REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/fa10202409102233
Guilherme Costa Alves Pinto
RESUMO
A osteoporose e a diabetes mellitus tipo 2 são doenças crônicas comuns, particularmente entre a população idosa, e contribuem para um aumento substancial na taxa de morbidade e mortalidade em nível mundial. Assim, o objetivo deste estudo é investigar o impacto da diabetes mellitus tipo 2 no desenvolvimento de fraturas osteoporóticas, com o intuito de esclarecer os mecanismos biológicos subjacentes e identificar intervenções preventivas eficazes. Trata-se de uma revisão sistemática, na qual a busca foi conduzida nas bases de dados PubMed, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e na Scientific Electronic Library Online (SciELO), abrangendo o período de janeiro de 2019 a agosto de 2024. Foram identificados 15 estudos, a seleção final incluiu 2 artigos que atenderam aos critérios definidos para a investigação, contribuindo com informações relevantes e atuais. A partir da análise dos estudos selecionados, ficou evidente que o risco de fraturas em pacientes com DM2 não está exclusivamente relacionado à DMO, mas a uma deterioração mais complexa da qualidade óssea e das funções musculares, o que explica o aumento das fraturas apesar de uma DMO muitas vezes normal ou elevada nesses pacientes.
Palavras-chave: Diabetes mellitus 2. Osteoporose. Fraturas.
1. INTRODUÇÃO
A osteoporose e a diabetes mellitus tipo 2 são condições crônicas prevalentes, especialmente em populações envelhecidas, e estão associadas a um aumento significativo na morbidade e mortalidade global. A osteoporose é uma doença caracterizada pela diminuição da densidade mineral óssea e pela deterioração da microarquitetura óssea, resultando em fragilidade óssea e um risco elevado de fraturas, particularmente em regiões como o quadril, a coluna vertebral e o punho1. O aumento da expectativa de vida e a transição demográfica global têm contribuído para o crescimento da incidência de fraturas osteoporóticas, que estão associadas a altas taxas de morbidade, mortalidade e custos de cuidados de saúde2.
Paralelamente, a diabetes mellitus tipo 2, uma desordem metabólica crônica caracterizada pela hiperglicemia persistente, tem crescido a taxas alarmantes em todo o mundo. Estima-se que mais de 460 milhões de pessoas convivam com diabetes, e este número deve continuar a aumentar nas próximas décadas3. Embora o impacto da diabetes sobre o sistema cardiovascular e renal seja amplamente reconhecido, o efeito adverso da hiperglicemia crônica sobre a saúde óssea tem recebido atenção crescente nos últimos anos. Estudos recentes demonstram que a diabetes tipo 2 está associada a um risco significativamente maior de fraturas, independentemente da densidade mineral óssea, sugerindo que outros fatores, como a qualidade óssea e o metabolismo ósseo, são críticos na determinação do risco de fraturas em pacientes diabéticos4.
O objetivo desta revisão sistemática é investigar o impacto da diabetes mellitus tipo 2 no desenvolvimento de fraturas osteoporóticas, com o intuito de esclarecer os mecanismos biológicos subjacentes e identificar intervenções preventivas eficazes. A questão norteadora desta revisão é: “De que maneira a diabetes mellitus tipo 2 influencia o risco de fraturas osteoporóticas em indivíduos diagnosticados com essa condição?”
A justificativa para este estudo baseia-se na crescente prevalência de diabetes e osteoporose, ambas fortemente associadas ao envelhecimento populacional. Apesar de avanços significativos na compreensão dos mecanismos patofisiológicos de cada condição isoladamente, a inter-relação entre diabetes e saúde óssea ainda é pouco compreendida. As fraturas osteoporóticas, em particular, representam um problema clínico significativo em pacientes diabéticos, uma vez que esses indivíduos parecem apresentar um risco elevado de complicações pós-fratura, como atrasos na cicatrização óssea e infecções5. Dessa forma, é essencial que se compreenda melhor como a diabetes tipo 2 compromete a integridade óssea e como esse efeito pode ser mitigado.
