REMISSION OF TYPE III DIABETES MELLITUS IN A CAT WITH WELL-DIFFERENTIATED TRABECULAR HEPATOCELLULAR CARCINOMA – CASE REPORT
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ma10202509301510
Douglas Henrique Ribeiro Hessel
Coautores:
Bruno Alves de Souza Lobo;
Thais Rodrigues da Cruz;
Nayara Amaral Pereira de Souza;
Denise Rayssa Lages Hessel;
Ariel dos Santos Lima;
Orientadora: Profª Me. Laís Sampaio de Azevedo
RESUMO
Diabetes Mellitus (DM) é uma endocrinopatia caracterizada por secreção ou ação ineficiente da insulina. Em felinos, a DM pode ser tipo I, II ou III (secundária). Diabetes mellitus (DM) em felinos apresenta prevalência estimada de 0,2–1% em hospitais veterinários e, na maioria dos casos, cursa como DM tipo II; contudo, DM tipo III pode ocorrer secundariamente a enfermidades extrapancreáticas como neoplasias hepáticas, pancreatite crônica e acromegalia. O carcinoma hepatocelular (CHC) é incomum em gatos, mas quando ressecável pode oferecer sobrevida prolongada e, em situações selecionadas, permitir remissão do diabetes em função da reversão da resistência insulínica após a retirada do foco inflamatório/obstrutivo. Relata-se um caso de remissão de DM tipo III em felino com pancreatite secundária à compressão por massa hepática. Um felino macho, SRD, 13 anos, apresentou prostração. Após exames evidenciarem hiperglicemia (575 mg/dL). Instituiu-se insulinoterapia obtendo-se controle parcial da glicemia. Exames de imagem demonstraram presença de massa em região cranioventral direita, sobreposta ao parênquima hepático. Realizou-se celiotomia exploratória, identificando massa de 5,40 × 4,07 cm no lobo hepático direito, comprimindo o pâncreas. Procedeu-se à lobectomia parcial, com envio do material para histopatologia, cujo laudo confirmou carcinoma hepatocelular trabecular bem diferenciado. Após estabilização, a insulinoterapia foi suspensa e observou-se remissão da DM.
Palavras-chave: diabetes mellitus; carcinoma hepatocelular; hepatectomia; felino; remissão.
ABSTRACT
Diabetes mellitus (DM) is an endocrinopathy characterized by inefficient insulin secretion or action. In cats, DM may be classified as type I, type II, or type III (secondary). Feline DM has an estimated prevalence of 0.2–1% in veterinary hospitals, and most cases present as type II; however, type III DM can occur secondary to extrapancreatic disorders such as hepatic neoplasia, chronic pancreatitis, and acromegaly. Hepatocellular carcinoma (HCC) is uncommon in cats, but when resectable it can confer prolonged survival and, in selected situations, allow diabetes remission due to reversal of insulin resistance after removal of the inflammatory/obstructive focus. We report a case of remission of type III DM in a cat with pancreatitis secondary to compression by a hepatic mass. A 13-year-old mixed-breed male cat presented with prostration. Diagnostic testing revealed hyperglycemia (575 mg/dL). Insulin therapy was instituted, achieving partial glycemic control. Imaging demonstrated a mass in the right cranioventral region overlying the hepatic parenchyma. An exploratory celiotomy identified a 5.40 × 4.07 cm mass in the right hepatic lobe compressing the pancreas. A partial lobectomy was performed, and the specimen was submitted for histopathology, which confirmed well-differentiated trabecular hepatocellular carcinoma. After stabilization, insulin therapy was discontinued and remission of DM was observed.
Keywords: diabetes mellitus; hepatocellular carcinoma; hepatectomy; feline; remission.
