REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202511271228
Gabriela Lauana Andrade da Silva¹
Luana Rúbia do Nascimento¹
Maria Hélyda Silva de Faria¹
Rhuan Felipe Rosa¹
Vinicius Gomes Machado2
RESUMO
Este estudo tem como objetivo revisar a literatura científica acerca dos protocolos de desmame utilizados em crianças submetidas à ventilação mecânica no pós-operatório de cirurgia cardíaca. A ventilação mecânica é um suporte vital, porém associada a riscos que demandam estratégias criteriosas de descontinuação. O desmame é entendido como o processo de transição da ventilação mecânica para a respiração espontânea, envolvendo fases como a redução gradual dos parâmetros ventilatórios, extubação e desmame do oxigênio suplementar.
Trata-se de uma pesquisa qualitativa de caráter exploratório, fundamentada em fontes secundárias como artigos científicos, dissertações e teses publicadas prioritariamente nos últimos dez anos, selecionadas a partir de bases de dados como Scielo, PubMed/Medline, ScienceDirect, LILACS e Google Scholar. Foram considerados estudos relacionados a protocolos de desmame aplicados a pacientes pediátricos no contexto de cirurgia cardíaca, sendo analisados critérios de sucesso, insucesso, complicações, tempo de internação e repercussões cardiovasculares.
A análise revelou que a ventilação mecânica em crianças submetidas a cirurgia cardíaca pode resultar em complicações significativas, incluindo alterações hemodinâmicas, maior risco de infecções e falhas de extubação, as quais elevam a morbimortalidade. Protocolos adaptativos, que consideram a gravidade da cardiopatia, a complexidade cirúrgica e as comorbidades, mostraram-se mais eficazes na redução de complicações e no favorecimento da recuperação. Observa-se que, embora existam recomendações nacionais e internacionais, ainda não há consenso definitivo sobre o método mais eficaz para prever falhas no desmame.
Conclui-se que a aplicação de protocolos individualizados pode otimizar o processo de desmame, reduzir riscos e promover melhores desfechos clínicos, ressaltando a necessidade de mais pesquisas que sustentem práticas baseadas em evidências no âmbito da fisioterapia intensiva pediátrica.
Palavras-chave: Ventilação mecânica; Cirurgia cardíaca pediátrica; Desmame ventilatório; Protocolos clínicos; Fisioterapia intensiva.
ABSTRACT
This study aims to review the scientific literature regarding weaning protocols applied to mechanically ventilated children in the postoperative period of cardiac surgery. Mechanical ventilation is a life-saving support, but it is also associated with risks that require careful discontinuation strategies. Weaning is defined as the transition from mechanical ventilation to spontaneous breathing, involving phases such as the gradual reduction of ventilatory parameters, extubation, and discontinuation of supplemental oxygen.
This is a qualitative exploratory research based on secondary sources, including scientific articles, dissertations, and theses, preferably published in the last ten years, and selected from databases such as Scielo, PubMed/Medline, ScienceDirect, LILACS, and Google Scholar. Studies focusing on pediatric patients undergoing cardiac surgery were analyzed regarding weaning protocols, success and failure criteria, complications, length of stay, and cardiovascular repercussions.
The analysis showed that mechanical ventilation in children after cardiac surgery can lead to significant complications, including hemodynamic changes, higher risk of infections, and extubation failure, all of which increase morbidity and mortality. Adaptive protocols that consider the severity of the heart condition, surgical complexity, and comorbidities proved more effective in reducing complications and improving recovery. Although national and international guidelines exist, there is still no definitive consensus on the most accurate method to predict weaning failure.
It is concluded that individualized protocols may optimize the weaning process, reduce risks, and promote better clinical outcomes, highlighting the need for further research to strengthen evidence-based practices in pediatric intensive care physiotherapy.
Keywords: Mechanical ventilation; Pediatric cardiac surgery; Ventilatory weaning; Clinical protocols; Intensive care physiotherapy.
INTRODUÇÃO
No campo da neonatologia intensiva, é fundamental para o fisioterapeuta compreender a dinâmica do processo de ventilação mecânica e os métodos de interrupção do suporte ventilatório invasivo e não-invasivo. Por mais que a ventilação mecânica seja um suporte avançado capaz de salvar vidas, ela possui riscos inerentes, portanto, é primordial que protocolos de desmame sejam estudados para otimizar o restabelecimento da ventilação espontânea do bebê (PERKINS, 2018).
O desmame é estabelecido como um processo de mudança da ventilação mecânica para respiração espontânea. O protocolo inclui três fases, isto é, desmame durante a ventilação, extubação e desmame do oxigênio suplementar. Iniciando com a diminuição gradual dos parâmetros ventilatórios, até a autonomia do paciente (COLOMBO, 2007).
