavam os exercícios propostos e notou que todas apresentavam padrões de normalidades semelhantes aos achados dos artigos.
Para Guyton (2006), cientificamente, não há diferença significante na força muscular entre homens e mulheres, quando analisados em centímetro quadrado por área de sessão transversa [5]. Entretanto, nesse estudo, identificamos a presença de déficits funcionais nas atletas de Rugby, recorrentes de entorses tibiotársicas, e de acordo com Belangero, P.S. et al. 2010 e Queiroz, N. C. A. 2012, comumente encontramos essas afecções no desporto, ocasionando complicações recidivas, como as instabilidades articulares. [8/9]. Ressaltamos a importância de realizarmos uma análise na articulação, para entender os fatores causadores das ocorrências dos seus mecanismos lesivos. A literatura de Rodrigues (2009) [11], Miranda (2008) [13], Kapandji (2000) [10] e Ferreira et al.(2007) [14], mostram a anatomia funcional do tornozelo e a capacidade de adaptar-se aos terrenos irregulares, justificando sua posição postural, ao entrar em contato com o solo. As voluntárias desse trabalho relataram que frequentemente sentem falseio em seus tornozelos, confirmando os dados da pesquisa.
Zampieri & Almeida (2003) [15], apontam que quando o pé realiza amplos movimentos em determinada velocidade, torna-se mais suscetível a sofrer entorses, devido ao estiramento excessivo dos seus ligamentos, podendo gerar um aumento da energia cinética durante um trauma, levando a déficits de instabilidade. Portanto, convém avaliar e classificar as lesões, conforme o modelo patoanatômico, indicado na literatura [17-20,28]. No entanto, Lobato et al.(2005) [21], Beirão Marques (2006) [23] e Ledur et al.(2009) [22], em acordo com os autores subescritos, também avaliaram a integridade proprioceptiva da articulação tibiotársica, a fim de verificar a existência de um déficit no controle neuromotor. Assim, o presente estudo buscou identificar possíveis alterações na estabilidade dos tornozelos das atletas de Rugby por meio de estudos prévios [16,23,25].

Esse trabalho propôs às jogadoras, um treinamento da propriocepção, utilizando uma faixa elástica de média intensidade e subjetivamente proporcional às forças dos seus membros inferiores, resistindo seus movimentos tibiotársicos, com os olhos vendados, para observar a ocorrência de uma reação de proteção antecipatória no controle neuromotor, durante a contração muscular efetiva, a qual promoveu notoriamente um aumento na estabilidade dos seus tornozelos, como apontam Calegari et al, 2010 [27] e Pereira & Domingues (2003) [24], no decorrer das suas análises estatísticas. Entretanto, para Machado (2012) [26], a estabilidade aumenta, quando se realiza o treinamento na articulação em longo prazo. Porém, essa pesquisa, destaca a eficácia do treinamento proprioceptivo nos tornozelos das atletas de Rugby, como uma conduta importante a ser aplicada no final da reabilitação, para promover um melhor desempenho nas suas práticas desportivas.

Conclusão

Diante dos fatos descritos, concluímos que a presente pesquisa, obteve êxito, mediante ao direcionamento adequado dos exercícios propostos às jogadoras, apesar de ter sido aplicado em uma pequena amostra de voluntários e em um breve período. Porém, é aconselhável, que haja mais estudos em uma população abrangente e com maior tempo.

Referências
[1] Chaduneli, P. 2007 La evolución del rugby: de deporte violento a deporte regulado The Evolution of Rugby: a from Violent Sport
into a Regulated. Universidad. Estatal de Medicina, Ibilisi, Georgia. ,by SciELO Access statistics Related inksShareMoreMorePermalink Revista Ciencias .Rev. Cienc. Salud vol.5 no.2 Bogotá May/Aug.

[2] Nogueira, J. O, et al, 2008; Guia de principiantes do Rugby Union;Link: International Rugby Board /www.irbrugbyready.com. Data de acesso: 18/12/15, 11:20.

[3] Pacheco, LT, 2014. \”Lugar de mulher… é no Rugby\”: Notas sobre relações e gênero e corporeidade no interior de Minas Gerais. Universidade Federal de Alfenas UNIFAL- MG.