INTRODUÇÃO
A Diabetes Mellitus (DM) é uma das endocrinopatias mais relevantes na espécie felina, com prevalência estimada entre 0,2% e 1% dos pacientes atendidos em hospitais veterinários¹. No Brasil, a expressiva presença de felinos nos lares reforça a importância epidemiológica e clínica do tema, com estimativa de que 19,3% dos domicílios possuam ao menos um gato². Caracteriza-se por hiperglicemia persistente resultante de deficiência absoluta ou relativa de insulina, ou por resistência periférica à sua ação³. A classificação em tipos I, II e III permite compreender melhor a fisiopatologia e orientar a abordagem terapêutica¹. O tipo I, incomum em gatos, caracteriza-se por destruição autoimune das células beta pancreáticas, enquanto o tipo II, responsável por até 90% dos casos, associa resistência periférica à insulina e disfunção progressiva das células beta⁴. O tipo III, também chamado de DM secundária, é o menos frequente e ocorre devido a condições concomitantes que induzem resistência insulínica, como pancreatite crônica, hiperadrenocorticismo, acromegalia e neoplasias pancreáticas ou hepáticas¹ ⁵ ⁶.
A presença de doenças concomitantes deve ser criteriosamente investigada em felinos diabéticos, visto que o tratamento adequado da condição primária pode levar à remissão clínica e suspensão da insulinoterapia⁷ ⁸. Entre as afecções hepáticas, o carcinoma hepatocelular (CHC) representa a neoplasia primária mais comum em cães, mas é relativamente incomum em gatos, nos quais responde por pequena proporção das neoplasias hepáticas³ ⁹ ¹⁰. Quando presente, o padrão trabecular é o mais relatado, e a hepatectomia parcial é considerada o tratamento de escolha sempre que a lesão é única e ressecável¹ ³ ⁹ ¹¹. A sobrevida de gatos submetidos à hepatectomia pode ultrapassar dois anos, especialmente quando não há metástases nem comprometimento difuso do parênquima hepático¹⁰ ⁷ ¹¹.
Diante disso, o objetivo deste trabalho é relatar um caso de diabetes mellitus tipo III secundária a CHC em felino, descrever a conduta cirúrgica adotada e discutir a remissão clínica obtida, reforçando a relevância da investigação precoce e da intervenção cirúrgica na abordagem de felinos com hiperglicemia persistente.
RELATO DE CASO
Um felino SRD, macho castrado, 13 anos de idade, foi atendido no centro veterinário saúde animal (Itabirito/MG) apresentando prostração, anorexia e êmese, com histórico de doença renal crônica em acompanhamento. Ao exame físico observou-se mucosas hipocoradas, tempo de preenchimento capilar de três segundos, temperatura retal de 38,9 °C, frequência cardíaca de 180 bpm e desconforto abdominal à palpação. Iniciou-se terapia de suporte e foram solicitados exames laboratoriais, que evidenciaram hiperglicemia acentuada de 575 mg/dL. O hemograma indicou anemia moderada com hematócrito de 21,6% e trombocitopenia de 65 x 10⁹/L, enquanto o perfil bioquímico demonstrou elevação de ALT (533 U/L) e ALP (211 U/L), ureia de 91 mg/dL, creatinina de 2,86 mg/dL e frutosamina de 559 µmol/L, confirmando hiperglicemia persistente.
Foi instituída insulinoterapia com insulina regular na dose de 2,2 UI/kg em infusão contínua de baixa dose, obtendo-se redução parcial da glicemia, embora com oscilações importantes. Os exames de imagem revelaram aumento de radiopacidade em região cranioventral nas radiografias abdominais e presença de massa heterogênea medindo 5,40 × 4,07 cm em lobo hepático direito, comprimindo o pâncreas, à ultrassonografia. Diante dos achados, optou-se por celiotomia exploratória.
