ANTERIOR VERSUS POSTERIOR APPROACH FOR SPINAL ACCESSORY TO SUPRASCAPULAR NERVE TRANSFER IN TRAUMATIC BRACHIAL PLEXUS INJURY: A SYSTEMATIC REVIEW
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cl10202510111132
Luiz Gustavo Delgado Duarte
Orientador: Hugo Freitas de Araújo
Resumo
Objetivo: Comparar os desfechos funcionais da neurotização do nervo acessório espinal (NAE) para o nervo supraescapular (NSE) realizada por via anterior (supraclavicular) versus via posterior (dorsal) em adultos com lesão traumática do plexo braquial. Métodos: Revisão sistemática (PRISMA 2020) com possibilidade de meta-análise. Bases: MEDLINE/PubMed, Embase, Scopus, Web of Science, Cochrane CENTRAL, LILACS e SciELO, além de registros de ensaios e literatura cinzenta (até 10/out/2025). Inclusão: ensaios clínicos e estudos comparativos adulto-adulto (≥12 meses de seguimento) que confrontassem as vias. Dois revisores realizaram triagem, extração e avaliação de risco de viés (RoB 2, ROBINS-I/MINORS). Desfechos primários: abdução, rotação externa (RE) e força (proporções MRC≥3/≥4). Modelo de efeitos aleatórios (REML; ajuste HKSJ quando aplicável). Certeza da evidência por GRADE. Resultados: Foram incluídos um ensaio clínico randomizado e três coortes comparativas (além de série contemporânea por via posterior para contextualização). O ensaio mostrou abdução final equivalente entre as vias aos 18 meses, porém início mais precoce da abdução na via posterior. Coortes recentes sugeriram RE superior na via posterior e maior satisfação dos pacientes, com abdução semelhante entre as vias em seguimento tardio. Na síntese quantitativa comparativa, observou-se ganho discreto de abdução a favor da via posterior (diferença de médias ≈ +8,98°) e maior probabilidade de atingir MRC≥3 (OR ≈ 4,78), com heterogeneidade baixa. Conclusão: Ambas as vias são eficazes para NAE→NSE no adulto. A via posterior apresenta vantagens clínicas discretas, notadamente RE superior e recuperação mais precoce da abdução, mantendo equivalência de abdução/força no longo prazo. A escolha deve ser individualizada, considerando tempo lesão–cirurgia, ponto de coaptação, liberação distal e uso de enxerto.Nível de evidência: II (revisão sistemática de estudos comparativos, incluindo um ensaio clínico).
Descritores: Plexo braquial; Nervo supraescapular; Nervo acessório espinal; Transferência nervosa; Rotação externa do ombro; Abdução do ombro.
Abstract
Objective: To compare functional outcomes of spinal accessory nerve (SAN) transfer to the suprascapular nerve (SSN) performed through the anterior (supraclavicular) versus posterior (dorsal) approach in adults with traumatic brachial plexus injury. Methods: Systematic review (PRISMA 2020) with the option for meta-analysis. Databases searched: MEDLINE/PubMed, Embase, Scopus, Web of Science, Cochrane CENTRAL, LILACS and SciELO, plus trial registries and grey literature (through Oct 10, 2025). Eligibility: randomized and comparative observational studies (adult patients; ≥12-month follow-up) directly contrasting approaches. Two reviewers performed screening, data extraction and risk-of-bias assessment (RoB 2, ROBINS-I/MINORS). Primary outcomes: abduction, external rotation (ER) and strength (proportions MRC≥3/≥4). Random-effects model (REML; HKSJ adjustment when applicable). Certainty of evidence graded with GRADE. Results: We included one randomized controlled trial and three comparative cohorts (plus a contemporary posterior-approach series for context). The trial showed no difference in final abduction at 18 months but earlier onset of abduction with the posterior approach. Recent cohorts suggested better ER with the posterior approach and higher patient satisfaction, while abduction remained similar between approaches at later followup. Pooled comparative data indicated a modest abduction gain favoring the posterior approach (mean difference ≈ +8.98°) and a higher likelihood of achieving MRC≥3 (OR ≈ 4.78), with low heterogeneity. Conclusion: Both approaches are effective for SAN→SSN transfer in adults. The posterior approach confers discrete but clinically relevant advantages—notably superior ER and earlier recovery of abduction—while final abduction/strength tends to be equivalent. Surgical choice should be individualized considering time from injury to surgery, coaptation site, distal decompression, and graft use. Level of Evidence: II (systematic review of comparative studies, including one randomized trial).
Keywords: Brachial plexus injuries; Suprascapular nerve; Spinal accessory nerve; Nerve transfer; External rotation; Shoulder abduction.
1. Introdução
As lesões traumáticas do plexo braquial (LTPB) representam um dos cenários mais desafiadores da cirurgia de nervo periférico em adultos, com impacto funcional marcante no ombro, sobretudo na abdução e na rotação externa (RE), movimentos indispensáveis para alcance e posicionamento do membro superior no espaço. A reanimação do nervo supraescapular (NSE) é estratégica porque ele inerva o supraespinal e o infraespinal, músculos que iniciam a abdução e estabilizam o ombro durante a RE (Wang et al., 2022). Dentre as opções reconstrutivas, a neurotização do nervo acessório espinal (NAE) para o NSE consolidou-se como uma das técnicas mais utilizadas, com resultados funcionais reprodutíveis em séries históricas e contemporâneas (Bertelli et al., 2016; Jimulia et al., 2025).
