MINI-IMPLANT ASSISTED MAXILLARY DISJUNCTION: CLINICAL CASE STUDY
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cl10202507081351
Fernanda Martins Cardoso1
Thaís Teixeira Dos Santos2
Valério Tomé Júnior3
Raquel Tolentino Dornelas4
Marcos Simões Lima de Aquino5
RESUMO
Este estudo é uma revisão bibliográfica desenvolvida através de artigos científicos e um estudo de caso clínico de um paciente adulto com mordida cruzada unilateral. A escolha de tratamento para a disjunção palatina foi o MARPE (Miniscrew Assisted Rapid Palatal Expander). Foi analisada a eficácia e eficiência do MARPE neste tratamento. O relato clínico abrangeu informações do paciente através da anamnese, além da técnica, materiais e instrumentais utilizados. Exames complementares foram feitos, tais como: radiografias periapicais, radiografia panorâmica (PAN), tomografia computadorizada (TC). Este estudo tem caráter essencialmente qualitativo. Foram utilizadas as plataformas: Pubmed, Google Acadêmico, Scielo e DeCs, usando os descritores, orthodontic anchorage procedures, palatal expansion technique, cone beam computed tomography. Foram discutidos de forma comparativa a eficácia e eficiência dos protocolos entre MARPE (Miniscrew-Assisted Rapid Palatal Expander), SARPE (expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente) e ERM (expansão rápida da maxila) para correção de atresia da maxila em pacientes adultos jovens. O uso do protocolo MARPE pode ser recomendado para pacientes em fase final de crescimento, além de pacientes adultos jovens com deficiência transversal da maxila. Diante os achados da literatura e o resultado deste estudo de caso clínico, o MARPE se mostrou uma ótima solução de tratamento podendo, em alguns casos, evitar intervenções cirúrgicas.
Palavras-chave: Atresia maxilar. Disjunção. Implantes. MARPE, Ortodontia.
ABSTRACT
This study is a literature review developed through scientific articles and a clinical case study of an adult patient with unilateral crossbite. The treatment of choice for palatal expansion was MARPE (MiniscrewAssisted Rapid Palatal Expander). The efficacy and efficiency of MARPE in this treatment were analyzed. The clinical report included patient information through anamnesis, in addition to the technique, materials and instruments used. Complementary exams were performed, such as: periapical radiographs, panoramic radiography (PAN), computed tomography (CT). This study is essentially qualitative in nature. The platforms used were: Pub Med, Google Scholar, Scielo and DeCs, using the descriptors, orthodontic anchorage procedures, palatal expansion technique, cone-beam computed tomography. The efficacy and efficiency of the protocols MARPE (MiniscrewAssisted Rapid Palatal Expander), SARPE (surgically assisted rapid maxillary expansion) and ERM (rapid maxillary expansion) for correction of maxillary atresia in young adult patients were comparatively discussed. The use of the MARPE protocol can be recommended for patients in the final phase of growth, in addition to young adult patients with transverse maxillary deficiency. Given the findings in the literature and the result of this clinical case study, MARPE proved to be an excellent treatment solution and can, in some cases, avoid surgical interventions.
Keywords: Maxillary atresia. Disjunction. Implants. MARPE, Orthodontics.
1. INTRODUÇÃO
A atresia da maxila é uma deformidade dento facial onde observa-se uma discrepância da maxila em relação à mandíbula no sentido transversal. É um tipo de má oclusão com prevalência significativamente alta presente em todas as faixas etárias, da dentição decídua à permanente e que geralmente se apresenta durante o crescimento e desenvolvimento facial. A literatura apresenta uma relação existente entre a atresia de maxila e alguns fatores, tais como: mordida cruzada posterior uni ou bilateral, problemas respiratórios e fonéticos, além do apinhamento dentário. (CAPELOZZA FILHO; SILVA FILHO, 1997; BERGAMASCO, 2015; BRUNETTO et al., 2017; LEE et al., 2014).
Por décadas a busca pela melhor opção de tratamento em casos de atresia da maxila tem sido alvo de muita discussão e estudo na comunidade científica. A prevalência da deficiência transversa em pacientes com dentição mista e decídua varia entre 8 e 23%, sendo em adultos inferior a 10%. (MACGINNIS et al., 2014). A idade é considerada como um dos parâmetros para a escolha do momento ideal da disjunção palatina ortopédica, visto que a sutura palatina mediana e as demais suturas circundantes apresentam uma maior resistência à expansão após a maturação completa.