A anatomia aplicada justificou o planejamento: o lobo direito lateral drena por veias hepáticas curtas para a veia cava caudal e relaciona-se de perto com duodeno descendente e pâncreas direito, exigindo tração mínima e hemostasia progressiva¹³ ¹⁴ ¹⁵. O paciente foi submetido à anestesia geral balanceada, a medicação pré-anestésica (MPA) priorizou nefroproteção e estabilidade em diabético: metadona 0,2–0,3 mg/kg IM, midazolam 0,2 mg/kg IM e maropitant 1 mg/kg SC; evitou-se AINE e α₂-agonista de rotina, admitindo microdose de dexmedetomidina apenas com monitorização rigorosa⁴ ¹⁴. A indução foi feita com propofol titulável 2–4 mg/kg IV associando fentanil 2–5 µg/kg IV; a manutenção utilizou isoflurano, fentanil em infusão 2–5 µg/kg/h e cetamina 0,1–0,3 mg/kg/h, além de bloqueio de parede com bupivacaína 1–2 mg/kg. A antibioticoprofilaxia empregou cefazolina 22 mg/kg IV na indução e a cada 90 min⁴ ¹⁴. A fluidoterapia manteve solução balanceada 3–5 mL/kg/h com bolus conforme necessidade, hipotensão refratária foi tratada com norepinefrina 0,05–0,5 µg/kg/min para PAM ≥ 70 mmHg, sob monitorização multiparamétrica contínua com pressão arterial invasiva, oximetria de pulso e capnografia, sob responsabilidade da anestesista Thais Rodrigues da Cruz.
Realizou-se laparotomia xifopúbica, isolamento hepático com compressas umedecidas, individualização do pedículo e lobectomia parcial do lobo lateral direito. O pedículo recebeu polidioxanona (PDS) 2-0/3-0 em duas ligaduras proximais acrescidas de transfixante; ramos parenquimatosos foram controlados com eletrocautério e, quando necessário, PDS 4-0. A cavidade abdominal foi lavada com solução salina morna e o fechamento foi realizado em três planos anatômicos de sutura, a linha alba foi fechada com PDS 2-0, o subcutâneo com poliglecaprone 25 (Monocryl) 3-0 e a pele com nylon 4-0. Procedimento conduzido pelo cirurgião Bruno Alves de Souza Lobo com o auxílio de Nayara Amaral.
Figura 1 – Peça cirúrgica após lobectomia hepática direita, evidenciando massa irregular compatível com CHC trabecular bem diferenciado. Fonte: arquivo pessoal.
Enviou-se o material ressecado para histopatologia, cujo laudo confirmou carcinoma hepatocelular trabecular bem diferenciado⁹ ¹⁰.
No pós-operatório implementaram-se analgesia multimodal (metadona 0,2 mg/kg IM q6–8 h com transição para buprenorfina 0,02 mg/kg SL q8–12 h), antiemese com maropitant 1 mg/kg SID por 3–5 dias e monitorização glicêmica seriada; evitaram-se AINEs pela nefropatia⁴ ¹⁴. Observou-se queda progressiva da glicemia, com suspensão da insulina no 7º dia e euglicemia nas reavaliações de 30 e 60 dias, caracterizando remissão de DM tipo III¹⁰ ⁷ ¹¹.
DISCUSSÃO
A hiperglicemia persistente em felinos deve sempre acender o alerta para DM tipo III (secundária), sobretudo quando coexistem alterações hepatobiliares ou pancreáticas. Entre 15–25% dos gatos diabéticos têm uma condição de base que perpetua a resistência insulínica, o que torna obrigatória a investigação etiológica estruturada¹ ⁸ ⁶. No paciente relatado, a combinação de hiperglicemia oscilante sob infusão de insulina e imagem evidenciando massa em lobo hepático direito sustentou a hipótese de resistência induzida por processo extrapancreático, hipótese depois confirmada pelo curso clínico com remissão após a correção cirúrgica da causa de base¹⁰ ⁷ ¹¹.
Do ponto de vista fisiopatológico, dois eixos explicam a descompensação glicêmica: (a) o efeito de massa e a inflamação perilesional sobre o pâncreas direito, que deprimem a secreção de insulina e aumentam a resistência periférica; e (b) o estado inflamatório sistêmico mediado por IL-6 e TNF-α, com ativação de JAK/STAT e indução de SOCS3, que bloqueiam a via do receptor de insulina em fígado e músculo, quadro reversível quando o foco tumoral é removido⁴ ⁵. A euglicemia sustentada após a lobectomia, com suspensão da insulinoterapia, é consistente com essa dinâmica de DM tipo III reversível¹⁰ ⁷ ¹¹.
