BOUVERET SYNDROME: ETIOLOGY AND COMPLICATIONS
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.11406996
Dos Santos Barros, Warley1; Costa, Jogli Garebe2; Maia Júnior, Marcelo3; Rodrigues Ferreira, Letícia Beatriz4; Vanin, Ana Paula5; Vechorkoski Nicolay, Priscila6; Vieira Fernandes, Emily Rogemyla7; Wandscher, Eduardo8
RESUMEN
El síndrome de Bouveret, una entidad clínica poco frecuente pero potencialmente grave, se caracteriza por la migración de cálculos biliares hacia el tracto gastrointestinal, causando obstrucción mecánica e inflamación localizada. Este artículo presenta una revisión de las causas, factores de riesgo, manifestaciones clínicas, fisiopatología, diagnóstico y complicaciones asociadas con esta enfermedad. El objetivo principal es proporcionar una comprensión integral de esta patología para facilitar su diagnóstico y manejo clínico. La metodología incluyó la revisión bibliográfica de estudios relevantes publicados en bases de datos científicas y revisión de casos clínicos. Se resalta la importancia de un enfoque multidisciplinario en el manejo del síndrome de Bouveret, con la participación de médicos generales, gastroenterólogos y cirujanos, desde la sospecha clínica inicial hasta el tratamiento definitivo. Los resultados destacan la necesidad de un diagnóstico precoz y preciso para evitar complicaciones graves como la perforación intestinal y la peritonitis. Además, se subraya la importancia de la educación médica y la conciencia entre los profesionales de la salud sobre esta condición poco común. En conclusión, este estudio enfatiza la relevancia de la colaboración interdisciplinaria, la investigación continua y el desarrollo de estrategias de manejo óptimo para mejorar los resultados clínicos y la calidad de vida de los pacientes afectados por el síndrome de Bouveret.
PALABRAS CLAVE: Migración de cálculos biliares, Manejo multidisciplinario, Diagnóstico precoz, Complicaciones gastrointestinales, Educación médica.
ABSTRACT
Bouveret syndrome, an infrequent but potentially serious clinical entity, is characterized by the migration of gallstones into the gastrointestinal tract, causing mechanical obstruction and localized inflammation. This article presents a review of the causes, risk factors, clinical manifestations, pathophysiology, diagnosis and complications associated with this disease. The main objective is to provide a comprehensive understanding of this pathology to facilitate its diagnosis and clinical management. The methodology includes a bibliographic review of relevant studies published in scientific databases and a review of clinical cases. The importance of a multidisciplinary approach in the management of Bouveret syndrome is highlighted, with the participation of general physicians, gastroenterologists and surgeons, from the initial clinical perspective to definitive treatment. The results highlight the need for an early and accurate diagnosis to avoid serious complications such as intestinal perforation and peritonitis. Furthermore, the importance of medical education and awareness among healthcare professionals about this relatively common condition are highlighted. In conclusion, this study emphasizes the relevance of interdisciplinary collaboration, continued research and the development of optimal management strategies to improve clinical results and the quality of life of patients affected by Bouveret syndrome.
KEYWORDS: Migration of gallstones, Multidisciplinary management, Early diagnosis, Gastrointestinal complications, Medical education.
1. INTRODUCCIÓN
El síndrome de Bouveret representa un caso infrecuente pero significativo dentro del espectro de complicaciones gastrointestinales relacionadas con la litiasis biliar. Este trastorno, caracterizado por la formación de un íleo gástrico debido a la obstrucción del duodeno por un cálculo biliar, plantea desafíos únicos tanto en su diagnóstico como en su tratamiento. La obstrucción se produce típicamente en la región del bulbo duodenal y es el resultado de la migración de un cálculo grande desde la vesícula biliar a través de una fistula bilioentérica.1, 2
Históricamente, el síndrome fue descrito por primera vez por Leon Bouveret en 1896, quien reportó casos de obstrucción gástrica causada por cálculos biliares sin una patología subyacente aparente del estómago o el duodeno. A lo largo de los años, el reconocimiento de este síndrome ha permitido diferenciarlo de otras causas más comunes de obstrucción gastrointestinal, subrayando la importancia de considerar la etiología biliar en casos atípicos de íleo.3