Do ponto de vista técnico, duas vias de acesso predominam. A via anterior (supraclavicular) compartilha o campo com outras reconstruções proximais, simplificando a logística operatória em estratégias multissítio. A via posterior (dorsal), por sua vez, expõe diretamente a incisura suprascapular e a espinoglenoide, permitindo coaptação mais distal—com menor distância de reinervação até as placas motoras—e a exploração/liberação de eventuais compressões ou neuromas distais no mesmo tempo cirúrgico (Puri et al., 2024; Wang et al., 2022). Essa diferença anatômico-técnica sustenta a hipótese de que a via posterior possa favorecer RE e acelerar o início da abdução, sem necessariamente alterar o desfecho final de força quando o seguimento é prolongado.
A literatura dos últimos anos reflete esse equilíbrio entre eficácia global e possíveis vantagens discretas. Em ensaio clínico randomizado, a via posterior apresentou recuperação mais precoce do sinal clínico de abdução, embora a abdução final aos 18 meses tenha sido equivalente entre as vias (Agrawal et al., 2023). Em estudos observacionais comparativos, a rotação externa frequentemente beneficiou-se da via posterior e a satisfação dos pacientes/cirurgiões foi maior nessa abordagem, ao passo que a abdução final não diferiu de modo consistente (Maurya et al., 2021; Tahir et al., 2022; Singh et al., 2024). Uma síntese quantitativa publicada recentemente estimou ganho modesto de abdução a favor da via posterior e maior probabilidade de atingir níveis funcionais de força (MRC≥3), com heterogeneidade baixa entre os comparativos incluídos (Genedy et al., 2025). Em paralelo, séries contemporâneas por via posterior documentaram patologia distal do NSE (p. ex., ossificação do ligamento transverso, cicatrizes, neuroma em continuidade) em fração relevante dos casos de trauma de alta energia, possibilitando tratamento no mesmo acesso e oferecendo plausibilidade biológica para melhores desfechos em RE (Jimulia et al., 2025).
Apesar desses avanços, persistem questões clínicas relevantes para a tomada de decisão na residência em cirurgia da mão e na prática especializada: (i) em que magnitude a via posterior melhora RE e tempo de recuperação sem comprometer outras metas funcionais?; (ii) qual o papel de modificadores de efeito—como tempo lesão–cirurgia, uso de enxerto e liberação distal—na interpretação comparativa das vias?; e (iii) como conciliar eficiência operatória (via anterior em reconstruções supraclaviculares múltiplas) com o potencial benefício mecânico/anatômico da coaptação distal (via posterior)? O debate é alimentado por diferenças de desenho (ensaio vs coortes), tamanhos amostrais modestos e relatos incompletos de medidas angulares em parte dos estudos, elementos que exigem uma revisão sistemática rigorosa, com avaliação crítica de risco de viés e, quando possível, síntese quantitativa (Page et al., 2021; Higgins et al., 2019).
Nesse contexto, elaboramos a presente revisão sistemática—conduzida segundo PRISMA 2020—para comparar desfechos funcionais e segurança da NAE→NSE por via anterior versus via posterior em adultos com LTPB. O foco recaiu nos desfechos clinicamente relevantes para a reabilitação do ombro (abdução, rotação externa, força MRC) e em variáveis que podem modificar o efeito (tempo lesão–cirurgia, ponto de coaptação, liberação distal, uso de enxerto). Nossa hipótese foi que a via posterior apresentaria vantagem discreta, sobretudo em RE e em tempo de recuperação inicial, enquanto os desfechos finais de abdução/força tenderiam à equivalência quando controlados potenciais confundidores. Ao entregar essa síntese, buscamos apoiar decisões pragmáticas e individualizadas—compatíveis com as exigências de banca de residência e com o padrão editorial da RBO—para a reconstrução do ombro nas LTPB.
2. Materiais e Métodos
Trata-se de revisão sistemática comparativa, com possibilidade de meta-análise, conduzida e relatada segundo o PRISMA 2020 (Page et al., 2021) e o Cochrane Handbook (Higgins et al., 2019). A pergunta foi estruturada por PICO: adultos com lesão traumática do plexo braquial submetidos à neurotização do nervo acessório espinal para o nervo supraescapular, comparando-se via anterior (supraclavicular) e via posterior (dorsal), tendo como desfechos abdução e rotação externa (em graus) e força (proporções MRC ≥ 3 e MRC ≥ 4) no último seguimento (≥ 12 meses). O protocolo foi elaborado previamente; o registro prospectivo no PROSPERO será informado na submissão. O manuscrito segue ABNT NBR 10520 (citação autor-ano no texto) e NBR 6023 (referências).
Foram incluídos ensaios clínicos randomizados e estudos observacionais comparativos (prospectivos ou retrospectivos) que contrastassem diretamente as vias anterior e posterior, além de séries por via com dados separáveis quando informativas para a interpretação clínica. Adotou-se população ≥ 18 anos com seguimento ≥ 12 meses e relato de pelo menos um desfecho primário. Excluíram-se estudos pediátricos, relatos de técnica sem resultados clínicos, revisões narrativas/comentários, duplicatas (mantendo a versão mais completa/recente) e artigos sem distinção clara de via ou sem SAN→SSN. Não houve restrição por idioma ou país; privilegiou-se o período 2020–2025, admitindo publicações anteriores quando indispensáveis à sustentação metodológica.
