REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/pa10202506151118
Bárbara Messias Monteiro da Silva1
Marcio Tulio Rodrigues Coura2
Felippe Henrique Messias Santana Maciel3
RESUMO
O Transtorno Afetivo Bipolar (TAB) é uma condição psiquiátrica crônica caracterizada por oscilações de humor entre episódios de mania (ou hipomania) e depressão, impactando de modo significativo a funcionalidade e a qualidade de vida individual. O diagnóstico precoce é desafiador, especialmente na Atenção Primária à Saúde (APS), onde muitas vezes os pacientes procuram cuidados durante episódios depressivos, dificultando a identificação do transtorno. O manejo adequado requer uma abordagem contínua, integrada e baseada em evidências, envolvendo o uso racional de estabilizadores de humor, antipsicóticos e, com cautela, antidepressivos. O Carbonato de Lítio permanece como um dos principais fármacos, embora seu uso demande monitoramento laboratorial. Antipsicóticos atípicos e injetáveis de longa duração, como o Aripiprazol e Risperidona, têm se mostrado eficazes na prevenção de recaídas. Esta revisão integrativa analisou cinco artigos selecionados das bases científicas Medline e LILACS, a partir da pergunta: “Quais são as abordagens farmacológicas utilizadas no manejo do Transtorno Afetivo Bipolar na Atenção Primária à Saúde?”. Os achados reforçam a importância do manejo adequado, da adesão ao tratamento e da capacitação dos profissionais da APS para o reconhecimento e acompanhamento dos casos. A atuação do Médico de Família e Comunidade é essencial para um cuidado contínuo, acolhedor e eficaz, reduzindo complicações e melhorando os desfechos clínicos em saúde mental.
Palavras-chave: transtorno afetivo bipolar, abordagem farmacológica, atenção primária à saúde.
INTRODUÇÃO
O Transtorno Bipolar (TB), ou Transtorno Afetivo Bipolar (TAB), uma condição frequentemente subdiagnosticada, caracterizada por alterações marcantes no humor, que oscilam entre episódios de mania ou hipomania, associados a episódios depressivos (GOI, et al., 2022), variando em gravidade e duração. Essas flutuações de humor impactam significativamente a funcionalidade, o desempenho cognitivo e a qualidade de vida dos indivíduos diagnosticados (GRANDE, et al., 2016).
Trata-se de uma doença crônica, com prevalência estimada entre 1% a 1,6% da população geral. Se considerar a prevalência do Espectro Bipolar – com apresentações clássicas e aquelas com expressão clínica mais atenuada –, essa prevalência pode chegar até 8,3% (NERY-FERNANDES; MIRANDA-SCIPPA, 2013).
O TAB é classificado em dois tipos: Tipo I, onde há predomínio de episódios mania intercalados com episódios depressivos e o Tipo II, no qual os sintomas maníacos são mais brandos – caracterizando a “hipomania” (BOSAIPO, et al., 2017). Estimativas da Organização Mundial da Saúde (OMS) apontam que o TAB atinge aproximadamente 30 milhões de pessoas em todo o mundo, estando entre as maiores causas de incapacidade (WHO, 2004).
Segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5), (BERK. et al., 2005; APA, 2014), a mania é um estado de humor anormal, elevado, expansivo ou irritável, com duração mínima de uma semana. Ocorre aumento de energia e da autoestima (vista como inflada ou grandiosa), fuga de ideias, logorreia, pensamentos acelerados, distrabilidade, redução da necessidade de sono, agitação psicomotora e o envolvimento com atividades potencialmente perigosas. Por outro lado, o episódio hipomaníaco possui menor duração (cerca de quatro dias), com sintomas semelhantes, no entanto, em menor grau, e há uma clara mudança no funcionamento habitual do indivíduo (APA, 2014; MANCINI; VALIENGO, 2019).
Neste contexto, a Atenção Primária à Saúde (APS) se torna o ponto de contato para familiares e demais indivíduos que percebem alterações de humor e labilidade emocional em indivíduos (familiares, por exemplo) (BERK. et al., 2005, GOI, et al., 2022). Frequentemente, o início do TAB ocorre na adolescência ou no início da vida adulta e possui forte componente hereditário. A literatura aponta uma alta prevalência de comorbidades psiquiátricas, como transtornos de ansiedade e abuso de substâncias, além de doenças físicas, como obesidade, doenças cardiovasculares e metabólicas, as quais podem agravar significativamente o prognóstico clínico (VIETA, et al., 2018).
