REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202601311140
Ricardo Boina de Barbe¹
Cristiano Felde Maia2
Davi de Sá Silva3
Rodrigo Balieiro Leal4
Daniela Pereira Bortolin5
Isis Mendes Silva6
RESUMO
Objetivo Descrever o manejo cirúrgico de um caso complexo de reconstrução femoral com defeito segmentar superior a 20 cm, no qual a osteomielite foi identificada intraoperatoriamente, tratado por transporte ósseo associado ao uso de enxerto misto com biovidro S53P4.
Métodos: Trata-se de relato de caso retrospectivo, baseado em revisão de prontuário, de paciente com fratura segmentar do fêmur direito que evoluiu com falha de síntese e pseudoartrose, inicialmente indicada para reconstrução óssea. Durante procedimento cirúrgico, foi identificado extenso segmento ósseo desvitalizado, com sinais compatíveis com infecção. Realizou-se desbridamento radical, com ressecção óssea aproximada de 20 cm, seguido de estabilização com fixador externo circular e reconstrução óssea pela técnica de transporte ósseo, com objetivo de preencher a falha femoral. No docking site, foi realizado enxerto misto com osso autógeno de crista ilíaca associado ao biovidro S53P4. Foram analisados dados clínicos, cirúrgicos, microbiológicos, radiográficos e funcionais, incluindo evolução, complicações, tempo em fixador externo e consolidação óssea.
Resultados: O transporte ósseo foi realizado com sucesso, sem evidência de recidiva infecciosa. Observou-se consolidação óssea adequada no docking site, com bom alinhamento femoral e integração do enxerto, permitindo deambulação com carga total. No seguimento, a paciente apresentava ausência de dor, feridas cicatrizadas, sinais radiográficos de consolidação completa e recuperação funcional, sem complicações infecciosas ativas.
Conclusões: O transporte ósseo femoral superior a 20 cm, associado ao uso de biovidro S53P4 como adjuvante ao enxerto autógeno, mostrou-se uma estratégia reconstrutiva viável em cenário de osteomielite identificada intraoperatoriamente, contribuindo para a consolidação óssea e controle sustentado da infecção.
Nível de Evidência: IV
Tipo de Estudo: Relato de caso terapêutico
Descritores (DeCS): Osteomielite crônica; Transporte ósseo; Ilizarov; Biovidro; Fêmur.
Keywords (MeSH): Chronic Osteomyelitis; Bone Transport; Ilizarov Technique; Bioactive Glass; Femur.
INTRODUÇÃO
A osteomielite crônica dos ossos longos permanece como um dos maiores desafios da ortopedia reconstrutiva, sobretudo quando associada a defeitos segmentares extensos após desbridamento radical. O manejo adequado exige erradicação da infecção, controle do espaço morto, estabilidade mecânica e reconstrução óssea confiável, frequentemente em pacientes jovens e funcionalmente ativos. Entre as opções reconstrutivas disponíveis, destacam-se o transporte ósseo por distração osteogênica, descrito por Ilizarov, e a técnica da membrana induzida de Masquelet, cada qual com indicações, vantagens e limitações específicas [1,2,3].
Defeitos ósseos críticos, geralmente definidos como superiores a 5-6 cm, estão associados a maior morbidade, tempo prolongado de tratamento e risco elevado de complicações, como infecção persistente, rigidez articular, falhas no docking site e problemas relacionados ao uso prolongado de fixadores externos [1,4]. Embora o transporte ósseo apresente taxas satisfatórias de consolidação e erradicação da infecção, transportes muito extensos são raramente descritos na literatura, especialmente quando o comprimento do defeito se aproxima ou ultrapassa duas dezenas de centímetros. A maioria das séries e relatos aborda defeitos menores, predominantemente na tíbia, com descrições consideradas “extremas” em torno de 14-15 cm, evidenciando a complexidade técnica e biológica desses cenários [4,5].
