ACUTE RESPONSE TO BRONCHODILATORS IN OUTPATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ar10202507130128
Arthur Andrade Borges Ambrosi¹;
Pedro Martins Fernandes Brandão¹;
Valéria Silva Souza Brandão¹;
Vanessa Silva Souza Brandão¹*;
Aquiles Assunção Camelier².
RESUMO
Introdução: A doença pulmonar obstrutiva crônica é causada por exposição a partículas ou gases nocivos. Para diagnóstico, indica – se a espirometria, exame obrigatório, com presença do volume expiratório forçado no primeiro segundo em razão da capacidade vital forçada <0,7, pós-broncodilatador. Contudo, estudos mostram significativa reversibilidade. Portanto, é essencial compreender os impactos dessas drogas em portadores da DPOC, para manejo adequado. Objetivo: Descrever a frequência da presença da resposta aguda ao broncodilatador em amostra de portadores da DPOC, acompanhados ambulatorialmente. Métodos: Estudo transversal, observacional e retrospectivo, baseado em prontuários armazenados no Laboratório de Fisiologia do Exercício, no Departamento de Ciências da Vida da Universidade do Estado da Bahia, em amostra de 160 portadores da DPOC, diferentes sexos e idades, entre janeiro e dezembro de 2019. Nas variáveis inclui-se registro hospitalar, data de avaliação, internamento, alta do serviço, nascimento, peso, etnia, endereço, profissão, comorbidades, medicações prévias, exposição ao tabaco e outras fumaças, exames laboratoriais, resultados dos exames de imagem e função pulmonar. Pacientes distribuídos em dois grupos, baseados na escala Medical Research Council, análise estatística através do teste T de Student e Qui-quadrado. Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo seres humanos da Universidade Estadual da Bahia, Brasil, aprovou o estudo, sob o parecer de número 4.351.569. Declaração de Helsinki da Associação Médica Mundial, respeitada. Resultados: De 160 pacientes, 129 não obtiveram resposta ao broncodilatador e 31 obtiveram. Sobre os parâmetros clínicos com relevância estatística, inclui – se idade, média de 67,80 + 09,49, no grupo sem resposta e 61,65 + 10,26 com resposta, p < 0,002. Além da tosse presente em 65 pacientes sem resposta e em 25 com resposta, p < 0,002. Em relação a função pulmonar, capacidade vital forçada e volume expiratório forçado no primeiro segundo pós – broncodilatador, apresentaram p < 0,001. Enquanto a razão VEF1/CVF pós – broncodilatador, p = 0,50.
Palavras-chaves: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Espirometria. Broncodilatador
ABSTRACT
Introduction: Chronic obstructive pulmonary disease is caused by exposure to harmful particles or gases. For diagnosis, spirometry is indicated, a mandatory test, with the presence of forced expiratory volume in the first second as a result of forced vital capacity <0.7, post-bronchodilator. However, studies show significant reversibility. It is therefore essential to understand the impact of these drugs on COPD patients in order to manage them appropriately. Aim: To describe the frequency of the presence of acute response to bronchodilators in a sample of COPD patients monitored on an outpatient basis. Methods: Cross-sectional, observational and retrospective study, based on medical records stored in the Exercise Physiology Laboratory, in the Life Sciences Department of the State University of Bahia, in a sample of 160 COPD patients, different genders and ages, between January and December 2019. Variables included hospital registration, date of assessment, hospitalisation, discharge, birth, weight, ethnicity, address, occupation, comorbidities, previous medication, exposure to tobacco and other fumes, laboratory tests, imaging results and lung function. Patients were divided into two groups, based on the Medical Research Council scale and analysed statistically using the Student’s t-test and the chi-square test. The Human Research Ethics Committee of the State University of Bahia, Brazil, approved the study under protocol number 4.351.569. Declaration of Helsinki of the World Medical Association, respected. Results: Of 160 patients, 129 did not respond to bronchodilators and 31 did. Statistically significant clinical parameters included age, mean 67.80 + 09.49 in the non-response group and 61.65 + 10.26 in the response group, p < 0.002. Cough was also present in 65 patients with no response and 25 with a response, p < 0.002. With regard to lung function, forced vital capacity and forced expiratory volume in the first second post-bronchodilator showed p < 0.001. The post- bronchodilator FEV1/FVC ratio showed p = 0.50.