O Médico de Família e Comunidade pode encontrar nos psicofármacos um importante auxílio no manejo destes diagnósticos e a escolha, entre monoterapia ou combinação, deve sempre ser guiada pelo raciocínio clínico e pela apresentação do caso (SOUZA; GETA, 2011). Esta revisão integrativa busca reunir informações científicas que possam auxiliar o profissional da APS a escolher a linha terapêutica mais adequada, levando em conta a disponibilidade de medicamentos e as limitações do contexto de trabalho (MANCINI; VALIENGO, 2019; GOI, et al., 2022).
METODOLOGIA
A Revisão Integrativa é ampla e permite a inclusão diversos estilos de estudo da literatura, sejam experimentais e não-experimentais, sejam dados de literatura teórica e empírica. Além disso, possui uma gama de propósitos, como definir conceitos, rever teorias e evidências, assim como analisar questões metodológicas relacionadas a um tópico.
Neste trabalho, optou-se pela revisão e identificação das abordagens farmacológicas utilizadas no manejo do Transtorno Afetivo Bipolar (TAB) no contexto da Atenção Primária à Saúde (APS). A pergunta norteadora foi construída através da estratégia PICo, conforme a descrição a seguir: a população (P) de estudo escolhida foram pacientes com Transtorno Afetivo Bipolar; em seguida, o interesse (I) concentrou-se na abordagem farmacológica; e, por fim, o contexto (Co), a Atenção Primária à Saúde foi o contexto escolhido. A partir desse delineamento, formulou-se a seguinte questão: Quais são as abordagens farmacológicas utilizadas no manejo do Transtorno Afetivo Bipolar na Atenção Primária à Saúde?
As bases de dados para levantamento dos artigos foram a Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline) e a Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), utilizando descritores indexados dos vocabulários MeSH e DeCS. Os termos selecionados, correlacionados com operadores booleanos (tanto na língua inglesa, como na língua portuguesa) foram “transtorno bipolar” AND “terapia farmacológica” AND “atenção primária à saúde”. A partir disso, a busca resultou em um total de 104 artigos, sendo 64 artigos identificados em MEDLINE e 40 artigos na LILACS. A gestão dos artigos teve o auxílio dos softwares Mendeley® e Zotero® utilizados para a importação, organização e verificação de duplicatas entre as bases.
Foram definidos os seguintes critérios de inclusão: artigos publicados entre 2005 e 2025, disponíveis integralmente e gratuitamente, publicados nos idiomas português ou inglês e que abordassem especificamente o tema proposto, vide pergunta norteadora, além de estudos de natureza qualitativa, quantitativa ou revisões integrativas/sistemáticas. Os critérios de exclusão incluíram: artigos fora do intervalo temporal estabelecido, textos sem disponibilidade integral gratuita, publicações em idiomas diferentes de inglês ou português, estudos fora da temática central e tipos de publicação como cartas ao editor, editoriais e artigos de opinião.
Após a remoção de 40 registros duplicados, restaram 64 artigos únicos para análise. Na primeira etapa de triagem, foram excluídos 11 artigos por estarem fora do recorte temporal definido (2005–2025), restando 53 artigos. Em seguida, foi verificada a disponibilidade do texto completo, que selecionou 18 artigos para leitura de título e resumo. Na segunda parte de aplicação de critérios de inclusão e exclusão, 1 artigo não se enquadrou nos idiomas de escolha, 11 artigos não possuíam resumo, título ou corpo compatível com o tema proposto e, por fim, 1 artigo não estava incluído nos estudos de interesse para composição final da revisão.
Assim, 5 artigos foram selecionados para leitura na íntegra e análise final, compondo o corpo de estudos incluídos nesta revisão integrativa. O processo de seleção seguiu, de modo semelhante, o modelo Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA 2020) (PAGE, et al., 2020) e o passo-a-passo da seleção desta revisão integrativa foi documentada por meio do fluxograma a seguir.
Fluxograma 1: seleção de artigos através de método análogo ao PRISMA.
DISCUSSÃO
A seguir, na tabela abaixo (tabela 1), os artigos escolhidos estão detalhados por nome, autoria, ano de publicação e resumo
Tabela 1: Artigos selecionados para estudo final, após aplicação dos critérios de inclusão e exclusão supracitados.