O biovidro bioativo S53P4 (BAG-S53P4) tem sido utilizado como adjuvante no tratamento da osteomielite crônica devido às suas propriedades osteocondutoras, osteoestimuladoras, angiogênicas e antibacterianas. Seu mecanismo de ação baseia-se na liberação de íons que promovem elevação local do pH e da osmolaridade, criando um ambiente desfavorável à proliferação bacteriana, ao mesmo tempo em que favorece a neoformação óssea [6-8]. Estudos clínicos e séries de casos demonstram taxas de erradicação da infecção variando entre 80% e 90% no médio prazo, com desempenho comparável ao enxerto ósseo autólogo em situações selecionadas, especialmente no preenchimento do espaço morto após desbridamento [6-10].
No contexto de defeitos segmentares extensos associados à osteomielite crônica, a combinação do transporte ósseo com o uso do biovidro S53P4 pode representar uma estratégia promissora para otimizar o ambiente biológico no docking site e reduzir o risco de recidiva infecciosa. Entretanto, a evidência disponível sobre essa associação, particularmente em transportes femorais superiores a 20 cm, é escassa.
Diante desse cenário, o presente estudo tem como objetivo relatar de forma sistemática um caso de osteomielite femoral crônica tratado com transporte ósseo superior a 20 cm, associado ao uso de enxerto misto com osso autógeno de crista ilíaca e biovidro S53P4, descrevendo a técnica empregada, a evolução clínica e radiográfica, bem como discutindo os resultados à luz da literatura atual.
MATERIAIS E MÉTODOS
Trata-se de um relato de caso retrospectivo, baseado na revisão de prontuário eletrônico e físico, realizado no Hospital Estadual Dr. Jayme Santos Neves, Serra, Espírito Santo, Brasil. O estudo descreve o manejo cirúrgico de uma paciente de 24 anos com fratura segmentar do fêmur direito, previamente submetida a tratamento cirúrgico, que evoluiu com falha de síntese e pseudoartrose, inicialmente indicada para reconstrução óssea. Durante o procedimento cirúrgico, foram identificados intraoperatoriamente extensos segmentos ósseos desvitalizados com sinais compatíveis com infecção, sendo realizado desbridamento radical com ressecção óssea segmentar superior a 20 cm, seguido de transporte ósseo por distração osteogênica e posterior enxertia no docking site.
Aspectos éticos
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição (parecer nº 92306225.6.0000.5066). Considerando-se o delineamento retrospectivo, o risco mínimo, a inexistência de contato direto com a paciente e a inviabilidade de obtenção do consentimento, foi concedida dispensa do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Todos os procedimentos respeitaram os princípios éticos da Declaração de Helsinque. Os dados foram anonimizados antes da análise.
Participante
Paciente do sexo feminino, 24 anos, com histórico de fratura segmentar do fêmur direito, previamente submetida a tratamento cirúrgico, que evoluiu com falha de síntese e pseudoartrose. A paciente foi indicada para procedimento de reconstrução óssea do fêmur, tendo sido identificado, no intraoperatório, extenso segmento ósseo desvitalizado com sinais compatíveis com infecção.
Técnica cirúrgica e protocolo terapêutico
Durante o procedimento cirúrgico inicialmente indicado para reconstrução óssea do fêmur, foram identificados intraoperatoriamente extensos segmentos ósseos desvitalizados, com achados compatíveis com infecção. Diante desse cenário, procedeu-se ao desbridamento cirúrgico amplo, com ressecção de aproximadamente 20 cm de osso femoral desvitalizado, e coleta de amostras para culturas microbiológicas e exame anatomopatológico.
Após período de latência de sete dias, foi montado fixador externo circular, permitindo a realização de transporte ósseo femoral por distração osteogênica, conforme os princípios descritos por Ilizarov. Durante o seguimento, foram realizadas revisões do fixador externo conforme necessidade clínica.
