REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202512021520
Carla Regina Ribeiro; Cadma da Silva Pereira; Cristhiane Taimara Haito; Denise Cristina Vargas Albuquerque; Daniela Falcão Nobre; Rafaela Rodrigues Gomes Alencar; Jessica Ribeiro Martins Lanis; Marcela Cristina Borges dos Santos; Márcia Viana Carlos Cardoso do Canto; Rafael Ferreira Batista
Resumo
Podemos afirmar, que a enterocolite necrosante (ECN) é uma das emergências gastrintestinais (GI) mais comum em neonatos. Sua patogenia é muito complexa e multifatorial, e sua etiologia ainda não está clara. Apesar dos avanços em neonatologia nas últimas décadas, as taxas de mortalidade e morbidade da ECN ainda são elevadas. A prática clínica atual é direcionada principalmente para o diagnóstico precoce imediato desde os primeiro minutos de vida e a instituição de medidas apropriadas de terapia intensiva. Desta forma, a ECN é o distúrbio cirúrgico sério mais comum em recém-nascidos na unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) e uma causa significativa de morbidade e mortalidade neonatais no Brasil. A incidência de ECN varia de um centro para outro e de ano a ano em um mesmo centro. Existem ocorrências endêmicas e epidêmicas. Estima-se que ocorram de 0,3 a 2,4 casos por mil nascidos vivos. Na maioria dos centros terapêuticos, a ECN ocorre em 2 a 5% de todas as internações na UTIN e em 5 a 10% dos neonatos de muito baixo peso ao nascer (MBPN). Se forem excluídos os neonatos de MBPN que morrem logo e apenas aqueles alimentados forem incluídos, a incidência é de aproximadamente 15%. Palavras-chave: Enterocolite necrosante, enterocolite neonatal, enterocolite no Recém-nascido.
Abstract
We can state that necrotizing enterocolitis (NEC) is the most common gastrointestinal (GI) emergency in neonates. Its pathogenesis is complex and multifactorial, and its etiology is still unclear. Despite advances in neonatology in recent decades, mortality and morbidity rates from NEC remain high. Current clinical practice is primarily directed towards immediate early diagnosis from the first minutes of life and the institution of appropriate intensive care measures. Thus, NEC is the most common serious surgical disorder in newborns in the neonatal intensive care unit (NICU) and a significant cause of neonatal morbidity and mortality in Brazil. The incidence of NEC varies from center to center and from year to year in the same center. There are endemic and epidemic occurrences. It is estimated that there are 0.3 to 2.4 cases per thousand live births. In most therapeutic centers, NEC occurs in 2 to 5% of all NICU admissions and in 5 to 10% of very low birth weight (VLBW) neonates. If VLBW neonates who die soon after birth are excluded and only those who are fed are included, the incidence is approximately 15%. Keywords: Necrotizing enterocolitis, neonatal enterocolitis, enterocolitis in the newborn.
INTRODUÇÃO
Enterocolite necrosante (ECN) é a emergência gastrintestinal (GI) mais comum em neonatos. Sua patogenia é complexa e multifatorial, e sua etiologia ainda não está clara. Apesar dos avanços em neonatologia nas últimas décadas, as taxas de mortalidade e morbidade da ECN ainda são elevadas. A prática clínica atual é direcionada principalmente para o diagnóstico precoce imediato e a instituição de medidas apropriadas de terapia intensiva.
Epidemiologia. A ECN é o distúrbio cirúrgico sério mais comum em recém-nascidos na unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) e uma causa significativa de morbidade e mortalidade neonatais.
A incidência de ECN varia de um centro para outro e de ano a ano em um mesmo centro. Existem ocorrências endêmicas e epidêmicas. Estima-se que ocorram de 0,3 a 2,4 casos por mil nascidos vivos. Na maioria dos centros, a ECN ocorre em 2 a 5% de todas as internações na UTIN e em 5 a 10% dos neonatos de muito baixo peso ao nascer (MBPN). Se forem excluídos os neonatos de MBPN que morrem logo e apenas aqueles limentados forem incluídos, a incidência é de aproximadamente 15%. Sexo, raça, geografia, clima e estação do ano não parecem desempenhar papéis determinantes na incidência ou na evolução da ECN.
Prematuridade é o maior fator de risco isolado. A diminuição da idade gestacional está associada a aumento do risco de ECN. A idade gestacional média dos recém-nascidos com ECN é de 30 a 32 semanas e, em geral, eles têm peso apropriado para a idade gestacional. Cerca de 10% dos neonatos com ECN nascem a termo. A idade pós-natal no início da doença está inversamente relacionada com o peso ao nascer e a idade gestacional, com idade de início média de 12 dias. De acordo com (Muralidhar H. Premkumar. pg. 368-378), Negrito nosso.
“A nutrição enteral é, talvez, o segundo fator de risco mais importante. Mais de 90% dos recém-nascidos já tinham se alimentado antes do aparecimento da ECN. Nos prematuros extremos o risco é menor naqueles que recebem apenas leite materno e qualquer exposição a produtos com leite de vaca aumenta o risco de ECN.
