A EFICÁCIA DA HIDROTERAPIA NA REABILITAÇÃO DE PACIENTE COM ENTORSE DE TORNOZELO POR INVERSÃO GRAU II: ESTUDO DE CASO.

THE EFFECTIVENESS OF HYDROTHERAPY REHABILITATION IN PATIENTS WITH ANKLE SPRAIN BY INVERSION GRADE II: CASE STUDY.

Werner Vasconcelos Dias | Werner_vasconcelos@hotmail.com.  Paulo Thiago Campos Silva.

RESUMO

Objetivo: Este artigo apresenta um estudo sobre a eficácia da hidroterapia na reabilitação de paciente com entorse de tornozelo evidenciando sua efetividade na redução do quadro álgico e a retomada da função do segmento corporal tratado. Metodologia: Este estudo foi de caráter experimental contou com a participação de um adulto do sexo masculino 32 anos, com histórico de dor, perda de amplitude de movimento e edema no tornozelo direito, com o diagnostico clinico entorse de tornozelo por inversão. Para mensurar a dor foi utilizada a escala visual analógica (EVA), e para obter os graus de amplitude de movimento o goniômetro. Tendo como método utilizado foi à hidroterapia. Resultados: Foram realizados 10 atendimentos incluindo a avaliação, a efetividade da técnica foi comprovada no primeiro atendimento proporcionado redução significativa do quadro álgico, onde foi obtido o objetivo geral do estudo. Conclusão: Equiparando-se aos autores Caromano et. al (2002) e Pijnenburg et.al (2000), que realizaram pesquisas com o objetivo de evidenciar qual a melhor técnica para o tratamento da entorse de tornozelo, podemos observar que a hidroterapia tem uma eficácia comprovada por reduzir a descarga de peso no segmento tratado diminuindo assim o limiar da dor proporcionando uma rapidez na retomada de função do segmento lesado sendo despendido menos tempo para o retorno das atividades. Devido à falta de dados científicos que comprovem a efetividade dessa técnica, podemos ver que ha uma melhoria da dor no estudo e retomada da função e relatos de pacientes que já passaram por tal procedimento e conseguiram obter o mesmo objetivo.

 Palavras chave: Entorse de tornozelo, Hidroterapia, Reabilitação.

ABSTRACT

Objective: This article presents a study on the effectiveness of hydrotherapy in rehabilitation of patients with ankle sprain demonstrating its effectiveness in reducing pain symptoms and the recovery of the function of the treated body part. Methodology: This study was an experimental basis with the participation of an adult male 32 years, with a history of pain, loss of range of motion and swelling in the left ankle, with the clinical diagnosis by inversion ankle sprain. To measure pain visual analogue scale (VAS) was used, and to provide the degrees of range of motion the goniometer. Having been used as a method hydrotherapy. Results: 10 calls including assessment were performed, the effectiveness of the technique was demonstrated in primary care provided significant reduction of pain symptoms, which was obtained by the general goal of estudo.Conclusão: Equating himself to authors Caromano et. al (2002) and Pijnenburg et.al (2000), who conducted research with the aim to highlight the best technique for the treatment of ankle sprain, we can observe that hydrotherapy has proven to reduce the weight load on the segment treated thus decreasing the pain threshold provided a speedy resumption of function of the damaged segment and spent less time for the return of activities. Due to lack of scientific data to prove the effectiveness of this technique, we can see that there is an improvement in the study of pain and recovery of function and reports of patients who have undergone this procedure and have achieved the same goal.

Keywords: Ankle sprains, Hydrotherapy, Rehabilitation. 

 

INTRODUÇÃO

Desde que o homem adotou a posição bípede a articulação do tornozelo passou a ser imprescindível para a marcha (RUIZ e ALCARAZ 2002).  A articulação do tornozelo e mais freqüentemente lesada, sendo as entorses as mais comuns, quando se refere às lesões traumatológicas e podem ser consideradas as que são tratadas de maneira mais inadequada (JOVEM Et.al 2000).

