O IMPACTO DA JUDICIALIZAÇÃO NOS SERVIÇOS DE SAÚDE SUPLEMENTAR NO ESTADO DE RONDÔNIA

THE IMPACT OF JUDICIALIZATION ON SUPPLEMENTAL HEALTH SERVICES IN THE STATE OF RONDÔNIA

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202410182132

Julyana Enilce do Casal Coutinho¹
Raiane Thamine Arruda de Oliveira²
Chimene Kuhn Nobre³

Resumo

A judicialização nos serviços de saúde suplementar no estado de Rondônia reflete um fenômeno observado em todo o Brasil, onde os cidadãos recorrem ao Poder Judiciário para garantir o acesso a tratamentos, procedimentos médicos ou medicamentos negados pelos planos de saúde. Na maioria dos pleitos judiciais feitos pelos beneficiários, são requisitadas indenizações por danos morais, procedimentos não contemplados no contrato, materiais e medicamentos de alto custo, o que aumenta ainda mais o ônus de cada processo. Dessa forma, o objetivo deste estudo foi analisar o impacto da judicialização nos serviços de saúde suplementar no estado de Rondônia, destacando a necessidade de uma abordagem integrada e colaborativa entre os diversos atores envolvidos para garantir o acesso equitativo, sustentável e de qualidade à saúde para todos os cidadãos. A abordagem metodológica é qualitativa, utilizando-se como fonte de dados: artigos científicos, Scielo, Google acadêmico, que possuem autoria e publicação validada, bem como dados extraídos do sistema de informação do Conselho Nacional de Justiça (CNJ) e pesquisa subsidiária no Consultor Jurídico (Conjur). Para expor o Impacto da Judicialização nos Serviços de Saúde Suplementar no estado de Rondônia, sendo estes dados constituídos dos casos judicializados, no período de janeiro de 2021 a janeiro de 2023. A análise revela que o aumento considerável da judicialização tem sobrecarregado o sistema judiciário e elevado os custos dos planos de saúde, afetando a acessibilidade e a sustentabilidade do setor.

Palavras-chave: Judicialização, serviços de saúde, Rondônia, impacto.

1 INTRODUÇÃO

O sistema de saúde brasileiro está fundamentado na Constituição Federal de 1988, que estabelece a saúde como um direito universal dos cidadãos. O Estado é responsável pela provisão dos cuidados de saúde, pela formulação de normas de proteção à saúde e pela garantia de assistência médica e hospitalar por meio de políticas sociais e econômicas.

No Brasil, existem três opções de assistência médica disponíveis. A primeira é o Sistema Único de Saúde (SUS), financiado pelo Governo Federal e oferecendo serviços gratuitos. A segunda é a saúde suplementar, de natureza privada e paga, acessível a quem pode arcar com os custos médicos, independente do SUS. A terceira opção é a assistência médica privada, disponível para todos sem envolvimento do setor público.

O ramo dos planos de saúde no Brasil é classificado como suplementar, permitindo a aquisição de seguro privado para cuidados médicos, apesar da obrigação de contribuição para a seguridade social que garante o acesso aos serviços públicos. Por vezes, é considerado complementar, especialmente quando há restrições no sistema público de saúde, e o sistema privado complementa a cobertura de serviços específicos.

Embora esses sistemas tenham regulamentações e direções opostas, temos o SUS, regulado pela Lei Orgânica da Saúde, nº 8080/1990 (LOS). Por outro lado, o sistema de saúde suplementar é regulado por um órgão especial, que é a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), criada pela Lei nº 9.656, de 03 de junho de 1998.

O entendimento apresentado destaca que o sistema de saúde no Brasil é baseado na Constituição Federal de 1988, reconhecendo a saúde como um direito universal, e que o estado é encarregado de fornecer cuidados de saúde e criar normas para proteção à saúde, garantindo assistência médica e hospitalar por meio de políticas sociais e econômicas.