A hipótese central desta revisão sistemática é que a diabetes mellitus tipo 2, através de múltiplos mecanismos, incluindo o acúmulo de produtos finais de glicação avançada (AGEs), estresse oxidativo, inflamação crônica e alterações no metabolismo do cálcio e da vitamina D, compromete a qualidade óssea e aumenta significativamente o risco de fraturas osteoporóticas, independentemente da densidade mineral óssea. Além disso, a presença de complicações microvasculares, como neuropatia e nefropatia, pode exacerbar ainda mais o risco de fraturas em pacientes diabéticos, sublinhando a necessidade de abordagens terapêuticas integradas6.
Este estudo pretende contribuir para o corpo de conhecimento existente, fornecendo uma síntese atualizada das evidências científicas sobre a relação entre diabetes mellitus tipo 2 e fraturas osteoporóticas, e destacando a necessidade de estratégias de prevenção e tratamento que abordem os fatores de risco específicos dessa população. Compreender a complexidade dessa inter-relação é fundamental para melhorar o manejo clínico e a qualidade de vida dos pacientes afetados.
2. MATERIAIS E MÉTODOS
Esta revisão sistemática teve a busca conduzida nas bases de dados PubMed, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e na Scientific Electronic Library Online (SciELO), abrangendo o período de janeiro de 2019 a agosto de 2024, com o objetivo de incluir estudos recentes e relevantes. Utilizaram-se termos de busca específicos combinados com operadores booleanos, como “diabetes mellitus type 2,” “osteoporotic fractures,” e “bone health”. A pesquisa não foi limitada por idioma, mas apenas estudos publicados em inglês, espanhol e português foram incluídos na revisão.
Os critérios de elegibilidade para a inclusão de estudos foram: estudos originais de natureza observacional (coorte, caso-controle, transversal) e ensaios clínicos que examinassem a associação entre diabetes mellitus tipo 2 e fraturas osteoporóticas. Os estudos selecionados deveriam relatar dados sobre a incidência de fraturas osteoporóticas ou a qualidade óssea em pacientes com diabetes tipo 2, com ou sem comparação com um grupo controle. Excluíram-se revisões sistemáticas, artigos de revisão, relatos de caso, séries de casos, cartas ao editor, estudos focados em diabetes tipo 1 e agravos diferentes de fraturas osteoporóticas.
A seleção dos estudos seguiu duas etapas principais: inicialmente, os títulos e resumos identificados foram revisados de forma independente para exclusão daqueles que não atendiam aos critérios de elegibilidade. Na segunda etapa, os textos completos dos estudos potencialmente relevantes foram analisados para confirmar a elegibilidade.
A extração dos dados foi realizada com base na leitura detalhada dos artigos selecionados. Foram sintetizados os principais achados, incluindo características dos estudos, como autor, ano de publicação e aspectos relevantes da amostra, como idade, sexo e número de participantes. A discussão foi baseada nesses achados, considerando as implicações clínicas e científicas.
3. RESULTADOS
Na busca realizada, foram obtidos resultados provenientes de diferentes bases de dados, com critérios rigorosos de inclusão e exclusão aplicados para garantir a relevância dos artigos selecionados. No PubMed, inicialmente foram identificados 7 resultados, dos quais 1 foi excluído por não apresentar o texto completo, 1 era um artigo de revisão e outro uma revisão sistemática, ambos não sendo o foco deste estudo. Os 4 artigos restantes abordavam a diabetes mellitus tipo 2 relacionados a aspectos diferentes das fraturas osteoporóticas e, portanto, também foram excluídos da análise.
Na base Lilacs, foram encontrados 4 artigos, porém apenas 2 foram selecionados, uma vez que os outros 2 fugiam diretamente do tema central da pesquisa, não contribuindo para o objetivo deste estudo. Na SciELO, houve 4 resultados identificados, sendo que 1 artigo foi selecionado para compor a análise. Dois dos resultados encontrados nesta base foram descartados por serem duplicados de outras buscas já realizadas.