Após a conclusão do transporte ósseo e identificação de pseudoartrose no docking site, procedeu-se à retirada do fixador externo inicial e à estabilização do segmento distal do fêmur com novo sistema de fixação externa. O foco de pseudoartrose foi submetido à curetagem e preenchido com enxerto ósseo misto, composto por osso autógeno medular de crista ilíaca associado a biovidro bioativo S53P4 em grânulos (5 cc).
Coleta de dados
Os dados foram extraídos de forma padronizada, conforme protocolo pré-estabelecido, incluindo dados demográficos e clínicos; cronologia das intervenções cirúrgicas; achados intraoperatórios; informações provenientes de culturas microbiológicas e esquemas de antibioticoterapia instituídos; exames radiográficos seriados; complicações intercorridas; e desfechos clínicos e funcionais observados durante o seguimento.
Desfechos avaliados
Os desfechos de interesse incluíram:
(i) controle da infecção, avaliado clinicamente pela ausência de sinais infecciosos locais e sistêmicos, bem como pela não necessidade de novos procedimentos cirúrgicos ou antibioticoterapia prolongada;
(ii) consolidação óssea, avaliada por critérios radiográficos seriados e estabilidade clínica do segmento reconstruído;
(iii) descrição do período de utilização do fixador externo ao longo do tratamento;
(iv) ocorrência de complicações, como problemas relacionados aos pinos, rigidez articular ou falhas no docking site;
(v) evolução funcional, avaliada clinicamente por meio da presença ou ausência de dor, amplitude de movimento do joelho e capacidade de deambulação.
Análise dos dados
Os dados foram analisados de forma descritiva, com apresentação narrativa e tabular, complementada por imagens radiográficas representativas. Não foram aplicados testes estatísticos, em razão da natureza descritiva e do tamanho amostral do estudo.
RESULTADOS
Paciente do sexo feminino, 24 anos, com histórico de trauma grave em membro inferior direito ocorrido em período anterior a 2023, evoluindo com fratura segmentar complexa do fêmur direito. Na fase aguda do trauma, foi realizado controle de danos com fixador externo (Figura 1).
Figura 1. Trauma inicial do fêmur direito tratado com fixador externo para controle de danos.
Legenda: Radiografia do fêmur direito em incidência anteroposterior, evidenciando fratura segmentar complexa do terço distal do fêmur, com importante desvio e cominuição óssea, tratada inicialmente com fixador externo para controle de danos, em período anterior a 2023.
Posteriormente, a paciente foi submetida a tentativa de tratamento definitivo com síntese interna por meio de placa DCS, a qual evoluiu de forma insatisfatória, culminando em falha do método de fixação por não consolidação da fratura do fêmur (Figura 2).
Figura 2. Tentativa inicial de síntese do fêmur direito com placa DCS.
Legenda: A. Radiografia em incidência anteroposterior do fêmur direito, evidenciando tentativa de síntese interna com placa DCS, com presença de fratura segmentar e sinais de falha do método, incluindo desalinhamento do foco fraturário. B. Radiografia em incidência lateral do fêmur direito, demonstrando a placa DCS em posição, associada a cominuição óssea residual no segmento distal e ausência de consolidação adequada no foco da fratura.
Em março de 2023, durante o procedimento cirúrgico indicado para reconstrução do fêmur, foi identificado intraoperatoriamente extenso segmento ósseo desvitalizado envolvendo praticamente todo o segmento intermediário do fêmur, com achados compatíveis com infecção, sendo então realizado desbridamento cirúrgico radical. Durante o procedimento, foi necessária a ressecção de aproximadamente 20 cm de osso femoral, caracterizando defeito segmentar crítico (Figura 3). Amostras ósseas foram coletadas para culturas microbiológicas e exame anatomopatológico, e instituiu-se antibioticoterapia endovenosa conforme orientação da equipe de infectologia, com vancomicina e meropenem.
Figura 3. Desbridamento radical com ressecção segmentar extensa do fêmur direito.