A administração pré-natal de esteroides aumenta a maturidade do sistema digestório (efeito semelhante ao observado nos pulmões). Estudos controlados e randomizados realizados antes do uso disseminado de esteroides no período pré-natal mostraram redução da incidência de ECN nos recém-nascidos tratados com esteroides no período pré-natal.
Os recém-nascidos expostos à cocaína correm um risco 2,5 vezes mais alto de apresentar ECN. As propriedades vasoconstritoras e hemodinâmicas da cocaína provocam isquemia intestinal.” De acordo com (Muralidhar H. Premkumar. pg. 368378).
A taxa de mortalidade global é de 9 a 28%, independentemente das intervenções cirúrgicas ou clínicas. A taxa de mortalidade de neonatos com peso < 1.500 g pode alcançar 45%; para aqueles que pesam < 750 g, é ainda mais alta. A introdução de protocolos terapêuticos padronizados com critérios de tratamento clínico e intervenção cirúrgica, o alto índice de suspeição dessa doença e os avanços gerais em terapia intensiva neonatal reduziram a taxa de mortalidade. Os neonatos expostos à cocaína que manifestam ECN sofrem incidência significativamente mais alta de gangrena maciça, perfuração e mortalidade que os neonatos não expostos.
Estudos epidemiológicos de casos-controle revelaram que quase todos os fatores de risco previamente descritos para ECN, incluindo distúrbios maternos (p. ex., toxemia), evolução clínica do recém-nascido (p. ex., asfixia, persistência do canal arterial [PCA] e tipo de assistência (p. ex., cateterismo arterial umbilical [CAU]), simplesmente descrevem uma população de neonatos de alto risco. Além da prematuridade, da exposição a fórmula artificial e a cocaína, nenhum fator materno ou neonatal conhecido, exceto prematuridade, eleva o risco de ECN. Isso sugere que a imaturidade do sistema digestório seja o principal fator de risco. Embora a ECN seja basicamente uma doença de prematuros, em raras ocasiões recém-nascidos a termo também são acometidos. A incidência de ECN em recém-nascidos a termo é de 1 em 20.000 nascidos vivos. Alguns autores acreditam que a ECN em recém-nascidos a termo seja um processo mórbido diferente da ECN apresentada pelos recém-nascidos prematuros, exibindo uma associação mais definida com hipoperfusão esplâncnica. Os recém-nascidos a termo com ECN apresentam outros fatores de risco, tais como cardiopatia congênita, policitemia, sepse, hipotensão e asfixia. De acordo com (Muralidhar H. Premkumar. pg. 368-378).
PATOGENIA
A patogenia de ECN não está bem definida. A ECN é uma doença multifatorial que resulta de interações complexas entre imaturidade, lesão da mucosa secundária a vários fatores (incluindo isquemia, substrato luminal e infecção) e resposta insatisfatória do hospedeiro à lesão.
O conceito de agravo hipóxico ou hemodinâmico, resultando em vasoconstrição esplâncnica e redução do fluxo mesentérico, induzindo hipoxia da mucosa intestinal e tornando o intestino suscetível à lesão, é há muito tempo considerado fator contribuinte na patogenia da ECN. Os achados histopatológicos da ECN assemelham-se àqueles observados em indivíduos de mais idade com comprometimento vascular intestinal. Em um número significativo de casos, contudo, nenhum problema hipóxico ou isquêmico pode ser identificado, e a sequência temporal de eventos não apoia a hipótese de um evento isquêmico isolado.
A nutrição enteral tem envolvimento na patogenia da ECN, pois quase todos os bebês que apresentam ECN foram alimentados. Os fatores estudados incluem a osmolalidade da fórmula, a ausência de fatores imunoprotetores na fórmula e a cronologia, o horário, o volume e a velocidade de administração. O leite materno comprovadamente apresenta fatores protetores. Contudo, o leite materno sozinho não previne a incidência de ECN em prematuros extremos. Já foi constatado que o consumo exclusivo de leite materno, em comparação com a associação de leite materno e derivados do leite de vaca, reduz as taxas de ECN e de ECN cirúrgica. Alguns estudos de casos-controle sugerem que a introdução ponderada da alimentação e a prevenção de aumentos grandes do volume de um dia para outro reduzam a incidência de ECN. Todavia, não se se identificou a taxa diária de incremento da alimentação que pode proteger os recém-nascidos de desenvolver ECN e ignora-se o mecanismo pelo qual volumes maiores predispõem à ocorrência de ECN. Constatou-se que a adoção (e a adesão) de um esquema padronizado de alimentação, preconizando a antecipação da alimentação em prematuros com muito baixo peso ao nascer, reduz o risco de ECN em até 87% apesar da heterogeneidade dos esquemas alimentares instituídos. De acordo com (Muralidhar H. Premkumar. pg. 368-378), Negrito nosso.
A flora microbiológica envolvida na ECN não é singular, pois representa os microrganismos intestinais predominantes existentes no recém-nascido em seu início.
Diversos agentes bacterianos e virais foram citados no quadro microbiológico que às vezes está associado à ECN, especialmente à ECN epidêmica, mas nenhum foi comprovado como sendo a causa. Mais frequentemente, apenas representa a flora intestinal que transloca a barreira intestinal comprometida. A liberação de endotoxinas e citocinas pela proliferação de bactérias colonizantes e fermentação bacteriana com distensão gasosa também participam do processo. O achado de bactérias é, provavelmente, importante na patogenia da ECN visto que a isquemia intestinal pré-natal resulta em estenose e não em ECN quando o intestino está em um ambiente estéril. De acordo com (Muralidhar H. Premkumar. pg. 368-378).