A disjunção rápida da maxila é um dos meios terapêuticos mais utilizados no tratamento das deficiências transversais da maxila e resulta na ruptura da sutura palatina mediana, aumentando o perímetro do arco que será remodelado mediante o reparo do tecido conjuntivo e formação óssea (MCNAMARA, 2000).
Angell em 1860, descreveu pela primeira vez esta técnica após a observação clínica de ocorrência feita pela abertura de espaços no arco e produção de matriz óssea. A ERM (expansão rápida da maxila) pode ser realizada com o auxílio de disjuntores palatais, que aplicarão uma força produzida por expansores associados ao aparelho fixo promovendo a abertura da sutura palatina mediana (PARK et al., 2016).
Existem diversos tipos de aparelhos para se obter uma correção no sentido transversal, sendo os mais comumente utilizados aqueles que se ancoram diretamente em dentes, como por exemplo os disjuntores de Haas e Hyrax. Entretanto, em pacientes adultos existem algumas variáveis que impossibilitam o uso destes aparelhos. Uma delas é a falta de ancoragem em casos de ausências dentárias e, não menos importante, a calcificação da sutura palatina mediana que acontece na fase adulta. Essa calcificação impede em grande parte dos casos o sucesso na disjunção com uso dos aparelhos convencionais, pois eles produzem efeitos predominantemente dentoalveolares, podendo também gerar efeitos periodontais.
Na busca para superar os efeitos indesejáveis dento alveolar e maximizar o potencial de expansão esquelética, uma técnica de expansão palatina assistida por mini implantes chamada MARPE (Miniscrew-Assisted Rapid Palatal Expander) foi introduzida e recentemente demonstrou resultados bem-sucedidos e eficazes em pacientes adultos (TAUCHE et al., 2008; CUNHA et al., 2017). Porém, em casos onde a sutura palatina mediana encontra-se calcificada, somente a força aplicada com o MARPE não é suficiente para conquistar a disjunção. No entanto, perfurações diretas na sutura palatina mediana têm sido feitas com o objetivo de potencializar a disjunção com o MARPE. Estas perfurações, que normalmente são feitas à cada 3 mm na sutura palatina, são chamadas de Corticotomia. As Corticotomias Alveolares (CAS), são definidas como intervenções cirúrgicas limitadas à porção cortical do osso alveolar, uma técnica que vem sendo utilizadas na ortodontia há algum tempo e tem como o objetivo potencializar as movimentações ortodônticas e diminuir o tempo de tratamento (OLIVEIRA et al., 2010; LEE et al., 2018).
O MARPE é uma modificação de um aparelho disjuntor convencional, sendo sua principal diferença a incorporação de mini implantes no parafuso palatino para garantir a expansão do osso basal subjacente, visando uma ancoragem esquelética e minimizando a inclinação dentoalveolar (MACGINNIS et al., 2014).
Diante da relevância do tema, este artigo se propôs avaliar: O aparelho MARPE é eficiente na correção da atresia maxilar. Logo, este estudo pode contribuir para estímulo de novas pesquisas sobre o tema, assim como desmistificar e comprovar a possibilidade do uso eficiente do MARPE em tratamento de expansão maxilar, através de um caso clínico de paciente adulto com mordida cruzada unilateral.
2. REVISÃO DE LITERATURA
A deficiência transversal da maxila é uma variação anatômica frequente encontrada na Ortodontia. Sua predominância acomete cerca de 8% a 23% dos pacientes na dentição decídua e menos de 10% em pacientes adultos (PROFFIT et al., 1990; KUTIN e HAWES, 1969). Esta deformidade transversal é caracterizada por uma discrepância da maxila em relação a mandíbula, associada ou não à mordida cruzada posterior, apinhamento dentário e atresia maxilar, podendo levar à distúrbios respiratórios e das funções estomatognáticas (LIONE et al., 2015).