[4] Almeida, T. R. 2008. Mulheres Praticantes de Rugby: Feminilidades em Jogo Línk: 1º encontro da Alesde. \”Esporte na América Latina: atualidade e perspectivas\”. UFPR- Curitiba – PR– Brasil.

[5] Guyton, A. C, M. D, 2006 Tratado de Fisiologia Médica. Fisiologia do esporte: Os atletas femininos e masculinos. Cap.84, p.821. University of Mississippi Medical Center. by selecting \”Customer Tradução Esbérard, C. A, et al. GUANABARA KOOGAN. – 9ª Edição.

[6] Toledo, LE, et al, 2015 Artigos Originais Incidência, tipo e natureza das lesões dos atletas do Rúgbi São José na temporada de 6 2014 Incidence, type and nature of injuries on athletes of Rugby São José at the 2014 season Incidencia, tipo y naturalezade las lesiones de los atletas de Rugby São José en la temporada 2014 Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP-EPM), São Paulo, SP, Brasil. Revista Brasileira de Medicina do Esporte On-line Rev Bras Med Esporte vol.21n.3 São Paulo May/June2015.

[7] Maçaira, R. J, Figueira, 2010; Entorses da articulação tibiotársica no desporto. Revista: Arquivos de Medicina. Abril, 2010.

[8] Belangero, P. S. et al. Como o ortopedista brasileiro trata entorse lateral aguda do tornozelo? Rev. Bras. Ortop. vol.45 n.5 São Paulo, 2010.

[9] Queiroz, N. C. A. 2012. Avaliação da Condição Funcional do tornozelo de Indivíduos acometidos pela entorse de Tornozelo. Em Inversão. Estudo
Transversal. Pontifícia Universidade católica de Goiás. Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada Especialização Em Fisioterapia
Traumato-Ortopédica e desportiva.

[10] Kapandji, A. I, 2000. Membro inferior: – O tornozelo. Fisiologia articular, volume 2 : esquemas comentados de mecânica humana / A. r. Kapandji ;com desenhos originais do autor; [tradução da 5.ed. original de Editorial Médica Panamericana S.A. Revisão científica e supervisão por Soraya Pacheco da Costa]. -São Paulo: Panamericana; Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 690 il.UNIVERSIDADE CATÓLICADE BRASILIA. Tradução de: Physiologiearticulaire, 2: membre Ínférieur. Medicina Panamericana. Editorado Brasil LTDA, SãoPaulo -SP-. Brasil.

[11] Rodrigues, F. L.; Waisberg, G. Entorse de tornozelo. Rev. Assoc. Med. Bras. vol.55 n.5 São Paulo 2009.

[12] Silva, A. R. S, et al, 2006. Artigo Original. Efeitos da fadiga muscular induzida por exercícios no tempo de reação muscular dos fibulares em indivíduos sadios. Efectos de la fatiga muscular inducida por ejercicios sobre el tiempo de reaccion muscular peronea en individuos sanos. Rev BrasMed Esporte vol.12 n.2 NiteróiMar./Apr.2006.

[13] Miranda, ED, 2008. Articulação do pé. Bases da Anatomia e Cinesiologia. P. 220. Rio de Janeiro: 7ª edição: SPRÍNT, 2008.

[14] Ferreira, JK. S. et al, 2007 Tratamento fisioterapêutico da entorse de tornozelo em inversão.[s.l.:s.n].

[15] Zampieri, C.Almeida, G. L. 2003. Instabilidade Funcional do Tornozelo: Controle Motor e Aplicação Fisioterapêutica Rev bras. fisioter. Vol. 7, N. 2 (2003), 101- 114.

[16] Peres,M. I,et al, 2014. Efeitos do treinamento proprioceptivo na estabilidade do tornozelo em atletas de voleibol. Effects of proprioceptive training on the stability of the ankle in volleyball players.

[17] Barbanera, M., et al, 2012 Avaliação do torque de resistência passiva. Aparelho locomotor no exercício e no esporte em atletas femininas com entorse de tornozelo. Artigo Original evaluation of the passive resistive torque in female athleteswithankle sprain (FMUSP IOTHC) São Paulo SP, Brasil. Rev BrasMed Esporte Vol. 18, n.2 Mar/Abr, 2012 Projeto de pesquisa – CAPPesq da Diretoria Clínica do Hospital das Clínicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo em 08/02/06 (n. 1051-05)].