As evidências corroboram o papel crucial dos mediadores inflamatórios. O fator ativador de plaquetas e o lipopolissacarídio (LPS) de endotoxina, o fator de necrose tumoral α (TNF-α), as interleucinas e o óxido nítrico são alguns dos supostos mediadores inflamatórios que participam na fisiopatologia da ECN. Estudos em animais e amostras de recém-nascidos humanos demonstram a associação dos níveis elevados de fator ativador de plaquetas em recém-nascidos com ECN em comparação com recém-nascidos sem ECN. Em modelos animais a administração exógena de fator ativador de plaquetas simula o agravo encontrado na ECN e os antagonistas do fator ativador de plaquetas limitam esse agravo. A descoberta das funções dos vários mediadores inflamatórios aponta para a etiologia multifatorial da doença e ressalta o fato de que são necessárias mais de uma estratégia para a prevenção da ECN. É essencial maior compreensão da ação da inflamação e dos mediadores inflamatórios no desenvolvimento da ECN antes da elaboração de estratégias para limitar ou prevenir essa cascata inflamatória.
O exame histopatológico do tecido após cirurgia ou necropsia mostra que o íleo terminal e o cólon ascendente são as áreas acometidas com mais frequência, porém nos casos mais graves todo o intestino pode ser afetado. Essa localização tem implicações nas sequelas a longo prazo (ver IV.). As lesões anatomopatológicas consistem em necrose de coagulação, hipercrescimento bacteriano, inflamação e alterações reparatórias. De acordo com (Muralidhar H. Premkumar. pg. 368-378).
O uso de bloqueadores de H2 foi citado no aumento do risco de ECN em neonatos de extremo baixo peso ao nascer (EBPN), sugerindo que um ambiente GI ácido seria protetor.
Alguns estudos já sugeriram a existência de uma associação temporal entre as transfusões de concentrado de hemácias e a ocorrência de ECN. Entre os possíveis mecanismos estão ativação de células T, hemólise imunomediada e vasoconstrição esplâncnica associada a transfusão. Não obstante, não existe uma descrição consistente de fatores de risco como gravidez, gravidade da anemia ou estabilidade do recém-nascido antes da transfusão. Isso, obviamente, dificulta a criação de diretrizes de transfusão baseadas em evidências. De acordo com (Muralidhar H. Premkumar. pg. 368-378).
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico precoce de ECN é um fator importante na determinação do desfecho. Isso se fundamenta em um alto grau de suspeição e observação clínica cuidadosa à procura de sinais nos recém-nascidos de risco.
Características clínicas. Há um amplo espectro de manifestações da doença. As manifestações clínicas da ECN podem ser divididas em sinais sistêmicos e abdominais. A maioria dos neonatos apresenta uma combinação de ambos, embora sinais abdominais geralmente predominem.
Sinais sistêmicos. Angústia respiratória, apneia e/ou bradicardia, letargia, instabilidade da temperatura, irritabilidade, recusa alimentar, hipotensão (choque), hipoperfusão periférica, acidose, oligúria ou diátese hemorrágica.
Sinais abdominais (entéricos). Distensão ou dor à palpação abdominal, aspirado gástrico (resíduos alimentares), vômitos (de bile, sangue, ou ambos), íleo paralítico (redução ou ausência do borborigmo), fezes sanguinolentas, eritema ou induração da parede abdominal, massa abdominal localizada persistente ou ascite.
A evolução da doença varia de um recém-nascido para outro. Mais frequentemente, aparece como um quadro (i) rapidamente progressivo e fulminante de sinais compatíveis com necrose intestinal e sepse; ou (ii) paroxístico e lento de distensão abdominal, íleo paralítico e possível infecção. A segunda evolução varia com a rapidez das intervenções terapêuticas e demanda monitoramento contínuo e avaliação preventiva. Características laboratoriais. O diagnóstico é suspeito com base no quadro clínico, mas tem de ser confirmado por radiografias, cirurgia ou necropsia. Não existem exames laboratoriais específicos para ECN; no entanto, alguns exames são valiosos na confirmação da suspeita diagnóstica.
Exames radiológicos. A radiografia de abdome com frequência revela um padrão de gás anormal, compatível com íleo paralítico. Devem-se obter incidências anteroposterior (AP) e lateral com raios X transversais à mesa ou em decúbito lateral
esquerdo. As radiografias revelam edema da parede intestinal, uma alça em posição fixa em imagens seriadas, aparecimento de massa, pneumatose intestinal (a característica radiológica utilizada para confirmar o diagnóstico), ar na veia porta ou hepática, pneumobilia ou pneumoperitônio que aparece como gás sob o diafragma. De acordo com (Muralidhar H. Premkumar. pg. 368-378), Negrito nosso.
Perfuração intestinal (PI) isolada pode manifestar-se como pneumoperitônio sem outros sinais clínicos.