No que se refere à neoplasia de base, o carcinoma hepatocelular (CHC) é incomum em felinos, respondendo por pequena fração das neoplasias hepáticas; quando solitário e ressecável, costuma exibir crescimento relativamente lento e baixa taxa de metástases³ ⁹ ¹⁰ ⁷. Séries clínicas documentam sobrevida prolongada após lobectomia, e análise recente em gatos com tumores hepáticos não hematopoiéticos demonstra vantagem de sobrevida substancial para os submetidos à ressecção, especialmente no subgrupo de CHC¹¹. Essa evidência endossa a cirurgia como primeira escolha na presença de lesão única e bem delimitada. Em felinos idosos, a cirurgia pode representar desafio adicional, mas estudos apontam que a idade, isoladamente, não deve ser impeditivo quando há boa condição clínica geral e ausência de metástases¹ ⁸.
A anatomia aplicada do lobo lateral direito explica escolhas técnicas e os principais riscos. O fígado felino divide-se em lobos lateral/medial esquerdos, quadrado, medial/lateral direitos e caudado; a vesícula biliar está entre quadrado e direito medial e o hilo hepático abriga veia porta, artéria hepática e ducto biliar. O lobo lateral direito drena por veias hepáticas curtas diretamente na veia cava caudal, o que predispõe a sangramento abrupto se houver avulsão; além disso, relaciona-se intimamente com duodeno descendente e pâncreas direito, exigindo tração mínima e dissecação cuidadosa¹³ ¹⁴ ¹⁵. Esses aspectos nortearam a abordagem cirúrgica, com exposição progressiva e controle vascular meticuloso.
A seleção do acesso por laparotomia xifopúbica, o isolamento hepático com compressas umedecidas e a individualização do pedículo antes da secção do parênquima estão alinhados com manuais cirúrgicos de referência¹⁴ ¹⁵. O uso de polidioxanona (PDS) 2-0/3-0 em duas ligaduras proximais acrescidas de transfixante no pedículo oferece manutenção prolongada de resistência com baixa reatividade; pequenos ramos foram controlados com eletrocautério e, quando necessário, PDS 4-0 no parênquima opções de referência para lobectomia parcial¹⁴ ¹⁵.
A decisão anestésica considerou DRC e DM: metadona e midazolam como MPA, maropitant como antiemético, propofol para indução, manutenção com isoflurano e fentanil em infusão, associando cetamina em baixa dose como poupadora de inalatório. Evitar AINE no nefropata e reservar α₂-agonista para microdoses sob monitorização são condutas alinhadas a tratados de medicina interna e cirurgia⁴ ¹⁴. O alvo hemodinâmico (PAM ≥ 70 mmHg) com cristaloide balanceado e norepinefrina em hipotensão refratária protegeu a perfusão hepatorrenal; a cefazolina na indução e a cada 90 min atendeu ao espectro de flora cutânea e hepatobiliar¹ ¹⁴ ⁴.
Quanto ao estadiamento, a ultrassonografia de alta resolução orienta a ressecção e identifica relações com pâncreas e vias biliares; quando disponível, a tomografia computadorizada melhora a definição de margens e a busca de metástases, mas a ausência de TC não inviabiliza a indicação cirúrgica quando a lesão é única, acessível e não há evidência clínica de disseminação¹⁷ ¹⁴. No caso relatado, a massa heterogênea de 5,40 × 4,07 cm no lobo direito com compressão pancreática e ausência de sinais de metástase constituiu cenário clássico de ressecção com intenção curativa.
O laudo histopatológico de CHC trabecular bem diferenciado é compatível com o fenótipo mais notificado em felinos; estudos anatomopatológicos indicam frequência elevada do padrão trabecular e, quando presente, associação com evolução mais lenta e boa resposta à ressecção⁹ ¹⁰ ⁷. A possibilidade de remissão diabética após retirada do tumor se explica pela queda de citocinas inflamatórias, pela descompressão do pâncreas direito e pela redução do estresse oxidativo sobre células beta, mecanismos coerentes com a queda de necessidade de insulina e estabilização glicêmica pós-operatória⁴ ⁵.
