USE OF METOPROLOL IN CONTROL OF SYNCOPE IN A BOXER WITH SEVERE SUBAORTIC STENOSIS – CASE REPORT
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202501281407
Alessandra Mey Huber1
Lucas Alécio Gomes2
Kelly Cristina de Andrade Silva3
RESUMO
A estenose subaórtica trata-se de um estreitamento na via de saída ventricular esquerda e é uma das cardiopatias congênitas de maior prevalência em cães, especialmente nos da raça Boxer, chegando esta raça a representar 50% da prevalência da doença. Neste relato, um paciente canino, Boxer, de 13 anos, estava apresentando síncope e intolerância ao exercício, sendo diagnosticado através do ecocardiograma com estenose subatórtica do tipo três, estadiada como grave devido ao gradiente de pressão aórtico. O paciente iniciou o tratamento com Atenolol, mas apresentou efeitos colaterais gastrointestinais que limitam o seu uso. Desta forma, escolheu-se o Metoprolol como substituto, fármaco que promoveu o controle dos sinais clínicos sem colateralidades. Embora não hajam estudos ou relatos de caso com o uso específico do Metoprolol, tal medicamento promoveu melhora clínica e na qualidade de vida do paciente ao ser eficaz no controle das síncopes, mostrando ser uma alternativa promissora aos pacientes que por qualquer motivo não possam se valer do uso do Atenolol.
Palavras-chave: Betabloqueador. Cardiopatia congênita. Ecocardiograma.
ABSTRACT
Subaortic stenosis is a narrowing of the left ventricular outflow tract and is one of the most prevalent congenital heart diseases in dogs, especially in Boxers, with this breed accounting for 50% of the prevalence of the disease. In this report, a 13-year-old canine patient, a Boxer, presented syncope and exercise intolerance, and was reported through echocardiography with type 3 subaortic stenosis, staged as severe due to the aortic pressure gradient. The patient started treatment with Atenolol, but presented gastrointestinal side effects that limited its use. Therefore, Metoprolol was chosen as a substitute, a drug that promoted control of clinical signs without side effects. Although there are no studies or case reports with the specific use of Metoprolol, this medication promotes clinical improvement and the patient’s quality of life by being effective in controlling syncope, proving to be a promising alternative for patients who, for whatever reason, cannot use Atenolol.
Keywords: Beta-blocker. Congenital heart disease. Echocardiogram.
INTRODUÇÃO
A estenose aórtica trata-se de um estreitamento na via de saída ventricular esquerda e é uma das cardiopatias congênitas de maior prevalência em cães (BUSSADORI, 2023; BEIJERINK; OYAMA; BONAGURA, 2017). É classificada em três formas distintas conforme a sua localização anatômica e em outras três formas de acordo com o gradiente de pressão. Anatomicamente classifica-se como subvalvar (também denominada subaórtica) quando a área de estenose está abaixo da valva aórtica, como valvar quando localiza-se na própria valva e supravalvar quando a área estenótica está na porção proximal do grande vaso (BERNAL; CARBONEL, 2013; WARE, 2007). Já conforme o gradiente de pressão pode ser classificada em discreta, moderada e grave (STRICHLAND; OYAMA, 2016).
A apresentação mais comum em cães é a estenose subaórtica (ESA) (BEIJERINK; OYAMA; BONAGURA, 2017). Algumas raças são predispostas a esta afecção, predominantemente as de grande porte como o Boxer, Pastor Alemão, Rottweiler, Golden Retriever e o Terra Nova (MACHADO, 2018; BEIJERINK; OYAMA; BONAGURA, 2017; WARE, 2015; WARE, 2007).
Os pacientes podem ser assintomáticos, mas também apresentar fadiga, intolerância ao exercício, síncope, sinais de insuficiência cardíaca esquerda (ICC) e até morte súbita. Ao exame físico achados característicos de estenose moderada a grave incluem pulsos femorais fracos e tardios (pulsus parvus et tardus), ausência de pulso jugular, vibração precordial na porção baixa da base do coração e sopro de ejeção sistólica em quarto espaço intercostal em hemitórax esquerdo, podendo haver edema pulmonar e/ou arritmias (BEIJERINK; OYAMA; BONAGURA, 2017; WARE, 2015; WARE, 2007).
A forma diagnóstica mais precisa e menos invasiva é realizada através de ecocardiografia (STRICHLAND; OYAMA, 2016). Na ESA são várias as malformações que podem ocorrer, estas foram classificadas e subdivididas por Pyle, Patterson e Chacko (1976) em três classes de gravidade crescente. Na forma leve, tipo 1, as lesões são formadas por nódulos visíveis especialmente na superfície endocárdica do septo interventricular. Na forma intermediária (tipo 2) há obstruções moderadas que consistem em um espessamento fibroso do endocárdio formando uma faixa estreita na via de saída abaixo da valva aórtica. Já a forma grave (tipo 3) geralmente é causada por um túnel fibroso que se estende por toda a via de saída.
