MYOCARDITIS IN A DOG WITH LEPTOSPIROSIS INFECTED BY SOROVAR PYROGENES IN LONDRINA – PARANÁ
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202501281447
Alessandra Mey Huber1
Isadora Gomes Polizelli2
Kelly Cristina de Andrade Silva3
RESUMO
A leptospirose é uma doença zoonótica de distribuição mundial, sendo os cães e os ratos os reservatórios mais importantes no Brasil. A transmissão ocorre geralmente através da bactéria eliminada pela urina, seja diretamente ou indiretamente através do ambiente contaminado. A infecção cursa comumente com lesão renal e hepática, porém a miocardite também pode ser encontrada. Um canino, macho, SRD de 4 anos apresentou icterícia, anorexia, vômito, apatia, lesão renal, hepática e critérios diagnósticos para miocardite, tendo sido diagnosticado com leptospirose pelo sorovar pyrogenes. Após o tratamento houve plena recuperação em 7 dias. Embora dentre todas as causas de miocardite a leptospirose não apresente alta casuística, é comum dentre os pacientes com leptospirose a alteração em troponina I, mostrando que a miocardite deve ser pesquisada nestes cães. Ainda, é possível que o sorovar pyrogenes seja endêmico na região onde ocorreu este diagnóstico, o que carece de maiores pesquisas devido às limitações do método diagnóstico.
Palavras-chave: Icterícia. Lesão hepática. Lesão renal. Troponina.
ABSTRACT
Leptospirosis is a zoonotic disease with worldwide distribution, with dogs and rats being the most important reservoirs in Brazil. Transmission generally occurs through bacteria eliminated in urine, either directly or indirectly through the contaminated environment. The infection commonly leads to kidney and liver injury, but myocarditis can also be found. A 4-year-old male SRD canine presented jaundice, anorexia, vomiting, apathy, kidney and liver injury and diagnostic criteria for myocarditis, having been diagnosed with leptospirosis due to serovar pyrogenes. After treatment there was full recovery within 7 days. Although among all the causes of myocarditis, leptospirosis does not present a high number of cases, changes in troponin I are common among patients with leptospirosis, showing that myocarditis must be investigated in these dogs. Still, it is possible that serovar pyrogenes is endemic in the region where this diagnosis occurs, which requires further research due to the limitations of the diagnostic method.
Keywords: Jaundice. Kidney injury. Liver injury. Troponin.
INTRODUÇÃO
A leptospirose é uma doença bacteriana zoonótica, causada por sorovares patogênicos do gênero Leptospira, predominantemente Leptospira interrogans, de ocorrência mundial e que afeta muitas espécies de animais (SYKES et al., 2023; LAPPIN, 2010; SHERDING, 2008). Trata-se de uma zoonose e no Brasil há ocorrência em todos os estados, com prevalência maior no sul e sudeste. Em 2023 quase 5000 casos foram diagnosticados, demonstrando a importância do controle do ambiente urbano e dos animais (DATASUS, 2024).
No ambiente urbano os ratos de esgoto (Rattus norvergicus) são os reservatórios mais importantes da doença (SYKES et al., 2023). Por muito tempo acreditou-se que os cães eram reservatórios do sorovar canicola, porém atualmente esta concepção não é aceita pelos seguintes motivos: identificou-se cães com infecções subclínicas crônicas com outros sorovares, a detecção do sorovar canicola em cães com doença aguda e a identificação de outras espécies hospedeiras como a fonte das cepas deste sorovar (MENY et al., 2022; GRILLOVA et al., 2020; BOEY; SHIOKAWA, RAJEEV, 2019)
A eliminação das leptospiras geralmente ocorre pela urina, podendo transmitir a doença diretamente aos hospedeiros suscetíveis ou indiretamente em ambientes contaminados, principalmente através de água estagnada. Ainda, a transmissão pode ocorrer através de mordedura, contato venéreo e transplacentário e ingestão de tecidos contaminados (LAPPIN, 2010; SHERDING, 2008).
Deve-se suspeitar de leptospirose em cães que desenvolvem sinais de doença febril aguda, lesão renal e/ou hepática, uveíte, pancreatite em conjunto com lesão renal ou pulmonar. Também deve ser suspeitado em cães reprodutores com aborto, natimortos ou mortes neonatais (SYKES et. al, 2023). Em um estudo com 298 cães com leptospitose 99,7% deles apresentaram envolvimento renal, 35,4% apresentaram envolvimento hepático e 68,8% apresentaram envolvimento pulmonar (MAJOR; SCHWEIGHAUSER; FRANCEY; 2014).