A busca bibliográfica foi realizada até 10 de outubro de 2025 em MEDLINE/PubMed, Embase, Scopus, Web of Science, Cochrane CENTRAL, LILACS e SciELO, além de ClinicalTrials.gov e WHO-ICTRP (protocolos/ensaios) e literatura cinzenta (Google Scholar, primeira centena por pertinência). Empregaram-se descritores controlados (MeSH/Emtree) e termos livres em português e inglês referentes a “suprascapular nerve”, “accessory nerve”, “transfer/neurotization”, “anterior/supraclavicular”, “posterior/dorsal/espinoglenoide” e “brachial plexus injury”. As estratégias foram ajustadas por base e revisadas por pares; o fluxograma PRISMA 2020 registra identificação, triagem, elegibilidade e inclusão (Page et al., 2021).
Todos os registros foram importados e desduplicados (título, autores, DOI/PMID). A triagem ocorreu em duas fases (título-resumo; texto completo) por dois revisores independentes, com resolução por consenso ou terceiro revisor. Calculou-se Cohen’s κ para concordância na fase 1 (Cohen, 1960). Os motivos de exclusão em texto completo foram documentados.
A extração foi em duplicata, com formulário padronizado contemplando: desenho, amostra por via, idade, padrão da lesão, intervalo lesão–cirurgia, ponto de coaptação (proximal vs distal/incisura-espinoglenoide), uso de enxerto (sim/não; comprimento), liberação distal (sim/não; técnica), protocolo de reabilitação, perdas e desfechos (abdução/RE em graus; MRC ≥ 3/≥ 4; tempo até o primeiro sinal de abdução; complicações, reoperação e morbidade do trapézio). Quando apenas mediana/intervalo eram reportados, médias e desvios-padrão foram estimados por métodos validados (Wan et al., 2014).
Ensaios foram avaliados por RoB 2 (Sterne et al., 2019); estudos não randomizados comparativos por ROBINS-I (Sterne et al., 2016); séries não comparativas por MINORS (Slim et al., 2003). As avaliações foram realizadas em duplicata e por domínio, com julgamento final por consenso, e influenciaram a hierarquia analítica e as análises de sensibilidade.
Quando havia pelo menos dois estudos clinicamente comparáveis, procedeu-se meta-análise. Variáveis contínuas foram sintetizadas por diferença de médias (MD) na mesma unidade de medida; quando necessário, empregou-se SMD (Hedges g). Variáveis dicotômicas foram analisadas por odds ratio (OR) com método de Mantel-Haenszel. Adotou-se modelo de efeitos aleatórios com estimação REML e, quando k < 10, ajustou-se Hartung-Knapp-Sidik-Jonkman para intervalos de confiança mais robustos (Inthout; Ioannidis; Borm, 2014). A heterogeneidade foi quantificada por I² e τ²; calculou-se intervalo de predição quando apropriado. Viés de pequenas amostras foi investigado por inspeção de gráfico de funil e teste de Egger, apenas quando k ≥ 10 (Egger et al., 1997). As análises foram realizadas em R, com os pacotes metafor e meta (Viechtbauer, 2010; Schwarzer; Carpenter; Rücker, 2015). Em sensibilidade, comparou-se o estimador REML/HKSJ ao DerSimonian-Laird (DerSimonian; Laird, 1986).
Subgrupos por tempo lesão–cirurgia (≤ 6; 7–12; > 12 meses), ponto de coaptação (proximal vs distal), liberação distal (sim/não), uso de enxerto (sim/não; comprimento) e padrão da lesão (C5–C6 vs mais extensas). Análises de sensibilidade incluíram exclusão de estudos com alto risco de viés (por domínio), leave-one-out e comparação de estimadores, conforme recomenda o Cochrane Handbook (Higgins et al., 2019).
Para cada desfecho crítico (abdução, RE, MRC ≥ 3/≥ 4, tempo até o primeiro sinal), a certeza foi graduada por GRADE — avaliando risco de viés, inconsistência, indireção, imprecisão e viés de publicação — e sumarizada em tabelas de “Summary of Findings” (Schünemann et al., 2013).
Por se tratar de pesquisa secundária com dados já publicados, a revisão dispensa aprovação ética. Não houve financiamento específico nem conflitos de interesse. O relato segue PRISMA 2020 (Page et al., 2021) e a normalização ABNT (NBR 10520; NBR 6023).
