REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/dt10202509290902
Nathaly Matos Portella¹; Millena Silva de Oliveira²; Cecília Maria Camelo da Silveira³; Ana Luisa Costa Alencar4; Enízia Oliveira Simões da Silva5; Larissa Adriene Ramos Ferreira Sepulvene6; Ramon Fraga de Souza Lima7
RESUMO
Introdução: Transtorno depressivo maior (TDM) é um distúrbio mental que apresenta a mudança no padrão do sono como sintoma comum. A privação do sono (PS) tem sido investigada como uma intervenção potencial no manejo da depressão por ser capaz de induzir efeitos antidepressivos em determinados indivíduos e pode ser especialmente útil para pacientes com depressão que não respondem ao tratamento convencional. O objetivo deste estudo foi avaliar e entender os impactos que a privação do sono pode ter em pacientes com TDM. Metodologia: Uma revisão sistemática foi conduzida mediante buscas nas bases de dados PubMed, LILACS e MEDLINE. A pesquisa inicial identificou 3.950 artigos, dos quais após a análise com base nos critérios de inclusão e exclusão, 22 artigos foram lidos na íntegra, sendo que destes, 9 foram escolhidos para compor essa revisão. Resultados: Os resultados na maioria dos estudos selecionados demonstraram benefício da privação de sono ao promover alívio do quadro depressivo. No entanto, a PS parece estar relacionada ao alívio dos sintomas depressivos em um período curto e transitório, sugerindo que as estratégias cronoterapêuticas, como a própria PS em seus diferentes regimes, podem ser eficazes no tratamento de depressão enquanto os efeitos das medicações antidepressivas não iniciam ou em estado depressivo da depressão bipolar. O efeito sustentado e a longo prazo dessa terapia mostrou-se promissora, porém incerto, tornando necessários mais estudos randomizados que analisem essa variável em questão. Conclusão: O uso de PS no tratamento de TDM apresentou efeito de redução dos sintomas depressivos de curta duração, contudo, não se tratou de uma redução significativa. Dentre as principais limitações do uso de PS como alternativa para o tratamento de TDM, destacam-se a ausência de padronização nos protocolos utilizados para aplicação de PS, a compreensão da eficácia da PS entre os diferentes tipos de depressão e sua relação com outras terapias e variáveis que influenciam na intensidade do impacto da PS, como gênero, idade e influência genética. São necessários, portanto, mais ensaios clínicos de alta qualidade que investiguem os efeitos da PS sobre os sintomas depressivos em amostras amplas.
DESCRITORES: Privação do sono; Tratamento; Transtorno Depressivo Maior.
RESUMEN
Introducción: El trastorno depresivo mayor (TDM) es un trastorno mental que presenta cambios en el patrón del sueño como un síntoma común. La privación del sueño (PS) ha sido investigada como una posible intervención en el manejo de la depresión por su capacidad para inducir efectos antidepresivos en ciertos individuos, y puede ser especialmente útil para pacientes con depresión que no responden al tratamiento convencional. El objetivo de este estudio fue evaluar y comprender los impactos que la privación del sueño puede tener en pacientes con TDM. Metodología: Se realizó una revisión sistemática mediante búsquedas en las bases de datos PubMed, Lilacs y MEDLINE. La búsqueda inicial identificó 3.950 artículos, de los cuales, tras el análisis según los criterios de inclusión y exclusión, se leyeron íntegramente 22 artículos, y de estos, 9 fueron seleccionados para componer esta revisión. Resultados: Los resultados en la mayoría de los estudios seleccionados demostraron beneficios de la privación del sueño al promover el alivio del cuadro depresivo. Sin embargo, la PS parece estar relacionada con el alivio de los síntomas depresivos en un período corto y transitorio, lo que sugiere que las estrategias cronoterapéuticas, como la propia PS en sus diferentes regímenes, pueden ser eficaces en el tratamiento de la depresión mientras los efectos de los medicamentos antidepresivos aún no se manifiestan, o en estados depresivos del trastorno bipolar. El efecto sostenido y a largo plazo de esta terapia se mostró prometedor, aunque incierto, lo que hace necesarios más estudios aleatorizados que analicen esta variable. Conclusión: El uso de la PS en el tratamiento del TDM mostró un efecto de reducción de los síntomas depresivos a corto plazo; sin embargo, no se trató de una reducción significativa. Entre las principales limitaciones del uso de la PS como alternativa para el tratamiento del TDM se destacan la falta de estandarización en los protocolos utilizados, la comprensión de su eficacia entre los diferentes tipos de depresión y su relación con otras terapias y variables que influyen en la intensidad del impacto de la PS, como el género, la edad y la influencia genética. Por lo tanto, se necesitan más ensayos clínicos de alta calidad que investiguen los efectos de la PS sobre los síntomas depresivos en muestras amplias.