Há tratamento cirúrgico paliativo, porém o sucesso é limitado quando comparado ao medicamentoso com betabloqueadores, sendo o Atenolol a substância de primeira escolha (BEIJERINK; OYAMA; BONAGURA, 2017; DURHAM, 2017; STRICHLAND; OYAMA, 2016). O prognóstico é variável de acordo com a gravidade da estenose e resposta do paciente à terapêutica. (DURHAM, 2017; WARE, 2015).
Frente ao exposto, este trabalho tem por objetivo relatar um caso de estenose subaórtica diagnosticada em um Boxer, onde o uso incomum do betabloqueador de segunda geração Metoprolol proporcionou controle satisfatório dos sinais clínicos da doença.
RELATO DE CASO
Um canino, macho, Boxer, de 13 anos, com 29 kg, foi atendido no Hospital Veterinário da Universidade Estadual de Londrina com queixa de episódios quinzenais de síncope, principalmente quando agitado, e intolerância ao exercício físico há cerca de três meses.
Ao exame físico apresentou-se hidratado, normotérmico, normocárdico, normopneico, com pulso normocinético e mucosas normocoradas. Paciente com escore de condição corporal 7/9 segundo Laflamme (1997). À ausculta cardíaca havia sopro grau IV/VI sistólico, em hemitórax esquerdo, com foco mais audível em quinto espaço intercostal ventral. Ausculta pulmonar sem alterações, ausência de pulso jugular.
Exames hematológicos (hemograma, ureia, creatinina, FA, ALT, glicose, proteínas totais e frações) dentro dos padrões fisiológicos para a espécie segundo Thrall (2014).
No exame eletrocardiográfico apresentou ritmo sinusal predominante, com momentos de taquicardia sinusal com frequência cardíaca variando de 109 a 188 bpm. Apresentou complexo QRS e onda P prolongados, presença de marcapasso migratório e as demais ondas, intervalos e segmentos dentro dos limites de normalidade para a espécie, segundo Tilley e Burtinick (2009).
Já em ecocardiograma observou-se frações de encurtamento (46,2%) e de ejeção (80,1%) do ventrículo esquerdo normais, diâmetro do septo interventricular em diástole aumentado (1,66 cm), presença lesão em túnel em região subaórtica com fluxo aórtico em 838 cm/s, pressão 244 mmHg e regurgitação presente. Observado regurgitação também em mitral. Dado aos achados ecocardiográficos, o paciente recebeu o diagnóstico de estenose subaórtica tipo 3, estadiada como grave.
Com base nos resultados dos exames diagnósticos supracitados foi iniciado o tratamento com Atenolol na dose de 0,44 mg/kg, por via oral, a cada 12 horas. Após um pouco mais de 24 horas do início do tratamento o paciente apresentou vômito e diarreia. O tratamento foi descontinuado e após 72 horas houve resolução completa dos sinais clínicos. Deste modo optou-se por reiniciar o tratamento, desta vez em dose menor (0,22 mg/kg a cada 12 horas) numa tentativa de evitar efeitos adversos até adaptação, porém novamente o paciente apresentou vômito e diarreia.
O tratamento foi então suspenso e após mais quatro dias quando houve resolução dos episódios de vômito e diarreia, iniciou-se Metoprolol na dose de 0,44 mg/kg, por via oral, a cada doze horas, sem qualquer manifestação de efeitos adversos. Em 60 dias o ecocardiograma e eletrocardiograma foram repetidos sem apresentarem mudanças significativas, porém o paciente ao longo de cinco meses de acompanhamento teve apenas dois episódios de síncope, mostrando melhora clínica em relação a ausência de tratamento (os episódios eram quinzenais). Após o período de cinco meses os tutores mudaram de cidade, passando a realizar o acompanhamento clínico em outro serviço. O falecimento do paciente foi comunicado e ocorreu após 49 meses do início dos sinais clínicos e 46 meses após o início do tratamento. A causa mortis não foi descoberta, porém em relato dos tutores a morte ocorreu de forma súbita no domicílio do paciente.
DISCUSSÃO
A estenose aórtica é uma das cardiopatias congênitas mais prevalentes em cães. Num estudo de Tidholm (1997) dos 151 cães acometidos com cardiopatias congênitas a estenose aórtica foi a mais prevalente, acometendo cerca de 35% destes pacientes. Em outros estudos, Oliveira et al. (2011) avaliaram 976 cães com cardiopatia congênita, sendo a estenose aórtica a segunda mais prevalente e a terceira para Schrope (2015) dentre 98 cães.