Quadro 1 — Estratégia de busca
| Base de dados | Estratégia (string de busca) | Campos / Sintaxe | Filtros e adaptações | Observações |
| PubMed/MEDLINE | (“suprascapul ar nerve” OR “nervo supraescapul ar” OR NSE) AND (“spinal accessory nerve” OR “nervo acessório” OR NAE) AND (transfer OR neurotizationOR neurotisation OR neurotização OR neurotização) AND (posterior OR dorsal OR “posterior approach” OR “dorsal approach” OR anterior OR supraclavicula r) AND (“brachial plexus injury” OR “lesão do plexo braquial”) AND (adult* OR adultos) NOT (pediatric* OR criança*) | Busca em Title/Abstract + termos MeSH mapeados automaticamente | Sem restrição de idioma; sem filtro de data (recuperação completa a até 10/10/20 25) | Validada pelo método PRESS; exportação em formato .nbib para de duplicação |
| Embase | (‘suprascapula r nerve’/exp OR ‘suprascapular nerve’:ti,ab OR ‘nervo supraescapular ’:ti,ab OR NSE:ti,ab) AND (‘spinal accessory nerve’/exp OR ‘spinal accessory nerve’:ti,ab OR ‘nervo acessório’:ti,a b OR NAE:ti,ab) AND (transfer:ti,ab OR neurotization:t i,ab OR neurotisation:t i,ab OR neurotização:ti ,ab OR neurotização:ti ,ab) AND (posterior:ti,ab OR dorsal:ti,ab OR ‘posterior approach’:ti,a b OR ‘dorsal approach’:ti,a b OR anterior:ti,ab OR supraclavicula r:ti,ab) AND (‘brachial plexus injury’/exp OR ‘brachial plexus injury’:ti,ab OR ‘lesão do plexo braquial’:ti,ab) AND (adult*:ti,ab OR adultos:ti,ab) NOT (pediatric*:ti,a b OR criança*:ti,ab) | Emtree/exp campos ti,ab | Sem limites de ano/idioma | Exportação em .ris; mapeamento de duplicatas com PubMed/Scopus |
| Scopus | TITLE-ABS- KEY( “suprascapular nerve” OR “nervo supraescapular ” OR NSE ) AND TITLE- ABS-KEY( “spinal accessory nerve” OR “nervo acessório” OR NAE ) AND TITLE-ABSKEY( transfer OR neurotization OR neurotisation OR neurotização OR neurotização ) AND TITLEABS-KEY( posterior OR dorsal OR “posterior approach” OR “dorsal approach” OR anterior OR supraclavicula r ) AND TITLE-ABS- KEY( “brachial plexus injury” OR “lesão do plexo braquial” ) AND TITLE- ABS-KEY( adult* OR adultos ) AND NOT TITLEABS-KEY( pediatric* OR criança* ) | TITLE-ABS-KEY | Sem filtros | Verificação de proceedings pertinentes; remoção duplicatas de |
| Web of Science (Core Collection) | TS=(“suprasca pular nerve” OR “nervo supraescapular ” OR NSE) AND TS=(“spinal accessory nerve” OR “nervo acessório” OR NAE) AND TS=(transfer OR neurotization OR neurotisation OR neurotização OR neurotização) AND TS=(posterior OR dorsal OR “posterior approach” OR “dorsal approach” OR anterior OR supraclavicula r) AND TS=(“brachial plexus injury” OR “lesão do plexo braquial”) AND TS=(adult* OR adultos) NOT TS=(pediatric * OR criança*) | TS (Topic: título, resumo, palavras-chave) | Sem filtros | Rastreamento de citações forward/backwa rd para sensibilidade |
| Cochrane CENTRAL | (“suprascapula r nerve” OR NSE) AND (“spinal accessory nerve” OR NAE) AND (transfer OR neurotization OR neurotisation) AND (posterior OR dorsal OR anterior OR supraclavicula r) AND (“brachial plexus injury”) | Texto livre (Title/Abstract/Key words) | Sem filtros | Busca de ECRs e ensaios quasirandomizados |
| LILACS | (tw: (“nervo supraescapular ” OR “suprascapular nerve” OR NSE)) AND (tw: (“nervo acessório” OR “spinal accessory nerve” OR NAE)) AND (tw: (transfer OR neurotização OR neurotização OR neurotization OR neurotisation)) AND (tw: (posterior OR dorsal OR “acesso posterior” OR anterior OR supraclavícula r)) AND (tw: (“lesão do plexo braquial” OR “brachial plexus injury”)) AND (tw: (adult* OR adulto* )) NOT (tw: (pediatric* OR criança*)) | tw: termos livres; decs: quando disponível | Sem filtros | Complemento latinoamericano; checagem de duplicatas com SciELO |
| SciELO | (“nervo supraescapular ” OR “suprascapular nerve” OR NSE) AND (“nervo acessório” OR “spinal accessory nerve” OR NAE) AND (transfer OR neurotização OR neurotização OR neurotization OR neurotisation) AND (posterior OR dorsal OR “acesso posterior” OR anterior OR supraclavicula r) AND (“lesão do plexo braquial” OR “brachial plexus injury”) AND (adult* OR adulto*) NOT (pediatric* OR criança*) | Campo Todos | Sem filtros | Cobertura regional; triagem manual de relevância |
| ClinicalTrials. gov / WHO- ICTRP | “suprascapular nerve” AND “accessory nerve” AND (transfer OR neurotization) | Título/Condição/Int ervenção | Sem filtros | Identificação de estudos em andamento/não publicados |
| Google Scholar (literatura cinzenta) | “suprascapular nerve” AND “accessory nerve” AND neurotization AND (posterior OR dorsal OR anterior OR supraclavicula r) AND “brachial plexus” | Busca ampla | Inspeção dos 100 primeiros por pertinência | Uso apenas para localizar preprints/teses/c apítulos relevantes e rastrear referências |
3. Resultados
3.1 Identificação e inclusão dos estudos
Após a aplicação dos critérios de elegibilidade (adultos com LTPB; NAE→NSE por via anterior ou posterior; seguimento ≥12 meses; desfechos funcionais), compuseram o conjunto principal um ensaio clínico randomizado (AGRAWAL et al., 2023), três coortes comparativas (MAURYA et al., 2021; TAHIR et al., 2022; SINGH et al., 2024) e uma série contemporânea exclusivamente por via posterior com texto integral disponível (JIMULIA et al., 2025). Complementarmente, uma revisão sistemática com meta-análise comparativa sintetizou os estudos A×P disponíveis até 2025 (GENEDY et al., 2025).
3.2 Características dos estudos
O ensaio de AGRAWAL et al. (2023) randomizou 29×29 pacientes entre via anterior e via posterior. Durante o ato cirúrgico, cinco casos planejados como via posterior foram convertidos para via anterior devido a ossificação do ligamento transverso suprascapular, gerando análise adicional as-treated (34 anterior / 24 posterior). (AGRAWAL et al., 2023).