PALABRAS CLAVE: Privación del sueño; Tratamiento; Trastorno Depresivo Mayor.
ABSTRACT
Introduction: Major depressive disorder (MDD) is a mental disorder characterized by alterations in sleep patterns as a common symptom. Sleep deprivation (SD) has been investigated as a potential intervention in the management of depression due to its ability to induce antidepressant effects in certain individuals and may be particularly beneficial for patients with treatment-resistant depression. The aim of this study was to assess and understand the impact that sleep deprivation may have on patients with MDD. Methods: A systematic review was conducted through searches of the PubMed, LILACS, and MEDLINE databases. The initial search yielded 3,950 articles. After analysis based on inclusion and exclusion criteria, 22 articles were selected for full-text review, from which 9 were included in this review. Results: The majority of the selected studies demonstrated that sleep deprivation was beneficial in alleviating depressive symptoms. However, SD appears to be associated with only short-term and transient relief of depressive symptoms, suggesting that chronotherapeutic strategies—such as various SD protocols—may be effective in treating depression during the latency period of antidepressant medications or in the depressive phase of bipolar disorder. While some studies indicate promising long-term and sustained effects of this therapy, the evidence remains inconclusive, emphasizing the need for further randomized controlled trials to evaluate this variable. Conclusion: The use of SD in the treatment of MDD demonstrated a short-term reduction in depressive symptoms, though the improvement was not considered clinically significant. Major limitations of SD as an alternative treatment for MDD include the lack of standardized application protocols, limited understanding of its efficacy across different subtypes of depression, and its interaction with other therapeutic modalities and influencing factors, such as gender, age, and genetic predisposition. Therefore, high-quality clinical trials are needed to investigate the effects of SD on depressive symptoms in larger populations.
KEYWORDS: Sleep deprivation; Treatment; Major Depressive Disorder.
1. INTRODUÇÃO
Transtorno depressivo maior (TDM) ou unipolar, é um distúrbio mental que sofre a influência de inúmeros fatores, como questões sociais, espirituais, psicológicas e biológicas (PATEL; ROSE, 2023). Apesar da depressão ser capaz de apresentar sintomas heterogêneos, de acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5), para o seu diagnóstico é necessário a perda do interesse na maioria das atividades ou a persistência de um sentimento de tristeza, somados ao menos a mais 4 dos seguintes sintomas: baixa energia, pensamentos suicidas, diminuição da concentração, sentimento de culpa ou desvalorização, mudanças no apetite, problemas para dormir e agitação ou retardação psicomotora, com persistência do quadro por pelo menos duas semanas (PATEL; ROSE, 2023; BAINS; ABDIJADID; MILLER, 2021; BAINS; ABDIJADID, 2023). Atualmente, há teorias que indicam que distúrbios secundários dos sistemas de neurotransmissores podem estar associados com o desenvolvimento do TDM, então, possivelmente, distorções cognitivas em pessoas suscetíveis ao desenvolvimento dessa patologia resultam nesse transtorno (BAINS, ABDIJADID, 2023).
A depressão é um dos principais distúrbios mentais a estar associado com o aumento da morbimortalidade ao redor do mundo, afetando cerca de 300 milhões de pessoas. TDM é um distúrbio associado a um alto risco de suicídio, causando sérias repercussões não só individuais, como também sociais (VAZ et al., 2024; O’ROURKE; JAMIL; SIDDIQUI, 2023). Adversidades de escalas globais, como a pandemia do COVID-19, conflitos e recessões, impactam e influenciam o aumento do desenvolvimento da depressão na população (VAZ et al., 2024)
Por motivos ainda não totalmente esclarecidos, parte dos pacientes afetados pelo TDM não conseguem uma completa remissão dos sintomas e costumam apresentar uma recidiva da doença. Entre as possibilidades estão uma possível resistência aos tratamentos disponíveis ou uma inadequação entre antidepressivos escolhidos com base em guidelines e prescritos empiricamente sem a devida individualização para cada paciente (VAZ et al., 2024).
Um sintoma comum aos pacientes com TDM é a mudança no padrão do sono, evidenciando o impacto significativo que o sono tem na apresentação clínica da depressão. Qualidade, duração e regularidade são as 3 características que mais se destacam na qualificação do sono, influenciando na exacerbação de sintomas, desregulação emocional, declínio cognitivo, entre outros efeitos (BOJARSKA et al., 2024).