Exames de sangue e séricos. Trombocitopenia, acidose metabólica persistente e hiponatremia intensa refratária constituem a tríade de sinais mais comuns. Medições seriadas da proteína C reativa (PCR) também são úteis ao diagnóstico e à avaliação da resposta ao tratamento da ECN grave. As hemoculturas podem revelar bacteriemia por um microrganismo patogênico.
Análise das fezes à procura de sangue tem sido usada, a fim de detectar neonatos com ECN, com base nas alterações na integridade intestinal. Embora fezes francamente sanguíneas sejam um indício de ECN, hematoquezia oculta não se correlaciona bem a ECN, e não é preconizada a pesquisa rotineira de sangue oculto nas fezes. De acordo com (Muralidhar H. Premkumar. pg. 368-378).
Critérios de estadiamento de Bell, com a modificação de Walsh e Kleigman, promovem uniformidade do diagnóstico em vários centros. O estadiamento de Bell não é um continuum, os recém-nascidos podem apresentar ECN avançada sem sinais ou sintomas prévios.
Estágio I (ECN suspeita) – sinais e sintomas clínicos, incluindo sinais abdominais e radiografias sem achados diagnósticos.
Estágio II (ECN definida) – sinais e sintomas clínicos, pneumatose intestinal e existência de gás na veia porta nas radiografias.
a. Acometimento leve.
b. Moderadamente enfermo com toxemia sistêmica.
Estágio III (ECN avançada) – sinais e sintomas clínicos, pneumatose intestinal (PI) nas radiografias e estado crítico. a. PI iminente.
b. PI demonstrada.
Diagnóstico diferencial
Pneumonia e sepse são comuns e frequentemente associadas a íleo paralítico. Dor à palpação do abdome típica de ECN pode não ocorrer nos recém-nascidos com íleo paralítico que não é consequente a ECN.
Catástrofes abdominais cirúrgicas incluem má rotação com obstrução (total ou intermitente), má rotação com vólvulo do intestino médio, intussuscepção, úlcera, perfuração gástrica e trombose de vasos mesentéricos. A apresentação clínica desses distúrbios pode superpor-se à da ECN. Em alguns casos, o diagnóstico é definido apenas no momento da laparotomia exploradora (ver Capítulo 62).
PI isolada é uma entidade clínica distinta que ocorre em aproximadamente 2% dos neonatos de EBPN. Frequentemente, manifesta-se como pneumoperitônio assintomático, mas podem existir outras anormalidades clínicas e laboratoriais. A PI tende a ocorrer em uma idade pós-natal menor que a ECN, e não está associada à alimentação. O risco de PI é aumentado por exposição precoce a glicocorticoides e pelo tratamento com indometacina da PCA. O tratamento concomitante com glicocorticoides e indometacina eleva o risco de PI.
Enterocolite infecciosa é rara nessa população, mas deve ser considerada se houver diarreia. As espécies de Campylobacter estiveram associadas a diarreia sanguinolenta em recém-nascidos. Tais neonatos não apresentam outros sinais sistêmicos ou entéricos de ECN.
Diversos tipos de doença metabólica hereditária (p. ex., galactosemia com sepse por Escherichia coli) podem causar acidose profunda, choque e vômitos e, no início, confundirem-se com alguns sinais de ECN. Colite alérgica grave pode manifestar-se como distensão abdominal e fezes sanguinolentas. Em geral, esses neonatos exibem bom estado geral, e suas radiografias de abdome e exames laboratoriais são normais. De acordo com (Muralidhar H. Premkumar. pg. 368-378), Negrito nosso.
Intolerância alimentar é um problema comum, porém mal definido, em neonatos prematuros. A despeito da função GI in utero adequada, alguns bebês prematuros terão períodos de aumento dos resíduos gástricos e distensão abdominal associados ao aumento da alimentação. Pode ser difícil diferenciar entre esse problema e ECN. Uma avaliação cautelosa por suspensão da alimentação enteral e administração de nutrição parenteral (NP) e de antibióticos por 48 a 72 horas pode estar indicada até que esse distúrbio benigno seja distinguível de ECN. O monitoramento seriado da proteína C reativa algumas vezes ajuda a diferenciação da ECN. De acordo com (Muralidhar H. Premkumar. pg. 368-378).
Outras considerações diagnósticas
Como os sinais abdominais iniciais podem ser inespecíficos, no momento, um alto índice de suspeição é a abordagem mais fidedigna para o diagnóstico precoce. Até o momento as tentativas de identificação de biomarcadores que possibilitariam a identificação precoce de um recém-nascido com ECN não foram bem-sucedidas. Devese considerar o conjunto completo da anamnese, exame físico e achados laboratoriais no contexto da evolução clínica de cada neonato. Sinais clínicos ou achados laboratoriais isolados frequentemente indicam a necessidade de avaliar o diagnóstico diferencial cuidadosamente, a despeito da preocupação óbvia com ECN.
Diarreia é uma apresentação rara da ECN na ausência de fezes sanguinolentas.
Esse sinal é um argumento contra a ECN. De acordo com (Muralidhar H. Premkumar. pg. 368-378).