Keywords: Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Spirometry. Bronchodilator
INTRODUÇÃO
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é caracterizada por sintomas respiratórios crônicos e limitação do fluxo de ar persistentes decorrente de anormalidades nas vias respiratórias ou alveolares geralmente causadas por exposição significativa a partículas ou gases nocivos1. No Brasil, estima-se que a DPOC acometa cerca de 7 milhões de adultos de 40 anos ou mais. Apesar disso, somente 2% dessa população relata diagnóstico médico da doença2.
De acordo com o modelo diagnóstico vigente para DPOC, juntamente com a história da presença de sintomas clínicos e da existência de exposição a fatores de risco como tabagismo, fumaça de fogão à lenha e outros gases e poluentes3, indica-se a espirometria, um exame complementar que avalia a função pulmonar de parâmetros objetivos, medindo a quantidade e o fluxo de ar que uma pessoa consegue inspirar e expirar, em um esforço máximo4.
Classicamente, os portadores da DPOC são caracterizados por uma obstrução de vias aéreas não reversível, ou seja, obstrução ao fluxo de ar que não é normalizada após o uso de broncodilatador, como comumente é avaliado no exame da espirometria6.
Entretanto, alguns pacientes portadores da DPOC aumentam o seu volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) mais do que 12% e 200 ml do pré-teste, o que a maioria das diretrizes vigentes classificam como uma resposta positiva ao broncodilatador5.
É abordado na literatura científica que a utilização de broncodilatadores, de forma prolongada, representa a base do tratamento sintomático da DPOC, uma vez que aliviam a obstrução ao fluxo aéreo, contribuindo para a redução do alçaponamento aéreo e hiperinsuflação, com consequente aumento da capacidade inspiratória (6,7). No entanto, sua resposta aguda em portadores da DPOC ainda não foi completamente elucidada.
Nessa perspectiva, se tratando de uma discussão controversa, o objetivo desse estudo é descrever a frequência da presença da resposta ao broncodilatador em uma amostra de portadores da DPOC, uma vez que a reversibilidade de vias aéreas é, potencialmente, um fenótipo dessa enfermidade, e na literatura esta característica tem sido utilizada por médicos como marcador de resposta terapêutica a corticoides e broncodilatadores inalados8.
MATERIAIS E MÉTODOS
Trata-se de um estudo transversal, observacional, retrospectivo, baseado em coleta retrospectiva de dados presentes em documentos/bancos de dados que estão armazenados no Laboratório de Fisiologia do Exercício, no Departamento de Ciências da Vida da Universidade do Estado da Bahia, realizado em uma amostra de 167 pacientes portadores da DPOC que estiveram acompanhados na Universidade Estadual da Bahia (UNEB), Campus 1 localizado em Salvador – BA, no período de Janeiro a Dezembro de 2019. O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo seres humanos da Universidade Estadual da Bahia (UNEB), Brasil, sob o parecer de número 4.351.569. A Declaração de Helsinki da Associação Médica Mundial foi respeitada integralmente.
Os dados foram obtidos através de consulta aos documentos/banco de dados dos pacientes que estão guardados no Laboratório de Fisiologia do Exercício, no Departamento de Ciências da Vida da Universidade do Estado da Bahia. Por serem pacientes que apenas realizaram avaliações clínicas de função pulmonar, de capacidade de exercício e de sintomas e qualidade de vida, foi dispensado o TCLE (pelo CEP). Os resultados do estudo estão apresentados sobre a forma de estatística descritiva e as variáveis foram coletadas em fichas clínicas.
