REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cs10202409241635
Felipe Muniz da Cunha1
André William Masseaux Vidal Junior2
Maurício Davidovich de Barros3
RESUMO
A insuficiência do ligamento cruzado cranial é uma das principais causas de claudicação em cães e é uma das mais prevalentes entre as lesões do sistema locomotor encontradas na rotina ortopédica, provocando osteoartrite na articulação do joelho. A TPLO (Osteotomia do Platô Tibial) é uma técnica amplamente utilizada em cirurgias de joelho canino, sendo um campo com grande potencial para desenvolver adaptações que reduzam o trauma cirúrgico, mantendo a função biomecânica e corrigindo duas lesões com apenas uma técnica. Neste estudo, foram utilizados 8 membros pélvicos de cadáveres caninos, com peso variando entre 10 e 20 kg, radiografados com magnificador para planejar o procedimento. As técnicas cirúrgicas de TPLO foram simuladas em 04 membros pélvicos no grupo controle e TPLO MODIFICADA (TPLO-M) em 04 membros pélvicos no grupo teste. Após a aplicação das técnicas, os membros foram radiografados novamente para avaliar o ângulo do platô tibial alcançado e a medição da lateralização do fragmento tibial proximal obtida usando o conceito de bloqueio cortical distante. Em seguida, foram calculadas a média e o desvio padrão dos grupos APT pré e pós-operatórios, além da média e do desvio padrão do passo em milímetros. O APT de ambos os grupos estava dentro do ideal. O degrau também estava conforme o esperado, mantendo uma boa margem óssea para a consolidação e deslocado o suficiente para corrigir a luxação patelar. O objetivo foi padronizar a técnica de TPLO modificada para que ela se ajuste melhor à condição clínica do animal, reduzindo o tempo cirúrgico, as linhas de osteotomia e as complicações pós-operatórias.
Palavras-chave: Ligamento cruzado. Luxação patelar. Ortopedia veterinária. Joelho canino. Desordens articulares.
INTRODUÇÃO
A insuficiência do ligamento cruzado cranial (ILCCr) é uma das principais causas de claudicação em cães e é bastante prevalente entre as lesões do sistema locomotor observadas na rotina ortopédica, levando à osteoartrite no joelho dos cães (Leonard et al., 2016). Esta condição pode estar relacionada à luxação medial ou lateral da patela (Campbell et al., 2010). Fatores como estresse crônico e a perda das fibras do ligamento cruzado craniano (LCCr) associada à luxação patelar também podem contribuir para a ruptura total do LCCr. A sinovite plasmocitária linfocítica (SPL) é uma condição que afeta o joelho e promove instabilidade articular, contribuindo para a ILCCr e a luxação patelar (Tatarunas et al., 2006). Cães com essas condições apresentam atrofia por desuso (Campbell et al., 2010).
A ILCCr é uma condição mais prevalente em cães de grande porte, como Labrador Retriever, Golden Retriever, Rottweiler, Newfoundland, Akita, Chesapeake Bay Retriever, American Staffordshire Terrier, American Bully, American Pit Bull Terrier, Boxer e Bulldog (Necas et al., 2000). No entanto, não exclui a ocorrência em raças pequenas e felinos, embora estes últimos sejam menos comuns. Em cães pequenos, a ILCCr geralmente ocorre após estresse excessivo que causa instabilidade tibial associada à luxação patelar, principalmente no grau IV (Spinella, 2021).
O tratamento cirúrgico é o mais recomendado em casos de ILCCr, pois permite ao paciente retornar rapidamente à sua rotina, além de estabilizar a articulação do joelho de forma mais ágil. Entre as técnicas disponíveis, podemos destacar as técnicas extracapsulares (suturas tibiais fabelo), intracapsulares (Paatsama) e as técnicas de osteotomia (TTA, CWO, CBLO, TPLO e TPLO-m).
No tratamento da luxação patelar, leva-se em consideração o grau de luxação, os sinais clínicos apresentados pelo paciente, a presença de doenças degenerativas e o peso do animal. Para cães sintomáticos e aqueles com graus avançados de luxação, a intervenção cirúrgica é indicada, considerando-se o envolvimento de estruturas ósseas e/ou tecidos moles. Por esse motivo, alguns pacientes podem necessitar de uma combinação de técnicas para corrigir a luxação patelar e as deformidades apresentadas. As técnicas cirúrgicas incluem a trocleoplastia em cunha, a imbricação do retináculo e as osteotomias (DFO, TTT).