Os achados radiográficos frequentemente são sutis e geram confusão. A perfuração de uma víscera abdominal, por exemplo, nem sempre causa pneumoperitônio, e, por outro lado, o pneumoperitônio não necessariamente indica perfuração abdominal por ECN.
Uma revisão seriada das radiografias com um radiologista pediátrico é indicada para auxiliar a interpretação e para o planejamento de exames apropriados.
MANEJO
“Manejo clínico imediato. O tratamento deve começar imediatamente quando houver suspeita de diagnóstico de ECN e se baseia em medidas de terapia intensiva e na antecipação dos possíveis problemas.
Manejo da enterocolite necrosante.
Critérios de estadiamento de Bell Diagnóstico
Manejo (supondo atenção rotineira à reanimação respiratória, cardiovascular e hematológica)
Estágio I (ECN suspeita)
Sinais e sintomas clínicos
Radiografia não diagnóstica
DZ com líquidos IV
Drenagem nasogástrica
Hemograma completo, eletrólitos, radiografia de abdome a cada 6 a 8 h × 48 h
Hemocultura
Pesquisa de heme nas fezes e Clinitest®
Ampicilina e gentamicina × 48 h
Estágio II (ECN definida)
Sinais e sintomas clínicos
Pneumatose intestinal nas radiografias
DZ com nutrição parenteral (por CVC após exclusão de sepse) Drenagem nasogástrica
Hemograma completo eletrólitos, radiografia de abdome (AP e lateral) a cada 6 a 8 h × 48 a 72 h, depois conforme a necessidade
Hemocultura
Pesquisa de heme nas fezes e Clinitest®
Ampicilina, gentamicina e clindamicina × 14 dias
Parecer da cirurgia
Estágio III (ECN avançada) Sinais e sintomas clínicos DZ com nutrição parenteral
(por CVC após exclusão de sepse)
Paciente em estado crítico Drenagem nasogástrica
Pneumatose intestinal ou pneumoperitônio nas radiografias
Hemograma completo, eletrólitos, radiografia de abdome (AP e lateral) a cada 6 a 8 h durante 48 a 72 h, depois SOS Pesquisa de heme nas fezes e Clinitest®
Ampicilina, gentamicina e clindamicina durante 14 dias Parecer da cirurgia, com intervenção se indicado:
Ressecção com enterostomia ou anastomose primário
Em casos selecionados (geralmente < 1.000 g e instável), drenagem à beira do leito com anestesia local
AP = anteroposterior; CVC = cateter venoso central; DZ = dieta zero; ECN = enterocolite necrosante.
Função respiratória. Deve-se realizar avaliação rápida do estado ventilatório (exame físico, gasometria arterial) e, se necessário, instituir oxigênio suplementar e suporte ventilatório mecânico”. De acordo com (Muralidhar H. Premkumar. pg. 368-378).
Função cardiovascular. Deve-se realizar avaliação do estado circulatório (exame físico, pressão arterial) e, se necessário, instituir suporte circulatório. Volume com NaCl a 0,9%, plasma fresco congelado ou concentrado de hemácias (dose de 10 mℓ/kg) se o volume circulátório estiver comprometido. Suporte farmacológico pode ser necessário; nesse caso, utilizam-se doses baixas de dopamina (3 a 5 μg/kg/min), a fim de otimizar o efeito no fluxo sanguíneo esplâncnico e renal; todavia, doses mais altas podem ser necessárias para assegurar perfusão tecidual e níveis adequados de pressão arterial. Colapso circulatório iminente muitas vezes manifesta-se como perfusão e oxigenação insatisfatórias, embora a pressão arterial seja mantida. O monitoramento intra-arterial da pressão arterial frequentemente é necessário, porém a proximidade das artérias umbilicais da circulação mesentérica impede o uso desses vasos. Na verdade, deve-se remover prontamente qualquer cateter arterial umbilical e utilizar cateteres arteriais periféricos, se necessário. Monitoramento adicional da pressão venosa central (PVC) pode tornar-se imprescindível se houver necessidade de suporte farmacológico adicional da circulação ou de um miocárdio insuficiente.
Função metabólica. A acidose metabólica intensa geralmente responde à expansão do volume. Bicarbonato de sódio deve ser reservado para acidose metabólica grave (dose de 1 a 2 mEq/kg). O pH e o nível de lactato sanguíneos devem ser monitorados atentamente; ademais, os níveis séricos de eletrólitos e de glicose no sangue e a função hepática devem ser acompanhados. De acordo com (Muralidhar H. Premkumar. pg. 368-378), Negrito nosso.
Nutrição
Toda a alimentação GI é suspensa, e o intestino é descomprimido por aspiração por meio de tubo nasogástrico ou orogástrico. Institui-se NP por veia periférica tão logo possível, com a meta de fornecer 90 a 110 cal/kg/dia, depois que as soluções de aminoácidos e emulsões de lipídios forem toleradas. Um cateter venoso central quase sempre é necessário para fornecer calorias adequadas ao recém-nascido de MBPN. Aguarda-se para instalar um cateter central com essa finalidade até que as hemoculturas estejam negativas, e nesse tempo de adaptação realiza-se a NP periférica.