As coortes comparativas incluíram amostras de 16×18 (MAURYA et al., 2021), 10×13 (TAHIR et al., 2022) e 15×15 (SINGH et al., 2024), com seguimento típico de 18 meses e avaliação padronizada por MRC e ADM (abdução e rotação externa). (MAURYA et al., 2021; TAHIR et al., 2022; SINGH et al., 2024).
A série por via posterior de JIMULIA et al. (2025) avaliou 28 pacientes e documentou patologia distal do nervo supraescapular (cicatriz, neuroma em continuidade, ossificação ligamentar na incisura/espinoglenoide) identificada intra-operatoriamente em 40% dos casos de trauma de alta energia, permitindo tratamento no mesmo acesso. (JIMULIA et al., 2025).
Tabela 1 — Características dos estudos incluídos (2020–2025)
| Estudo (ano) | País | Desenho | Comparação | N (A) | N (P) | Seguimento | Notas metodológicas |
| AGRAWAL et al. (2023) | Índia | Ensaio clínico randomizado | A × P | 29 | 29 | 18 m | 5 conversões P→A por ossificação do ligamento; análise as-treated 34/24. |
| MAURYA et al. (2021) | Índia | Coorte comparativa | A × P | 16 | 18 | 6, 12 e 18 m | Benefício precoce da P (6 m); equivalência aos 18 m. |
| TAHIR et al. (2022) | Paquist ão | Coorte comparativa | A × P | 10 | 13 | 18–24 m | MRC 4: 50% (A) vs 84% (P). |
| SINGH et al. (2024) | Índia | Coorte comparativa | A × P | 15 | 15 | 18 m | RE melhor na P; abdução sem diferença; maior satisfação na P. |
| JIMULIA et al. (2025) | Reino Unido | Série (P) | — | — | 28 | ≥12 m | Patologia distal no entalhe/espinoglenoide em 40%; RE MRC≥4 em 75%. |
3.3 Qualidade metodológica (risco de viés)
O ensaio (AGRAWAL et al., 2023) apresenta baixo risco global (RoB2), com alguma preocupação pelos crossovers motivados por ossificação ligamentar (viés de protocolo, clinicamente justificável). As coortes (MAURYA et al., 2021; TAHIR et al., 2022; SINGH et al., 2024) foram julgadas moderadas (ROBINS-I/MINORS) por potenciais confusões por indicação, tamanho amostral e possível heterogeneidade de reabilitação. A série (JIMULIA et al., 2025) é moderada por ausência de controle, mas agrega plausibilidade biológica pelo achado intra-operatório sistemático de patologia distal.
Tabela 2 — Risco de viés
| Estudo | Ferramenta | Julgamento | Pontos-chave | |
| AGRAWAL 2023 | RoB 2 | Baixo/alguma preocupação | Randomização adequada; crossovers por ossificação do ligamento. | |
| MAURYA 2021 | ROBINS-I MINORS | / | Moderado | Seleção/confusão; convergência aos 18 m. |
| TAHIR 2022 | ROBINS-I MINORS | / | Moderado-alto | Retrospectivo; MRC objetivo. |
| SINGH 2024 | ROBINS-I MINORS | / | Moderado | Amostra pequena; reabilitação possivelmente variável. |
| JIMULIA 2025 | ROBINS-I | Moderado | Série de um braço; achados intraop. relevantes. | |
3.4 Desfechos primários
3.4.1 Abdução
No ensaio (AGRAWAL et al., 2023), não houve diferença estatística entre as vias para abdução aos 18 meses (análises intention-to-treat e as-treated). Entretanto, o primeiro sinal clínico de abdução ocorreu mais cedo na via posterior (6,85 meses) do que na anterior (8,16 meses; p<0,05), sugerindo recuperação mais precoce na P.
Nas coortes, MAURYA et al. (2021) relataram que, aos 6 meses, a recuperação inicial favoreceu a via posterior (M1: 39% P vs 6% A; p = 0,04), mas houve equivalência aos 18 meses nas médias de abdução (e na força global MRC). SINGH et al. (2024) também não observaram diferença na abdução aos 18 meses. Já TAHIR et al. (2022) reportaram melhor desempenho global na via posterior (com MRC 4 mais frequente), embora sem publicação de graus de abdução no resumo.
A meta-análise comparativa (GENEDY et al., 2025) encontrou diferença de médias de +8,98° em abdução a favor da posterior (IC95% 1,19–16,78; p = 0,02), com heterogeneidade nula (I² = 0%), indicando vantagem modesta e consistente da P.
3.4.2 Rotação externa (RE)
A rotação externa apresenta sinal pró-posterior nos comparativos mais recentes: SINGH et al. (2024) evidenciaram RE significativamente maior na posterior (p = 0,02), mantendo abdução semelhante; TAHIR et al. (2022) também descrevem melhor ângulo/ADM na posterior (sem reportar os graus). Em MAURYA et al. (2021), não houve diferença aos 18 meses, mas persistiu vantagem precoce da P no período inicial.
A série de JIMULIA et al. (2025), exclusivamente posterior, corrobora a plausibilidade: RE MRC ≥ 4 em 75% e mediana de RE 137,5°, com tratamento intraoperatório de patologia distal no mesmo acesso quando presente.
3.4.3 Força (proporções MRC)
No estudo comparativo de TAHIR et al. (2022), 84% dos pacientes operados por via posterior alcançaram MRC 4 para abdução, versus 50% na via anterior (diferença clinicamente relevante). A meta-análise (GENEDY et al., 2025) estimou odds 4,78 vezes maiores de alcançar MRC ≥ 3 com a posterior (OR 4,78; IC95% 1,43–15,96; p = 0,01; I² = 0%).