[18] Rodrigues, B. B.; Diefenthaeler, F. 2008. O envolvimento do tecido neural nas entorses de tornozelo. Brazilian Journal of Biomotricity, v. 2, n.3, p. 145-154, 2008.

[19] Per, A. F. H; Scott, A. L. 1999 Lesões ligamentares do tornozelo Artigo de Revisão. Revista Brasileira de Medicina do Esporte Rev Bras Med esporte vol.5n.1 Niterói Jan./Feb.1999.

[20] Alencar, A;Moura, L. S. 2003. Efetividade do Tratamento Cinesioterapêutico Conservador nas Lesões dos Ligamentos Laterais do Tornozelo. Artigo apresentado Como trabalho final de curso para obtenção do título de bacharel em Fisioterapia, pela Universidade Católica de Goiás – UCG.

[21] Lobato, D. F. et al Avaliação da propriocepção do joelho em indivíduos portadores de disfunções femoropatelar. Rev. bras. fisioter. Vol. 9, n. 1(2005), P.
57 –62.

[22] Ledur, D, et al, 2009. Propriocepção de joelho em jovens e idosas praticantes de exercícios físicos Knee proprioception in physically active young and elderly women. Fisioter. Pesqui. vol.16 n.4 São Paulo Oct./Dec. 2009.

[23] Beirão,M. E;Marques, T. A. R. Estudo dos Fatores Desencadeantes do Entorse do Tornozelo em Jogadores de Futebol e Elaboração de Um programa de Fisioterapia Preventiva. Study of predisposed factors of ankle\’s strains in soccer players and the elaboration of the prevention phisiotherapic program 1- Universidade do Extremo Sul Catarinense (UNESC), Criciúma (SC). Acesso em 22/08/16, 18:08.

[24] Pereira, C. A; Domingues, F. L. A. Efeito de Um Programa de Exercícios proprioceptivos No Equilíbrio Postural de Mulheres Adultas Saudáveis e Fisicamente Ativas ¹In Forma Centro de Atividade Corporal Santos SP.

[25] Artioli, D. P, et al, 2011. Teste de controle neuromuscular em indivíduos submetidos à reconstrução do ligamento cruzado anterior e em tratamento
fisioterapêutico avançado Neuromuscular control test in individuals submitted anterior cruciate ligament reconstruction and in advanced physiotherapeutic treatment Ver Bras Clin Med. São Paulo, 2011 jul-ago; 9 (4):269-73Artigo Original Recebido do Pavilhão Fernandinho Simonsen no Ambulatório de Fisioterapia em Afecções do Joelho, Pediatria e Esportes da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. São Paulo, SP.

[26] Machado, M. A. 2012. Os Benefícios do Treinamento Proprioceptivo Na Prevenção de Lesões de Entorse de Tornozelo Em Praticantes De Artes Marciais. Universidade Gama Filho.Vice-Reitoria Acadêmica. Coordenação de Pós Graduação e Atividades Complementares Pós-Graduação Em Fisioterapia Traumato-Ortopédica. Artigo apresentado à Universidade Gama Filho. São Paulo, 2012.

[27] Calegari, B. et al. Atividade eletromiográfica durante propriocepção de tornozelo em apoio unipodal. Fisioter. Pesqui. vol.17 n.4 São Paulo. Oct./Dec, 2010.

[28] Veloso, G., et al, 2004. Lesões osteoarticulares e prática desportiva em atletas jovens. Univ. Ci. Saúde, Brasília, v. 2, n. 1, p. 1-151, jan./jun. 2004.

[29] Vieira, Sônia. Introdução à bioestatística. 4 ed. Rio de Janeiro: Editora Elsevier Ltda. 2008.

[30] Bottega, F.H, et al, 2010. A dor como o quinto sinal vital. Artigo originado de um trabalho de conclusão do Curso de graduação em Enfermagem, da Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Missões (Uri) – campos Santo Ângelo, Rio Grande do Sul. Brasil. Email: ernandabottega@bol.com.br