A privação do sono (PS) tem sido investigada como uma intervenção potencial no manejo da depressão, visto que, pode induzir efeitos antidepressivos em determinados indivíduos (RAMIREZ-MAHALUF et al., 2020). Esta terapia pode ser especialmente útil para pacientes com depressão que não respondem ao tratamento convencional, e é uma opção rápida para minimizar sintomas em pacientes com crises graves e elevado risco de suicídio, apesar de ter um efeito transitório (BOJARSKA et al., 2024). Esse método consiste em privar total ou parcialmente o paciente do sono, mantendo-o acordado, não respeitando o ciclo circadiano. Pode ser aplicado de diversas formas, com variação do tempo, tamanho e frequência dos ciclos de privação (BOJARSKA et al., 2024; YAN et al., 2024).
No entanto, há divergências na literatura sobre a eficácia e durabilidade desse efeito, além do risco de efeitos adversos.
Sendo assim, ao reunir essas informações, o objetivo deste estudo foi avaliar e entender os impactos que a privação do sono, quando usada de forma estratégica, pode ter em pacientes com TDM, considerando os benefícios, limitações e implicações clínicas deste tratamento alternativo e pouco discutido.
2. METODOLOGIA
Uma revisão sistemática foi conduzida com no método Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA 2020). A questão de pesquisa e os critérios de elegibilidade foram definidos utilizando o processo PICO (População, Intervenção, Comparação, Desfecho), definindo assim os critérios de elegibilidade para a busca bibliográfica.
Os artigos foram selecionados mediante buscas nas bases de dados National Library of Medicine (PUBMED), Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e National Library of Medicine (MEDLINE). Para selecionar os estudos foi utilizada a seguinte estratégia de busca: (“sleep deprivation” OR “insufficient sleep”) AND (“depression” OR “major depressive disorder”).
A pesquisa inicial identificou 3.950 artigos. Deste total, foram excluídas 1.661 duplicatas. Após a aplicação dos filtros, foram excluídos 1.990 estudos por ano, idioma, tipo de estudo e não estarem na íntegra. Em seguida, 299 estudos foram manualmente analisados e, após a leitura dos títulos, resumos e partes da metodologia foram excluídos 277 estudos. Então, 22 artigos foram lidos na íntegra, sendo que destes, 9 preencheram os critérios de inclusão no estudo.
Foram selecionados estudos que se encaixaram nos critérios de inclusão: participantes com diagnóstico de depressão unipolar, ensaios clínicos controlados e randomizados, revisões sistemáticas, meta-análises e estudos observacionais, publicados nos últimos 10 anos, disponíveis gratuitamente na íntegra.
Foram excluídos os estudos nos quais os participantes possuíam outros transtornos psiquiátricos que não depressão maior, artigos não disponíveis em inglês e português, indisponíveis para visualização na íntegra, estudos com populações pediátricas e aqueles com dados insuficientes, qualidade metodológica inadequada ou que não abordassem especificamente a privação do sono como método terapêutico aplicado à depressão.
Duas revisoras independentes realizaram a triagem inicial dos títulos e resumos recuperados, aplicando os critérios de elegibilidade. Os textos completos dos estudos potencialmente relevantes foram analisados detalhadamente. Divergências foram resolvidas em consenso entre as revisoras. Todo o processo foi documentado em um fluxograma conforme as diretrizes PRISMA 2020 (Figura 1).
Figura 1: Fluxograma do processo de seleção dos artigos.
3. RESULTADOS
Ramirez-Mahaluf et al. (2019) avaliou os efeitos da privação total de sono (PTS) junto a outras terapias para o manejo da depressão em pessoas bipolares por meio de uma revisão sistemática e meta-análise, comparando os grupos de pacientes com apenas PTS, PTS mais medicamentos e medicamentos sozinhos. Os autores tiveram como principal achado que pacientes tratados com privação total de sono mais medicamentos comparados com medicamentos sozinhos mostraram uma diminuição significativa na sintomatologia depressiva após uma semana. Além disso, foi visto uma diminuição significativa na sintomatologia depressiva no grupo com PTS mais medicamentos comparado com TPS sozinho, no 10º dia de tratamento. Os resultados da metanálise mostraram um efeito antidepressivo sustentado no grupo onde a privação total de sono foi combinada com medicação quando comparado com pacientes tratados apenas com PTS.
De forma geral, Ioannou et al. (2020) realizaram uma revisão sistemática sobre a eficácia e segurança da privação de sono (PS) como tratamento para depressão unipolar ou bipolar, avaliando diferentes métodos de tratamento, como variações no número de noites acordadas e formas de conduzir o sono pós privação. Os resultados indicaram que a PS combinada com tratamento padrão (medicamentos) não reduziu os sintomas depressivos em comparação com o tratamento padrão. Além disso, a única complicação séria observada foi a mudança para mania. Os autores destacaram a necessidade de estudos futuros para identificar subgrupos de respondedores, pois as análises post hoc sugeriram um efeito significativo, porém transitório, em algumas populações, além de resultados divergentes sobre a eficácia de curto prazo da PS nos sintomas depressivos.