Devido à falta de clareza sobre o modelo de cobertura adotado, existem muitas disputas nos tribunais sobre a inclusão de vários procedimentos que não estão explicitamente listados nas diretrizes da ANS, mas são solicitados judicialmente pelos segurados.

Em relação ao rol taxativo, o mesmo consiste em um conjunto de procedimentos ou serviços que as operadoras de planos de saúde devem obrigatoriamente oferecer, conforme determinado pela ANS. Essa lista é atualizada regularmente e estabelece um padrão mínimo de cobertura, visando garantir que os beneficiários tenham acesso aos serviços essenciais para promoção da saúde e prevenção de doenças.

Por outro lado, conforme a Lei nº 4.454/2022, o rol exemplificativo estabelece que a cobertura de tratamentos que não estejam incluídos na lista de procedimentos obrigatórios deve ser autorizada pela operadora de saúde, se forem atendidos três requisitos: comprovação de eficácia; recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC); e, por último, a recomendação de pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que também aprovadas para uso pelos nacionais desse órgão.

É evidente que os sistemas de saúde, de maneira geral, têm enfrentado restrições que colocam em risco sua sustentabilidade, em especial devido ao aumento constante dos custos e à limitação de recursos. Esses desafios decorrem, em parte, do envelhecimento da população e da transição epidemiológica, que elevaram significativamente os gastos com cuidados médicos. Além disso, o rápido avanço das inovações tecnológicas e o impacto substancial e crescente das novas tecnologias nos custos de saúde são apontados como fatores centrais para o interesse crescente na Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS).

É importante frisar, que as operadoras de planos de saúde argumentam que a determinação do rol obrigatório pela ANS aumenta os custos operacionais, o que pode resultar em aumentos nos preços pagos pelos consumidores finais. Isso contribui para a manutenção das demandas judiciais, gerando um impacto inflacionário nos planos de saúde. Dados indicam que a recusa de cobertura assistencial é a principal causa de litígios envolvendo operadoras de planos de saúde, representando mais da metade de todas as decisões em ambas as instâncias.

O Supremo Tribunal Federal sustenta que quando o direito à vida e à saúde colidem com os interesses secundários do Estado, o julgamento de equilíbrio determina que a resolução do conflito favoreça a preservação do direito à vida. Considerando essa posição do judiciário, é responsabilidade dos convênios buscar formas de se proteger contra liminares, ou ao menos, tentar reduzi-las, visando evitar despesas desnecessárias.

Na maioria dos pleitos judiciais feitos pelos beneficiários, são requisitadas indenizações por danos morais, procedimentos não contemplados no contrato, materiais e medicamentos de alto custo, o que aumenta ainda mais o ônus de cada processo.

Dessa forma, o objetivo deste estudo é analisar o impacto da judicialização nos serviços de saúde suplementar no estado de Rondônia, destacando a necessidade de uma abordagem integrada e colaborativa entre os diversos atores envolvidos para garantir o acesso equitativo, sustentável e de qualidade à saúde para todos os cidadãos.

2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

A Constituição de 1988 estipula o direito à saúde como um direito social e fundamental garantido a todos os cidadãos. O crescimento econômico, o acesso à educação e à saúde proporcionaram, posteriormente, um ambiente em que os cidadãos puderam buscar a garantia de seus direitos.

O texto constitucional ainda estabelece, no artigo 196, que a saúde é um direito de todos e um dever do estado, além do art. 199, que prevê que a assistência à saúde é livre à iniciativa privada. Percebe-se, portanto, que a saúde suplementar foi reconhecida pelo texto constitucional e, por isso, a Carta Magna, especialmente seus princípios, deve orientar sua implementação, o que, de certa forma, na época, dificultaria a existência de planos e seguros privados de assistência à saúde que não respeitassem os direitos de seus usuários.

Posto isso, entende-se que no primeiro artigo a CF consagra a saúde com um direito universal de todos e um dever do estado, representando um compromisso com a promoção e a proteção da saúde da população. Isso reflete o dever do governo de garantir o acesso à serviços de saúde de qualidade, tanto no tocante à saúde pública quanto à saúde suplementar.