Para verificar os fatores que contém como procedimentos de sucesso e insucesso do desmame ventilatório em crianças, é classificado como bem sucedido, quando o paciente consegue manter a ventilação autônoma por 48 horas. Caso a criança necessite de ventilação mecânica dentro do período de 48 horas é considerado como insucesso (SILVA, 2011).
Apesar do uso do modo ventilatório protetor pulmonar na população pediátrica, as complicações no desmame são preocupantes. As complicações variam conforme a gravidade cardíaca, internação realizada, e resposta individual dos tratamentos aplicados. Entende-se que protocolos bem estabelecidos e adequados às necessidades individuais, podem prevenir complicações respiratórias e infecções. Não existem evidências definitivas que indiquem qual método é mais eficaz para prever a falha na extubação (ELISA, 2022).
Os sinais e sintomas variam, grande parte está relacionada a disfunção respiratória entre elas: taquipnéia e cianose, síndrome do débito cardíaco que pode se manifestar por agitação, extremidades frias e hipotensão. Os sinais de respiração espontânea, deve ser acompanhada de forma sistemática, também pode-se destacar a estabilidade hemodinâmica e ausência de cianose como sucesso, e taquipneia e dificuldade respiratória como complicações. Deve-se atentar a arritmias e secreções excessivas, pois isso pode complicar o desmame (SILVA, 2011).
A partir desse tema pode-se desenvolver estudos mais aprimorados sobre a eficácia do desmame em crianças submetidas a cirurgia cardíaca, utilizando o comparativo de protocolos adaptados ao paciente e protocolos clínicos (SILVA, 2008). O objetivo de protocolar desmames mais flexíveis e adaptados às necessidades individuais das crianças submetidas a cirurgia cardíaca, é promover uma abordagem personalizada que leve em consideração as particularidades de cada paciente, otimizando a transição da ventilação mecânica para a respiração espontânea e melhorando os resultados clínicos.
Em vez de adotar um protocolo rígido e uniforme, é fundamental implementar um modelo de desmame que permita ajustes dinâmicos com base na resposta clínica e nas condições específicas de cada criança, como a gravidade da condição cardíaca a complexidade da cirurgia e a presença de comorbidades (CARVALHO, 2003).
Esse protocolo adaptativo deve incluir critérios claros para avaliar a capacidade respiratória e hemodinâmica da criança, possibilitando modificações no suporte ventilatório e na estratégia de desmame conforme necessário. A flexibilidade do protocolo permitirá uma gestão mais eficaz dos riscos e uma recuperação mais segura, minimizando complicações e promovendo uma recuperação mais ágil e completa para cada paciente (CARVALHO 2003). Diante do contexto apresentado, o objetivo do presente estudo é revisar a literatura científica acerca dos principais protocolos de desmame utilizados em crianças ventiladas mecanicamente em Pós-operatório de Cirurgia Cardíaca.
METODOLOGIA
O presente estudo é de caráter qualitativo com abordagem exploratória que será conduzido utilizando-se fontes secundárias, incluindo artigos acadêmicos, teses e dissertações. As fontes serão selecionadas com base na relevância, na atualidade e na credibilidade. Portanto, serão priorizados estudos que abordem diretamente a utilização de protocolos de desmame direcionados para crianças em pós-operatório de cirurgia cardíaca submetidas à suporte ventilatório invasivo.
Além disso, será dado preferência à publicações dos últimos dez anos para garantir que as informações sejam pertinentes e reflitam as práticas mais recentes utilizadas nos serviços de terapia intensiva cardiológica pediátrica. O processo de seleção da literatura científica será realizado em três etapas: (1) aplicação do mecanismo de busca nas bases de dados; (2) triagem através da aplicação dos critérios de elegibilidade e (3) análise dos estudos potenciais. Para o mecanismo de busca serão utilizadas as palavras-chave desmame, cirurgia cardíaca, ventilação mecânica, crianças.
As palavras-chaves serão combinadas utilizando-se operadores booleanos AND, OR e NOT. Os mecanismos de busca serão aplicados nas seguintes bases de dados: Google Scholar, Scielo, ScienceDirect, Pubmed/Medline, Lilacs, considerando traduzir as palavras-chave para a língua inglesa em praticamente todas as bases Serão incluídos estudos que tratem de utilização de protocolos de desmame ventilatório em pediatria, especialmente direcionados para o pós operatório de cirurgia cardíaca.