A TPLO pode ser associada a outras técnicas cirúrgicas para tratar a insuficiência do ligamento cruzado cranial (ILCCr) e a luxação patelar (LP) simultaneamente (Flesher; Beale; Hudson, 2019). Tradicionalmente, a LP é corrigida usando a técnica de transposição da tuberosidade tibial (TTT). No entanto, essa técnica geralmente não é associada à TPLO devido ao risco de desestabilizar a osteotomia tibial (Langebach & Marcellin-Litte, 2010). Portanto, alguns autores propuseram a técnica de TPLO modificada (TPLO-M), que permite a correção da ILCCr e da LP no mesmo tempo cirúrgico.
As técnicas de TPLO-M podem variar dependendo do tipo de luxação patelar apresentado pelo paciente — lateral ou medial. O objetivo dessa variação técnica é reposicionar o fragmento tibial proximal após a osteotomia na direção da luxação, mantendo a crista tibial na direção oposta à luxação, alinhando adequadamente o mecanismo extensor. A TPLO-M pode ser lateral ou medial, sendo a técnica mais prevalente na literatura e em séries de casos clínicos a correção concomitante da luxação patelar medial (LPM).
O objetivo do presente trabalho é padronizar a técnica para luxação patelar lateral utilizando o conceito de bloco cortical distante sem moldar a placa.
MATERIAIS E MÉTODOS
O projeto de pesquisa foi realizado no Laboratório de Anatomia Animal da Universidade Iguaçu, e os membros cadavéricos foram radiografados no setor de imagem da Clínica Escola Veterinária da UNIG, com a escolha de membros que apresentavam ILCCr ou predisposição para a condição, bem como membros com LP ou desvios tibiais que predispusessem à LP.
Os membros pélvicos dos cadáveres foram removidos no Laboratório de Anatomia Veterinária da Universidade Iguaçu e, posteriormente, as partes anatômicas cadavéricas foram identificadas. Para padronização, foram escolhidos os membros pélvicos direitos utilizados no grupo controle (GC) e os membros pélvicos esquerdos utilizados no grupo teste (GT). O GC foi submetido ao procedimento tradicional de TPLO, enquanto o GT passou pelo procedimento de TPLO modificada. No total, foram identificados 08 membros de cães pesando entre 10 e 20 kg, sem distinção de raça e sexo, divididos igualmente entre os dois grupos.
A avaliação radiográfica foi realizada no setor de imagem da Clínica Escola Veterinária da Universidade Iguaçu, para simular o procedimento cirúrgico. A medição das estruturas ósseas foi feita com magnificador de 25 mm de diâmetro nas projeções medial-lateral e crânio-caudal do joelho, com um ângulo de 90 graus entre o fêmur e a tíbia.
O planejamento cirúrgico foi realizado após a radiografia das partes, utilizando o programa VPOP, uma ferramenta de planejamento ortopédico pré-operatório veterinário. As imagens radiográficas foram inseridas no programa, que permitiu a avaliação do tamanho dos implantes e a quantidade necessária de material, sendo estes parafusos e placas (Tabela 1).
Tabela 1 – Levantamento do material, quantidade e tamanho necessários após análise radiográfica no programa VPOP. Material fornecido pelo patrocinador CãoMédica.
Source: Author himself.