O segundo artigo, estabelece um espaço para os planos e seguros de saúde, permitindo a participação da iniciativa privada na assistência à saúde. Não obstante, se faz necessário que essa autorização esteja alinhada aos princípios constitucionais, como a universalidade, equidade e a integralidade da atenção à saúde. Sendo assim, a saúde suplementar está interligada à responsabilidade do Estado, servindo como um complemento que deve respeitar e garantir o direito dos usuários.

A regulação do setor, é, portanto, crucial para evitar abusos, como exclusão de beneficiários ou a limitação de coberturas, devendo esta implementação de planos e seguros privados ser feita de maneira que não comprometa o acesso e a qualidade do atendimento ao público.

Está correlação entre saúde pública e suplementar exige uma observação e políticas constantes que garantam que todos os cidadãos, independentemente de sua condição econômica, tenham acesso a cuidados adequados de saúde.

Segundo o princípio constitucional, a iniciativa privada tem o direito de prestar serviços de saúde de forma complementar ao sistema público e em conformidade com as diretrizes e princípios do SUS. Ao definir as ações e serviços de saúde como de relevância pública, a Constituição Federal atribui ao Estado a responsabilidade por sua regulamentação, fiscalização e controle. Isso se aplica a todos os serviços e ações, mesmo quando sua execução não é realizada diretamente pelo poder público, mas sim por meio de contratação ou convênio com pessoas físicas ou jurídicas de direito privado.

A constituição estabelece que, embora a iniciativa privada possa oferecer serviços de saúde, essa tarefa deve sempre respeitar os princípios e diretrizes do SUS, como universalidade, integralidade e equidade. O princípio constitucional que permite a atuação da iniciativa privada na prestação dos serviços de saúde como complemento ao Sistema Único de Saúde (SUS) reflete uma visão abrangente sobre a saúde como um direito social e um bem público.

Desse modo, a determinação de que as ações e serviços de saúde são de relevância pública, resulta na responsabilidade fundamental do Estado de regulamentar, fiscalizar e controlar esses serviços, independentemente de serem exercidos diretamente pelo poder público ou por entidades privadas. Sendo crucial para garantir que a saúde suplementar não apenas complemente, mas também não comprometa a acessibilidade e a qualidade do atendimento ao público.

Essa supervisão estatal é essencial para manter um padrão de qualidade e garantir que todos os cidadãos tenham acesso a cuidados de saúde dignos e adequados, devendo também a regulamentação do setor privado incluir mecanismos que assegurem a proteção dos direitos dos usuários.

Destarte, a coexistência entre a saúde pública e a saúde suplementar demanda uma colaboração efetiva entre o Estado e a iniciativa privada, que assegure a primazia do direito à saúde e a proteção dos interesses da população, o que exige comprometimento contínuo dos gestores públicos para garantir um sistema de saúde coeso, onde estes sistemas atuem de forma integrada e complementar.

Portanto, a partir da leitura da Constituição Federal de 1988, a posição de dignidade da pessoa humana como princípio fundamental da República Federativa do Brasil é plenamente justificável. Essa característica estabelece uma conexão intrínseca entre esse princípio e todos os direitos considerados inerentes ao ser humano, com destaque para a saúde. De fato, é impossível conceber a existência plena do direito à saúde sem garantir a proteção da dignidade humana, e vice-versa.

O reconhecimento do direito fundamental ao bom governo representa uma mudança de perspectiva no Direito Administrativo, que deixa de estar centrado nas prerrogativas da autoridade pública e passa a ter o ser humano como foco central. A ênfase na impessoalidade, eficiência, motivação, finalidade e publicidade revela a perspectiva da Administração, enquanto o reconhecimento do direito fundamental à boa administração reflete a importância da posição jurídica do cidadão: o cidadão tem um direito fundamental básico de esperar que a Administração sirva ao interesse geral de forma objetiva, no qual esse fenômeno se chama cidadania administrativa.