As complicações mais temidas da lobectomia parcial incluem hemorragia intraoperatória, peritonite biliar, insuficiência hepática e pancreatite reativa. Estratégias preventivas adotadas (hemostasia em etapas, dissecação do hilo sob magnificação, lavagem copiosa e analgesia multimodal) mitigam esses riscos¹⁴ ¹⁵. Em diabéticos, atenção adicional à hipoglicemia de rebote após a remoção do foco de resistência justifica monitorização glicêmica estreita nas primeiras 24–48 h, com retirada programada da insulinoterapia⁴ ⁵.
O seguimento ideal após hepatectomia por CHC inclui ultrassonografia abdominal e bioquímica hepática a cada 3–6 meses, além de glicemia e frutosamina para vigilância de recidiva metabólica¹⁰ ⁷. Em séries de casos, a recidiva local é menos comum quando a lesão é única e as margens são adequadas; ainda assim, a vigilância semestral é prudente pela natureza insidiosa das recidivas hepáticas e pelo impacto potencial sobre o metabolismo glicídico¹¹ ⁷.
Quando a ressecção cirúrgica não é possível, seja por envolvimento difuso do parênquima ou pela presença de múltiplas massas, a condução concentra-se em abordagem paliativa com foco em conforto, estabilidade clínica e manutenção da função hepática e nutricional. A literatura indica que, nesses cenários, a sobrevida é limitada e raramente ultrapassa seis meses, o que reforça o valor prognóstico da intervenção cirúrgica sempre que a lesão é única e ressecável⁷ ¹¹ ¹⁸. No manejo paliativo, prioriza-se controle adequado de dor e náuseas, suporte nutricional individualizado, manejo de colestase e de ascite quando presentes, além de monitorização seriada de parâmetros bioquímicos e de imagem para guiar decisões de cuidado. A reavaliação em intervalos curtos, tipicamente entre um e três meses, permite ajustar precocemente as medidas de suporte e discutir metas terapêuticas com os tutores, preservando qualidade de vida e evitando intervenções de baixo benefício em pacientes com doença avançada⁷ ¹⁸.
Por fim, cabe reconhecer limitações: a ausência de TC de estadiamento e de histopatologia pancreática impede descartar completamente pancreatite concomitante; o horizonte de acompanhamento ainda é relativamente curto para conclusões sobre recidiva oncológica de longo prazo. Contudo, a remissão sustentada da DM tipo III e a ausência de sinais de progressão tumoral nas reavaliações representam desfechos clinicamente relevantes e coerentes com a literatura¹⁰ ⁷ ¹¹.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A abordagem cirúrgica foi determinante para a resolução clínica e a remissão da DM tipo III neste paciente¹⁰ ⁷ ¹¹. O caso evidencia que a investigação minuciosa de causas secundárias em gatos diabéticos é essencial para estabelecer um plano terapêutico adequado e alcançar remissão sempre que possível¹ ⁵. Este caso se destaca por documentar remissão de DM tipo III secundária a CHC após lobectomia hepática, um evento raro na literatura nacional⁸ ¹².
A hepatectomia parcial, mesmo em pacientes geriátricos, mostrou-se viável e segura quando associada a planejamento anestésico cuidadoso, técnica cirúrgica precisa e monitoramento intensivo¹⁴ ¹⁵ ¹⁹ ¹³. Esse manejo resultou em recuperação satisfatória e controle glicêmico sustentado, destacando a importância da intervenção precoce¹ ⁷
¹¹. Recomenda-se que clínicos e cirurgiões considerem o rastreamento de afecções hepáticas em gatos com hiperglicemia persistente e utilizem exames de imagem de alta resolução para diagnóstico precoce⁹ ¹⁷ ¹³. A divulgação de casos como este contribui para a construção de protocolos de atendimento e reforça o papel da cirurgia como ferramenta essencial para o manejo de neoplasias hepáticas e suas complicações metabólicas⁷ ¹¹ ¹². A integração entre clínica, exames de imagem e cirurgia proporciona um manejo mais efetivo, capaz de alterar de forma significativa o prognóstico e a qualidade de vida do paciente³ ¹ ¹⁴ ¹⁵.