Além das alterações clássicas, o aumento de troponina sérica pode ser encontrado em cães com leptospirose, sugerindo lesão miocárdica (KELLER et al., 2016; MASTRORILLI et al., 2007). A miocardite trata-se de uma doença inflamatória inespecífica do miocárdio. Muitas são as causas infecciosas e não infecciosas que levam a este quadro. O mais comum são as causas infecciosas, como por exemplo a leishmaniose (SILVESTRINI et al., 2012; TORRENT et al., 2005), parvovirose (FORD et al., 2017; MEUNIER et al., 1984), toxoplasmose e neosporose (MESECK et al., 2005; ODIN; DUBEY, 1993, erliquiose (DINIZ et al., 2008), leptospirose (MASTRORILLI et al., 2007) e bartonelose (LANNINO et al., 2018).
O diagnóstico padrão para leptospirose é o teste de soroaglutinação microscópica (SAM), recomendado pela OMS (LEVETT, 2001) e pelo consenso do colégio americano de medicina veterinária interna (SYKES et. al, 2023). Outros métodos diagnósticos estão disponíveis, como a avaliação microscópica em campo escuro, rapidamente realizada através de amostras de urina, caso haja leptospirúria; ELISA; PCR; hemocultura e urocultura, por exemplo (SCHULLER; MOORE; SYKES, 2023; CAVALCANTI, 2008; ANZAI; 2006; HAGIWARA; 2003).
Este trabalho teve por objetivo relatar o caso de um cão com leptospirose que apresentou miocardite, manifestação incomum, além de apresentar a infecção por um sorovar também incomum.
RELATO DE CASO
Um canino, macho, SRD, de quatro anos e 4,4 kg foi atendido em uma clínica veterinária com queixa de anorexia, apatia e vômito há quatro dias.
Na anamnese os tutores informaram que há quatro dias do atendimento o animal apresentava-se apático, anorético e com episódios de vômito com conteúdo biliar. Os tutores negaram outras queixas. Paciente realizou protocolo vacinal apenas quando filhote. Animal domiciliado, habitando uma casa com acesso externo ao quintal e se alimentando de ração com vasilhame exposto durante o dia no ambiente. Confirmaram acesso à rua supervisionado e presença de roedores no ambiente. Contactantes em bom estado geral.
Ao exame físico o paciente apresentava-se em decúbito lateral obrigatório, deprimido, temperatura retal em 39,9ºC, com pulso fraco e regular e desidratação de 7%. As mucosas, esclera e pele encontravam-se ictéricas. À ausculta cardiopulmonar constatou-se sopro em foco mitral grau II, achado novo para o paciente que havia sido consultado há 5 meses no mesmo serviço, ritmo regular à ausculta. No hemograma observou-se leucocitose de 44.300 por neutrofilia, sem desvio à esquerda, e nos exames laboratoriais bioquímicos as seguintes alterações foram constatadas: creatinina 3,7 mg/dL; ureia 301 mg/dL; FA 441 U/L e ALT 2907 U/L. Paciente foi internado e iniciou-se fluidoterapia com ringer lactato para correção da desidratação.
Após os resultados laboratoriais e de exame físico, houve a suspeita de leptospirose associada a miocardite. Assim, fora coletado urina para a realização de urinálise, sorologia para leptospirose, troponina e eletrocardiograma. Alguns exames como ultrassonografia abdominal, hemogasometria, radiografia de tórax e ecocardiograma não foram realizados devido às restrições financeiras dos tutores.
Como o animal não estava se alimentando iniciou-se tratamento com ampicilina (30 mg/kg, TID, IV) e ondansetrona (0,5 mg/kg, TID, IV) devido aos episódios de vômito. No mesmo dia da internação a urinálise revelou duas cruzes de bilirrubina, presença de VPCs na eletrocardiografia, e a concentração de troponina I sérica foi de 7,8 ng/ml.
Após dois dias do início da terapêutica e internação os exames séricos foram repetidos e as seguintes alterações constatadas, com melhora em relação aos primeiros exames: creatinina 2,1 mg/dL; ureia 187 mg/dL; FA 305 U/L; ALT 1890 U/L e leucocitose de 30.440 por neutrofilia sem desvio à esquerda.