Esse reconhecimento do direito fundamental ao bom governo representa uma evolução significativa no campo do Direito Administrativo, que tradicionalmente enfatizava as prerrogativas do Estado e da autoridade pública. A Administração Pública passa a ser vista como um instrumento a serviço do cidadão, destacando-se a importância dos princípios Constitucionais.

Princípios estes fundamentais para garantir que a atuação administrativa não apenas atenda às necessidades do Estado, mas, sobretudo, sirva ao interesse geral da população. A impessoalidade assegura que as decisões não sejam influenciadas por interesses pessoais, enquanto a eficiência busca otimizar a utilização dos recursos públicos, exigindo – se que as decisões administrativas sejam justificadas, e que a publicidade garanta a transparência.

O conceito de cidadania administrativa emerge desse novo entendimento, no qual o cidadão não é apenas um destinatário passivo de políticas públicas, mas possui direitos fundamentais que lhe conferem a expectativa de que a Administração atuará de maneira objetiva e responsável. O que implica que o cidadão pode reivindicar qualidade no serviço público e pode exigir que suas demandas sejam atendidas de forma justa e equitativa.

Essas modificações implicam também uma maior participação do cidadão na gestão pública, promovendo um ambiente onde a transparência é valorizada. A Administração Pública, portanto, deve ser vista como um agente facilitador que atua em consonância com os direitos e expectativas dos cidadãos, promovendo a inclusão e o bem-estar social.

Dessa forma, o reconhecimento do direito ao bom governo reflete uma nova abordagem no Direito Administrativo, onde a Administração Pública é intimada a atuar com responsabilidade e compromisso com os direitos do cidadão, promovendo uma verdadeira cidadania administrativa. Essa perspectiva não apenas fortalece a democracia, mas também contribui para a construção de um Estado mais justo e eficiente.

O subsistema privado de saúde, conhecido como Saúde Suplementar, consiste nas ações e serviços de saúde fornecidos pela iniciativa privada. No Brasil, a saúde suplementar começou a se expandir na década de 1970, oferecendo serviços à previdência e sua expansão se intensificou após a crise do modelo médico previdenciário, especialmente devido ao aumento significativo dos planos de convênio empresarial.

Somente a partir de 1998 começou a haver regulação específica sobre a Saúde Suplementar, até então regulada apenas como atividade financeira e de seguros. O marco regulatório específico foi estabelecido pela Lei Federal nº 9.656, alterada pela Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001, e complementada, em janeiro de 2000, pela Lei Federal nº 9.661, que criou a Agência Nacional de Saúde

Suplementar (ANS). Esta agência, vinculada ao Ministério da Saúde, é responsável pelo desenvolvimento e efetivação das estratégias nacionais de regulação pública do setor privado.

Entre as competências legais da ANS, está a responsabilidade de assegurar uma cobertura assistencial adequada e de qualidade aos usuários de planos de saúde. Nesse sentido, cabe à Agência a obrigação de elaborar e atualizar periodicamente uma lista de procedimentos de cobertura mínima obrigatória, exigida das operadoras que atuam no País.

Vale ressaltar que a Lei 9.656/98 foi responsável por estabelecer um regime jurídico mais rigoroso para os planos de assistência à saúde, considerando um passado legislativo anterior tão silente sobre o tema. Dentre os diversos temas abordados na Lei dos Planos de Saúde, destacam-se: a previsão de exigências mínimas de cobertura, conforme os artigos 10 e 12 da referida lei; a proibição da exclusão de cobertura para doenças e lesões preexistentes à data da contratação dos serviços, por meio do artigo 1.161, a vedação da suspensão ou rescisão unilateral do contrato, exceto em casos de fraude ou inadimplência da mensalidade, de acordo com o parágrafo único do artigo 13.