Os procedimentos cirúrgicos foram realizados 2 semanas após a separação e radiografia das peças. Utilizamos os seguintes materiais: broca óssea Mitzan; serra TPLO Mitzan com lâminas 15 e 18; pinças tip-to-tip; assinador de tempo Castroviejo; pino Steinmann de 2 mm; tesouras Mayo rombas e finas; pinças anatômicas; pinças de dente de rato; cabo de bisturi 4; lâmina de bisturi 22; guia de perfuração do sistema 2.7 CãoMédica; e chave de fenda para o sistema 2.7 CãoMédica. Dos membros escolhidos, 04 joelhos foram submetidos à TPLO modificada com transposição lateral do fragmento ósseo proximal e 04 joelhos foram submetidos à TPLO tradicional, onde foram avaliados e comparados o tempo de execução das técnicas, a complexidade e o grau de trauma cirúrgico (número de linhas de osteotomia), além da avaliação radiográfica pós-operatória para medir o ângulo final do platô tibial (APT) e o alinhamento do mecanismo extensor do joelho (patela e crista tibial), assim como a medição do deslocamento lateral do fragmento tibial proximal, a razão entre o deslocamento lateral e a largura óssea tibial no momento da osteotomia avaliada na projeção radiográfica craniocaudal, e a avaliação pré e pós-operatória dos ângulos mecânicos tibiais proximais (mPTMA) e tibiais distais (mDTMA) em cada uma das técnicas utilizadas. Foram utilizadas estatísticas descritivas para os dados cirúrgicos e medições radiográficas.
Os valores foram relatados como média e desvio padrão. Os procedimentos cirúrgicos começaram com o grupo controle, realizando a TPLO. Foi feita uma incisão medial na tíbia, separando os músculos adjacentes até obter uma boa visualização da tíbia, identificando o ligamento colateral medial. Após a identificação, dois pinos foram posicionados entre as eminências intercondilares para marcar a articulação, garantindo uma margem de segurança para a colocação da placa. Foram iniciadas as marcações D1, D2 e D3, com D1 representando a distância da inserção do ligamento patelar até o local planejado para a osteotomia, D2 sendo a distância entre a inserção do ligamento patelar e o ponto de saída da osteotomia na região cranioproximal da tíbia, e D3 a distância caudal do platô tibial até a linha de corte, o que garante uma boa margem óssea para a fixação da placa no fragmento proximal da tíbia, mantendo a margem óssea na crista tibial. Dessa forma, o ligamento patelar é preservado, evitando fraturas na crista tibial. A rotação e o tamanho da lâmina da serra foram marcados.
A tíbia foi então cortada com a serra. O fragmento ósseo foi rotacionado com as pinças tip-to-tip e o fragmento foi fixado com o pino Steinmann, permitindo que o fragmento permanecesse no lugar até a colocação da placa e dos parafusos (Figura 1).
Com o fragmento temporariamente fixado, iniciou-se a colocação da placa e dos parafusos, utilizando a broca óssea Mitzan com o sistema de perfuração 2.7, empregando o guia de perfuração anexado à placa TPLO. O primeiro furo foi feito para o parafuso proximal à placa e, em seguida, parafusos mais distais foram colocados sequencialmente. Quando todos os parafusos estavam posicionados e travados, o pino Steinmann foi removido, completando a técnica de TPLO.
O procedimento foi realizado em ambos os grupos. No entanto, nas peças do GT, após o corte com a serra oscilante, o fragmento ósseo proximal da tíbia foi rotacionado e deslocado lateralmente, com o objetivo de corrigir a luxação patelar lateral. Após a rotação do fragmento ósseo, o pino Steinmann foi fixado e a placa e os parafusos foram colocados. No entanto, a placa foi fixada mais distante do osso do que na TPLO tradicional, para que um bloco cortical distante pudesse ser realizado (Figura 2).
Os membros foram levados ao setor de imagem da Clínica Escola Veterinária da Universidade Iguaçu, onde foram radiografados nas projeções médio-lateral e crânio-caudal. O magnificador foi utilizado para possibilitar a medição do ângulo do platô tibial e do deslocamento em milímetros do degrau da TPLO Modificada.
Com todos os membros radiografados, as imagens foram importadas para o programa VPOP Pro para verificar o APT e o degrau em milímetros. As imagens foram comparadas com as radiografias pré-operatórias dos dois grupos.
RESULTADOS
O APT de ambos os grupos estava dentro do ideal — um ângulo de 4 a 6 graus. O passo também estava conforme o esperado, mantendo uma boa margem óssea para a consolidação e deslocado o suficiente para corrigir a luxação patelar.
Tabela 2 – Comparação do APT
Fonte: Próprio autor.