No quinto dia de internação o resultado da sorologia revelou titulação para pyrogenes 1:1600. Os exames séricos foram novamente repetidos, com as seguintes evoluções: creatinina 1,5 mg/dL; ureia 90 mg/dL; FA 244 U/L; ALT 1107 U/L e leucocitose de 17.900 por neutrofilia sem desvio à esquerda.
No sexto dia de internação após ausência de vômitos por 24h e alimentação espontânea, trocou-se a ampicilina por doxiciclina (5 mg/Kg, BID, VO). Fluidoterapia e ondansetrona suspensas. Mucosas, pele e esclera anictéricas.
No sétimo dia de internação novos exames laboratoriais foram realizados, com as seguintes evoluções: creatinina 1,4 mg/dL; ureia 65 mg/dL; FA 242 U/L; ALT 788 U/L e ausência de leucocitose. Devido a melhora clínica e laboratorial o paciente recebeu alta hospitalar com doxiciclina (5 mg/Kg, BID, VO por 13 dias), SAME (20 mg/Kg, SID, VO, em jejum) e silimarina (5 mg/Kg, BID, VO). Foi orientado a repetição da SAM para avaliar a soroconversão, porém os tutores não aderiram.
No momento da alta hospitalar os tutores foram orientados quanto à doença ser uma zoonose, devendo utilizar luvas caso entrassem em contato com a urina do animal e também foram instruídos sobre a importância do controle de roedores no ambiente, manejo com os vasilhames de comida e água e horários de alimentação, além de realizar o protocolo de imunização no paciente quando plenamente recuperado.
Um retorno médico foi agendado ao término do tratamento para reavaliação clínica e acompanhamento laboratorial, porém o paciente não compareceu, ao telefone os tutores informaram que o paciente encontrava-se sem nenhuma alteração clínica.
DISCUSSÃO
O perfil do animal: macho, com acesso à rua, com acesso ao quintal e alimentação exposta no ambiente se enquadra no perfil epidemiológico de suscetibilidade para a leptospirose, além da presença de roedor no domicílio (JORGE et al., 2005). Um estudo Furtado et al. (1997) concluiu que os cães que habitam em quintal possuem duas vezes mais riscos de contraírem a doença do que os que vivem no interior das residências. Os sinais clínicos da leptospirose podem variar muito de acordo com o sistema acometido, não havendo sinais patognomônicos da doença, porém alterações gastrointestinais e icterícia são comuns (ANZAI, 2006).
Leucocitose, uremia, bilirrubinúria e aumento de enzimas hepáticas são achados clássicos da leptospirose e por este motivo o tratamento foi iniciado antes dos testes específicos. Os achados mais comuns no hemograma completo incluem neutrofilia (27%-94%), aumento de neutrófilos em banda (3%-81%), linfopenia (2%-29%), monocitose (29%-68%), trombocitopenia (14%-73%) e anemia leve a moderada, não regenerativa (18%-92%). Outras alterações observadas na urinálise incluem piúria leve ocasional (0%-100%), hematúria (17%-74%) e bilirrubinúria (20%) (SYKES et al., 2023).
A SAM foi positiva para pyrogenes 1:1600, sendo o recomendado um novo teste pareado após duas a quatro semanas do primeiro, a fim de confirmar a infecção pela soroconversão (SCHULLER; MOORE; SYKES, 2023). Para Sherding (2008) um único título não tem valor diagnóstico definitivo para infecção ativa, porém, um título a partir de 1:400 já indica infecção. Já Hagywara (2003) diz que por ser difícil na rotina a realização de prova pareada, títulos de 1:800 associados a sintomas clínicos indicam altamente infecção. Recentemente as diretrizes de leptospirose do colégio americano de medicina veterinária interna orientam que a menos que os títulos sejam muito altos (>1:3200), um único título positivo de SAM não tem especificidade, recomendando que o diagnóstico de leptospirose não seja dado com base em um único resultado positivo (SYKES et al., 2023).
Os sorovares canicola e icterohaemorrhagiae são os mais prevalentes nas infecções caninas e os sorovares mais comumente encontrados nas vacinas disponíveis no mercado, não sendo comum as infecções por pyrogenes (SCHULLER; MOORE; SYKES, 2023). Porém, os sorovares podem variar conforme a região pesquisada, o que acontece no Brasil, onde há prevalência de sorovares distintos em diferentes regiões (TAVARES et al., 2016; TOZZI et al., 2016; FERNANDES et a., 2013; LANGONI et al., 2013; OLIVEIRA, 2010; BROD et al., 2005).