A partir de 2004, verificou-se que o conjunto de recursos tecnológicos estava distribuído em ações desconexas, pouco atentas, centradas no médico e incorporando novas tecnologias sem crítica, a ANS estabeleceu como meta incentivar a mudança na lógica assistencial da saúde suplementar e, consequentemente, a responsabilidade das operadoras com a saúde de seus beneficiários. Assume-se como premissa para essa mudança que as operadoras de saúde devem zelar pela saúde dos beneficiários e oferecer opções de cuidado e ainda, conforme afirma Santos (2005), “que a saúde suplementar se dedique ao atendimento das necessidades da população beneficiária, de forma global, resolutiva e com a qualidade necessária”. Para isso, a ANS passou a investir em um modelo de regulação que inclui a regulação assistencial.

Existe um esforço, que se intensifica de 2005 a 2009, de influenciar de alguma forma na qualidade da atenção prestada na saúde suplementar, valorizando a totalidade das ações e a qualidade dos resultados obtidos, por meio do Programa de Qualificação da Saúde Suplementar. Na maior parte do tempo, no entanto, o principal foco da atenção regulatória tem estado direcionado ao conjunto de procedimentos obrigatórios, controle dos preços dos planos e, mais recentemente, ao tempo de espera para o atendimento dos usuários pelas operadoras.

O mercado de saúde suplementar está composto por cinco modalidades de operadoras de planos de saúde: autogestão, cooperativa médica, medicina de grupo, filantrópico e de seguradoras.

A judicialização da saúde é um dos assuntos de maior impacto e de grande destaque no cenário jurídico brasileiro e que vem refletindo a crescente intervenção do Poder Judiciário sobre temas relevantes do ponto de vista político, estando frequentemente relacionadas a questões essencialmente sociais, como tratamentos e procedimentos não cobertos pelos planos de saúde. Desse modo serão demonstrados os números dos estudos que apontam para um crescimento no volume de processos judiciais relacionados a saúde, conforme elucida o Conselho Nacional de Justiça (CNJ):

O número de demandas judiciais relativas à saúde aumentou 130% entre 2008 e 2017, enquanto o número total de processos judiciais cresceu 50%. Segundo o Ministério da Saúde, em sete anos houve um crescimento de aproximadamente 13 vezes nos seus gastos com demandas judiciais, atingindo R$ 1,6 bilhão em 2016.

A judicialização da saúde suplementar é um fenômeno complexo com implicações significativas para o sistema de saúde e para a administração pública. Portanto, é de extrema importância uma análise detalhada dos impactos dessa judicialização para desenvolver estratégias eficazes que promovam um sistema de saúde mais equitativo e sustentável.

Verificou-se que o conjunto de recursos tecnológicos estava distribuído em ações desconexas, pouco atentas, centradas no médico e incorporando novas tecnologias sem crítica, a ANS estabeleceu como meta incentivar a mudança na lógica assistencial da saúde suplementar e, consequentemente, a responsabilidade das operadoras com a saúde de seus beneficiários. Assume-se como premissa para essa mudança que as operadoras de saúde devem zelar pela saúde dos beneficiários e oferecer opções de cuidado e ainda, conforme afirma Santos (2005), “que a saúde suplementar se dedique ao atendimento das necessidades da população beneficiária, de forma global, resolutiva e com a qualidade necessária”. Para isso, a ANS passou a investir em um modelo de regulação que inclui a regulação assistencial.

O mercado de saúde suplementar está composto por cinco modalidades de operadoras de planos de saúde: autogestão, cooperativa médica, medicina de grupo, filantrópico e de seguradoras.

A judicialização da saúde suplementar é um fenômeno que gera custos adicionais ao sistema, devido ao aumento dos gastos com medicamentos, tratamentos e procedimentos de alto custo que são objetos das ações judiciais. Tem sido associada a um aumento dos custos para as operadoras de planos de saúde, à sobrecarga do sistema público de saúde e à criação de desigualdades no acesso aos serviços de saúde entre os beneficiários de planos privados. Conforme ressaltado por Santana e Luiz:

A judicialização da saúde pode acentuar desigualdades, ao priorizar o acesso aos serviços de saúde para aqueles com recursos suficientes para ingressar no sistema judicial, em detrimento daqueles que não têm tal acesso.