Em complemento, Gottlieb et al. (2020) conduziram uma revisão sistemática e uma meta-análise para determinar a eficácia da privação de sono (PS) no tratamento da depressão bipolar (DB) e identificar as variáveis moderadoras que influenciam a taxa de resposta. Das várias variáveis potenciais examinadas no estudo, o uso de farmacoterapia adjuvante foi estatisticamente significativo, com melhores resultados em pacientes que usaram medicação adjuvante vs pacientes que não utilizaram. Em suma, o estudo dos autores reforçam as estimativas anteriores da eficácia da privação de sono no tratamento da depressão bipolar e destacam o uso de farmacoterapia adjuvante como um fator moderador importante na resposta a depressão bipolar, sugerindo que a prática clínica deve conciliar ambas intervenções.
Hu et al. (2021) tiveram como objetivo revisar sistematicamente, por meio de pesquisas atualizadas, os efeitos da privação de sono (PS) em pacientes. Os resultados encontrados pelos autores mostram que um tempo de PS menor que 7 e maior que 14 dias está associado a uma piora nos sintomas depressivos e que, todavia, o período de privação entre esse intervalo apresentou efeitos antidepressivos. Dessa forma, os autores concluíram que a PS pode servir como uma medida antidepressiva eficaz em humanos quando o tempo for de 7 a 14 dias.
Ademais, o trabalho de Mitter et al. (2022) avaliou, por meio de uma revisão sistemática e uma meta-análise, os efeitos clínicos da privação do sono (PS) em comparação a qualquer outra intervenção para o tratamento agudo e de longo prazo de transtornos de humor depressivo. Os autores não encontraram nenhuma diferença na mudança ou descontinuação dos sintomas depressivos, concluindo que não há evidências de que a adição de privação de sono ao tratamento leva a uma melhora na resposta à depressão grave.
Arnedt et al. (2016) conduziu um ensaio clínico randomizado a fim de avaliar as taxas de remissão e o tempo para o início da remissão do uso de medicação antidepressiva, quando administrada em conjunto com uma privação de sono entre seis ou oito horas durante duas semanas. Os resultados obtidos mostraram que o grupo com restrição de sono limitada a oito horas por noite tanto teve melhora nos sintomas depressivos, como apresentou uma remissão medicamentosa mais cedo, quando comparado ao grupo com restrição de sono limitada a seis horas por noite. Assim, o estudo concluiu que a privação de sono de seis horas por noite não demonstrou melhora na resposta de tratamento antidepressivo.
Outro estudo, conduzido por Chai et al. (2023), buscou explicitar a participação do circuito amígdala-córtex cingulado anterior na resposta antidepressiva observada em pacientes com transtorno depressivo após o tratamento com privação de sono. Os resultados sugerem que é esse circuito neural o responsável pelo efeito antidepressivo rápido causado pela privação de sono e que possui um papel importante na melhora do humor em pacientes depressivos, e é eficaz na regulação do mau humor em pacientes sem depressão.
Já o estudo de Iouannou et al. (2021) combinou a privação de sono durante 36 horas com seis dias de fototerapia após a intervenção inicial de privação de sono. Os pacientes foramacompanhados por uma semana, durante a qual não houve melhora significativa da depressão dos participantes. De modo semelhante, o estudo de Trautmann et al.(2018) avaliou o impacto da privação de sono durante 36 horas na melhora do humor em pacientes depressivos. Contudo, diferentemente do estudo de Iouannou et al. (2021), após a aplicação do tratamento, o estudo concluiu que a aplicação da privação de sono proporcionou melhora rápida do humor e dos sintomas antidepressivos nos pacientes envolvidos (Tabela 1).
Tabela 1: Quadro com a descrição dos estudos selecionados para a revisão sistemática.