Desde una perspectiva epidemiológica, el síndrome constituye menos del 3% de todas las obstrucciones gastrointestinales causadas por cálculos biliares, lo que subraya su rareza. Afecta predominantemente a individuos de edad avanzada, con una ligera predominancia en mujeres, reflejando la distribución demográfica de la litiasis biliar. Este patrón demográfico enfatiza la necesidad de una vigilancia cuidadosa y un alto índice de sospecha en este grupo de pacientes.4
Clínicamente, los pacientes suelen presentar una tríada de síntomas que incluyen dolor abdominal, vómitos y, en ocasiones, la presencia de hematemesis. Estos síntomas pueden ser erráticamente intermitentes, lo que a menudo resulta en retrasos en el diagnóstico. La complejidad de su presentación sintomática exige una evaluación detallada y consideración de esta entidad en el diagnóstico diferencial de la obstrucción gastrointestinal.5 ,6, 7
El diagnóstico se basa en una combinación de hallazgos clínicos, radiográficos y endoscópicos. Las técnicas de imagen como la tomografía computarizada y la resonancia magnética abdominal son particularmente útiles, proporcionando evidencia visual directa del cálculo obstructivo y de la posible presencia de una fístula bilioentérica. La endoscopia puede confirmar la obstrucción mecánica y, en algunos casos, permitir intervenciones terapéuticas.8
El tratamiento varía desde enfoques conservadores, como la terapia endoscópica para la extracción de cálculos, hasta intervenciones quirúrgicas más invasivas. La elección del tratamiento depende de varios factores, incluyendo el tamaño y la ubicación del cálculo, la estabilidad del paciente y la presencia de complicaciones. La intervención temprana es crucial para prevenir el deterioro clínico y optimizar los resultados.9
El síndrome de Bouveret no solo es un desafío clínico por su diagnóstico y manejo, sino también por sus implicaciones patológicas. A nivel histológico, la presencia prolongada de un cálculo puede inducir cambios inflamatorios significativos en las paredes del tracto gastrointestinal afectado, con posibles complicaciones como ulceración, necrosis o incluso perforación. Estos cambios patológicos pueden tener repercusiones duraderas en la función gastrointestinal del paciente.10
En este contexto, el objetivo de este artículo es proporcionar una exposición detallada sobre la fisiopatología del síndrome de Bouveret, sus manifestaciones clínicas, la importancia semiológica de sus signos y síntomas, causas y complicaciones. A través de un enfoque integrado que combine aspectos clínicos, diagnósticos y terapéuticos, se busca ampliar la comprensión de esta compleja entidad y mejorar el abordaje hacia los pacientes que la padecen de este síndrome.
2. MATERIALES Y MÉTODOS
La metodología de este estudio consistió en una revisión de la literatura científica disponible sobre el síndrome de Bouveret. Se realizó una búsqueda sistemática en bases de datos bibliográficas reconocidas, incluyendo PubMed, MEDLINE, Scielo y Google Scholar. Los términos de búsqueda utilizados incluyeron “síndrome de Bouveret”, “obstrucción gastrointestinal”, “migración de cálculos biliares” y otros términos relacionados. Se aplicaron filtros de fecha para incluir artículos publicados en un rango de tiempo específico, desde 2019 hasta el momento actual, abarcando así un período de cinco años.
Se seleccionaron estudios que proporcionaban información relevante sobre la fisiopatología, manifestaciones clínicas, causas, diagnóstico y complicaciones del síndrome de Bouveret. Se incluyeron tanto estudios de investigación originales como revisiones sistemáticas, metaanálisis y casos clínicos. Se excluyeron aquellos estudios que no estaban relacionados con el tema de interés o que no cumplían con los criterios de inclusión predefinidos.
La síntesis de los resultados se realizó de forma cualitativa, identificando patrones emergentes y tendencias en la literatura revisada. Se agruparon los hallazgos en categorías temáticas relacionadas con la fisiopatología, presentación clínica, causas y complicaciones del síndrome de Bouveret.
Finalmente, se redactó el presente artículo siguiendo las pautas de presentación y estructura recomendadas. Se incluyeron citas y referencias bibliográficas para respaldar los hallazgos y conclusiones del estudio, asegurando la transparencia y la reproducibilidad de la investigación realizada.