Diante disso, a judicialização da saúde suplementar em Rondônia evidencia a urgência em adotar uma abordagem mais clara e eficiente na elaboração de políticas públicas. O desenvolvimento de políticas bem definidas e a implementação de medidas preventivas em busca da criação de um sistema mais justo e sustentável podem minimizar os conflitos judiciais, aprimorando o acesso e a qualidade dos serviços de saúde na região.

É evidente a intervenção do Poder Judiciário nas ações judiciais envolvendo as operadoras de assistência à saúde e seus usuários, e o consequente aumento do interesse em estudar tal fenômeno, como bem afirma Scheffer.

Em Rondônia, a judicialização da saúde suplementar apresenta um crescimento acelerado, refletindo uma tendência observada em todo o Brasil. Pesquisas locais indicam que, no estado, a judicialização no setor de saúde privada é mais frequente do que na saúde pública.

A crescente demanda por acesso a tratamentos e procedimentos médicos, muitas vezes não cobertos pelos planos de saúde, tem levado os beneficiários a buscar na via judicial uma solução para suas necessidades de saúde. No entanto, isso acarreta uma série de desafios, incluindo a sobrecarga do sistema judicial, o desequilíbrio financeiro das operadoras de planos de saúde e a pressão adicional sobre o sistema de saúde pública.

Portanto, esse aumento nos custos associado às demandas judiciais, podem comprometer a sustentabilidade das políticas públicas estaduais no médio e longo prazo. Para compreender melhor as complexidades desse fenômeno e suas consequências, Oliveira et al ressalta:

A judicialização da saúde suplementar tem sido associada a um aumento dos custos para as operadoras de planos de saúde, à sobrecarga do sistema público de saúde e à criação de desigualdades no acesso aos serviços de saúde entre os beneficiários de planos privados.

Essa citação destaca a importância de uma investigação mais detalhada sobre as implicações da judicialização da saúde suplementar, com o objetivo de desenvolver estratégias e de promover uma gestão mais eficiente e justa dos recursos e serviços de saúde de Rondônia.

3 METODOLOGIA

Trata-se de uma pesquisa que com abordagem de método dedutivo para investigar o impacto da judicialização da saúde suplementar no estado de Rondônia.

Este estudo é classificado como pesquisa básica, orientada pelo propósito de gerar novos conhecimentos sem uma aplicação prática imediata prevista. Optamos por essa abordagem com o objetivo de aprofundar nossa compreensão sobre o tema de estudo abordado, explorando seus fundamentos teóricos e princípios subjacentes.

Refere-se, portanto, a abordagem metodológica qualitativa, utilizando-se como fonte de dados: artigos científicos, Scielo, Google acadêmico, que possuem autoria e publicação validada, bem como dados extraídos do sistema de informação do Conselho Nacional de Justiça (CNJ) e pesquisa subsidiária no Consultor Jurídico (Conjur). Para expor o Impacto da Judicialização nos Serviços de Saúde Suplementar no estado de Rondônia, sendo estes dados constituídos dos casos judicializados, no período de janeiro de 2021 a janeiro de 2023.

Em relação ao objetivo da pesquisa, trata-se de pesquisa descritiva, no qual os resultados da pesquisa são interpretados com base nas evidências coletadas, fornecendo uma descrição clara e compreensível do fenômeno estudado e suas características principais.

A decisão de utilizar procedimentos de pesquisa bibliográfica e documental nesta investigação foi fundamentada na necessidade de explorar e analisar criticamente o conhecimento existente sobre o tema em questão. Optamos por essa abordagem devido à vasta disponibilidade de fontes de informação relevantes e confiáveis, que nos permitirão construir uma base sólida para o desenvolvimento do estudo.