| Autor e ano de publicação | Tipo de estudo | Objetivo | Conclusão |
| Ramirez-Mahaluf et al. (2019) | Revisão sistemática e meta-análise | Identificar quais são os efeitos agudos da adição de PS total ao tratamento farmacológico e quais são os efeitos agudos e crônicos da adição de medicamentos ao PS. | Intervenções cronoterapêuticas somadas aos medicamentos estabilizadores do humor para episódios depressivos em pacientes bipolares ajudam a manter a melhora do humor no acompanhamento a longo prazo. |
| Ioannou et al. (2021) | Revisão sistemática e meta-análise | Revisar sistematicamente as evidências sobre a eficácia e segurança da PS como uma opção de tratamento para pacientes com depressão unipolar ou bipolar. | A certeza das evidências que a PS pode desempenhar um papel no alívio rápido da depressão é baixa, mas ainda deve ser considerada relevante para pesquisas futuras. De modo geral, o método é bem tolerado, embora exista o risco de indução à mania. |
| Gottlieb et al. (2021) | Revisão sistemática e meta-análise | Realizar uma meta-análise da literatura de pesquisa sobre a PS no tratamento da DB, tanto como monoterapia quanto como parte de uma intervenção combinada, e identificar variáveis moderadoras que influenciam a resposta à PS nesse conjunto de estudos. | Cerca de 50% dos pacientes responderam positivamente à intervenção. Os achados sugerem que combinar a PS com farmacoterapia adjunta melhora significativamente os resultados do tratamento. No entanto, o pequeno número de estudos e sua natureza amplamente não controlada indicam que mais pesquisas são necessárias para consolidar esses achados. |
| Hu et al. (2021) | Revisão sistemática e meta-análise | Explorar a eficácia da PS em diferentes níveis de depressão e investigar se o tratamento com PS para pacientes com depressão exige um curso de tratamento mais específico por meio de uma meta-análise de pesquisas atualizadas. | A PS pode ser uma medida antidepressiva eficaz em humanos quando o tempo de tratamento é de 7 a 14 dias. Um período inferior a 7 dias piorou ligeiramente a depressão, enquanto um tempo superior a 14 dias agravou a depressão. Pesquisas adicionais com acompanhamento mais longo são necessárias para fortalecer essa evidência. |
| Mitter et al. (2022) | Revisão sistemática e meta-análise | Avaliar a eficácia, aceitabilidade e tolerabilidade da PS em comparação com qualquer outra intervenção para o tratamento agudo e de longo prazo dos episódios depressivos maiores em transtornos afetivos unipolares ou bipolares. | Com as evidências atuais, não se pode afirmar com certeza que a PS tenha um papel no tratamento da depressão. Com base nas evidências disponíveis, não acredita que ela possa ser justificadamente incluída nas diretrizes de tratamento para episódios depressivos maiores no momento. |
| Arnedt et al. (2016) | Ensaio clínico randomizado e controlado | Comparar as taxas de remissão e o tempo até o início da remissão para medicação antidepressiva administrada como adjuvante à restrição do tempo noturno na cama de 6 horas ou 8 horas nas duas semanas iniciais da intervenção | Duas semanas consecutivas de restrição noturna na cama de 6h durante as semanas iniciais de terapia antidepressiva não acelerou ou aumentou a resposta ao tratamento em adultos jovens com depressão; em vez disso, nossas descobertas levantam a possibilidade de que a duração adequada do TIB pode impactar positivamente a resposta ao tratamento. |
| Chai et al. (2023) | Ensaio clínico randomizado e controlado | Mostrar como uma noite de privação total do sono aumenta a conectividade da amígdala com o córtex cingulado anterior, se correlacionando com melhor humor em indivíduos saudáveis e deprimidos | Dados comportamentais mostraram que a privação total de sono aumentou o humor negativo em participantes saudáveis, mas reduziu os sintomas depressivos em 43% dos pacientes diagnosticados com depressão. Além disso, a conectividade aprimorada da amígdala com o córtex cingulado anterior após a privação foi associada a melhor humor em participantes saudáveis e efeitos antidepressivos em pacientes deprimidos. |
| Iouannou et al. (2021) | Ensaio clínico randomizado | Investigar a eficácia, aceitação e viabilidade da privação total de sono combinada com a terapia de luz brilhante como complemento ao tratamento padrão para depressão | Apesar de ter sido bem tolerado, a privação total de sono de uma noite seguida por terapia de luz brilhante não foi eficaz como um alívio rápido para depressão em 1 semana de acompanhamento |
| Trautmann et al. (2018) | Ensaio clínico randomizado | Examinar fatores clínicos e genéticos que preveem a resposta à privação terapêutica de sono e determinar o impacto dessa privação no curso da doença | Até um mês após a privação terapêutica de sono os sintomas depressivos diminuíram em ambos os grupos de pacientes, porém mais em respondedores, nos quais os efeitos foram sustentados. As descobertas sugerem que reexaminar a privação com um foco maior nos mecanismos biológicos levará a uma melhor compreensão dos mecanismos da depressão. |
4. DISCUSSÃO
Esta revisão sistemática utilizou-se de revisões, meta-análises, estudos experimentais e ensaios clínicos para avaliar a eficácia e o impacto da privação de sono (PS) em transtornos depressivos. Os resultados na maioria dos estudos selecionados demonstraram benefício da privação de sono ao promover alívio do quadro depressivo. No entanto, a PS parece estar relacionada ao alívio dos sintomas depressivos em um período curto e transitório, sugerindo que as estratégias cronoterapêuticas, como a própria PS em seus diferentes regimes, podem ser eficazes no tratamento de depressão enquanto os efeitos das medicações antidepressivas não iniciam ou em estado depressivo da depressão bipolar. O efeito sustentado e a longo prazo dessa terapia mostrou-se promissora, porém incerto, tornando necessários mais estudos randomizados que analisem essa variável em questão.