Doenças infecciosas. Devem-se obter amostras de sangue, urina, fezes e líquido cefalorraquidiano (LCR), analisá-las cuidadosamente à procura de indícios de infecção e enviá-las para cultura e antibiogramas. Nossa rotina inclui a prescrição de antibióticos de amplo espectro tão logo possível, como ampicilina, gentamicina e clindamicina, para cobrir a maior parte da flora entérica. A piperacilina-tazobactam tem sido utilizada recentemente por seu amplo espectro e pela possibilidade de ser empregada apenas como um agente. De acordo com (Muralidhar H. Premkumar. pg. 368-378).
Tendo em vista a variação das sensibilidades aos antibióticos, é preciso conhecer a flora predominante na UTIN, os microrganismos associados à ECN e seus padrões de resistência, e ajustar a abrangência da antibioticoterapia de acordo. A antibioticoterapia é ajustada segundo os resultados das culturas, porém apenas 10 a 40% das hemoculturas serão positivas, exigindo cobertura ampla contínua na maioria dos casos. Nos neonatos que precisam de cirurgia, culturas do líquido peritoneal também podem ajudar a definir um esquema apropriado de antibióticos. O tratamento geralmente é mantido por 14 dias. Não há evidências em favor do uso de antibióticos enterais.
Aspectos hematológicos. Sempre são solicitados hemograma completo com contagem diferencial e esfregaço sanguíneo. Recorre-se a transfusões de plaquetas para corrigir a trombocitopenia grave e de concentrado de hemácias para manter o hematócrito acima de 35%. O tempo de protrombina, o tempo parcial de tromboplastina, o fibrinogênio e a contagem plaquetária devem ser avaliados à procura de sinais de coagulação intravascular disseminada. Usa-se plasma fresco congelado para corrigir os problemas da coagulação. De acordo com (Muralidhar H. Premkumar. pg. 368-378).
Função renal. Oligúria frequentemente acompanha a hipotensão e a hipoperfusão iniciais de ECN; a medição do débito urinário é essencial. Além disso, devem-se monitorar os níveis séricos de ureia, creatinina e eletrólitos. É essencial prever a ocorrência de insuficiência renal iminente por necrose tubular aguda, necrose de coagulação ou acidente vascular e ajustar a hidratação venosa de acordo. De acordo com (Muralidhar H. Premkumar. pg. 368-378).
Função neurológica
A avaliação do estado do recém-nascido pode ser difícil, dado o grau da enfermidade, mas é crucial estar alerta aos problemas associados de meningite e hemorragia intraventricular. Crises epilépticas podem advir de meningite, hemorragia intraventricular ou de distúrbios metabólicos associados à ECN. Tais complicações têm de ser previstas e prontamente reconhecidas e tratadas.
Função GI. Usam-se exame físico e radiografias seriadas (a cada 6 a 8 horas durante os primeiros 2 a 3 dias) para avaliar a lesão GI ativa. A menos que ocorra perfuração ou a necrose de espessura total desencadeie peritonite grave, o tratamento permanece clínico. Contudo, a avaliação da necessidade de intervenção cirúrgica é uma questão importante e complexa da assistência.
Apoio à família. Toda família com um bebê na UTIN se sente devastada perante a crise. De acordo com (Muralidhar H. Premkumar. pg. 368378), Negrito nosso.
Os neonatos com ECN apresentam um desafio específico porque a doença muitas vezes causa deterioração súbita “sem razão aparente”. Ademais, a possibilidade de intervenção cirúrgica iminente, a alta taxa de mortalidade e o prognóstico incerto tornam a situação ainda muito difícil para os pais. A equipe de assistência tem como obrigação compartilhar as informações de maneira cuidadosa e preventiva visando estabelecer uma aliança de confiança com a família. De acordo com (Muralidhar H. Premkumar. pg. 368-378).
Intervenção cirúrgica
Deve-se obter parecer imediato de um cirurgião pediátrico. Isso possibilita que o cirurgião se familiarize com o neonato e ofereça sua própria avaliação especializada. Se um cirurgião pediátrico não estiver disponível, o neonato deve ser transferido para um centro que disponha do especialista. De acordo com (Muralidhar H. Premkumar. pg. 368-378).
Em geral, é um consenso que a perfuração GI constitui indicação de intervenção. Infelizmente, não existem indícios fidedignos ou absolutos de perfuração iminente; portanto, o monitoramento frequente é essencial. A perfuração ocorre em 20 a 30% dos pacientes, geralmente 12 a 48 horas após o início da ECN, mas pode ser mais tarde. Em alguns casos, a ausência de pneumoperitônio na radiografia de abdome pode adiar o diagnóstico, e a paracentese pode ajudar a defini-lo. Em geral, um recém-nascido com distensão abdominal crescente, massa abdominal e piora do quadro clínico a despeito do tratamento clínico ou uma alça fixa persistente em radiografias seriadas pode ter sofrido perfuração e precisa de intervenção cirúrgica. De acordo com (Muralidhar H. Premkumar. pg. 368-378).
Necrose de espessura total do trato GI pode requerer intervenção cirúrgica, porém é difícil estabelecer esse diagnóstico na ausência de perfuração. Na maioria dos casos, o neonato com necrose intestinal terá sinais de peritonite, como ascite, massa abdominal, eritema da parede abdominal, induração, trombocitopenia persistente, choque progressivo com perdas para o terceiro espaço ou acidose metabólica persistente. Uma paracentese ajuda a identificar esses pacientes antes que ocorra perfuração.