Serão excluídos os estudos que não abordam em seu escopo o processo de desmame da ventilação mecânica ou que sejam puramente informativos. A análise dos dados será realizada por meio de técnicas de avaliação de conteúdo, que permitirá identificar, categorizar e interpretar as informações apresentadas na literatura selecionada. Para isso, será realizada uma leitura exploratória dos estudos selecionados com o intuito de avaliar a qualidade e a credibilidade das informações.
Em seguida, será realizada uma codificação das categorias temáticas que serão consideradas para compor o escopo desta revisão. As categorias consideradas serão: (1) cirurgia cardíaca em pediatria; (2) terapia intensiva em pediatria; (3) ventilação mecânica em pediatria; (4) repercussões cardiovasculares da ventilação mecânica; (5) protocolos de desmame da ventilação mecânica e (6) sucesso e insucesso do desmame.
A partir desta codificação, as informações dos estudos selecionados passarão por uma análise interpretativa para compreender como os protocolos de desmame estão sendo utilizados na prática clínica em crianças no pós-operatório de cirurgia cardíaca. As informações mais relevantes serão destacadas e discutidas de forma crítica evidenciando assim as lacunas existentes e as oportunidades para futuras pesquisas.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Com avanço nas últimas décadas do entendimento da fisiopatologia referente às doenças cardíacas, e aos progressos tecnológicos à prática médica. Consequentemente ocorreu uma melhoria significativa no tratamento, aumentando o índice de sobrevivência e reduzindo a morbidade e mortalidade de crianças diagnosticadas com anomalias cardíacas.
A gestão antes e após a cirurgia também passou a necessitar de manuseio pós-operatório com maior qualidade, tendo o acompanhamento intensivo e a ventilação mecânica invasiva muito frequente no pós-operatório. A interação multifatorial resulta em diversas modificações, incluindo mudanças na circulação extracorpórea, duração da cirurgia, episódios de parada cardíaca, tempo de ventilação mecânica e alterações na função pulmonar, entre outras. Essas mudanças são responsáveis pelo aumento da morbidade no período pós operatório em cirurgias cardíacas (LOURENÇÃO, 2020).
Repercussões cardiovasculares da ventilação mecânica
O impacto cardiovascular da ventilação mecânica provoca alterações no retorno venoso; na ventilação espontânea, a criação de pressão negativa pleural tende a reduzir as pressões no átrio direito, aumentando o gradiente entre a pressão venosa sistêmica e a pressão interna do átrio direito, o que favorece o aumento do retorno venoso (ANTIBAS, 2008).
O coração e os pulmões interagem durante cada ciclo de ventilação devido à sua localização anatômica dentro da cavidade torácica fechada. A aplicação e posterior remoção da ventilação mecânica altera o mecanismo ventilatório normal, resultando em alterações na pré e pós-carga cardíaca, afetando o estado hemodinâmico geral e o fornecimento de oxigênio e nutrientes. As reações cardiovasculares desfavoráveis à ventilação mecânica e a retirada da ventilação incluem alterações hemodinâmicas e instabilidade, isquemia miocárdica, disfunção autonômica e arritmias cardíacas (FRAZIER, 2008).
Quando se institui a ventilação com pressão positiva, observa-se uma diminuição do débito cardíaco, causada pelo aumento da pré-carga nas câmaras direitas, resultando em uma redução do fluxo sanguíneo pulmonar e uma queda do retorno venoso para o átrio esquerdo (ANTIBAS, 2008). Em relação à pós-carga, a pressão intratorácica gerada pela ventilação mecânica com pressão positiva reduz a pré-carga cardíaca, resultando em uma significativa diminuição na pós-carga e no esforço do ventrículo esquerdo, o que pode ser benéfico para pacientes que possuem reserva cardíaca limitada ou comprometida (ANTIBAS, 2008).
A insuficiência cardíaca durante o processo de descontinuação da ventilação mecânica é uma causa significativa para a extensão do uso do ventilador, o tratamento em unidade de terapia intensiva e o aumento da morbidade e mortalidade. Quando se realiza ecocardiografia transtorácica (ETT) de forma regular antes de um teste de desmame, é possível identificar indivíduos de alto risco para insuficiência cardíaca com base na diminuição da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (VE), disfunção diastólica e elevada pressão de enchimento do VE (VOGA, 2012).
Protocolos de desmame usados em pediatria
Os protocolos de desmame mais comuns na pediatria incluem, a ventilação mandatória intermitente sincronizada, deste modo combina a ventilação espontânea do paciente com períodos de ventilação assisto controlada. O processo de desmame ocorre por meio da redução da frequência controlada do ventilador (ROSÁRIO, 2017).