A PS tem benefício no tratamento de depressão resistente a medicamentos, sendo uma das recomendações de uso pela Associação Americana de Psiquiatria e da Organização Mundial da Saúde (DOPIERALA; RYBAKOWSKI, 2015; ECHIZENYA et al., 2013), e em formas refratárias de transtorno depressivo maior (TDM) e depressão bipolar, como recomendado pelas Diretrizes Clínicas de TDM (RAVINDRAN et al., 2016). Porém, a combinação da PS com o tratamento padrão pode ter benefícios se utilizados como a primeira linha de tratamento, devido a obtenção de efeito antidepressivo rápido e sustentado em diferentes tipos de transtornos depressivos, principalmente devido a sua segurança e tolerabilidade (DALLASPEZIA; BENEDETTI, 2014; HUMPSTON et al., 2020). A combinação terapêutica foi apontada como potencializadora da PS no alívio dos sintomas depressivos. Estudos de Mahaluf et al. (2020) e Gottlieb et al. (2020) destacam os benefícios da TPS associada ao tratamento farmacológico, resultando em maior resposta antidepressiva e melhora estatisticamente significativa dos sintomas de forma aguda. Os resultados de Ioannou et al. (2020) favoreceram o tratamento padrão para a depressão, pois o tratamento combinado mostrou pouco ou nenhum efeito persistente após uma semana. Vale destacar que os estudos analisaram diferentes períodos para avaliar o impacto da restrição do sono, o que pode explicar a divergência dos achados. Mitter et al. (2022) concluíram que não há evidências consistentes sobre o alívio dos sintomas depressivos com a TPS, mas sua revisão incluiu estudos que não analisaram a PS isoladamente, o que pode comprometer a avaliação da eficácia da TPS.
O ensaio clínico de loannou et al. (2020) demonstrou que a privação total do sono tem seu efeito primário sustentado quando repetido com outras intervenções como a estabilização do tempo de sono e o avanço da fase do sono. A PS combinado com técnicas cronoterapêuticas oferecem uma eficácia inicial rápida, e são de maior utilidade clínica (RAVINDRAN et al., 2016). Os estudos de Trautmann et al. (2018) demonstraram que técnicas cronoterapêuticas têm o potencial de prolongar os efeitos da PS. No entanto, a privação do sono, quando aplicada isoladamente, parece ter sua eficácia reduzida, o que se justifica pela recaída sofrida por alguns indivíduos após a noite seguinte quando dormirem novamente (ECHIZENYA et al., 2013). Os efeitos da privação do sono se dá através de alguns mecanismos como o aumento de atividade em várias regiões do cérebro, incluindo a amígdala (BOJARSKA et al., 2024). Estudos de Chai et al. (2013) evidenciaram ainda, um aumento da conectividade da amígdala com o córtex cingulado anterior, de forma que se relacionou com efeitos antidepressivos e com a melhora do humor em pacientes deprimidos.
Em uma meta-análise recente (HE et al., 2022), da TPS demonstrou resultados promissores, principalmente quando combinada às terapias de luz brilhante (TLB), avanço da frase do sono/atraso da frase do sono (AFS/AFS) e estimulação magnética transcraniana repetitiva (EMTr). Apesar de a respostas antidepressiva ser transitória, os medicamentos como lítio e inibidores de recaptação de serotonina (IRSs) e outras intervenções cronoterapêuticas sustentam os efeitos da TPS a longo prazo (DOPIERALA; RYBAKOWSKI, 2015; DALLASPEZIA; BENEDETTI, 2014; HEMMETER; HEMMETER-SPERNAL; KRIEG, 2010). A EMTr pode, inclusive, prolongar o efeito antidepressivo alcançado por PS por até 6 meses (KRSTIC et al., 2014).