Legenda: A. Radiografia em incidência anteroposterior do fêmur direito, evidenciando extensa ressecção óssea segmentar do terço distal do fêmur, após desbridamento radical, com fixador externo circular instalado para estabilização do segmento. B. Radiografia em incidência lateral do fêmur direito, demonstrando a magnitude da perda óssea segmentar, estimada em aproximadamente 20 cm, com preservação dos segmentos proximal e distal, compatível com o cenário pós-desbridamento em osteomielite crônica.
Após período de latência de sete dias, foi instalado fixador externo circular do tipo Ilizarov, com planejamento de reconstrução por transporte ósseo femoral por distração osteogênica. O transporte foi iniciado de acordo com os princípios descritos por Ilizarov, com acompanhamento clínico e radiográfico seriado. Durante essa fase, a paciente manteve carga parcial assistida com muletas, associada à mobilização progressiva do joelho e acompanhamento fisioterapêutico. Em julho de 2023, observou-se formação adequada do regenerado ósseo ao longo do trajeto do transporte (Figura 4).
Figura 4. Transporte ósseo femoral em andamento por distração osteogênica.
Legenda: A. Radiografia em incidência anteroposterior do fêmur direito, durante a fase intermediária do transporte ósseo, em julho de 2023, evidenciando formação progressiva do regenerado ósseo ao longo do trajeto de distração, com fixador externo circular do tipo Ilizarov adequadamente posicionado. B. Radiografia em incidência lateral do fêmur direito, demonstrando continuidade do regenerado ósseo em formação, alinhamento satisfatório do segmento transportado e estabilidade do sistema de fixação externa durante a fase de distração osteogênica.
Em dezembro de 2023, foi necessária revisão completa do sistema de fixação externa, com troca integral do fixador. No intraoperatório, observou-se leito ósseo viável, ausência de sinais clínicos ou macroscópicos de infecção ativa e regenerado ósseo com características biológicas adequadas. Foram realizadas osteotomias de regularização dos remanescentes proximal e distal, além de nova coleta de fragmentos ósseos para culturas microbiológicas e análise anatomopatológica, sem evidência de infecção ativa.
Ao longo de 2024, a paciente evoluiu sem intercorrências infecciosas, apresentando ausência de sinais de infecção no trajeto dos pinos, feridas cirúrgicas cicatrizadas e progressão contínua da consolidação do regenerado ósseo. Contudo, em janeiro de 2025, apesar da estabilidade clínica do segmento reconstruído, foi diagnosticada pseudoartrose no docking site femoral, evidenciada por exames radiográficos seriados.
Diante desse achado, em janeiro de 2025, foi realizado novo procedimento cirúrgico, consistindo na retirada do fixador externo, cruentização do foco de pseudoartrose e preenchimento da falha óssea com enxerto misto, composto por osso autógeno medular de crista ilíaca associado a 5 cc de biovidro bioativo S53P4 em grânulos. Na mesma ocasião, foi instalado novo fixador externo circular, restrito à porção distal do fêmur, com o objetivo de garantir estabilidade adequada do docking site enxertado (Figura 5). O procedimento transcorreu sem intercorrências, sem evidência de infecção ativa.
Figura 5. Tratamento da pseudoartrose no docking site com enxerto misto e biovidro S53P4.
Legenda: A. Radiografia em incidência anteroposterior do fêmur direito, evidenciando o docking site após cruentização do foco de pseudoartrose, com visualização da falha óssea segmentar previamente ao preenchimento com enxerto. B. Radiografia em incidência anteroposterior do fêmur direito, demonstrando o preenchimento do docking site com enxerto misto, composto por osso autógeno de crista ilíaca associado a biovidro bioativo S53P4, associado à instalação de novo fixador externo restrito à porção distal do fêmur. C. Radiografia em incidência lateral do fêmur direito, evidenciando adequada posição do enxerto no docking site, alinhamento satisfatório do segmento femoral e estabilidade do sistema de fixação externa distal após o procedimento realizado em janeiro de 2025.