Na ventilação com pressão de suporte, trata-se de um modo de ventilação espontânea em que o paciente inicia a respiração. A pressão é limitada, e a transição para a fase expiratória ocorre quando há uma diminuição no fluxo expirado. Teste de respiração espontânea, este é um método tradicional de desmame, que consiste em retirar o paciente do ventilador e conectar um tubo “T” a uma fonte de oxigênio (NOZAWA, 2003). O teste de respiração espontânea também pode ser realizado com o paciente adaptado ao ventilador no modo de pressão positiva contínua nas vias aéreas ou com ventilação com pressão de suporte em níveis baixos, que são suficientes para superar a resistência do circuito (JOHNSTON, 2008).
Este método é recomendado nas diretrizes internacionais mais recentes para o desmame da ventilação mecânica, assim como no último Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. Os II e III Consensos Brasileiros de VM sugerem que o desmame seja feito com base no TER, trata-se de uma técnica simples que, quando realizada logo antes da extubação, pode fornecer informações valiosas sobre a capacidade do paciente de respirar espontaneamente, permitindo uma avaliação clara da tolerância à respiração espontânea. O teste possibilita que o paciente respire espontaneamente através de um tubo “T” com suplementação de oxigênio (JOHNSTON, 2008).
Tempo de internação
O tempo de internação pode ser afetado por vários fatores, como por exemplo: Estabilidade Hemodinâmica: A condição cardiovascular é crucial durante o desmame. Pacientes hemodinamicamente instáveis podem não tolerar a remoção da ventilação mecânica, resultando em complicações que prolongam a internação (BALCELLS, 2003).
Ventilação Mecânica Prolongada: A manutenção do tubo traqueal por mais de três dias aumenta o risco de pneumonia hospitalar, o que pode levar a um aumento no tempo de internação e na mortalidade. Complicações como a permanência prolongada em uma UTI pode gerar complicações físicas, como perda muscular e alterações cardiovasculares, que dificultam a recuperação e prolongam a necessidade de cuidados intensivos (BAALAAJJ, 2021).
Identificação de Pacientes Aptos ao Desmame: Pesquisas recentes enfatizam a importância de identificar rapidamente os pacientes que podem respirar espontaneamente. Testes de respiração espontânea ajudam a prever o sucesso ou falha na extubação, o que pode otimizar o tempo de internação (LOURENÇÃO, 2020).
Tempo de realização do desmame
A palavra desmame refere-se ao período de transição da ventilação mecânica para a ventilação espontânea. É fundamental determinar o momento ideal para interromper a ventilação mecânica e realizar a extubação, que consiste na remoção do tubo traqueal, pois essa decisão não deve ser baseada apenas na avaliação clínica (ANTIBAS, 2008).
É crucial prestar atenção especial à condição cardiovascular durante as tentativas de desmame, especialmente em pacientes que apresentam um balanço hídrico positivo, a remoção da pressão positiva nos pulmões pode agravar a situação. Atualmente, 40% do tempo em que os pacientes estão sob ventilação mecânica é gasto no processo de desmame. Essa fase é uma das mais críticas na assistência ventilatória e está associada a complicações e à mortalidade, se fosse possível prever com precisão o insucesso na extubação, seria viável programar melhor esse procedimento e evitar o trauma da reintubação (NOZAWA, 2003).
A maior parte dos pacientes que se recuperam de cirurgias cardíacas é extubada dentro das primeiras seis horas após o procedimento. No entanto, uma pequena porcentagem de crianças requer ventilação mecânica prolongada. Nessas situações, a falha na extubação está associada ao aumento da morbidade e mortalidade entre esses pacientes. Nos últimos anos, a pesquisa tem se concentrado em abordagens para reduzir a duração da ventilação mecânica, incluindo a identificação precoce de pacientes que podem respirar espontaneamente através de testes de respiração espontânea e métodos que ajudam a prever o sucesso ou a falha da extubação.
Os testes de respiração espontânea atuam como um teste diagnóstico para avaliar a probabilidade de sucesso na extubação (BAALAAJJ, 2021). A remoção inadequada do tubo endotraqueal pode levar ao surgimento de complicações clínicas e à necessidade de reintubação, aumentando os riscos em comparação com pacientes que foram intubados com sucesso (LOURENÇÃO, 2020).
Sucesso desmame da ventilação mecânica
O teste de respiração espontânea serve como um teste diagnóstico para avaliar a probabilidade de sucesso na extubação. Normalmente, a extubação ocorre logo após a redução ou o término dos efeitos da anestesia. No entanto, o uso prolongado da ventilação mecânica pode estar associado ao tipo de procedimento cirúrgico, o que pode levar a um aumento da morbidade e mortalidade.