Dessa forma, a seleção final incluiu 2 artigos que atenderam aos critérios definidos para a investigação, contribuindo com informações relevantes e atuais sobre o impacto da diabetes mellitus tipo 2 no desenvolvimento de fraturas osteoporóticas, aprofundando-se nos mecanismos biológicos subjacentes e nas estratégias preventivas mais eficazes
Fig. 1 Fluxograma da triagem e seleção de estudos
Fonte: Autoria própria (2024)
4. DISCUSSÃO
Os dois estudos incluídos nesta revisão investigam aspectos cruciais sobre a saúde óssea em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 (DM2), abordando fraturas vertebrais, osteossarcopenia e a relação entre qualidade óssea e sarcopenia. O estudo de Stieben et al.7 avaliou a prevalência de fraturas vertebrais (FV) em mulheres adultas com e sem DM2. Os resultados mostraram que mulheres com DM2 apresentaram maior prevalência de fraturas vertebrais, mesmo com maior densidade mineral óssea (DMO) na coluna lombar. Esse achado sugere que, apesar da DMO aumentada, a qualidade óssea dessas pacientes era inferior, indicando que a DMO por si só não é um preditor suficiente de fraturas em indivíduos com DM2. O estudo aponta que o risco de fraturas em mulheres com DM2 não estava relacionado diretamente à DMO, idade, controle glicêmico ou níveis de vitamina D, reforçando a importância de métodos adicionais de avaliação óssea, além da DXA, como uma triagem sistemática de fraturas vertebrais.
No estudo de Pechmann et al.8 os pesquisadores investigaram a prevalência de osteossarcopenia em pacientes com DM2 e a relação com o escore ósseo trabecular (TBS), que é uma medida indireta da qualidade óssea. Os resultados revelaram uma maior prevalência de osteossarcopenia, sarcopenia e fraturas no grupo de pacientes com DM2 em comparação com o grupo controle, além de uma qualidade óssea inferior, medida pelo TBS. Pacientes com DM2 apresentaram fraturas com maior frequência, e essa condição foi associada a complicações crônicas do diabetes, reforçando a ideia de que o mau controle glicêmico prolongado pode prejudicar tanto a saúde óssea quanto a muscular. Esse estudo também destacou a importância de avaliar a qualidade óssea por métodos alternativos à DMO, já que os pacientes com DM2 frequentemente apresentam uma maior densidade óssea, mas uma qualidade inferior, o que eleva o risco de fraturas. Além disso, foi observado que a osteossarcopenia estava mais relacionada às complicações crônicas do diabetes do que aos níveis de glicemia ou HbA1c.
Ambos os estudos concordam que a densidade mineral óssea, tradicionalmente usada para avaliar o risco de fraturas, não é o único fator determinante em pacientes com DM2. Embora esses pacientes apresentem uma DMO aumentada, eles também apresentam um risco maior de fraturas devido à má qualidade óssea, evidenciada tanto pela maior prevalência de fraturas vertebrais quanto pela redução do TBS. Essa condição paradoxal pode ser explicada pela resistência à insulina e a obesidade visceral, comuns em pacientes com DM2, que aumentam a massa óssea, mas comprometem sua qualidade. O estudo de Pechmann et al.8 também ressaltou a importância da avaliação da saúde muscular, já que a sarcopenia está frequentemente presente junto com a osteoporose ou osteopenia nesses pacientes, formando a condição conhecida como osteossarcopenia. A ligação entre o metabolismo ósseo e muscular em pacientes com DM2 reflete uma rede fisiológica complexa, onde o controle inadequado do diabetes afeta tanto a função esquelética quanto a muscular.
Esses achados sugerem que, em pacientes com DM2, a avaliação do risco de fraturas deve ir além da DMO e incluir a qualidade óssea e a função muscular, utilizando ferramentas como o TBS e testes de força muscular. Intervenções multidimensionais, que incluam não apenas o controle glicêmico, mas também medidas para preservar a integridade óssea e muscular, como a suplementação de cálcio e vitamina D e exercícios de resistência, são fundamentais para reduzir o risco de fraturas e melhorar a saúde geral desses pacientes. Assim, a compreensão de que a DMO isolada não é suficiente para prever fraturas em indivíduos com DM2 reforça a necessidade de abordagens mais abrangentes na avaliação e tratamento desses pacientes, incluindo a consideração de complicações crônicas e o tempo de evolução do diabetes.