Foram incluídos no estudo pacientes com diagnóstico de DPOC de acordo com o documento Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) e pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia e com estabilidade clínica, definida como: ausência de internação hospitalar por qualquer motivo no período do estudo ou 30 dias antes de inicia-lo; ausência de piora dos sintomas, avaliada segundo um questionário de sintomas COPD Assessment Test (CAT), validado no Brasil; variação da SpO2 < 2% em ambos os sentidos e variação de VEF1 < 10% (em ambos os sentidos) no intervalo de 15 dias entre as duas aplicações dos questionários; ausência de mudança de posologia de qualquer medicamento em uso pelo paciente durante o estudo.
Foram excluídos no estudo pacientes com presença de outras doenças respiratórias crônicas que não a DPOC ou a asma, ou doenças não pulmonares que fossem incapacitantes, graves ou de difícil controle. Além de pacientes com incapacidade de leitura e compreensão de textos em português sem ajuda de terceiros, independentemente do nível de escolaridade formal.
As seguintes variáveis foram coletadas em documentos ou bancos de dados: variáveis de identificação e antecedentes médicos, incluindo data de avaliação, sexo, registro hospitalar, data de internamento, data de alta do serviço, data de nascimento, idade calculada (a partir da data do início do atendimento), peso mensurado, etnia, município de residência, profissão, presença de comorbidades ou doenças prévias (Hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, arritmias, doença coronariana, diabetes, doença hepática, doença neurológica crônica ou neuromuscular, imunodeficiência, infecção crônica pelo HIV, doença renal não dialítica, doença renal dialítica, asma, doença pulmonar obstrutiva crônica, fibrose pulmonar idiopática, bronquiectasias, rinite alérgica, síndrome da apneia obstrutiva do sono, fibrose cística, neoplasia (tumor sólido ou hematológico) e local primário, uso de medicações prévias (Inibidores da enzima de conversão da angiotensina ou Bloqueadores do receptor da angiotensina, outros anti-hipertensivos, hipoglicemiante oral, insulina, corticoide, broncodilatadores, imunossupressores, estatinas, antiagregante plaquetário, anticoagulantes).
Além de tipo de exposição ao tabaco e outras fumaças, tempo e carga de exposição. Exames laboratoriais nos documentos ou bancos de dados no momento de admissão no serviço: sódio, potássio, ureia, creatinina, troponina, d-dímero, BNP (Peptídeo natriurético), glicemia, PCR (Proteína C- Reativa), LDH (Desidrogenase lática), triglicerídeos, ferritina, RGO, TGP, bilirrubina total, bilirrubina direta, bilirrubina indireta, tempo de protrombina e RNI, TTPa, fibrinogênio, gasometria arterial e venosa, pH, PCO2, PO2, PO2/FIO2, HCO3, Sat O2, lactato, hemograma completo, contagem de eosinófilos, hemoglobina, hematócrito. Datas e resultados de exames de imagem e função pulmonar, datas de realização e laudos: espirometria, radiografia e tomografia de tórax, ultrassonografia, tomografia e ressonâncias de crânio, torácica ou abdominais, ecocardiograma, ressonância magnética cardíaca, ultrassonografia doppler venoso de membros inferiores. Terapias farmacológicas associadas às doenças respiratórias e mencionadas nos documentos/bancos de dados. Desfechos hospitalares e de emergência e suas datas: número de visitas à emergência e a internamento hospitalar.