A remoção inadequada do tubo endotraqueal pode ocasionar complicações clínicas e a necessidade de nova intubação, elevando os riscos em comparação com aqueles que foram intubados com êxito (GOLDWASSE, 2007). O desmame da ventilação mecânica é o processo de transição da ventilação mecânica para a espontânea.
A prática atual do desmame revela que o empirismo é insuficiente e inadequado. Por outro lado, a padronização do desmame proporciona melhores condições no processo. O objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos da aplicação de um protocolo de desmame em uma unidade de terapia intensiva (OLIVEIRA, 2006).
Insucesso no desmame da ventilação mecânica
A falha de extubação é caracterizada pela necessidade de reintubação e restabelecimento da ventilação mecânica até 48 horas após a extubação. Esse fenômeno ocorre em aproximadamente 15-20% das crianças e em 22-28% dos bebês prematuros. A falha de extubação tem sido relacionada a diversos desfechos negativos, como parada cardiorrespiratória, aumento da permanência na unidade de terapia intensiva (UTI), maior suscetibilidade a infecções hospitalares e elevação das taxas de mortalidade (GOLDWASSE, 2007).
Os fatores de risco associados à falha de extubação incluem: idade baixa (menos de 24 meses), condições diagenéticas, doenças respiratórias crônicas, condições neurológicas crônicas, hipóxia prolongada (como choque ou parada cardiorrespiratória) e o número de trocas de tubo durante o tempo em ventilação mecânica. Em crianças, a falha de extubação frequentemente resulta de obstrução das vias aéreas superiores em cerca de um quarto dos casos. As principais causas de FE em pacientes pediátricos são classificadas em um grupo heterogêneo, que abrange: deterioração da função pulmonar e insuficiência cardiovascular (NOZAWA, 2003).
Tipos de cirurgia cardíaca pediátrica
A tetralogia de Fallot, estenose valvar pulmonar, transposição dos grandes vasos (TGA), persistência do canal arterial (PCA), coartação da aorta, comunicação interauricular (CIA) e comunicação interventricular (CIV) são algumas das condições congênitas mais frequentes que demandam intervenção cirúrgica em crianças.
Essas malformações cardíacas podem comprometer significativamente a função cardiovascular e a oxigenação do organismo, tornando a correção cirúrgica essencial para a melhoria da qualidade de vida e a sobrevivência dos pacientes. A identificação precoce e o tratamento adequado dessas condições são fundamentais para evitar complicações a longo prazo e garantir um desenvolvimento saudável (SILVA, 2011).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O trabalho foi escrito para protocolos de desmame individualizados em crianças pós-cirurgia cardíaca, para reduzir complicações como problemas hemodinâmicos, infecções e falhas na extubação. Esses protocolos devem levar em conta a gravidade da cardiopatia, a complexidade da cirurgia e outras condições de saúde. .
A pesquisa incluiu a utilização de várias bases de dados científicas, os resultados mostram que há uma diversidade nas estratégias adotadas e lacunas na padronização, destacando a urgência de diretrizes unificadas e pesquisas clínicas que validem os desfechos hemodinâmicos e respiratórios. A implementação de modelos que considerem a avaliação hemodinâmica e respiratória pode contribuir para a redução de complicações e acelerar a transição para a respiração espontânea.
Os avanços na fisiopatologia e na tecnologia da cirurgia cardíaca pediátrica melhoraram significativamente as taxas de sobrevivência, mas a interação entre os diversos fatores envolvidos na cirurgia ainda traz desafios no manejo pós-operatório. Fatores como idade inferior a 24 meses, doenças crônicas e balanços positivos elevam o risco de complicações em crianças submetidas à cirurgia cardíaca, resultando em maior permanência na UTI, elevando as taxas de mortalidade.
O manejo pós-operatório, especialmente em cardiopatias congênitas (como Tetralogia de Fallot, CIA, CIV, etc.), continua a ser um desafio multifatorial que demanda protocolos rigorosos, monitorização hemodinâmica precoce e acompanhamento intensivo. A necessidade de monitoramento contínuo e o uso de ecocardiografia para detectar disfunções ventriculares são essenciais antes do desmame.
Protocolos padronizados ajudam a aumentar a taxa de sucesso na extubação e reduzir o tempo de ventilação e complicações associadas . Apesar das diretrizes já existentes, carecemos de um consenso claro, o que torna urgente a realização de ensaios clínicos multicêntricos e a implementação de protocolos padronizados na fisioterapia intensiva
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1Graduandos de fisioterapia do 8° Período
2Professor orientador Dr. Vinicius Gomes Machado