Segundo Millego (2006), uma entorse de tornozelo é capaz de gerar uma desorganização mecânica não só em nível de tornozelo-pé, podendo atingir também joelho, pelve e coluna. Em conseqüência temos perda da qualidade de vida, absenteísmo, gastos assistenciais e altos custos pelos cuidados das incapacidades temporárias.

Desde os tempos remotos, a hidroterapia tem sido utilizada como recurso para tratar doenças reumáticas, ortopédicas e neurológicas; entretanto, só recentemente é que essa tem se tornado alvo de estudos científicos. As propriedades físicas da água, somadas aos exercícios, podem cumprir com a maioria dos objetivos físicos propostos num programa de reabilitação. O meio aquático é considerado seguro e eficaz na reabilitação de pacientes, pois a água atua simultaneamente nas desordens musculoesqueléticas e melhora o equilíbrio, além disso, a flutuação pos­sibilita ao indivíduo realizar exercícios e movimentos que não podem ser realizados no solo (CAROMANO e CANDELORO 2001). Compreendendo a importância dessa temática, o presente estudo teve como objetivo geral evidenciar a efetividade da hidroterapia na reabilitação da entorse de tornozelo grau II.

ANATOMIA

O complexo articular do tornozelo é composto por articulações talo crural e subtalar, ambas classificadas como diartroses, isto é, capazes de se mover livremente. A articulação talocrural é constituída por extremidades distais da tíbia (maléolo medial), da fíbula (maléolo lateral) e da face superior do tálus. O tálus articula-se superiormente com a extremidade distal da tíbia e lateralmente com a extremidade distal da fíbula. Esse encaixe em forma de dobradiça entre os maléolos e o tálus confere ao tornozelo estabilidade, fundamental durante a sustentação de peso (RASCH 2000).

Os movimentos realizados nessa articulação são a flexão dorsal e a plantar, com amplitude angular que pode atingir até 45°. A articulação subtalar é formada pelas faces inferior do tálus e superior do calcâneo. Sua conformação permite movimentos de inversão (cerca de 20) e eversão (cerca de 5). Kendall et.al (2000) descreve a inversão e a eversão como rotações da planta do pé, respectivamente, no sentido medial e lateral. Normalmente, a inversão ocorre junto a algum grau de flexão plantar da articulação talocrural, ao passo que a eversão freqüentemente ocorre associada a uma flexão dorsal.

LIGAMENTOS

Segundo Bordman e Liu (2006) relata em seus estudos que os ligamentos são estruturas articulares resistentes e pouco elásticas. Sua função principal é manter as superfícies articulares encaixadas, produzindo estabilidade articular e limitando a amplitude de movimento. Por isso, algumas vezes os ligamentos são citados na literatura como estabilizadores articulares estáticos, onde em muitos estudos epidemiológicos relatam que aproximadamente 85% das entorses do tornozelo são laterais, ou seja, acometem os ligamentos laterais dessa articulação.

Já Moore e Dalley (2001) dizem que há três ligamentos principais que assistem à estabilidade lateral do tornozelo: o talofibular anterior (LTFA), o talofibular posterior (LTFP) e o calcâneo fibular (LCF). O LTFA localiza-se súpero-lateralmente ao tálus, sendo considerada extensão da cápsula articular anterior. No adulto, suas fibras possuem aproximadamente20 mm de comprimento, 10 mm de largura e 2 mm de espessura. Sua orientação é paralela à superfície plantar quando o tornozelo está em posição neutra, e passa a ser praticamente perpendicular ao chão na flexão plantar completa. Em razão de sua posição, a principal função do LTFA é limitar a inversão. O LTFP faz parte da cápsula articular posterior e estende-se do tubérculo póstero-lateral do tálus à face medial do maléolo lateral, seu comprimento no adulto varia em torno de 25 mm e sua largura, cerca de 4 mm. A função do LTFP é limitar a dorsiflexão extrema.

O LCF atravessa as articulações talocrural e subtalar, originando-se na extremidade do maléolo lateral e inserindo- se na tróclea peroneal do calcâneo. Sua função é limitar a inversão do tálus e do calcâneo durante um estresse articular o tornozelo em varo. Suas fibras são extra capsulares e possuem conformação torcida, com aspecto de corda, atingindo, em média, 2 mm de comprimento, 5 mm de largura e 3 mm de espessura (DANGELO e FATTINI 2002).