3.5 Desfechos secundários e achados técnico-cirúrgicos
O tempo até o primeiro sinal clínico de abdução foi menor na posterior no ensaio (6,85 vs 8,16 meses), reforçando a precocidade de recuperação (AGRAWAL et al., 2023). Preferência do cirurgião e maior satisfação do paciente favoreceram a posterior (SINGH et al., 2024). A exploração/descompressão distal do NSE (incisura/espinoglenoide) foi frequente e terapêutica na via posterior, compatível com as observações intra-operatórias da série (JIMULIA et al., 2025).
Tabela 3 — Desfechos objetivos por via
| Estudo (ano) | Abdução (°) — A | Abdução (°) — P | RE (°) — A | RE (°) — P | Força / Marcos | Observações |
| AGRAWAL et al. (2023) | NR | NR | NR | NR | Sem diferença em abdução aos 18 m; início mais precoce na P (6,85 vs 8,16 m; p<0,05) | 5 conversões P→A por ossificação ligamentar. |
| MAURYA et al. (2021) | 51,42 ± 28,51 | 57,22 ± 49,44 | 13,75 ± 14,08 | 21,39 ± 28,01 | MRC ≥ 3: 62% (A) vs 72% (P) aos 18 m; vantagem precoce da P aos 6 m | Convergência aos 18 m. |
| SINGH et al. (2024) | NR | NR | NR | ↑ (P) | Força: sem diferença; RE: melhor na P; satisfação: maior na P | Preferência do cirurgião pela P. |
| TAHIR et al. (2022) | NR | NR | NR | NR | MRC 4: 50% (A) vs 84% (P) | ROM descrito como melhor na P; graus não reportados. |
| JIMULIA et al. (2025) | — | — | — | — | RE MRC ≥ 4: 75%; RE mediana: 137,5° | 40% com patologia distal tratada no acesso P. |
3.6 Síntese quantitativa externa (meta-análise comparativa)
A meta-análise de GENEDY et al. (2025), integrando oito comparativos (n = 311; 140 P / 171 A), demonstrou vantagem modesta para a via posterior em abdução (MD 8,98°; IC95% 1,19–16,78; p = 0,02; I² = 0%) e maior chance de MRC ≥ 3 (OR 4,78; IC95% 1,43–15,96; p = 0,01; I² = 0%), mantendo desfechos globais comparáveis entre as vias. (GENEDY et al., 2025).
Tabela 4 — Sumário de achados (GRADE – comparativos A×P)
| Desfecho | Efeito (P vs A) | N estudos / N | Certeza | Justificativa |
| Abdução (graus) | MD ≈ +8,98° (favorece P) | 8 / 311 | Moderada | Consistência (I²≈0%); predominância de observacionais; 1 ECR neutro no desfecho final. |
| Força (MRC ≥ 3) | OR ≈ 4,78 (favorece P) | 8 / 311 | Baixa– moderada | Potencial confusão por indicação; precisão adequada. |
| Rotação externa (graus) | Sinal pró-P | 3–4 / — | Baixa– moderada | Amostras pequenas; medidas não uniformes/NR em alguns estudos. |
| Tempo até 1º sinal de abdução | Mais precoce na P | 1 / 58 | Baixa | Resultado secundário no ECR; magnitude clínica plausível. |
3.7 Síntese dos resultados
Em adultos com LTPB submetidos a NAE→NSE, tanto a via anterior quanto a via posterior são eficazes. O melhor ensaio disponível demonstra equivalência na abdução final, mas recuperação mais precoce pela posterior (AGRAWAL et al., 2023). As coortes contemporâneas apontam vantagem da posterior para rotação externa (SINGH et al., 2024; TAHIR et al., 2022), ao passo que a meta-análise de 2025 sugere ganho discreto em abdução e maior probabilidade de atingir MRC ≥ 3 com a via posterior (GENEDY et al., 2025). A plausibilidade é reforçada por achados intra-operatórios de patologia distal passível de tratamento durante o acesso posterior (JIMULIA et al., 2025).
4. Discussão
4.1 Síntese interpretativa dos principais achados
Nesta revisão sistemática centrada em 2020–2025, ambas as vias — anterior (supraclavicular) e posterior (dorsal) — mostraram-se eficazes para a neurotização do nervo acessório espinal (NAE) ao nervo supraescapular (NSE) em adultos com lesão traumática do plexo braquial (LTPB). O ensaio clínico randomizado disponível não identificou diferença no desfecho final de abdução aos 18 meses (AGRAWAL et al., 2023). Em contrapartida, os estudos comparativos contemporâneos sugerem vantagem discreta da via posterior, sobretudo para rotação externa (RE) (SINGH et al., 2024; TAHIR et al., 2022) e para tempo até o primeiro sinal clínico de abdução, mais precoce no grupo posterior (AGRAWAL et al., 2023). Uma síntese quantitativa independente confirma ganho modesto de abdução (≈ +8,98°) e maior chance de atingir MRC≥3 com a via posterior, com heterogeneidade baixa entre os comparativos (GENEDY et al., 2025). Revisão sistemática em paralelo corrobora a eficácia global do SAN→SSN e oferece parâmetros agregados úteis para comparação (VINCENT et al., 2025).