No seguimento ambulatorial, a paciente apresentou evolução clínica favorável, sem queixas álgicas, ausência de sinais de infecção no trajeto dos pinos, feridas cicatrizadas e progressão funcional contínua. Observou-se deambulação com carga total, amplitude de movimento do joelho entre 0° e 60°, e ausência de sinais inflamatórios locais. As radiografias de controle demonstraram bom alinhamento femoral, adequado contato ósseo no docking site, correta posição do biovidro e sinais progressivos de consolidação óssea.
Em outubro de 2025, diante da consolidação clínica e radiográfica satisfatória, foi realizada a retirada completa do fixador externo, não sendo observada mobilidade no foco de reconstrução. As radiografias finais evidenciaram consolidação óssea completa, com manutenção do alinhamento femoral nos planos anteroposterior e lateral (Figura 6). À época, a paciente encontrava-se em recuperação funcional progressiva e em seguimento fisioterapêutico em curso.
Figura 6. Consolidação óssea após retirada definitiva do fixador externo.
Legenda: A. Radiografia em incidência lateral do fêmur direito, após retirada completa do fixador externo em outubro de 2025, evidenciando consolidação óssea do segmento reconstruído, com continuidade cortical e adequada remodelação óssea. B. Radiografia em incidência anteroposterior do fêmur direito, após retirada do fixador externo, demonstrando manutenção do alinhamento femoral e consolidação óssea completa do segmento previamente submetido ao transporte ósseo.
Na avaliação clínica realizada em janeiro de 2026, a paciente apresentava consolidação óssea satisfatória, tanto no docking site quanto ao longo do regenerado ósseo, confirmando e mantendo os achados da avaliação anterior. Do ponto de vista funcional, encontrava-se deambulando com carga total, sem necessidade de dispositivos auxiliares, como órteses, muletas ou andador, e sem queixas álgicas. Embora a reconstrução óssea estivesse considerada concluída, a paciente não recebeu alta ambulatorial naquele momento em razão da presença de rigidez articular do joelho, mantendo seguimento fisioterapêutico direcionado à recuperação da amplitude de movimento.
DISCUSSÃO
O tratamento da osteomielite crônica associada a defeitos segmentares extensos do fêmur permanece um desafio significativo, exigindo estratégias que conciliem erradicação da infecção, estabilidade mecânica e reconstrução óssea durável. No caso apresentado, a infecção não constituiu o diagnóstico inicial, tendo sido identificada intraoperatoriamente durante procedimento indicado para reconstrução óssea, o que acrescenta complexidade ao manejo e reforça a importância do reconhecimento precoce de segmentos ósseos desvitalizados em cenários de falha de síntese e pseudoartrose. No presente relato, descreve-se um caso de transporte ósseo femoral superior a 20 cm, associado ao uso de enxerto misto com osso autógeno e biovidro bioativo S53P4, configurando um cenário de elevada complexidade e raramente descrito na literatura.
O transporte ósseo por distração osteogênica é uma técnica consolidada no manejo de defeitos ósseos críticos, com taxas satisfatórias de consolidação e controle infeccioso quando aplicada de forma criteriosa. Entretanto, a maioria das séries publicadas envolve defeitos menores, predominantemente inferiores a 10-12 cm, e localizados principalmente na tíbia, sendo menos frequente a descrição de defeitos extensos no fêmur [1,4]. Relatos de perdas ósseas femorais muito extensas são escassos, e mesmo em revisões abrangentes, os defeitos tratados raramente ultrapassam 14-15 cm [1,2,4]. Nesse contexto, o presente caso se destaca pela magnitude do defeito femoral (>20 cm), ampliando os limites tradicionalmente reportados e reforçando a factibilidade do transporte ósseo mesmo em perdas ósseas excepcionais, desde que haja adequada seleção do paciente, planejamento cirúrgico e seguimento rigoroso.