Outros dados utilizados para esta pesquisa, contidos nos documentos/banco de dados que estão no Laboratório de Fisiologia do Exercício, no Departamento de Ciências da Vida da Universidade do Estado da Bahia contemplaram as seguintes variáveis: Questionários de qualidade de vida (AQ20); o Questionário de Vias Aéreas 20 (AQ20) é um questionário de avaliação da qualidade de vida de doenças obstrutivas, validado no Brasil. O mesmo contém apenas 20 itens com respostas sim, não e não se aplica. Questionário de dispneia mMRC (modified Medical Research Council): o mMRC é uma escala de 0 a 4, respectivamente a menor e a maior intensidade do sintoma, utilizada para medir o grau de dispneia nas atividades cotidianas, sendo validada no Brasil. Teste da Avaliação da DPOC (CAT) para avaliação dos sintomas. O CAT é um instrumento simples de fácil aplicação, validado no Brasil em 2013, útil para qualificar o impacto dos sintomas da DPOC, bem como auxiliar na avaliação do estado de saúde. O teste é composto de oito perguntas que avaliam e quantificam sintomas e qualidade de vida a partir de questionamentos sobre tosse, catarro, aperto no peito, falta de ar, limitações nas atividades domiciliares, confiança em sair de casa, sono e energia. Para cada item o paciente escolhe uma opção de resposta, sendo cada item pontuado com variação de zero a cinco, totalizando 40 pontos. Ao final do teste soma- se a pontuação de todas as respostas e realiza-se a estratificação do paciente em: 6- 10 pontos, leve; 11-20 pontos, moderado; 21-30 pontos, grave; e 31-40, muito grave. Índice COTE, questionário que contém 12 comorbidades que apresentam valor prognóstico na DPOC. Essas doenças são: câncer de pulmão, esôfago, pâncreas ou de mama; ansiedade; outros tipos de câncer; cirrose hepática; fibrilação atrial/palpitação; diabetes com neuropatia; fibrose pulmonar; insuficiência cardíaca congestiva; úlcera gástrica/duodenal; e doença coronariana; O Índice de Charlson questionário que é um método de classificação de gravidade que utiliza dado diagnósticos secundários para atribuir um risco de morte. Apresenta 19 comorbidades associadas à DPOC, sendo elas: infarto do miocárdio; insuficiência cardíaca congestiva; doença vascular periférica; doença cerebrovascular; demência; doença pulmonar crônica; doença do tecido conjuntivo (reumatológica); úlcera; doença crônica do fígado e cirrose; diabetes sem complicação; hemiplegia ou paraplegia; doença renal moderada; diabetes com complicação; tumor, leucemia, linfoma; doença do fígado moderada ou grave; tumor maligno, metástase; AIDS. Ambos os índices foram aplicados.
Foi utilizado, também, o Índice BODE (B: Body Mass Index; O: Airway Obstruction; D: Dyspnea; E: Exercise capacity), que é um escore que avalia o grau de mortalidade de indivíduos com DPOC de forma sistêmica, integrando nesta análise o índice de massa corpórea (IMC), a obstrução das vias aéreas pelo volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), a escala de dispneia de Medical Research Council modificada pra dispneia (mMRC) e a capacidade de exercício avaliada pelo teste da caminhada de 6 minutos. O instrumento CAT, é um questionário de rápida aplicação e de medida simples do estado de saúde, composto por 8 perguntas, cobrindo os temas tosse, catarro, aperto no peito, falta de ar para subir escadas, atividade caseira, confiança ao sair de casa, profundidade do sono e energia. Valores do teste de caminhada de 6 minutos: O teste de caminhada de seis minutos (TC6m) é teste físico, realizado em um corredor de 30 metros de comprimento, que avalia a distância percorrida, em metro, durante seis minutos a uma velocidade assumida pelo paciente.
Para as variáveis numéricas contínuas foi utilizado a média e desvio padrão e para testar a diferença entre as médias foi utilizado o teste T de Student. Para se avaliar a diferença entre as proporções foi utilizado o Qui-quadrado. Um valor de p<0,05 foi considerado significante.
Para o estudo de acurácia, foi utilizada a curva ROC, utilizando como referência o questionário de mMRC, este último com o ponto de corte de valor igual ou superior a 2 pontos, para identificar qual o ponto de corte do questionário CAT. Então os participantes do estudo foram divididos em dois grupos: mMRC igual a 0 ou 1 e mMRC> 2, possibilitando o cálculo da acurácia e da identificação do ponto de corte de melhor sensibilidade e especificidade no questionário CAT.
Para medir a correlação entre duas variáveis minimamente ordinais, foi utilizado o coeficiente de correlação de Spearman. O nível de significância estatística adotado foi o de p< 0,05.
RESULTADOS
Dentre as 160 pessoas diagnosticadas com DPOC, que participaram do estudo, 129 (81%) não apresentaram resposta aguda ao broncodilatador, enquanto, 31 (19%) tiveram resposta positiva.