Ao longo de mais de 150 anos, empregando-se de forças ortopédicas, a ERM (GRABER et al., 2012) é utilizada em pacientes que ainda estão em fase de crescimento e pacientes adultos que apresentam atresia de maxila. Contudo, para que o procedimento seja indicado, é necessário que a sutura palatina mediana esteja no estágio incompleto de calcificação (BAYSAL et al., 2012; STARNBACH et al.,1966). Este procedimento é necessário para evitar na fase adulta, uma cirurgia de disjunção assistida cirurgicamente (SUZUKI et al., 2016).
A fim de aprimorar o procedimento de expansão palatina, (LEE et al., (2010), relatou em um estudo de caso o uso de um aparelho expansor ancorado por mini implantes (MARPE) de uma paciente que tinha discrepância transversal grave e prognatismo mandibular. Como resultado obteve uma expansão ótima sem efeitos colaterais de inclinação dentária, que foram confirmados por exame clínico e radiográfico.
O MARPE foi desenvolvido como um novo aparelho disjuntor para auxiliar em casos clínicos de pacientes adultos, no qual a sutura palatina mediana se encontra fusionada, situação que impede a eficácia de disjuntores comuns como Hyrax e Hass.
O MARPE é uma modificação de um aparelho expansor convencional. A diferença é a incorporação do mini implantes instalados no palato para assegurar a expansão do osso basal e minimizar o efeito de inclinação dentoalveolar, pois sua força é transferida diretamente no osso, permitindo uma ancoragem total e temporária, evitando em alguns casos a necessidade de cirurgia para disjunção da sutura, como o SARPE (Surgically Assisted Rapid Palatal Expansion) (PROFFIT et al., 2012; ANDRADE, 2018; REGO et al., 2019).
Segundo (BRUNETTO et al 2017), o MARPE se mostrou uma alternativa não invasiva, podendo ser empregado na maioria dos pacientes com crescimento facial finalizado, proporcionando expansão da sutura palatina mediana com redução dos efeitos colaterais periodontais e dentais, sendo considerado uma excelente opção de tratamento para adultos.
O MARPE tem como evidência clínica da disjunção o surgimento de diastema entre os incisivos centrais no término da ativação do expansor, enquanto se observa a cúspide palatina dos molares superiores em contato com as cúspides vestibulares dos molares (SUZUKI et al., 2016; SUZUKI et al., 2018).
3. DISCUSSÃO
Muito tem-se discutido na sociedade científica sobre tratamento para a atresia de maxila e de fato a literatura nos comprova o sucesso da expansão maxilar no tratamento da deficiência transversa em pacientes jovens. Já os pacientes que estão com a maturidade esquelética formada, o uso do aparelho do tipo ERM se torna um procedimento desafiador devido à grande resistência mecânica encontrada no local, causada pelo grau de maturação das suturas palatinas. Entretanto, frente a taxa de insucesso relatada na literatura, pacientes com deficiência transversa da maxila em fase adulta tem como escolha de tratamento o protocolo ERM assistido cirurgicamente, SARPE. No entanto, existem limitações como o alto custo, um processo de tratamento complexo, morbidade cirúrgica até a própria relutância do paciente em submeter a um processo mais invasivo.
Torna-se fundamental entender os eventos biológicos que envolvem os procedimentos ortodônticos, ortopédicos e cirúrgicos sobre as estruturas adjacentes. A morfologia das suturas palatinas alcança diferentes estágios de desenvolvimento, portanto pode-se afirmar que quanto mais velho o paciente, maior a probabilidade da sutura palatina estar calcificada e maior a possibilidade de insucesso com uso do ERM, como exemplo o aparelho tipo HASS.
O protocolo ERM assistido por mini implantes (MARPE), consiste em um aparelho com ancoragem óssea temporária, que transmite as forças de expansão aos ossos por um sistema de ancoragem com mini implantes, uma abordagem considerada como alternativa para expansão do osso basal em adultos jovens sem que haja a necessidade de intervenção cirúrgica. O MARPE gera o rompimento da sutura palatina mediana, que deve ser confirmado por radiografia oclusal ou por tomografia computadorizada e clinicamente vista através da abertura de diastemas entre os incisivos centrais, como mostrado no relato de caso do presente estudo (LEE et al., 2016). (VILLA et al., 2011) relatam não saber exatamente por que em alguns casos o tratamento com MARPE não é efetivo, mas acreditam na hipótese das diferenças existentes no padrão de calcificação da sutura palatina e a resistência craniofacial elevada.