A localização femoral acrescenta complexidade adicional ao tratamento, uma vez que defeitos extensos nesse osso estão associados a maior risco de complicações mecânicas, desconforto relacionado ao uso prolongado do fixador externo e impacto funcional significativo. Estudos comparativos indicam que, embora técnicas alternativas, como a técnica da membrana induzida de Masquelet, apresentem bons resultados em defeitos segmentares extensos, o transporte ósseo mantém a vantagem da reconstrução biológica contínua, dispensando a necessidade de grandes volumes de enxerto em um único tempo cirúrgico [2,3,5] No caso apresentado, o transporte ósseo permitiu a restauração progressiva do comprimento femoral, com formação adequada do regenerado, apesar da necessidade de abordagem adicional no docking site.
A pseudoartrose no docking site constitui uma complicação reconhecida do transporte ósseo, especialmente em defeitos longos, estando relacionada a fatores mecânicos, biológicos e ao histórico infeccioso do leito ósseo [1,4]. A conduta adotada neste caso, consistindo em curetagem do foco, estabilização adequada e associação de enxerto ósseo, está em consonância com as estratégias descritas na literatura para otimização da consolidação nessa fase crítica do tratamento.
Nesse cenário, destaca-se o papel do biovidro bioativo S53P4 como adjuvante biológico. O S53P4 apresenta propriedades osteocondutoras e osteoestimuladoras, além de atividade antibacteriana mediada pela elevação local do pH e da osmolaridade, criando um ambiente desfavorável à proliferação bacteriana [6,7]. Estudos clínicos e experimentais demonstram taxas elevadas de erradicação da infecção e resultados favoráveis na consolidação óssea quando o S53P4 é utilizado no preenchimento do espaço morto após desbridamento em osteomielite crônica [6-10]. No presente caso, o uso do biovidro associado ao enxerto autógeno no docking site pode ter contribuído tanto para o controle infeccioso sustentado quanto para a consolidação óssea, especialmente considerando o histórico de infecção ativa e a magnitude do defeito segmentar.
Embora o desenho do estudo não permita estabelecer relações causais, a evolução clínica favorável observada, tais como: ausência de recidiva infecciosa, consolidação radiográfica e recuperação funcional progressiva, reforça o potencial do uso combinado do transporte ósseo e do biovidro S53P4 em cenários selecionados. Essa associação pode representar uma alternativa relevante em casos nos quais seriam necessários grandes volumes de enxerto autólogo ou quando há preocupação com o controle do espaço morto em ambiente previamente infectado.
Este relato apresenta limitações inerentes à sua natureza, incluindo a análise de um único caso e a impossibilidade de generalização dos resultados. Ainda assim, sua principal contribuição reside em expandir o espectro de aplicação do transporte ósseo femoral, documentando a viabilidade de reconstruções superiores a 20 cm e fornecendo subsídios clínicos para o uso do S53P4 como adjuvante em contextos de osteomielite crônica extensa.
Em síntese, o presente caso demonstra que o transporte ósseo femoral >20 cm, associado ao uso criterioso de biovidro bioativo S53P4, pode constituir uma estratégia reconstrutiva viável em situações extremas, desde que realizado em centros experientes e com acompanhamento multidisciplinar.
CONCLUSÃO
O transporte ósseo femoral superior a 20 cm mostrou-se uma estratégia reconstrutiva viável no tratamento da osteomielite crônica com defeito segmentar extenso. A associação do enxerto autógeno ao biovidro bioativo S53P4 no docking site foi acompanhada de consolidação óssea satisfatória e controle infeccioso sustentado, mesmo em um cenário de elevada complexidade. Este relato amplia os limites descritos para o transporte ósseo femoral e sugere que o uso criterioso do S53P4 pode representar um adjuvante útil em reconstruções ósseas extensas após infecção.
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2Orientador
ORCID: 0009-0007-9738-8812
3Coautor
ORCID: 0009-0009-6069-2604
4Coautor
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5Coautor
ORCID: 0009-0002-3334-4769
6Coautor
ORCID: 0009-0008-5832-2068