Um estudo de prevalência de leptospirose realizado por Benitez et al. (2010), com cães errantes na Universidade Estadual de Londrina, revelou o sorovar pyrogenes como um dos sorovares mais prevalentes nos cães, somente atrás do canicola, o que provavelmente demonstra ser uma característica epidemiológica da região. Um estudo de Blazius et al. (2005) demonstrou pyrogenes como o sorovar mais prevalente entre um grupo de cães em Santa Catarina.
Porém, é importante ressaltar que o padrão de sororreatividade identificado pela sorologia do teste de aglutinação microscópica não prevê de forma confiável o sorovar infectante (LEVETT, 2003). Os resultados sorológicos não devem ser usados para tirar conclusões firmes sobre o sorovar infectante devido à reatividade cruzada sorológica paradoxal, especialmente no início do curso da doença, e ao potencial de ausência do sorovar infectante no painel (GORIS; HARTSKEERL, 2014; LEVETT, 2003)
A miocardite foi uma suspeita levantada ao início do atendimento devido ao sopro como novo achado e febre, achados estes presentes em 21 e 19% dos casos respectivamente (LAKHDHIR et al., 2020). Num estudo de Lakhdhir et al. (2020), onde de 64 cães com miocardite foram avaliados, apenas um possuía leptospirose. Embora dentre todas as causas de miocardite a leptospirose não tenha uma prevalência de destaque, é algo que precisa ser levado em consideração no atendimento destes pacientes, uma vez que o aumento da concentração sérica de troponina I ocorre em 69% a 94% dos cães infectados, mostrando que a presença de lesão miocárdica é comum (KELLER ET AL., 2016; MASTRORILLI ET AL., 2007).
O diagnóstico de miocardite ante-mortem se deu pelos critérios de Duke modificados que existem para endocardite infecciosa (Li et al., 2002) e foram adaptados para cães (MACDONALD, 2010). Os critérios de Duke modificados incluem um conjunto distinto de critérios “maiores” e “menores”, e um diagnóstico definitivo ou possível de endocardite requer um certo número de critérios maiores ou menores em combinação. Assim, o paciente atendeu ao critério maior (troponina I maior que 1,0 ng/ml) e a três critérios menores (febre maior que 39,2ºC, arritmia ventricular e novo sopro cardíaco), perfazendo o diagnóstico.
O tratamento de longa duração (14 dias) escolhido foi doxiciclina, que pode ser utilizada como primeira e única escolha, pois possibilita além da resolução da leptospiremia a leptospirúria também, retirando o animal do estado de portador e evitando a transmissão da doença. Porém, como nos primeiros dias de internação o paciente apresentava vômito e anorexia, impedindo a administração de doxiciclina a ampicilina intravenosa foi instituída, assim como recomenda o consenso de leptospirose (SYKES et al., 2023). Em cães com disfunção hepática, pode-se considerar o tratamento de lesão oxidativa usando SAME, silimarina ou vitamina E (WEBSTER ET AL.,2019). No entanto tais fármacos não fazem parte da indicação concisa de tratamento pelo consenso de leptospirose, pois carecem de maiores pesquisas (SYKES et al., 2023).
A plena recuperação do paciente ocorreu em 7 dias após o início da terapia, mais breve do que a média relatada que é de 10 a 14 dias, sendo a taxa de sobrevivência na ausência de hemodiálise de 50% (SCHULLER; MOORE; SYKES, 2023).
Por fim, os tutores foram orientados quanto à doença poder ser uma zoonose, está endêmica no Brasil e que apresenta grande mortalidade, sendo o Paraná em 2023 o terceiro estado brasileiro com o maior número de casos humanos notificados e óbitos, 434 e 29 casos, respectivamente. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2024).
CONCLUSÃO
Embora dentre todas as causas de miocardite a leptospirose não apresente alta casuística, é comum dentre os pacientes com leptospirose a alteração em troponina I, mostrando que a miocardite deve ser pesquisada nestes cães. Ainda, é possível que o sorovar pyrogenes seja endêmico na região onde ocorreu este diagnóstico, o que carece de maiores pesquisas devido às limitações do método diagnóstico.
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1 Médica Veterinária, Curitiba – PR, alemeyhuber@gmail.com
2 Médica Veterinária, Londrina – PR, isadoragomes_@hotmail.com
3 Médica Veterinária, Caieiras – SP, kelly-andrade10@gmail.com