O Boxer é uma raça reportada ser, frequentemente, acometida por cardiopatias congênitas. Num estudo de Bussadori, Quintavalla e Capelli (2001) cerca de 17,8% dos Boxers possuíam alguma cardiopatia congênita, sendo a ESA responsável por 85% destes casos. Machado (2018) reportou que 40% dos 274 cães acometidos por EA eram da raça Boxer, e em outro estudo a casuística chegou a 50% nos cães desta raça (OLIVEIRA et al. 2011).
Em cães da raça Terra Nova está bem estabelecida uma base genética para a perpetuação da ESA. O modo de transmissão é compatível com uma característica autossômica dominante com genes modificadores ou um co-dominante poligênico ou monogênico com mecanismo de penetrância parcial a total (REIST-MART et al., 2012; PYLE, PATTERSON, CHACKO, 1976). Uma anormalidade autossômica dominante no gene PICALM foi recentemente descrita em cães desta raça (STERN et al., 2014). O componente genético/familiar também foi descrito recentemente em cães da raça Golden Retriever (STERN et al., 2012). Apesar de cães Boxer terem alta prevalência de ESA, sugerindo uma possível etiologia genética, não há até o momento informações conclusivas em literatura afirmando tal suposição. Também não há dados sobre predisposição sexual, porém alguns estudos sugerem uma prevalência maior em machos (SCHROPE, 2015; BUCHANAN, 1999).
O paciente em questão apresentou sinais clínicos (síncope) somente aos 13 anos de idade. Muitas vezes esta condição não tem manifestações clínicas até que os primeiros sinais de insuficiência cardíaca se desenvolvam. Normalmente, a ESA é assintomática e diagnosticada em consultas de rotina quando sopros são auscultados. Morte súbita pode ser o único sinal, principalmente em casos de estenose grave (DURHAM, 2017; MARTIN; DUKES-MCEWAN, 2016). Em alguns casos, a malformação não está presente no nascimento ou está presente como uma lesão muito leve que pode evoluir posteriormente, às vezes passando de um estágio para outro na idade adulta (BUSSADORI, 2023). A morte súbita é mais comum em cães nos três primeiros anos de vida (KIENLE; THOMAS; PION, 1994).
Os sinais clínicos estão relacionados às consequências de um baixo débito cardíaco. A hipertrofia do ventrículo esquerdo causa disfunção diastólica, enquanto a diminuição do volume diastólico e a obstrução do trato de saída aórtico causam uma redução do volume sistólico que é proporcional à sua gravidade. Como resultado, o débito cardíaco não consegue atender ao aumento das necessidades metabólicas durante o exercício, isto explica a síncope e redução da tolerância ao exercício (BUSSADORI, 2023).
O ecocardiograma trata-se do exame de eleição para o diagnóstico ante-mortem de ESA onde é possível correlacionar os achados à gravidade da doença (BEIJERINK; OYAMA; BONAGURA, 2017). Os achados neste exame que formam a base para o diagnóstico incluem o estreitamento da via de saída do ventrículo esquerdo, hipertrofia concêntrica ventricular e aumento da velocidade do fluxo sanguíneo ou gradiente de pressão (DURHAM, 2017; WARE, 2007).
Neste paciente a estenose subaórtica foi classificada como tipo 3 devido à presença de um túnel fibroso se estendendo na via de saída do ventrículo esquerdo, de acordo com a classificação conhecida como “Pyle e Patterson” (PYLE; PATTERSON; CHACKO, 1976). Foi estadiada como grave por possuir um gradiente de pressão de 244 mmHg, inclusive quando aferido na posição subcostal. Aferir na posição subcostal é importante, uma vez que foi demonstrado que a variação na colocação e alinhamento do doppler pode impactar na avaliação numérica, assim, a aferição nesta posição ajuda a reduzir os resultados falso-negativos (BUSSADORI et al., 2000; LEHMKUHL, BONAGURA, 1994).
Em relação ao gradiente de pressão, este é o principal critério para estadiar a gravidade de uma estenose, um gradiente de até 50 mmHg indica estenose leve, um valor de 50 a 100 mmHg indica estenose moderada e um valor acima de 100 mmHg é indicativo de estenose grave. Em animais com formas moderadas ou graves de estenose, a história natural da doença pode levar à morte súbita ou insuficiência cardíaca causada pelo início da disfunção sistólica (BUSSADORI, 2023).