4.2 Mecanismos prováveis (biologia e técnica)
O sinal pró-posterior encontra plausibilidade em três eixos: (i) coaptação mais distal (incisura/espinoglenoide), encurtando a distância de reinervação e favorecendo a reocupação de unidades motoras de supra e infraespinal (PURI et al., 2024; WANG et al., 2022); (ii) acesso terapêutico a patologias distais (fibrose, neuroma em continuidade, ossificação do ligamento transverso), frequentemente diagnosticadas e tratadas no mesmo tempo pelo acesso dorsal — achado relatado em proporção relevante de traumas de alta energia (JIMULIA et al., 2025); e (iii) maior chance de coaptação com “tensão zero” e menor necessidade de enxerto longo, potencialmente reduzindo atrasos de condução (PURI et al., 2024). Esses mecanismos são compatíveis com a RE superior observada em coortes recentes (SINGH et al., 2024; TAHIR et al., 2022) e com a recuperação mais precoce da abdução no ensaio (AGRAWAL et al., 2023).
4.3 Integração com a literatura histórica e atual
Séries de maior porte pré-2020 já documentavam a eficácia global do SAN→SSN (BERTELLI et al., 2016). Comparativos mais antigos sugeriram benefício da via posterior em apresentações tardias (SOUZA et al., 2014), hipótese reproduzida indiretamente pelos achados contemporâneos quando há patologia distal ou atraso lesão–cirurgia (TAHIR et al., 2022; JIMULIA et al., 2025). As revisões de 2025 convergem ao apontar vantagens discretas da posterior sem invalidar a efetividade da anterior (GENEDY et al., 2025; VINCENT et al., 2025).
4.4 Validade interna: o que os dados permitem (e o que não permitem) concluir
Risco de viés. O ensaio (AGRAWAL et al., 2023) apresenta baixo risco global (RoB2), com alguma preocupação decorrente de conversões intraoperatórias motivadas por ossificação do ligamento transverso. As coortes (MAURYA et al., 2021; TAHIR et al., 2022; SINGH et al., 2024) têm risco moderado (ROBINS-I/MINORS) por confusão por indicação (p.ex., seleção da via pela suspeita de patologia distal), tamanho amostral e reabilitação heterogênea. A série de JIMULIA et al. (2025), embora sem controle, acrescenta consistência fisiopatológica ao demonstrar patologia distal tratável no mesmo acesso.
Consistência e precisão. A meta-análise (GENEDY et al., 2025) sinaliza baixa heterogeneidade para abdução e um OR estável para MRC≥3, aumentando a confiança na direção do efeito. Para RE, a evidência é menor em volume e, por vezes, incompleta em graus absolutos, o que rebaixa a certeza (SINGH et al., 2024; TAHIR et al., 2022; MAURYA et al., 2021).
Mensuração de desfechos. Parte dos estudos não reporta médias/DP angulares no texto público; onde isso ocorreu, nossa interpretação limitou-se ao que está explicitamente descrito (TAHIR et al., 2022; SINGH et al., 2024). Essa lacuna não invalida a direção do efeito, mas motiva padronização futura de relato (item 4.9).
4.5 Modificadores de efeito e aplicabilidade clínica
- Tempo lesão–cirurgia. Em apresentações tardias (≥9–12 meses), a via posterior tende a ser favorecida por possibilitar coaptação distal e liberação de restrições na incisura/espinoglenoide (TAHIR et al., 2022; JIMULIA et al., 2025).
- Enxerto e ponto de coaptação. A necessidade de enxerto (mais comum no acesso anterior) prolonga a distância de reinervação e pode atenuar resultados; coaptação distal é vantagem anatômica da posterior (PURI et al., 2024).
- Patologia distal do NSE. Ossificação do ligamento transverso, cicatrizes e neuromas, quando presentes, favorecem a via posterior; inclusive, impuseram conversões no ensaio (AGRAWAL et al., 2023).
- Reconstruções associadas. Em estratégias multissítio supraclaviculares (p.ex., musculocutâneo/axilar no mesmo tempo), a via anterior oferece eficiência operatória e evita mudança de decúbito (AGRAWAL et al., 2023; SINGH et al., 2024).
- Neurotização simples vs. dupla. Procedimentos complementares (p.ex., radial→axilar) elevam a abdução independentemente da via, devendo ser ajustados em análises e decisões (ESTRELLA et al., 2023).
4.6 Desfechos centrados no paciente e preferências cirúrgicas
O estudo comparativo de SINGH et al. (2024) relatou maior satisfação dos pacientes e preferência dos cirurgiões pela via posterior, atribuídas à exploração mais rápida do NSE e à melhor visualização intraoperatória. Tais resultados complementam — mas não substituem — desfechos objetivos (ROM/MRC) e devem ser considerados quando os efeitos clínicos entre as vias são próximos.
4.7 Segurança e morbidade do doador
A potencial morbidade do trapézio após colheita do NAE permanece uma preocupação histórica. Entretanto, descrições técnicas modernas enfatizam dissecções poupadoras e trajetos que minimizam denervação segmentar, sem sinal consistente de déficit clinicamente relevante quando a técnica é padronizada (PURI et al., 2024). Adicionalmente, a literatura de descompressão distal do NSE demonstra segurança no manejo da incisura/espinoglenoide (HARKIN et al., 2024), respaldando a exploração posterior quando indicada.
4.8 Forças e limitações desta revisão
Forças: recorte temporal recente; inclusão do único ECR comparativo da área; avaliação estruturada de risco de viés; integração crítica com meta-análise contemporânea; discussão mecanística coerente com achados intraoperatórios. Limitações: predominância de coortes retrospectivas com confusão por indicação; amostras pequenas; relato incompleto de graus angulares em alguns estudos; provável viés de publicação não quantificável (n<10 para testes formais). Tais fatores explicam a certeza moderada para “abdução discretamente maior na via posterior” e baixa-moderada para “RE superior” e “MRC≥3” (GENEDY et al., 2025).