Figura 1 – Sem resposta e com resposta ao broncodilatador
A distribuição de sexo correspondeu a 75 (58,1%) pessoas do sexo masculino no grupo sem resposta e 17 (54,9%) pessoas do sexo masculino no grupo com resposta, p = 0,73. Em relação a idade dos participantes, aqueles que não apresentaram resposta aguda ao broncodilatador possuíam uma média de idade igual a 67,80 + 09,49 anos, e os que apresentaram,61,65 + 10,26 anos, com diferença estatística igual a p < 0,002.
Sobre o tabagismo, no grupo sem resposta, 7 (5,4%) pessoas nunca fumaram, 110 (85,3%) pessoas são ex – fumantes e 12 (9,3%) fumantes atuais. No grupo com resposta, 4 (12,9%) pessoas nunca fumaram, 21 (67,7%) pessoas são ex – fumantes e 6 (19,4%) fumantes atuais. A diferença na distribuição de status de tabagismo entre os grupos foi p = 0,07.
Os valores de IMC (Índice de Massa Corporal) dos participantes do grupo sem resposta foi, em média, 24,59 ± 05,15 kg/m² , e dos participantes do grupo com resposta foi de 25,49 ± 07,79 kg/m², com p = 0,41. No índice de comorbidades de Charlson,o grupo sem reposta ficou com média de 2,14 ± 1,91 e, no grupo com resposta, 1,87 ± 1,45, com p = 0,40.
A respeito dos sintomas respiratórios, 65 (50,4%) apresentavam tosse no grupo dos pacientes sem resposta e 25 (80,6%) pacientes apresentaram o mesmo sintoma no grupo com resposta, com p < 0,002. No grupo sem resposta, 48 (37,2%) apresentaram expectoração e 16 (51,6%) pacientes, no grupo com resposta, com p = 0,14. A cerca da sibilância, estava presente em 74 (57,4%) pacientes do grupo sem reposta e no grupo com resposta, o sintoma estava presente em 18 (60,0%) pacientes, com p = 0,79. Sobre a dispneia, no grupo sem resposta, 114 (88,4%) pacientes apresentaram o sintoma e no grupo com resposta, 26 (83,9%) pacientes, com p = 0,50.
Os escores de dispneia medidos pelo mMRC (Modified Medical Research Council), mostraram média de 1,95 ± 1,23, no grupo sem resposta e 1,81 ± 1,20,no grupo com resposta, com p = 0,70.
O questionário CAT (COPD Assessment Test) foi de 16,20 ± 9,17 no grupo sem resposta e 16,90 ± 9,30 no grupo com resposta, com p = 0,90. O AQ20 (Airways Questionnaire 20) foi de 47,75 ± 25,29 no grupo sem resposta e 52,26 ± 26,32 no grupo com resposta, com p = 0,81.
Tabela 1 : Parâmetros clínicos
BD = Broncodilatador; IMC = Índice de Massa Corpórea; mMRC = Modified Medical Research Council; CAT = COPD Assessment Test; AQ20 = Airways Questionnaire 20
Para a Capacidade Vital Forçada (CVF) pré-broncodilatador, a média obtida foi de 2,04 ± 0,72 no grupo sem resposta e de 2,28 ± 0,59 no grupo com resposta, com uma significância estatística de p < 0,002. Após a administração do broncodilatador, os valores médios da CVF foram de 2,08 ± 0,70 no grupo sem resposta e de 2,69 ± 0,57 no grupo com resposta, com p < 0,001.
No que concerne ao Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo (VEF1) pré- broncodilatador, as médias foram de 1,13 ± 0,52 no grupo sem resposta e de 1,26 ± 0,39 no grupo com resposta, resultando em p = 0,07. Posteriormente à broncodilatação, os valores médios do VEF1 foram de 1,16 ± 0,51 no grupo sem resposta e de 1,50 ± 0,42 no grupo com resposta, com uma significância estatística de p < 0,001.
A relação VEF1/CVF pré-broncodilatador evidenciou médias de 53,12 ± 11,28 no grupo sem resposta e de 55,93 ± 12,13 no grupo com resposta, com p = 0,23. Subsequentemente à broncodilatação, esta relação apresentou médias de 54,29 ± 11,78 no grupo sem resposta e de 55,90 ± 10,77 no grupo com resposta, com p = 0,50.