O Transtorno Afetivo Bipolar é uma das causas mais comuns de incapacidade, especialmente na faixa etária entre 15 a 44 anos. Os primeiros sintomas, em geral, surgem na fase da adolescência e em adultos jovens e apresenta um curso clínico imprevisível (HAYES, et al., 2011). Quando o transtorno se manifesta por meio de episódios depressivos — o que é bastante comum —, o diagnóstico pode ser dificultado, pois os sintomas hipomaníacos e maníacos, que definem o espectro bipolar, muitas vezes passam despercebidos nas avaliações clínicas, principalmente em contextos de Atenção Primária à Saúde (HUGHES, 2016).
O diagnóstico do TAB representa um desafio relevante para os médicos generalistas, devido à diversidade de manifestações clínicas e à presença frequente de comorbidades, como o uso e abuso de álcool e outras substâncias (BERK, 2005). Em países como o Reino Unido, a prevalência do transtorno varia de 0,5% a 4,3%, diferença atribuída, em parte, ao uso de instrumentos diagnósticos padronizados e entrevistas clínicas estruturadas (HUGHES, 2016).
A APS é frequentemente o primeiro ponto de contato dos pacientes com o sistema de saúde e desempenha papel central no diagnóstico e manejo de transtornos mentais, incluindo o TAB. Em geral, os pacientes com TAB procuram a APS principalmente durante as fases depressivas da doença. No entanto, o manejo integral dessa condição requer uma abordagem contínua e multidisciplinar. Como ressaltam Hayes et al. (2016): “Enquanto a maioria dos ensaios clínicos têm duração de meses, o manejo do transtorno bipolar é um esforço vitalício para reduzir os sintomas e maximizar a qualidade de vida.”.
Os principais medicamentos utilizados no tratamento do TAB, no contexto da APS, incluem estabilizadores de humor, anticonvulsivantes e antipsicóticos de primeira e segunda geração (HAYES, et al., 2011).
O Carbonato de Lítio é amplamente reconhecido como o estabilizador de humor mais estudado e eficaz, utilizado tanto na profilaxia quanto no tratamento de episódios maníacos e depressivos. Faz parte da primeira linha de tratamento para o transtorno, tanto em monoterapia, quanto em terapia combinada em casos de manutenção. Seu uso requer monitoramento regular dos níveis séricos (litemia), dada a estreita margem entre o nível terapêutico e o nível de toxicidade. Apesar de sua robusta base de evidências, o Carbonato de Lítio pode apresentar redução da eficácia em casos de mania mista, depressão bipolar e ciclagem rápida. Além disso, requer monitoramento regular da função renal e tireoidiana (BERK, 2005; HAYES, et al., 2011).
Outros estabilizadores de humor, com ação anticonvulsivante, incluem o Divalproato, a Carbamazepina e a Lamotrigina. Além desses, os antipsicóticos atípicos como Olanzapina e Aripiprazol também apresentam papel relevante no manejo de episódios maníacos com sintomas psicóticos evidentes (BERK, 2005).
Nesse cenário, o uso de antipsicóticos injetáveis de ação prolongada (IAIP), também conhecidos como long-acting injectable antipsychotics (LAIs), tem sido apontado como uma estratégia promissora para a APS. Segundo Krishna et al. (2024), os LAIs contribuem para o aumento da adesão medicamentosa — um dos principais desafios no tratamento do TAB —, além de prevenir a progressão do transtorno, melhorar a resposta ao tratamento e reduzir significativamente o risco de recaídas e suicídio (com uma redução de até 44% em comparação com antipsicóticos orais). Medicamentos como Aripiprazol e Risperidona são exemplos de LAIs utilizados para manutenção no tratamento do TAB, especialmente no tipo I.
Entretanto, no contexto brasileiro, o acesso a esses medicamentos apresenta entraves. Embora estejam registrados, a Risperidona injetável encontra-se em processo de descontinuação de distribuição desde fevereiro de 2025, conforme comunicado da fabricante Janssen (JOHNSON & JOHNSON, 2025). Já o Aripiprazol necessita de solicitação em farmácias especializadas, o que pode limitar seu uso na prática cotidiana da APS.