Tabela 3 – Comparação da média e do desvio padrão (DP) dos ângulos do platô tibial pré e pós-operatórios de ambos os grupos.
Fonte: Próprio autor.
Tabela 4 – Comparação da média e do desvio padrão (DP) do passo da TPLOm em mm pelo bloqueio cortical distante.
Fonte: Próprio autor.
DISCUSSÃO
A TPLO é a técnica cirúrgica considerada o padrão ouro para correção do CRCLI, visando neutralizar as forças responsáveis pela translocação cranial da tíbia (Slocum; Slocum, 1993). Segundo Ichinohe (2015), as alterações proporcionadas pela TPLO, como mudanças na biomecânica da articulação, permitem que o ângulo do platô tibial (TPA) seja reduzido para cerca de 5º, um ângulo também mencionado por Schulz (2008), prevenindo o impulso tibial cranial. No entanto, Warzee et al. (2001) apontam o ângulo de 6,5º como ideal, enquanto Raske et al. (2013) afirmam que o ângulo ideal da plataforma tibial para TPLO está entre 12-14º, pois, segundo o autor, um ângulo de 5º pode causar estresse intra-articular a longo prazo. No presente trabalho, decidiu-se alcançar a TPA entre 4 e 5º, com o grupo controle tendo uma média de 5,08º e DP de 0,64º, e o grupo teste uma média de 5,2º e DP de 0,4º.
Flesher et al. (2018) usam um passo entre 1 e 5 mm como parâmetro. No presente estudo, os passos variaram de 2,0 a 3,6 mm, com uma média de 2,9 mm e DP de 0,35º (Tabela 3), indicando um desvio adequado para corrigir possíveis rotações tibiais em pacientes com luxação patelar associada ao CRCLI.
Bottlang e Feist (2011) realizaram um estudo em que afirmaram que o bloqueio cortical distante predisponde à formação de mais calos ósseos, melhor cicatrização, além de prevenir não uniões parciais. Há poucos estudos publicados sobre FCL (far cortical lock) e seu uso na TPLO modificada, o que limita a discussão deste estudo. As placas FCL, segundo Bottlang e Feist (2011), promovem fixação flexível, movimento interfragmentário e cicatrização de fraturas secundária à formação de calos ósseos. No entanto, o estudo foi realizado in vivo, em osteotomias tibiais.
Sidhu et al. (2021) conduziram um estudo com 11 pacientes e concluíram que a FCL é um método eficaz para promover a formação precoce de calos ósseos e reduzir a taxa de não união, mantendo resistência suficiente para prevenir falhas. Contudo, os autores realizaram o estudo em pacientes humanos in vivo para corrigir fraturas no fêmur distal. No presente estudo, o bloqueio cortical distante foi alcançado com sucesso, onde as cabeças dos parafusos bloquearam os furos da placa, mantendo distância entre o implante e o córtex. Esse bloqueio foi necessário para evitar moldagem excessiva das placas ortopédicas, levando a estresse cíclico precoce e possível falha do implante, uma vez que placas de sistemas robustos dificultam a moldagem.
CONCLUSÃO
Ambas as técnicas utilizadas se mostraram eficazes na correção do ILCCr, mas a TPLO modificada demonstrou ser mais eficiente, pois corrige tanto o ILCCr quanto o LP. Como a pesquisa foi realizada em vivo, não foi possível avaliar parâmetros como cicatrização e formação de calos ósseos. De fato, ambas as técnicas se aproximaram do APT pós-operatório ideal, cabendo ao cirurgião escolher a técnica que melhor se adapta à condição clínica do animal, visando um melhor período pós-operatório. O objetivo do presente trabalho foi padronizar a técnica de TPLO modificada, de modo que se adapte à condição clínica do animal, reduzindo o tempo cirúrgico, as linhas de osteotomia e as complicações pós-operatórias.
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Figure 1 – Photograph of the steps of the procedure. 1: positioning of the pins in the intercondylar eminences; 2: marking measurements to ensure bone margin; 3: cut in the tibia with the oscillating saw; 4: fixation of the Steinmann pin (arrow) and TPLO plate.
Source: Personal archive.
Figure 2 – Plate fixation performing distant cortical block (arrow 1 and 2).
Source: Personal archive.