Um estudo de tração realizado por Attarian (2006) em cadáveres mostrou que dentre os ligamentos laterais do tornozelo, o LTFP é o mais resistente, seguido pelo LCF e pelo LTFA, o menos resistente dos três. O grau de resistência desses ligamentos e sua disposição anatômica estão diretamente relacionados ao mecanismo e à ordem de envolvimento dessas estruturas durante uma lesão. Dessa forma, geralmente o LTFA é o primeiro a ser comprometido durante uma entorse, seguido pelo LCF e pelo LTFP.

MÚSCULOS

Segundo Almeida (2004) músculos têm por função gerar nas articulações torques musculares, cuja função é produzir movimentos ou reagir às perturbações durante o movimento. A principal musculatura envolvida na entorse de tornozelo é a musculatura fibular. Quando estiramos a musculatura fibular por meio de uma inversão abrupta, essa musculatura é ativada reflexamente, gerando uma força em eversão. Essa força eversora pode ajudar a estabilizar lateralmente o tornozelo ao se opor à inversão.

Os músculos fibulares longo e curto originam-se na extremidade proximal da fíbula e inserem-se, respectivamente, no primeiro e no quinto metatarsiano. A ação primária dos fibulares é a eversão, contraindo-se excentricamente para ajudar a evitar a inversão abrupta que poderia levar a entorse do tornozelo. O músculo principal na flexão dorsal do tornozelo é o tibial anterior. Porém, ao contrário do extensor longo de dedos e fibulares, o tibial anterior atua na inversão. Ele tem origem no côndilo lateral e na metade proximal da tíbia e sua inserção se dá na base do primeiro metatarsiano e no osso cuneiforme (DUTTON 2010).

 Segundo Kendall et.al (2000) Os principais músculos posteriores que atuam no tornozelo são o gastrocnêmio, o sóleo e o tibial posterior. O gastrocnêmio é formado por dois ventres musculares, medial e lateral, os quais se originam nos côndilos femorais e se inserem na superfície posterior do calcâneo. Esse músculo cruza as articulações do joelho e do tornozelo (biarticular), agindo tanto na flexão plantar do tornozelo quanto na flexão do joelho. O sóleo tem origem no terço proximal da fíbula e no terço intermediário da tíbia, e insere-se no tendão do músculo gastrocnêmio. A ação do sóleo é a flexão plantar do tornozelo. Já o tibial posterior, é o principal músculo que antagoniza a ação dos fibulares, agindo tanto na flexão plantar quanto na inversão do tornozelo. Sua origem se dá na superfície posterior da tíbia e da fíbula (dois terços proximais) e sua inserção nos ossos cuneiformes, no cubóide e nas bases do 2,3 e 4 metatarsos.

ENTORSE DE TORNOZELO

As entorses em inversão são mais freqüentes que as entorses em eversão, devido a posição anatômica do maléolo lateral ser mais distal e o ligamento talofibular anterior ser mais fraco do que o ligamento deltóide (KIRK e SAHA 2001).

Segundo Russo e Moreira (2003) o mecanismo de trauma normalmente ocorre ao caminhar em superfícies irregulares, pisar em um buraco ou no pé de outro indivíduo durante um jogo ou ainda saltar caindo em uma posição desequilibrada forçando os movimentos de flexão plantar, inversão e adução do tornozelo.

As entorses, de acordo com a gravidade da lesão, podem ser classificadas em três graus: Grau I (leve): onde ocorre lesão de aproximadamente 5% das fibras, distensão sem instabilidade articular podendo ser encontrada uma pequena reação vasomotora, caracterizada por edema, dor leve na fase aguda e possibilidade imediata para deambulação. Grau II (moderado): com lesão de um número intermediário de fibras ligamentares, ruptura parcial dos talofibulares e calcâneo fibular e pequena instabilidade articular apresentando hematoma e edema mais importante. O retorno à deambulação é prejudicado e possibilitado apenas com a regressão do quadro álgico e inflamatório. Grau III (grave): há ruptura completa dos ligamentos laterais, dor intensa, hematoma e edema de maiores dimensões e grande instabilidade articular levando a uma posição anormal do pé. A utilização de tratamento cirúrgico ou fisioterápico conservador é bastante discutido neste grau (RUSSO e MOREIRA 2003).