Não obstante, (NIENKEMPER, 2013) menciona que o MARPE pode ser considerado vantajoso devido ao seu baixo custo, facilidade de instalação e remoção como também pela possibilidade do aparelho ser mantido em boca após o fim da ativação, funcionando no como contenção prolongada. O MARPE também pode ser útil em pacientes parcialmente edêntulos, e com implantes previamente instalados. No entanto pode ter como complicações à inflamação e hiperplasia da mucosa circundante na região dos mini implantes, decorrentes de uma higienização inadequada. Complicações graves decorrentes ao MARPE não foram encontradas na literatura, contudo, pode-se considerar como uma limitação palatos muito atrésicos e profundos, que dificultam bastante a adaptação do disjuntor, apesar de atualmente existirem gabaritos com tamanhos variados dos parafusos disjuntores do MARPE.
Esta técnica de disjunção da maxila, sem a realização de osteotomia maxilar e apoiado apenas em mini implantes, foi comprovada por estudos laboratoriais que são capazes de sustentar ativações necessárias para fazer o rompimento da sutura palatina mediana. Para (PAPACIDRO et al., 2020) a técnica de expansão rápida da maxila ancorada por mini implantes (MARPE) acaba potencializando o efeito ortopédico da disjunção, aumentando a estabilidade da expansão obtida. Estudos mostram uma expansão esquelética em 37% e expansão alveolar em 22%, no MARPE, em virtude dessa redução da inclinação dentária, o rompimento da sutura acontece geralmente no decorrer da primeira semana de ativação. No estudo de caso relatado por este trabalho, a disjunção da maxila foi presenciada já nos primeiros 2 dias da ativação e após 7 dias, pode-se observar o descruzamento da mordida em lado direito sem que houvessem danos aos elementos dentais e injúrias nas estruturas de suporte adjacente.
De acordo com (SUZUKI et al., 2018) o procedimento de corticotomia em paciente adulto é necessário para facilitar a separação da sutura palatina mediana após ativação do MARPE, no entanto a indício que após certa abertura pode ocorrer uma resistência à expansão, mostrando que a sutura palatina mediana não é a única fonte de resistência. Portanto, esse procedimento provavelmente não é indicado em pacientes que necessitam de uma quantidade maior de expansão.
É notório que o MARPE auxilia no efeito esquelético que contribui para o avanço de maxila em pacientes com má oclusão de classe III (SUZUKI 2018; LI et al., 2019), assim como colabora para que problemas nas vias aéreas superiores sejam evitados e ou até mesmo corrigidos. Alguns estudos defendem que após a expansão esquelética da maxila há um alargamento da cavidade nasal e um aumento do volume nasofaríngeo melhorando a passagem de ar nas vias aéreas superiores.
Quando comparado com o ERM convencional, o MARPE seria melhor escolha para abrir, desarticular, dividir ou dobrar as estruturas maxilares e peri maxilares, pois sua aplicação de força e força de expansão atuam de maneira próxima, com o uso de mini implantes, que são instalados próximo à sutura palatina mediana. Este sistema consegue entregar uma força aprimorada e por esta razão gera alterações esqueléticas mais eficazes, extensas e melhor aplicabilidade em pacientes adultos.
Por fim, segundo (BAIK et al., 2020) o MARPE pode ser considerado como uma ferramenta que ajuda a exercer força além das resistências anatômicas ao invés de reduzi-las, tornado a disjunção da maxila um procedimento com menores efeitos colaterais dentários.
3.1 Caso clínico
Paciente, A. C. V. F. adulta, 19 anos e 11 meses do sexo feminino, chegou no consultório com a queixa principal: “Corrigir dentes tortos”. Em exame clínico foi observado assimetria facial, atresia de maxila e leve apinhamento dos dentes 11 e 21. Além disso, havia desvio de linha média superior para o lado direito e inferior para o lado esquerdo. O lado direito está em Cl II de Angle de molar e canino, enquanto o esquerdo está em Cl I de Angle. Presença de mordida cruzada esquelética em lado direito e mordida aberta anterior (foto 1).