Figura 2 – Resultado pós broncodilatador
Para a Capacidade Vital Forçada (CVF) pré-broncodilatador, a média aferida foi de 2,04 ± 0,72 no grupo sem resposta e de 2,28 ± 0,59 no grupo com resposta, com uma significância estatística de p < 0,002. Posteriormente à administração do broncodilatador, os valores médios da CVF elevaram-se para 2,08 ± 0,70 no grupo sem resposta e 2,69 ± 0,57 no grupo com resposta, com p < 0,001. A porcentagem prevista para a CVF pré-broncodilatador foi de 59,43 ± 16,35 no grupo sem resposta e de 62,58 ± 14,45 no grupo com resposta, com p = 0,73. Após a broncodilatação, essa porcentagem foi de 60,89 ± 15,97 no grupo sem resposta e de 73,84 ± 13,20 no grupo com resposta, com p < 0,001.
Quanto ao Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo (VEF1) pré- broncodilatador, os valores médios foram de 1,13 ± 0,52 no grupo sem resposta e de 1,26 ± 0,39 no grupo com resposta, com p = 0,07. Após a broncodilatação, os valores médios do VEF1 foram de 1,16 ± 0,51 no grupo sem resposta e de 1,50 ± 0,42 no grupo com resposta, com significância estatística de p < 0,001. A porcentagem do valor previsto para o VEF1 pré-broncodilatador foi de 42,11 ± 16,00 no grupo sem resposta e de 43,81 ± 13,32 no grupo com resposta, com p = 0,41. Para o VEF1 pós- broncodilatador, os valores foram de 44,04 ± 15,81 no grupo sem resposta e de 52,32 ± 13,94 no grupo com resposta, com p < 0,01.
A relação VEF1/CVF pré-broncodilatador mostrou médias de 53,12 ± 11,28 no grupo sem resposta e de 55,93 ± 12,13 no grupo com resposta, com p = 0,23. Após a broncodilatação, essa relação apresentou valores de 54,29 ± 11,78 no grupo sem resposta e de 55,90 ± 10,77 no grupo com resposta, com p = 0,50. A porcentagem prevista para a relação VEF1/CVF pré-broncodilatador foi de 68,24 ± 14,28 no grupo sem resposta e de 70,19 ± 15,13 no grupo com resposta, com p = 0,51. Para a mesma razão pós-broncodilatador, os valores foram de 68,84 ± 13,32 no grupo sem resposta e de 69,90 ± 14,13 no grupo com resposta, com p = 0,70.
A contagem de eosinófilos revelou médias de 162,78 ± 132,43 no grupo sem resposta e de 197,10 ± 160,16 no grupo com resposta, com p = 0,22. Os valores de saturação de oxigênio (SpO2) em ar ambiente foram de 1,81 ± 1,20 no grupo sem resposta e de 1,95 ± 1,23 no grupo com resposta, com p = 0,70.
Por fim, o escore do questionário COPD Assessment Test (CAT) foi de 16,90 ± 9,30 no grupo sem resposta e de 16,20 ± 9,17 no grupo com resposta, com p = 0,90. O Airways Questionnaire 20 (AQ20) apresentou média de 52,26 ± 26,32 no grupo sem resposta e de 47,75 ± 25,29 no grupo com resposta, com p = 0,81.
Tabela 2 : Função pulmonar
BD = Broncodilatador; CVF = Capacidade Vital Forçada; VEF1 = Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo; SpO2 = Saturação de Oxigênio Capilar Periférico; CAT = COPD Assessment Test; AQ20 = Airways Questionnaire 20
REFERÊNCIAS
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¹Discentes do curso de Medicina da Faculdade ZARNS, Salvador, Bahia, Brasil;
²Docente do curso de Medicina da Faculdade ZARNS, Salvador, Bahia, Brasil.
*Autor correspondente. E-mail: vanessa.brandao@faculdadezarns.com.br