Através das palavras-chave como: Judicialização da saúde suplementar; saúde suplementar, serão buscados artigos científicos, entre outras publicações relevantes para pesquisa nas seguintes bases de dados: Biblioteca do Supremo Tribunal Federal (STF); Scielo e LexML Brasil. Essas bases de dados foram selecionadas devido à sua abrangência e relevância na área do direito.

Foram incluídos artigos científicos que abordam diretamente o impacto da judicialização nos serviços de saúde suplementar no estado de Rondônia, bem como aqueles que discutam a legislação pertinente, os princípios constitucionais envolvidos e os aspectos legais relacionados ao tema. A seleção dos artigos foi baseada em critérios de relevância, rigor acadêmico e contribuição para a compreensão do problema proposto, enquanto serão excluídos os artigos que não estejam diretamente relacionados ao tema específico ou que apresentem baixa qualidade acadêmica.

4 ANÁLISE DOS DADOS

As causas da Judicialização na Saúde Suplementar são apresentadas no quadro 1:

Quadro 1 – causas da Judicialização na Saúde Suplementar

Negativa de Cobertura: Uma das principais razões para a judicialização é a recusa das operadoras de saúde em cobrir determinados procedimentos, medicamentos ou tratamentos. Isso inclui terapias de alto custo, novos medicamentos ou procedimentos que estão fora do rol de cobertura estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Conflitos na Interpretação de Contratos: A interpretação das cláusulas dos contratos entre operadoras de planos de saúde e consumidores muitas vezes resulta em conflito. O usuário pode entender que tem direito a determinado tratamento, enquanto a operadora alega que esse procedimento está fora da cobertura prevista, levando à busca judicial para dirimir a questão.

Atrasos na Autorização de Procedimentos: Muitos pacientes recorrem ao Judiciário quando as operadoras de saúde atrasam a autorização para exames, cirurgias ou outros procedimentos urgentes, colocando em risco a saúde dos beneficiários.

Demandas por Procedimentos Fora do Rol da ANS: A ANS estabelece uma lista mínima de procedimentos e tratamentos que os planos de saúde devem cobrir. No entanto, pacientes muitas vezes demandam tratamentos que estão fora desse rol, como medicamentos novos ou terapias alternativas, o que leva a ações judiciais para garantir esse acesso.

Doenças Crônicas e de Alto Custo: O envelhecimento da população e o aumento de doenças crônicas (como diabetes, câncer e doenças cardiovasculares) pressionam os serviços de saúde suplementar. Quando os planos de saúde não cobrem todos os custos ou procedimentos necessários para o tratamento contínuo dessas condições, a judicialização se torna um caminho recorrente.

Fonte: Adaptado de Godoy et al. (2024).

As consequências da Judicialização são apresentadas no quadro 2:

Quadro 2 – Consequências da Judicialização Quadro 2 – Consequências da Judicialização

Sobrecarga do Judiciário: O aumento das demandas judiciais relacionadas à saúde suplementar tem sobrecarregado o sistema de Justiça, especialmente em estados como Rondônia. Isso gera um acúmulo de processos que dificultam a celeridade e a eficiência do Judiciário para resolver não apenas questões de saúde, mas outras áreas do Direito.

Impacto Financeiro nas Operadoras de Saúde: As decisões judiciais muitas vezes obrigam as operadoras a cobrir tratamentos de alto custo, que não estavam previstos em contrato, aumentando os custos operacionais dessas empresas. Esse impacto financeiro pode ser repassado aos consumidores na forma de aumentos nos valores das mensalidades dos planos.

Desigualdade no Acesso à Justiça: Nem todos os usuários têm os mesmos recursos para acessar o sistema judicial. Quem possui melhor condição financeira pode contratar advogados especializados e obter decisões favoráveis, enquanto outros que enfrentam as mesmas negativas podem não ter os mesmos recursos e oportunidades.

Insegurança Jurídica: A multiplicidade de interpretações judiciais sobre o que deve ou não ser coberto pelos planos de saúde gera insegurança para as operadoras e os consumidores. Isso acontece porque, em diferentes regiões ou tribunais, as decisões podem variar, criando um ambiente jurídico incerto.