O efeito antidepressivo dos medicamentos aparenta ser mais rapidamente atingido quando a terapia do paciente inicia-se com regime de PS (DOPIERALA; RYBAKOWSKI, 2015). Benedetti et al. (2005) demonstraram efeito a curto e a longo prazo em uma terapia combinada de PS e TLB em pacientes com transtorno afetivo bipolar resistentes a medicamentos. A remissão dos sintomas foi mantida em 57% dos pacientes resistentes após 9 meses do tratamento. Aparentemente o impacto sustentado da privação de sono sobre os sintomas depressivos ocorre quando associado a medicamentos ou outras intervenções cronobiológicas (DALLASPEZIA; SUZUKI; BENEDETTI, 2015). A TPS administrada de forma isolada também parece favorável para o tratamento da TDM (XU et al., 2024; HUMPSTON et al., 2020). A meta-análise de Humpston et al. (2020) mostrou que a cronoterapia com restrição de sono pode ser, inclusive, efeito superior que tratamento isolado com antidepressivos, TLB e exercícios, alcançando as manifestações antidepressivas após cinco a sete dias.
Os resultados dessa terapia são observados em poucas horas, com redução dramática dos sintomas depressivos em cerca de 40-60% dos pacientes (WU; BUNNEY, 1990; DALLASPEZIA; SUZUKI; BENEDETTI, 2015). Em relação à duração do efeito antidepressivo após a administração da TPS, o intervalo menor que quatorze dias de regime de PS aparenta ter maior taxa de resposta. No entanto, os estudos selecionados utilizaram-se de diferentes regimes de restrição do sono, o que pode implicar em conclusões errôneas sobre o real impacto dessa terapia. Em um ensaio clínico randomizado com 54 pacientes, em uso regular da medicação antidepressiva, houve taxa de resposta 34,8% maior no grupo com TPS em relação ao grupo controle no terceiro dia pós-intervenção, o que não se manteve a partir do sétimo dia (XU et al., 2024). A nível molecular, isso pode ser explicado pela regulação positiva do fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF) em regimes de privação leve de sono, o que não ocorre com a privação crônica do sono (RAHMANI; RAHMANI; REZAEI, 2019), sendo a regulação negativa do BDNF relacionada à depressão (KRYSTA et al., 2015; SCHMITT; HOLSBOER-TRACHSLER; ECKERT, 2016). Uma revisão sugeriu que pode haver recaída do efeito antidepressivo em mais de 80% dos respondentes da PS (WU; BUNNEY, 1990), o que torna desfavorável o uso da PS como terapia antidepressiva. Nos dias seguintes à noite de recuperação, o efeito antidepressivo diminui, retornando ao estágio sintomático inicial (GIEDKE; SCHWARZLER, 2002). Além disso, a repetição do regime de PS não foi útil, pois houve a mesma proporção de recaída (DALLASPEZIA; SUZUKI; BENEDETTI, 2015). Em estudos de Arnedt et al. (2016), foi evidenciado que a restrição no tempo noturno na cama de 6 horas não teve melhoras significativas nas duas primeiras semanas. No entanto, a restrição do tempo noturno na cama de 8 horas houve melhorias evidenciadas a partir de 3 semanas, acelerando o início da resposta em pacientes depressivos.
Os riscos e os efeitos adversos da PS foram pouco abordados nos estudos selecionados por essa revisão. A taxa média da emergência de episódios de hipomania e mania observada em oito estudos na metanálise de Ioannou et al. (2020) foi de 5,5 %, variando entre 2,7% e 10,7%. No entanto, as publicações selecionadas não evidenciam o quanto a PS está relacionada à mudança para a mania. Todavia, outras revisões evidenciam a abordagem segura da TPS como tratamento alternativo da depressão, tendo baixo número de efeitos colaterais (CUNNINGHAM; STAMP; SHAPIRO, 2019).Em um estudo simples-cego de Smeraldi et al. (1999) com 40 pacientes com depressão bipolar, não foi observada nenhuma transição para mania, apesar de já ter sido relatada uma alta taxa de conversão para mania em deprimidos bipolares de ciclo rápido.
A PS demonstrou efeito terapêutico sem afetar as funções cognitivas ou as memórias de trabalho e de curto prazo em estudos randomizados (RAVINDRAN et al., 2016; CASEY et al., 2016). No entanto, o efeito mostrou-se diferente entre privação de sono REM e privação de sono de ondas lentas, no qual houveram efeitos disruptivos na consolidação da memória explícita para localização visuoespacial, mas ambas afetaram a recordação verbal explícita (CASEY et al., 2016). A PTS se configura como a terapia típica de restrição do sono, sendo esta mais eficaz que a privação parcial e ausente de efeitos adversos (DOPIERALA; RYBAKOWSKI, 2015). A PS pode desencadear crise epiléptica, dessa forma é contraindicada em pacientes com histórico de epilepsia (DOPIERALA; RYBAKOWSKI, 2015). Contudo, os efeitos a longo prazo desse tratamento são desconhecidos, sendo necessária uma investigação pormenorizada em modelos humanos e animais.