Já em relação ao eletrocardiograma paciente apresentou prolongamento do complexo QRS e da onda P. Frequentemente o eletrocardiograma é normal nestes pacientes, e quando há alterações pode-se encontrar aumento da amplitude de onda R, complexo QRS prolongados, alterações no segmento ST por isquemia do miocárdio e complexos ventriculares prematuros. Ao eletrocardiograma do paciente houve complexo QRS prolongado e onda P mitrale, sugerindo sobrecarga cardíaca esquerda (DURHAM, 2017; MARTIN; DUKES-MCEWAN, 2016; TILLEY; BURTINICK, 2009). Não foram encontradas arritmias ventriculares que possam ocorrer pela hipertrofia ventricular. Estas arritmias podem facilitar o aparecimento de ICC junto ao aumento das pressões diastólicas e atriais (BERNAL; CARBONEL, 2013). Porém, estas manifestações podem não estar presentes na eletrocardiografia ambulatorial, mas podem ocorrer pelo esforço. Neste caso, o monitoramento Holter seria indispensável para confirmar a correlação entre as alterações na repolarização e taquiarritmias ventriculares e atividade física, porém o custo deste exame o tornou inviável para os tutores (BUSSADORI, 2023).
Com base nos achados anteriormente citados, a terapêutica de escolha foi o uso de betabloqueador. Diversas técnicas cirúrgicas tem sido estudadas, como a valvuloplastia com balão, porém não há evidências em literatura que comprovem aumento da sobrevida desses pacientes quando comparado ao tratamento medicamentoso (MEURS; LEHMKUHL; BONAGURA, 2005; ORTON et al., 2000).
Embora os pacientes possam não ter aumento de sobrevida com as modalidades terapêuticas convencionais (EASON et al., 2014), aqueles que possuem estenose grave, depressão acentuada do segmento ST, ectopia ventricular frequente ou histórico de síncope podem se beneficiar da terapia com betabloqueadores, uma vez que essa classe de medicamentos tem efeitos cardioprotetores devido aos efeitos cronotrópicos e inotrópicos negativos, reduzindo a demanda de oxigênio no miocárdio e minimizando a frequência e gravidade das arritmias (WARE, 2015; YAMAKAWA et al.,1996).
Rotineiramente indica-se o Atenolol como primeira opção terapêutica e não há relatos em literatura de pacientes com ESA tratados com Metoprolol, ou estudos que comparem a eficácia dos dois medicamentos nestes casos (BEIJERINK; OYAMA; BONAGURA, 2017; DURHAM, 2017; MARTIN; DUKES-MCEWAN, 2016; WARE, 2015). A troca do princípio ativo se deu pelos efeitos colaterais, vômito e diarreia são as alterações mais comumente observadas em cães, efeitos estes que não ocorreram após a substituição do Atenolol pelo Metoprolol (BROOKS, 2011).
O Metoprolol, assim como o Atenolol, é um betabloqueador de segunda geração, seletivo b-1 e há relatos da sua utilidade em pacientes com insuficiências miocárdicas por reduzir os efeitos cardiotóxicos da estimulação simpática excessiva (WARE, 2015). Em humanos com EA assintomática o Metoprolol aumentou o tempo de ejeção sistólica e reduziu os gradientes de pressão da válvula aórtica, pós carga e necessidade de oxigenação do miocárdio, demonstrando efeitos hemodinâmicos e metabólicos favoráveis (HANSON et al., 2017).
A melhora clínica foi constatada após o início da terapêutica, e apesar de não ter sido descoberto a causa mortis, o paciente teve uma sobrevida de 49 meses após o início do tratamento. Em cães gravemente afetados, o uso de betabloqueadores pode aumentar em 56 meses a sobrevida (MEURS; LEHMKUHL; BONAGURA, 2005). Embora possa ser controverso o aumento do tempo de sobrevida, visto que Eason et al., (2014) não encontraram diferença estatística entre cães com ESA grave tratados com betabloqueadores dos não tratados, o tratamento para este paciente melhorou a qualidade de vida ao reduzir as síncopes.
CONCLUSÃO
Embora não hajam estudos ou relatos de casos com o uso específico do Metoprolol no controle clínico da estenose subaórtica em cães, tal medicamento promoveu melhora clínica e na qualidade de vida do paciente ao ser eficaz no controle das síncopes, mostrando ser uma alternativa promissora aos pacientes que por qualquer motivo não podem se valer do uso do Atenolol.
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1 Médica Veterinária, iniciativa privada, Curitiba – PR, alemeyhuber@gmail.com
2 Médico Veterinário, profº.Dr. em clínica médica de animais de companhia UEL, Londrina – PR, lagomes@uel.br
3 Médica Veterinária, iniciativa privada, Caieiras – SP, kelly-andrade10@gmail.com