O diabetes mellitus tipo 2 (DM2) está fortemente associado a um risco aumentado de fraturas osteoporóticas, mesmo em pacientes que apresentam densidade mineral óssea (DMO) normal ou aumentada. Esse fenômeno aparentemente contraditório ocorre devido a alterações na qualidade óssea e a outros fatores metabólicos relacionados ao DM2. A sarcopenia, ou perda de massa e força muscular, também desempenha um papel significativo nesse contexto. O DM2 está fortemente relacionado ao desenvolvimento de sarcopenia, que agrava o risco de quedas e compromete ainda mais a saúde óssea. A combinação de osteoporose e sarcopenia em indivíduos com DM2, conhecida como osteossarcopenia, aumenta drasticamente a probabilidade de fraturas.9
Intervenções preventivas eficazes devem considerar tanto a saúde óssea quanto a muscular, além do controle rigoroso da glicemia. Estudos indicam que a suplementação de cálcio e vitamina D pode ser benéfica para melhorar a densidade e a qualidade óssea em pacientes com DM2.10 Além disso, o uso de bifosfonatos e outros medicamentos antirreabsortivos tem sido sugerido para esses pacientes, a fim de reduzir a perda óssea e melhorar a resistência estrutural.11 O exercício físico regular, especialmente o treinamento de resistência e atividades com impacto, é fundamental para a prevenção de fraturas, pois melhora tanto a massa muscular quanto a integridade óssea.
O DM2 aumenta o risco de fraturas osteoporóticas por meio de uma combinação de fatores que afetam a qualidade óssea, a massa muscular e o equilíbrio. A hiperglicemia crônica, a deposição de AGEs e o comprometimento da remodelação óssea são mecanismos biológicos cruciais nesse processo, enquanto a sarcopenia e as complicações neuromusculares aumentam o risco de quedas. A prevenção eficaz envolve o controle glicêmico, a suplementação nutricional adequada, o uso de medicamentos antirreabsortivos e a prática regular de exercícios físicos.
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A partir da análise dos estudos selecionados, ficou evidente que o risco de fraturas em pacientes com DM2 não está exclusivamente relacionado à DMO, mas a uma deterioração mais complexa da qualidade óssea e das funções musculares, o que explica o aumento das fraturas apesar de uma DMO muitas vezes normal ou elevada nesses pacientes.
O estudo mostrou que o acúmulo de produtos finais de glicação avançada, comum em pacientes com controle glicêmico inadequado, tem um papel crucial na redução da resistência óssea. Essas moléculas alteram a estrutura do colágeno no osso, comprometendo sua elasticidade e integridade, o que contribui diretamente para a fragilidade óssea. Além disso, a insulina, que tem um papel anabólico no osso, está muitas vezes desregulada em pacientes com DM2, o que pode impactar negativamente a remodelação óssea e aumentar a suscetibilidade a fraturas. Esse cenário é agravado por complicações musculares e neuromusculares, como a sarcopenia, que reduz a força e a função muscular, aumentando o risco de quedas, uma das principais causas de fraturas em pessoas com DM2.
A questão norteadora deste trabalho, que buscava entender como o DM2 contribui para o aumento de fraturas osteoporóticas, foi respondida ao se identificar que a fragilidade óssea em pacientes diabéticos não está apenas ligada à perda de densidade mineral óssea, mas sim à complexa interação entre o metabolismo ósseo alterado, a degradação da qualidade óssea, e as disfunções musculares e neuromusculares associadas ao diabetes. Esses achados enfatizam que o manejo do risco de fraturas em pacientes com DM2 precisa ir além do simples controle da DMO e deve incluir estratégias que melhorem a saúde musculoesquelética como um todo.
A prevenção de fraturas osteoporóticas em pacientes com DM2, portanto, exige uma abordagem integrada que inclua o controle metabólico adequado, a suplementação de nutrientes essenciais para a saúde óssea, como cálcio e vitamina D, além de programas de exercícios voltados tanto para a melhoria da função muscular quanto para o aumento da resistência óssea. A implementação de estratégias preventivas direcionadas é crucial, especialmente em pacientes idosos, que têm um risco ainda maior de desenvolver osteoporose e sofrer fraturas.
Para estudos futuros, recomenda-se a realização de ensaios clínicos randomizados que explorem intervenções preventivas específicas para essa população, como o impacto de terapias farmacológicas voltadas para melhorar a qualidade óssea, independentemente da densidade mineral óssea. Estudos adicionais também poderiam focar em protocolos de exercícios que combinem treinamento de força muscular com reabilitação neuromuscular, visando prevenir quedas e melhorar a saúde musculoesquelética em pacientes com DM2.
REFERÊNCIAS
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