 

HIDROTERAPIA

A hidroterapia, uma modalidade da reabilitação dentro da fisioterapia, apresenta uma longa história e é tão importante atualmente como foi no passado. Hoje, com o crescimento da popularidade da hidroterapia, os fisioterapeutas se vêm encorajados a utilizar a água aproveitando ao máximo suas qualidades únicas, sendo necessário o profissional aprofundar-se nas técnicas beneficiando-se de suas propriedades. A água permite a qualquer um realizar movimentos que, quando realizados em solo os fariam em uma fase mais futura ou realizariam com um grau de dificuldade maior. A Hidroterapia tem origem grega, vinda das palavras hydro (hydor, hydatos – água) e therapéia (tratamento), tem apresentado-se como grande aliada dentro da fisioterapia como forma de tratamento alternativo para vários tipos de patologias do sistema músculo-esquelético, sistema cardiorrespiratório e neurológico.

Entretanto, esta não é uma técnica nova, como foi citado acima, vemos que o tratamento por meio da água vem desde os primórdios com as civilizações gregas há 500 anos a.C. (CUNHA, M. C. B. et. al. 1998)

CONCEITOS BÁSICOS DA HIDROSTÁTICA

Os efeitos terapêuticos e fisiológicos da água são muito amplos. Isso se dá a uma série de efeitos relacionados às forças físicas atuando sobre o organismo dentro da água. Esses princípios físicos, muito conhecidos desde o advento da ciência, afetam quase todos os sistemas fisiológicos do organismo humano.

Densidade

A densidade é definida como massa por unidade de volume e é designada pela letra grega p. Onde m é a massa e V é o volume. Caracterizada pela fórmula: p = m/V. A densidade é uma variável dependente da temperatura, embora muito menos para os sólidos e líquidos do que para os gases. Como o corpo humano é constituído principalmente de água, a densidade do corpo é ligeiramente menor do que a da água. Sendo que os homens têm, em média, uma densidade mais alta do que as mulheres. Consequentemente, o corpo humano desloca um volume de água que pesa ligeiramente mais do que o corpo, forçando o corpo para cima por uma força igual ao volume de água deslocado. (RUOTI, MORRIS e COLE, 2000, p.18).

Gravidade

Além da densidade, as substâncias são definidas pela sua gravidade específica, a relação entre a densidade da substância e a densidade da água. A água tem uma gravidade específica igual a um (1) quando a 4º Celsius. Como esse número é uma proporção, ele não tem unidade. (RUOTI, MORRIS e COLE, 2000, p.18)

Pressão Hidrostática

A pressão é definida como força por unidade de área, em que força, por convenção é suposta atuando perpendicularmente a área da superfície. Sendo constado experiencialmente que os líquidos exercem pressões em todas as direções, segundo a Lei de Pascal, a pressão do líquido é exercida igualmente sobre todas as áreas da superfície de um corpo imerso em repouso, a uma determinada profundidade. Em uma posição pontual teórica imersa em um recipiente de água, a pressão exercida sobre esse ponto é igual a partir de todas as direções.

A pressão de um líquido aumenta com a profundidade, e é diretamente relacionada à densidade do líquido. Quando o líquido é incompressível, como a água, a pressão exercida por ele sobre um corpo em profundidade pode ser utilizada como recurso terapêutico. Portanto, a pressão hidrostática é maior no fundo da piscina, por causa do peso da água suprajacente. (RUOTI, MORRIS e COLE, 2000, p.18,19)

Flutuação

O princípio de Arquimedes estabelece que um corpo submerso experimente um impulso para cima igual ao peso do mesmo volume de líquido que desloca. Assim sendo, em vez de uma força descendente com da gravidade e do peso corporal, os indivíduos na piscina experimentam um força ascendente – flutuabilidade – relacionada com a profundidade da água e a gravidade específica – densidade. O fator de flutuação pode ser alterado terapeuticamente simplesmente por meio do ajuste da quantidade do corpo humano imersa. Caso o efeito desejado seja de retirada parcial da carga, a profundidade de imersão é reduzida: com imersão até o processo xifoide, é descarregado em torno de 75% do peso corporal, e com a imersão até a cicatriz umbilical, em torno de 50%. (RUOTI, MORRIS e COLE, 2000, p.18,19).