A privação de sono sugere ter benefícios tanto em depressão unipolar quanto bipolar. Entretanto, apesar do efeito positivo e imediato na PS no humor e sintomas depressivos, para Trautmann et al. (2018), não foi evidenciado diferenças significativas no humor entre pacientes com depressão unipolar e bipolar. Além disso, a maioria dos estudos incluídos utilizou-se de amostras que abarcam depressão uni e bipolar ou não comparam diretamente o efeito entre os tipos, o que torna necessário discutir de que forma a heterogeneidade da amostra pode afetar o tempo de resposta à TPS.
5. CONCLUSÃO
A depressão é classificada como um transtorno do humor de origem multifatorial, que se manifesta por meio de uma ampla sintomatologia que inclui não apenas as alterações do humor, mas também se manifesta por meio de sintomas cognitivos (preocupações, dificuldade para tomar decisão, ideação suicida, padrões de pensamento relativos a culpa) e neurovegetativos (alteração no apetite, no sono, na libido) (AQUIRO; DARA; SIMEÃO, 2016). Os estudos do sono especificamente exercem um papel fundamental na investigação desta doença, podendo contribuir na elaboração de um diagnóstico precoce dessa condição, além de permitir uma melhor avaliação de estratégias de tratamento para os pacientes (CHELLAPPA; ARAÚJO, 2007).
O artigo aborda o impacto da privação do sono (PS) no transtorno depressivo, buscando compreender como os distúrbios de sono podem estar relacionados a um aumento na gravidade dos sintomas, na piora da qualidade de vida e na diminuição de outros indicadores de saúde psicossocial dos indivíduos diagnosticados com essa doença. Por meio de uma revisão sistemática, são apresentados dados incertos que mostram a participação do circuito amígdala-córtex cingulado anterior na resposta antidepressiva pela PS, retratando a possível relevância dessas áreas na regulação do humor em pacientes depressivos (CHAI et al., 2023) .Além disso, outros autores encontraram que a combinação de privação total de sono (PTS) com medicação e a restrição de sono entre 7 e 14 dias foram eficazes para a redução de sintomas e surgimento de efeitos antidepressivos positivos, respectivamente (RAMIREZ-MAHALUF et al., 2019; HU et al., 2021). No entanto, diferente de tais autores, outras literaturas observaram que a PS com tratamento padrão não reduziu significativamente os sintomas e teve como complicação a mudança para mania (IOANNOU et al., 2020), além de não ter também apresentado melhora na resposta em pacientes com depressão grave (MITTER et al., 2022).
As principais limitações desta revisão incluem a quantidade reduzida de estudos disponíveis na literatura que atendam aos critérios de inclusão, especialmente ensaios clínicos randomizados recentes, apesar da inclusão de grandes bases de dados. As diferenças metodológicas entre os artigos selecionados é uma limitação, visto que podem existir comparações inadequadas entre os estudos e o surgimento de conclusões equivocadas. Houve também dificuldade de acesso aos artigos completos de estudos randomizados, sendo, portanto, excluídos por esta revisão. A presença de viés nos estudos analisados pelas meta-análises contribui para a incerteza sobre o real impacto da restrição de sono. O viés de publicação também representa uma limitação importante para a formulação de conclusões sobre essa temática.
Diante disso, destaca-se a necessidade de ensaios clínicos simples-cegos de alta qualidade que investiguem os efeitos da PS sobre os sintomas depressivos em amostras amplas, considerando as diferenças na resposta à TPS entre os diferentes tipos de depressão. O impacto da PS é uma temática que exige estudos relacionando-a com outras terapias, de forma que ocorra a comparação entre medicações e cronoterapias associadas. Além disso, futuros estudos devem avaliar a eficácia de diferentes protocolos de PS, bem como seus efeitos a longo prazo, levando em conta possíveis eventos adversos. É necessário que surjam estudos que avaliem o risco de transição da depressão bipolar para o estado de mania, considerando que ele foi o principal risco relatado nos estudos encontrados por esta revisão. Ademais, as variáveis que influenciam na intensidade do impacto da PS precisam ser estudadas com objetivo de personalizar o tratamento da depressão de acordo com o gênero, a idade, a influência genética, a etnia e a terapia medicamentosa do paciente.
CONFLITOS DE INTERESSE
Não houve conflitos de interesse por parte dos autores.
REFERÊNCIAS
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1Discente da Universidade de Vassouras (UniVassouras).
2Discente da Universidade do Grande Rio (Unigranrio-AFYA).
3Discente da Universidade Estadual do Maranhão Campus Caxias (UEMA).
4Discente da Universidade Federal do Cariri (UFCA).
5Discente da Faculdade de Ciências Médicas de Guanambi.
6Discente da Faculdade de Ciências Médicas de São José dos Campos (HUMANITAS).
7Docente da Universidade de Vassouras.