REFERÊNCIAS
- PRAHL, A.; RAND, J. Feline diabetes mellitus: an update. Journal of Feline Medicine and Surgery, 2022.
- INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA (IBGE). Pesquisa Nacional de Saúde 2019: 19,3% dos domicílios brasileiros possuem ao menos um gato. Agência de Notícias IBGE, 2021.
- FELDMAN, E. C.; NELSON, R. W. Canine and Feline Endocrinology. 5. ed. St. Louis: Elsevier, 2024.
- JERICÓ, M. M.; ANDRADE NETO, J. P.; KOGIKA, M. M. Tratado de Medicina Interna de Cães e Gatos. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2023.
- XENOULIS, P. G. Clinical perspective on diabetes mellitus and pancreatitis. Journal of Feline Medicine and Surgery, 2022.
- SOUZA, H. J. M. et al. Percepção de médicos-veterinários sobre monitoramento de gatos diabéticos. Arquivos Brasileiros de Medicina Veterinária e Zootecnia, 2022.
- JERICÓ, M. M.; ANDRADE NETO, J. P.; KOGIKA, M. M. Tratado de Medicina Interna de Cães e Gatos. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2023. (citado novamente)
- PALERMO, S. M. et al. Secondary diabetes mellitus associated with pancreatic or hepatic disease in cats. Veterinary Record, 2018.
- ARGENTA, F. F. et al. Pathological and immunohistochemical aspects of primary hepatic neoplasms in cats. Pesquisa Veterinária Brasileira, 2020.
- GOUSSEV, C. A. et al. Clinical characteristics of hepatocellular carcinoma in 19 cats. Journal of Veterinary Internal Medicine, 2016.
- PAEZ, J. et al. Hepatocellular carcinoma in cats: case series and literature review. Veterinary Sciences, 2021.
- FERNANDES, W. S. et al. Hepatectomia parcial em felino com carcinoma hepatocelular: relato de caso. Pubvet, 2023.
- DYCE, K. M.; SACK, W. O.; WENSING, C. J. G. Tratado de anatomia veterinária. 5. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017.
- FOSSUM, T. W. Cirurgia de pequenos animais. 5. ed. Rio de Janeiro: GEN Guanabara Koogan, 2021.
- BOJRAB, M. J. Técnicas cirúrgicas em pequenos animais. 3. ed. São Paulo: Roca, 2005.
- TOBIAS, K. M.; JOHNSTON, S. A. Veterinary Surgery: Small Animal. 2. ed. St. Louis: Elsevier, 2017.
- GONÇALVES, R. P. et al. Ultrassonografia abdominal pré-operatória em cães e gatos com suspeita de tumores abdominais. Ciência Rural, 2012.
- POST, G. S. et al. Hepatocyte ploidy in cats with and without hepatocellular carcinoma. BMC Veterinary Research, 2021.
- BRANDSTETTER, D. et al. Feline primary non-hematopoietic malignant liver tumours: retrospective analysis and outcome. Journal of Feline Medicine and Surgery Open Reports, 2023.
- JAVMA. Use of self-locking loop ligatures for partial liver lobectomy in small animals: perioperative outcomes. Journal of the American Veterinary Medical Association, 2014.
- WITHROW, S. J.; VAIL, D. M.; PAGE, R. L. (eds.). Withrow & MacEwen’s Small Animal Clinical Oncology. 6. ed. St. Louis: Elsevier, 2019.
- VETERIANKEY. Surgery of the Liver (canine and feline): exposure, pedicle control and partial lobectomy.
Artigo apresentado para conclusão do Curso de Especialização em Cirurgia de tecidos moles de cães e gatos (pós graduação lato sensu) do polo educacional ANCLIVEPA-SP da FGE. São Paulo, 2025.