A base do tratamento cirúrgico é a ressecção com enterostomia, porém a ressecção com reanastomose primária é eventualmente utilizada em casos selecionados. Na cirurgia, a meta é a excisão do intestino necrótico com preservação da maior extensão possível do intestino. O líquido peritoneal é examinado à procura de sinais de infecção e enviado para cultura, o intestino necrótico é ressecado e enviado para confirmação histopatológica, e as extremidades intestinais viáveis são exteriorizadas como estomas.
Todos os pontos de intestino acometido são registrados, esteja ou não a remoção indicada. Se houver comprometimento extenso, pode-se realizar uma “cirurgia de reavaliação” após 24 a 48 horas para definir se quaisquer áreas supostamente necróticas na verdade são viáveis. A extensão e as áreas de intestino removido são registradas. Se grandes áreas forem ressecadas, registram-se a extensão e a posição do intestino remanescente, pois esses dados influenciarão o desfecho a longo prazo. Em cerca de 14% dos neonatos com essa condição ocorre ECN total (necrose intestinal do duodeno até o reto). Nesses casos, a morte é quase certa. De acordo com (Muralidhar H. Premkumar. pg. 368-378), Negrito nosso.
Drenagem peritoneal sob anestesia local é uma opção de manejo para neonatos de EBPN (< 1.000 g) e recém-nascidos extremamente instáveis. Em muitos casos, essa medida retarda a realização de laparotomia até que o recém-nascido esteja mais estável, e, em alguns casos, não há mais necessidade de procedimento cirúrgico. Um estudo de coorte multicêntrico recente comparou a laparotomia com a drenagem peritoneal na ECN com perfuração e mostrou que não há diferenças significativas na sobrevida ou na demanda total a longo prazo de NP entre os dois procedimentos. Todavia, alguns estudos já sugeriram que o desfecho neurodesenvolvimental tardio dos recém-nascidos com ECN é pior quando eles são tratados apenas com drenos peritoneais, talvez por representar os recém-nascidos cujo estado era grave demais para serem submetidos a laparotomia. Ainda não existe um consenso em relação à terapia cirúrgica ideal. De acordo com (Muralidhar H. Premkumar. pg. 368-378).
Manejo a longo prazo. Depois que o neonato for estabilizado e tratado efetivamente, reintroduz-se a alimentação. Em geral, esse processo começa após 2 semanas de tratamento por interrupção da descompressão gástrica. Se o recém-nascido conseguir tolerar suas próprias secreções, a alimentação é iniciada muito lentamente enquanto a nutrição parenteral é reduzida gradualmente. Não há dados conclusivos sobre o melhor método ou tipo de alimentação, mas o leite materno parece ser mais bem tolerado e é preferível. A ocorrência de estreitamentos complica os planos alimentares. De acordo com (Muralidhar H. Premkumar. pg. 368-378).
A incidência de ECN recorrente é de 4% e parece ser independente do tipo de tratamento. A doença recorrente deve ser tratada de maneira igual à anterior e costuma responder do mesmo modo. Caso tenha havido necessidade de intervenção cirúrgica e uma ileostomia ou colostomia tenha sido criada, pode-se realizar reanastomose intestinal eletivamente após um período adequado de resolução. Se o recém-nascido tolerar a alimentação enteral, a reanastomose pode ser realizada após um período de crescimento em casa. Todavia, a intervenção cirúrgica mais precoce seria indicada quando não se consegue evoluir para alimentação com volume pleno ou consistência normal devido a má absorção e esvaziamento intestinal rápido (dumping). De acordo com (Muralidhar H. Premkumar. pg. 368-378).
Antes da reanastomose, obtém-se exame de contraste do intestino distal para investigar se existe estreitamento, que pode ser ressecado por ocasião do fechamento da ostomia.
PROGNÓSTICO
Existem poucos estudos detalhados e acurados sobre prognóstico. Nos casos não complicados de ECN, o prognóstico a longo prazo pode ser comparável ao de outros neonatos de baixo peso ao nascer; contudo, aqueles com ECN nos estágios IIB e III apresentam maior incidência de morte (taxa de mortalidade (> 50%), atraso do crescimento (atraso no aumento do perímetro cefálico é o mais preocupante) e desfecho neurodesenvolvimental. A ECN que exige intervenção cirúrgica pode ter sequelas mais graves, incluindo das taxas de mortalidade secundárias a infecção, insuficiência respiratória, doença hepática associada à NP, raquitismo e atraso significativo do desenvolvimento.