Foto 1- Paciente com mordida cruzada e Cl II de Angle de molar e canino em lado direito. Leve apinhamento dos dentes 11 e 21 e Cl I de Angle em lado esquerdo
Fonte- Arquivo pessoal do Dr. Marcos Aquino.
No planejamento optou-se pelo disjuntor tipo MARPE (foto 2) para descruzamento de mordida, montagem de bráquetes nas arcadas S/I para alinhamento e nivelamento dentário, fechamento de mordida aberta anterior e correção de linha média.
Foto 2- Aparelho MARPE soldado nas bandas dos dentes 16 e 26
Fonte- Arquivo pessoal do Dr. Marcos Aquino.
Foi solicitado TC (tomografia computadorizada) para protocolo MARPE (foto 3). Após análise da TC foram definidos quais mini implantes seriam utilizados. Foi feita a moldagem de transferência com adaptação de bandas em primeiros molares superiores com tubos soldados. Em modelo de trabalho (com as bandas devidamente adaptadas nos primeiros molares) fez-se a escolha do disjuntor com utilização do gabarito da empresa peclab®. O modelo de escolha foi: SL com parafuso expansor de 11mm. O parafuso disjuntor foi soldado nas bandas dos dentes 16 e 26 por face palatina e foi utilizado um fio, 0,20” de aço que se estendia na parte anterior até os caninos em ambos os lados e na parte posterior até os segundos molares também em ambos os lados. Antes da instalação do MARPE foi feito Corticotomia em sutura palatina mediana. Os mini implantes utilizados foram HS MARPE 1.8 5 x 4mm da marca peclab® (foto 4).
Foto 3– Tomografia computadorizada para protocolo MARPE
Fonte- Arquivo pessoal do Dr. Marcos Aquino.
Foto 4– MARPE em modelo de trabalho e instalado em boca
Fonte- Arquivo pessoal do Dr. Marcos Aquino.
Após Corticotomia, foi cimentado o aparelho disjuntor e em seguida instalados os mini implantes. Ativação: O MARPE foi ativado 2/4 de voltas na parte de manhã e 2/4 de voltas à noite por 5 dias. Foi solicitado retorno do paciente ao consultório para controle das ativações. Após o retorno foi constatado a disjunção, visível pelo diastema presente entre os dentes 11 e 21. Também foi observado o descruzamento da mordida em lado direito (Foto 5).
Foto 5- Diastema após 2 dias da instalação do MARPE e após 7 dias, com descruzamento da mordida em lado direito
Fonte- Arquivo pessoal do Dr. Marcos Aquino.
Foto 6- Fotografia intra-oral mostrando a oclusão da paciente após 24 meses de tratamento. A paciente se encontra em Cl I de Angle de molar e canino em lado direito e lado esquerdo e linha média superior e inferior coincidente
Fonte– Arquivo pessoal do Dr. Marcos Aquino.
A foto 6 mostra a evolução atual do caso clínico, que apresenta Cl I de molar e canino em ambos os lados e correção de linha média.
4. CONCLUSÃO
Diante dos achados na literatura científica e do resultado deste estudo de caso clínico, pode-se concluir que o MARPE é considerado um aparelho eficaz na disjunção não cirúrgica em pacientes adultos. O tempo de tratamento para disjunção com MARPE mostrou-se o mesmo quando comparado a aparelhos convencionais, como Hyrax e Haas, que justifica a sua eficiência.
Após a ativação do MARPE percebeu-se a presença do diastema anterior entre os dentes 11 e 21. O descruzamento da mordida foi imediato à disjunção final de 5 dias, não havendo inclinação dentária.
Este estudo possui limitações, pois foi avaliado apenas um caso clínico em paciente adulto jovem. Novos estudos devem ser encorajados para se entender melhor a eficácia e eficiência do MARPE em pacientes adultos.
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1Graduada em odontologia faculdade de Ipatinga (2021).
2Discente do curso superior de odontologia pela Faculdade de Ipatinga.
3Mestrado Profissional em Ortodontia pelo Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic, Brasil (2008).
4Mestre em Radiologia e Imaginologia pela Puc Minas (2021).
5Mestrado profissional em Clínicas Odontológicas com ênfase em Ortodontia pela Puc Minas (2021).