O uso de antidepressivos no TAB é motivo de debate. Dados sugerem que, muitas vezes, são prescritos durante episódios depressivos sem o reconhecimento prévio de episódios maníacos, o que pode desencadear ciclagem rápida ou mania. Embora estudos indiquem que os antidepressivos podem ser eficazes na fase depressiva do transtorno quando usados em associação com estabilizadores de humor, a monoterapia é desencorajada pela maioria das diretrizes (HUGHES, 2016). Um exemplo positivo inclui um estudo que comparou Paroxetina e Venlafaxina, mostrando segurança e eficácia na terapia adjunta (BERK, 2005). Ainda assim, o risco de virada maníaca permanece uma preocupação no uso prolongado.
Em estudo conduzido por Cerimele et al. (2022), observou-se, no contexto da Atenção Primária à Saúde, um avanço significativo na redução do uso de antidepressivos em monoterapia, especialmente em cenários de colaboração entre especialistas em Psiquiatria e Médicos de Família.
O diagnóstico diferencial entre o transtorno bipolar e o transtorno depressivo unipolar é fundamental, especialmente na atenção primária, pois a condução inadequada de um quadro bipolar pode induzir a virada maníaca ou o agravamento dos sintomas. O início oportuno de um tratamento baseado em evidências, que inclua estabilizadores de humor, antipsicóticos, antidepressivos, entre outros, associado a estratégias não farmacológicas, é essencial para promover melhor adesão terapêutica, reduzir o risco de recaídas e melhorar os desfechos clínicos (BERK et al., 2005; VIETA et al., 2018; GOI et al., 2022).
O risco de suicídio é significativamente elevado entre pessoas com TAB e possuem maior risco se comparados a população em geral e a outros transtornos psiquiátricos. (NERY- FERNANDES; MIRANDA-SCIPPA, 2013). Nesse contexto, a equipe da Atenção Primária à Saúde (APS), por ser o primeiro nível de atenção e a porta de entrada do sistema de saúde, tem um papel estratégico no reconhecimento precoce, acompanhamento longitudinal e no manejo farmacológico e psicossocial do Transtorno Afetivo Bipolar.
CONCLUSÃO
O Transtorno Afetivo Bipolar representa um importante desafio clínico na Atenção Primária à Saúde, tanto pelo caráter crônico e imprevisível da doença quanto pelas dificuldades envolvidas no diagnóstico precoce. A detecção tardia e não adequada de sintomas característicos da doença pode levar ao uso inadequado de classes farmacológicas, acarretando piora do quadro clínico. Dessa forma, acolhimento, escuta qualificada e elaboração de uma anamnese adequada são essenciais para auxiliar na definição diagnóstica.
O tratamento farmacológico do TAB deve ser orientado por diretrizes baseadas em evidências, priorizando o uso de estabilizadores de humor como o Carbonato de Lítio, anticonvulsivantes como o Divalproato e a Lamotrigina, e antipsicóticos atípicos, como a Olanzapina e o Aripiprazol. A inclusão de antipsicóticos injetáveis de ação prolongada (LAIs) pode representar uma estratégia interessante para melhorar a adesão terapêutica e reduzir as recaídas. Todavia, limitações relacionadas à disponibilidade são uma realidade e reforçam a necessidade de políticas públicas que ampliem sua disponibilidade.
O manejo do TAB exige uma abordagem clínica centrada na pessoa, contínua e interdisciplinar. O médico de família e comunidade tem papel fundamental nesse processo, contribuindo para o cuidado longitudinal, a redução de danos e a melhoria da qualidade de vida dos pacientes. Esta revisão integrativa reforça a importância de qualificar o cuidado ofertado na APS por meio do conhecimento atualizado sobre as possibilidades terapêuticas farmacológicas e sua aplicabilidade no cotidiano dos serviços.
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1 Médica Residente do Programa de Residência em Medicina de Família e Comunidade da Escola de Saúde Pública do Distrito Federal (ESPDF)
2 Médico Especialista em Medicina de Família e Comunidade e preceptor do Programa de Residência em Medicina de Família e Comunidade da Escola de Saúde Pública do Distrito Federal (ESPDF)
3 Médico Especialista em Medicina de Família e Comunidade pela SBMFC e Mestre em Saúde da Família pela Escola Superior de Ciências das Saúde (ESCS/ESPDF).