As sequelas da ECN podem estar diretamente relacionadas com o processo patológico ou a assistência prolongada na UTIN, que, muitas vezes, é necessária para tratá-la. As sequelas GI incluem estreitamentos, fístulas entéricas, síndrome do intestino curto, má absorção e diarreia crônica, síndromes de esvaziamento rápido (dumping) associadas a perda do íleo terminal e da válvula ileocecal, perdas hidreletrolíticas associadas a desidratação rápida e hepatite ou colestase relacionada com NP prolongada. Estreitamentos ocorrem em 25 a 35% dos pacientes com ou sem cirurgia e são mais comuns no intestino grosso. No entanto, nem todos os estreitamentos são clinicamente significativos e podem não impossibilitar a evolução para volumes alimentares plenos. A síndrome do intestino curto ocorre em aproximadamente 10 a 20% dos casos após o tratamento cirúrgico. As sequelas metabólicas abrangem atraso do crescimento, doença óssea metabólica e problemas relacionados com a função do sistema nervoso central (SNC) no recém-nascido de MBPN. Estudos têm demonstrado alto risco de neonatos com ECN apresentarem neurodesenvolvimento prejudicado. De acordo com (Muralidhar H. Premkumar. pg. 368-378), Negrito nosso.
A prevenção da ECN é a meta final. Infelizmente, essa meta só pode ser mais bem alcançada pela prevenção do nascimento prematuro. Se a prematuridade for inevitável, diversas estratégias preventivas podem ser benéficas.
Indução de maturação GI. A incidência de ECN é significativamente reduzida após terapia pré-natal com esteroides.
Alimentação exclusiva com leite materno. Prematuros alimentados exclusivamente com leite materno “ordenhado” correm menor risco de desenvolver ECN. As mães devem ser encorajadas a retirar leite das mamas por meio de bombas específicas para fornecer para seus filhos prematuros, quando possível. O valor do leite humano de doadoras ainda não foi adequadamente estudado. De acordo com (Muralidhar H. Premkumar. pg. 368-378).
Otimização da alimentação entera. Tendo em vista a falta de estudos randomizados de tamanho adequado em prematuros com EBPN, atualmente não há evidências suficientes para apoiar a alimentação precoce ou tardia ou uma velocidade ótima de avanço da alimentação. Todavia, as evidências atuais deixam claro que a adoção e a adesão rigorosa a um esquema específico e padronizado de alimentação reduzem significativamente o risco de ECN, portanto, as UTIN devem estabelecer um esquema alimentar e monitorar a adesão ao mesmo.
Administração enteral de probióticos constitui uma nova e promissora abordagem para a prevenção de ECN. A administração de probióticos a prematuros ajudaria a normalizar a colonização da microflora intestinal. Metanálise recente mostrou redução (mais de 50%) da incidência de ECN em recém-nascidos alimentados com probióticos (p. ex., Lactobacillus GG, Bifidobacterium breve, Saccharomyces boulardii, Lactobacillus acidophilus) em comparação com os controles. Até que haja mais evidências para ajudar a determinar qual ou quais probióticos são mais efetivos, sua posologia ótima e a segurança a curto e longo prazos, o uso de probióticos na prevenção e no tratamento da ECN deve ser limitada a estudos cuidadosamente monitorados. De acordo com (Muralidhar H. Premkumar. pg. 368378).
Métodos
Trata-se de uma revisão narrativa sobre os aspectos epidemiológicos, fisiopatológicos e clínicos sobre a enterocolite necrosante. Para tal fim, realizou-se um levantamento bibliográfico a partir da base de dados “Lillacs”, sendo incluídos os seguintes termos para direcionar a pesquisa: “enterocolite necrosante, enterocolite neonatal”.
Os critérios de inclusão para a seleção dos estudos, adotaram-se: (a) artigos nos idiomas português, espanhol e ingles; (b) estudos de revisão de literatura ou de revisão sistemática; (c) ano de publicação de janeiro de 2005 a dezembro de 2025; (d) relevância do estudo; (e) presença dos termos “enterocolite necrosante, enterocolite neonatal” no título e/ou resumo cientifico. Com relação aos critérios de exclusão, foram levados em consideração: (a) estudos não relacionados ao tema; (b) artigos publicados anteriormente ao ano de 2007; (c) artigos que não contemplem os demais critérios de inclusão. Assim, foram levantados dez artigos, restando apenas quatro selecionados para esta revisão de literatura após a utilização dos critérios de elegibilidade descritos.
Discussão
Conforme bem explicitado, o profissional que atua na área neonatal deve ser altamente capacitado para suspeitar e investigar a enterocolite necrosante neonatal, sempre atento para um exame físico detalhado e com olhos voltados para os marcadores infecciosos, isso porque, na suspeita da referida patologia, imediatamente o profissional deve pedir parecer da cirurgia pediátrica, buscando sempre acelerar o diagnóstico e conduta terapeuta, na tentativa de evitar um prognostico desfavorável.
Referências
1) Neonatologia prática / Richard A. Polin, Mervin C. Yoder; tradução Camila Nogueira. – 5. ed. – Rio de Janeiro: Elsevier, 2016.
2) Deshpande G, Rao S, Patole S, Bulsara M. Updated meta-analysis of probiotics for preventing necrotizing enterocolitis in preterm neonates. Pediatrics 2010;125(5):921–930.
3) Patole S, de Klerk N. Impact of standardised feeding regimens on incidence of neonatal necrotising enterocolitis: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005;90(2):F147– F151.
4) Sullivan S, Schanler RJ, Kim JH, et al. An exclusively human milk-based diet is associated with a lower rate of necrotizing enterocolitis than a diet of human milk and bovine milk-based products. J Pediatr 2010;156(4):562–567.e1.