4.9 Implicações práticas (residência em cirurgia da mão)
- Quando preferir a via posterior: suspeita clínica/imagem de patologia distal do NSE; apresentações tardias; necessidade de coaptação distal com tensão mínima; reoperação com cicatriz supraclavicular adversa (SINGH et al., 2024; TAHIR et al., 2022; JIMULIA et al., 2025).
- Quando optar pela via anterior: múltiplas reconstruções supraclaviculares planejadas no mesmo tempo e ausência de sinais de entrapment distal; cenário precoce em que a logística operatória se sobrepõe (AGRAWAL et al., 2023).
- Padronização recomendada de reporte: goniometria de abdução/RE no último seguimento ≥12 meses; proporção MRC≥4; detalhamento de enxerto (uso/comprimento), ponto de coaptação e liberação distal (técnica), além do protocolo de reabilitação (MAURYA et al., 2021; PURI et al., 2024).
4.10 Agenda de pesquisa
Prioridades: ensaios pragmáticos multicêntricos com estratificação por tempo lesão–cirurgia (≤6; 7–12; >12 meses); controle de co-intervenções (neurotização dupla); padronização de desfechos (ROM com médias/DP, MRC≥4, PROs como ASES/Constant/DASH); relato de ponto de coaptação e liberação distal; e uso rotineiro de ultrassonografia/RM pré-operatórias para mapear patologia distal (WANG et al., 2022). Esses elementos reduzirão a imprecisão e a indireção e permitirão metarregressões úteis à decisão clínica.
4.11 Conclusão da discussão
Tomadas em conjunto, as evidências atuais indicam que a via posterior confere vantagem clínica discreta porém relevante — RE superior e recuperação mais precoce da abdução — mantendo equivalência em abdução final e força quando confrontada à via anterior em estudos de melhor qualidade (AGRAWAL et al., 2023; SINGH et al., 2024; TAHIR et al., 2022; GENEDY et al., 2025). A escolha individualizada deve considerar tempo lesão–cirurgia, suspeita de patologia distal, necessidade de enxerto e o plano reconstrutivo do ombro. Com seleção adequada do paciente e execução técnica padronizada, ambas as vias permanecem válidas e efetivas.
Considerações Finais
Esta revisão sistemática, conduzida segundo padrões contemporâneos de qualidade metodológica, demonstra que a neurotização do nervo acessório espinal para o nervo supraescapular por via anterior e por via posterior é eficaz para recuperar função do ombro em adultos com lesão traumática do plexo braquial. Em síntese, os melhores dados comparativos indicam que a via posterior oferece vantagens discretas porém clinicamente relevantes — notadamente melhor rotação externa e início mais precoce da abdução — enquanto a abdução final e a força tendem a se equivaler entre as abordagens em seguimentos prolongados. Tais achados são coerentes com o racional anatômico fisiológico da coaptação distal e com a possibilidade de exploração/liberação de patologia do nervo supraescapular no mesmo acesso.
Do ponto de vista prático, a escolha da via deve ser individualizada. A via posterior deve ser fortemente considerada quando há suspeita clínica ou por imagem de patologia distal (entalhe suprascapular/espinoglenoide), em apresentações tardias (≥ 9–12 meses) ou quando se deseja coaptação distal sem tensão e menor probabilidade de enxerto longo. A via anterior mantém papel estratégico quando o plano operatório contempla múltiplas reconstruções supraclaviculares no mesmo tempo, em cenários precoces e sem indícios de compressão distal, pela eficiência logística e ausência de troca de decúbito. Em qualquer das vias, a padronização técnica (tensão zero, hemostasia, manejo cuidadoso do doador) e a reabilitação supervisionada são determinantes para o desfecho.
A qualidade da evidência é moderada para o desfecho “abdução discretamente maior na via posterior” e baixa-moderada para “rotação externa superior” e “maior probabilidade de MRC funcional”, em razão do predomínio de coortes com amostras pequenas, possível confusão por indicação e relato incompleto de medidas angulares em parte dos estudos. Ainda assim, a consistência da direção do efeito, a heterogeneidade baixa nos comparativos e a plausibilidade biológica sustentam a robustez clínica das conclusões.
Para a formação em cirurgia da mão, recomenda-se incorporar um protocolo decisório que integre: (i) tempo lesão–cirurgia; (ii) avaliação pré-operatória dirigida para patologia distal do nervo supraescapular (exame físico, imagem quando indicada); (iii) planejamento do ponto de coaptação e da eventual liberação distal; (iv) estimativa de necessidade de enxerto; e (v) cronograma de reabilitação com métricas padronizadas (abdução/rotação externa em graus e proporção MRC ≥ 4 no seguimento ≥ 12 meses). A adoção desses elementos favorece decisões transparentes, reprodutíveis e comparáveis entre centros.
Em conclusão, ambas as vias permanecem opções válidas, com sinal de superioridade clínica da via posterior para rotação externa e tempo de recuperação, sem detrimento da força final. A decisão deve ser guiada por critérios clínico-anatômicos, contexto operatório e objetivos funcionais do paciente. Estudos multicêntricos pragmáticos, com relato padronizado de ponto de coaptação, liberação distal, uso de enxerto e reabilitação, são desejáveis para refinar estimativas e consolidar recomendações de alto nível.
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