Esteira, redemoinhos e arrasto

Quando um objeto se move através da água, cria-se uma diferença de pressão à frente e na traseira do objeto, sendo que a pressão traseira torna-se menor que a dianteira. Como consequência, ocorre um deslocamento do fluxo de água para dentro da área de pressão reduzida, denominada esteira. Na região da esteira formam-se redemoinhos, que tendem arrastar para trás o objeto, o arrasto. Quanto mais rápido o movimento, maior o arrasto.

O coeficiente de arrasto está relacionado com a forma como o corpo está alinhado com a correnteza. O deslocamento de um corpo na água pode estar alinhado ou desalinhado com a correnteza. O corpo está alinhado com a correnteza quando ao mover-se pela água produz pouca separação das linhas de corrente e pequena perturbação da água. A sua largura é pequena. Quando o corpo está desalinhado com a corrente, produz-se grande separação das linhas de corrente e formam-se ondas ao seu redor. Sua largura é grande. Dessa forma, a resistência ao movimento depende da velocidade e da forma do objeto. (CAROMANO e NOWOTNY, 2002, p.400).

 

METODOLOGIA

Este estudo foi de caráter experimental contou com a participação de um adulto do sexo masculino 32 anos, com histórico de dor, perda de amplitude de movimento e edema no tornozelo direito, com o diagnóstico clínico de entorse de tornozelo por inversão grau II. Os critérios para inclusão no estudo foram: diagnóstico clínico confirmado entorse de tornozelo por inversão grau II, perda da amplitude de movimento e não estar no período agudo da lesão. Para mensurar a dor foi utilizada a escala visual analógica (EVA), e para obter os graus de amplitude de movimento o goniômetro. A avaliação inicial foi realizada com a anamnese: queixa principal, história social e familiar do paciente e sintomatologia. Após a entrevista foi realizada a goniometria para flexão dorsal, plantar, eversão e inversão para verificar ADM, em seguida foram submetidas aos testes ortopédicos especiais em ambos os tornozelos: o sinal da gaveta do pé, Thompson e instabilidade lateral, palpação das estruturas do tornozelo, finalizando com teste de sensibilidade e reflexos tendinosos no tendão de Aquiles.

As sessões foram realizadas duas vezes por semana com duração de 50 minutos, na clinica de fisioterapia Santa Lucia totalizando 10 sessões, sendo utilizada a piscina com as seguintes dimensões 6m de largura por 8m de comprimento, e 1m na parte mais rasa aumentando ate 1,30 de profundidade, onde foi realizado o trabalho de hidrocinesioterapia seguindo o protocolo caminhada frente costa segurando na barra de sustentação, logo em seguida caminhada lateral apoiando na barra de sustentação, paciente deitado sobre o flutuador tipo macarrão realizando o movimento flexo-extensão de quadril e joelho propiciando resistência para o movimento de flexão plantar e flexão dorsal, marcha com a água na altura do processo xifóide do osso esterno onde o paciente deambula em direção ao terapeuta, sendo feito turbilhão propiciando resistência e treino de equilíbrio, paciente sentado na borda da piscina com o pé de pato realizando os movimentos de flexão dorsal e plantar, inversão e eversão e no final da reabilitação foi realizado o treino de propiocepção com o paciente com apoio e sem apoio sobre a tabua de propiocepção realizando movimentos rotacionais no sentido horário e anti-horário.