Impacto na Gestão da Saúde: As decisões judiciais podem interferir nas políticas de gestão das operadoras de saúde, já que os juízes nem sempre têm o conhecimento técnico necessário para avaliar a pertinência ou viabilidade de certos tratamentos, o que pode gerar decisões que não consideram a sustentabilidade do sistema de saúde suplementar.

Fonte: Adaptado de Godoy et al. (2024).

No estado de Rondônia, a judicialização da saúde suplementar tem aumentado, especialmente em demandas relacionadas a tratamentos oncológicos, medicamentos de alto custo e procedimentos cirúrgicos complexos. A falta de infraestrutura em algumas áreas do estado também leva muitos pacientes a buscar tratamento fora de Rondônia, gerando conflitos com as operadoras de saúde sobre o custeio de transporte e tratamento em outras localidades.

Os tribunais de Rondônia têm proferido decisões importantes, muitas vezes favoráveis aos usuários, obrigando os planos de saúde a cobrir tratamentos que inicialmente haviam sido negados. Essas decisões refletem o entendimento de que a saúde é um direito fundamental, e que os planos de saúde têm a responsabilidade de garantir o acesso a cuidados médicos adequados, mesmo quando isso envolve procedimentos mais caros ou complexos.

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A pesquisa realizada demonstra um crescimento significativo entorno da judicialização da saúde suplementar no estado de Rondônia, refletindo uma tendência observada em todo o país. O estudo demonstra que as principais causas das ações judiciais incluem solicitações de procedimentos médicos não cobertos pelos planos, medicamentos onerosos e tratamentos de urgência. Sendo esse aumento impulsionado pela recusa das operadoras em cobrir determinados serviços, resultando em um impacto crescente na área.

O estudo neste cenário retrata um volume crescente de processos, os quais têm sobrecarregado o sistema judiciário, criando gargalos e delongando a resolução de casos, o que afeta a capacidade de tratar outras questões urgentes. Além disso, os custos das demandas judiciais têm sido frequentemente repassados para os consumidores através de aumentos nas mensalidades dos planos de saúde, tornando-os menos acessíveis, especialmente para a população de baixa renda.

O número de demandas judiciais relacionadas à saúde aumentou substancialmente, ultrapassando o número total de processos judiciais. Os gastos associados a essas demandas também cresceram consideravelmente, alcançando um valor desproporcional. Esse crescimento contínuo pode ameaçar a sustentabilidade financeira dos planos de saúde e das políticas públicas no estado, a menos que medidas eficazes sejam adotadas.

Por fim, a investigação destaca que a judicialização evidencia a importância do Poder Judiciário na proteção dos direitos dos usuários de planos de saúde. No entanto, o elevado volume de demandas sugere a necessidade de equilibrar a proteção dos consumidores com a viabilidade econômica das operadoras. A análise revela que o aumento considerável da judicialização tem sobrecarregado o sistema judiciário e elevado os custos dos planos de saúde, afetando a acessibilidade e a sustentabilidade do setor.

A finalidade é implementar estratégias para lidar com esse crescimento e seus impactos, assegurando a eficácia e a equidade no sistema de saúde suplementar, buscando pela proteção essencial dos direitos dos usuários, tornando-se necessário encontrar um equilíbrio que assegure a viabilidade econômica das operadoras, garantindo que medidas eficazes sejam adotadas para lidar com o crescimento das demandas judiciais e assegurar a eficácia do sistema de saúde suplementar.

REFERÊNCIAS

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¹Discente do Curso Superior de Direito do Instituto FIMCA Campus Porto Velho
e-mail: julyanacasal@gmail.com
²Discente do Curso Superior de Direito do Instituto FIMCA Campus Porto Velho. e-mail: thamineraiane000@gmail.com
³Docente do Curso Superior de Direito do Instituto FIMCA Campus Porto Velho (PPGMAD/UNIR).
e-mail: prof.chimene@fimca.com.br