O paciente assinou o termo de consentimento livre e esclarecido.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Na primeira avaliação a queixa principal relatada pelo paciente foi de dor difusa na região anterior e lateral do tornozelo em repouso sendo agravada ao deambular, graduando-a pela escala analógica da dor (EVA) 3 em repouso, e 7 durante a deambulação , foi submetido aos testes especiais onde não foi confirmado sinal positivo no teste de Thompson,instabilidade lateral e sinal da gaveta do pé, foi realizado a goniometria em cadeia aberta onde obteve-se  o resultado de 30° para flexão plantar e 20° para dorsiflexão, 20° para inversão e 15° para eversão.

O tratamento foi iniciando com a avaliação da dor do paciente pela escala visual analógica (EVA) onde foi relatado 3 em repouso, e 7 durante a deambulação, logo em seguida foi iniciado o trabalho de hidroterapia com duração de 50 minutos, onde durante a deambulação na piscina houve redução instantânea da dor o paciente graduou a dor pela a escala visual analógica (EVA) de 3 ao deambular, devido princípio de flutuação, onde o paciente não sofre ação da gravidade em meio aquático, sendo assim sua descarga de peso diminuída.

Alguns estudos comparativos realizados por Caromano e Nowotny (2002) sobre os efeitos dos exercícios realizados em solo e na piscina demonstram que os exercícios realizados em água melhoram a capacidade funcional dos pacientes, uma vez que o aquecimento prepara os músculos para o alongamento aumentando o número de sarcômeros adicionados em série no ventre muscular e fortalecendo, onde a água aquecida não promove o atrito articular, como acontece nos exercícios realizados em solo, aumentando a circulação sanguínea nos músculos sem fadigar a musculatura. Reduzindo as lesões musculares ou articulares, promovendo o aumento da mobilidade articular, controle da musculatura e resistência.

Em um estudo de revisão bibliográfica elaborado por Pijnenburg et. al (2000) incluiu pesquisas que datam entre 1996 e 1998 que envolvessem rupturas agudas dos ligamentos laterais do tornozelo. A análise, cujo alvo era executar uma meta-análise da efetividade de estratégias de tratamento existentes para esse tipo de lesão, resume o resultado de 27 experimentos e compara os resultados a curto e longo prazo considerando o absenteísmo, o quadro de dor residual e a alteração de marcha apresentada. O resultado final, encontrado pelos autores, é que o tratamento cirúrgico (considerando o mesmo procedimento) conduz à melhores resultados do que o tratamento funcional e este conduzem à melhores resultados quando comparado à imobilização em bota de elenco por 6 semanas. (PIJNENBURG et.al 2000)

Já no presente estudo a partir do inicio do tratamento hidroterápico foi havendo redução significativa do quadro álgico proporcionando ao paciente a retomada da função do segmento corporal tratado ao termino das 7 sessões o paciente não relatava mais dor e sensação de instabilidade, onde foi obtido o objetivo geral do estudo. Como resultado final deste trabalho, foi realizado uma nova goniometria, onde obteve-se o resultado de 42° para flexão plantar e 20° para dorsiflexão, 38° para inversão e 20° para eversão, em ambos os lados.

Foram ainda realizadas 3 sessões para finalizar o protocolo de tratamento hidroterápico sendo utilizados exercícios de propiocepção na piscina, com a utilização de tábua de propriocepção, com movimentos rotacionais no sentido horário e anti-horário. Foi utilizado ainda auxílio da prancha e do skate para adquirir melhora no resultado de propriocepção. Após o termino o paciente foi liberado para exercer todas suas atividades normalmente, ate então o mesmo não apresentou nenhuma lesão recidiva.

 

CONCLUSÃO

Equiparando-se aos autores Caromano et. al (2002) e Pijnenburg et.al (2000), que realizaram pesquisas com o objetivo de evidenciar qual a melhor técnica para o tratamento da entorse de tornozelo, podemos observar que a hidroterapia tem uma eficácia comprovada por reduzir a descarga de peso no segmento tratado diminuindo assim o limiar da dor proporcionado  uma rapidez na retomada de função do segmento lesado sendo despendido menos tempo para o retorno das atividades. Devido à falta de dados científicos que comprovem a efetividade dessa técnica, podemos ver que ha uma melhoria da dor no estudo e retomada da função e relatos de pacientes que já passaram por tal procedimento e conseguiram obter o objetivo supracitado. 

 

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