3. MARCO TEÓRICO
El síndrome de Bouveret, una condición médica poco frecuente, se caracteriza por la migración de cálculos biliares desde la vesícula biliar hacia el tracto gastrointestinal, donde pueden causar obstrucción del intestino delgado. Esta obstrucción gastrointestinal puede conducir a complicaciones graves, como perforación, peritonitis y sepsis, lo que confiere al síndrome una importancia clínica significativa. 1, 2
Las causas están vinculadas principalmente a la presencia de cálculos biliares, que pueden migrar hacia el tracto gastrointestinal a través de anomalías anatómicas, como fístulas biliodigestivas o divertículos de la vesícula biliar. Además, ciertos factores de riesgo, como la edad avanzada, el sexo femenino, la obesidad y la presencia de enfermedad biliar, pueden aumentar la probabilidad de desarrollar esta condición.11, 12
La fisiopatología implica la migración de los cálculos biliares desde la vesícula biliar hacia el tracto gastrointestinal, donde pueden causar obstrucción del intestino delgado. Esta migración anormal de los cálculos biliares puede ocurrir debido a varias condiciones predisponentes, como la presencia de fístulas biliodigestivas o divertículos de la vesícula biliar, que permiten el paso de los cálculos hacia el tracto gastrointestinal. Además, la formación de cálculos biliares en la vesícula biliar puede estar asociada con factores de riesgo como la obesidad, la dieta rica en grasas y la edad avanzada, lo que aumenta la probabilidad de desarrollar esta condición.13, 14
Una vez que los cálculos biliares alcanzan el tracto gastrointestinal, pueden alojarse en el intestino delgado, causando una obstrucción mecánica. La obstrucción resultante impide el paso normal de los alimentos y los líquidos a través del tracto gastrointestinal, lo que puede provocar una serie de síntomas gastrointestinales, como náuseas, vómitos, dolor abdominal y distensión abdominal. La localización específica de la obstrucción dentro del intestino delgado puede variar y afectar la presentación clínica del síndrome. 13, 14
Además de la obstrucción mecánica, la presencia de cálculos biliares en el tracto gastrointestinal puede predisponer a la inflamación local y la irritación de la mucosa intestinal. Esto puede resultar en cambios inflamatorios en la pared intestinal, que pueden contribuir a complicaciones como la perforación gastrointestinal y la peritonitis. La isquemia secundaria a la obstrucción también puede comprometer la viabilidad tisular, aumentando el riesgo de necrosis y complicaciones asociadas.10
Estas manifestaciones clínicas pueden variar en severidad y presentación, lo que complica su diagnóstico temprano y preciso. Los pacientes afectados pueden experimentar una variedad de síntomas gastrointestinales y sistémicos que reflejan la obstrucción del tracto gastrointestinal superior. Entre los síntomas más comunes se incluyen náuseas persistentes, vómitos frecuentes y dolor abdominal agudo, que a menudo se describe como intenso y localizado en la región epigástrica o en el cuadrante superior derecho del abdomen.5, 6, 7
El dolor abdominal puede ser de inicio súbito y puede estar asociado con distensión abdominal significativa, lo que contribuye a una sensación de malestar generalizado en el paciente. Además, la obstrucción gastrointestinal puede resultar en una disminución del tránsito intestinal, lo que puede manifestarse como estreñimiento y una sensación de plenitud gástrica persistente. Los pacientes también pueden experimentar pérdida de apetito, debilidad y fatiga, debido a la alteración en la absorción de nutrientes y la función gastrointestinal comprometida.5, 6, 7
En el examen físico, los hallazgos pueden variar según la duración y la gravedad de la obstrucción. Se puede observar distensión abdominal notable, con sensibilidad a la palpación en el cuadrante superior derecho del abdomen. La percusión abdominal puede revelar timpanismo en áreas de obstrucción intestinal, mientras que la auscultación puede mostrar disminución o ausencia de ruidos intestinales en los casos de obstrucción completa. En algunos casos, se pueden detectar signos de deshidratación, como sequedad de mucosas y disminución del llenado capilar. 5, 6, 7
La semiología del síndrome es compleja y puede superponerse con otras condiciones abdominales agudas, lo que presenta un desafío adicional para el diagnóstico diferencial. La presencia de síntomas gastrointestinales persistentes, junto con antecedentes de enfermedad biliar y factores de riesgo conocidos, puede aumentar la sospecha clínica de esta condición. Sin embargo, se requiere una evaluación exhaustiva que incluya pruebas de laboratorio, imágenes diagnósticas y, en algunos casos, procedimientos endoscópicos para confirmar el diagnóstico de manera definitiva. 5, 6, 7
Entre las pruebas de laboratorio útiles en el diagnóstico se incluyen el hemograma completo, que puede revelar leucocitosis en casos de peritonitis secundaria a perforación intestinal. Los niveles séricos de enzimas hepáticas, como la bilirrubina y las transaminasas, pueden estar elevados debido a la obstrucción del sistema biliar. Además, los estudios de imagen, como la tomografía computarizada (TC) abdominal, son fundamentales para identificar la presencia de cálculos biliares en el tracto gastrointestinal y evaluar la extensión de la obstrucción.15, 16
Entre las complicaciones más comunes del síndrome de Bouveret se incluyen la perforación gastrointestinal, que puede llevar a la formación de abscesos intraabdominales y peritonitis. La obstrucción persistente puede provocar distensión intestinal y necrosis de la pared intestinal, aumentando el riesgo de perforación. Además, la presencia de cálculos biliares en el tracto gastrointestinal puede predisponer a la formación de cálculos en otras áreas del sistema biliar, lo que puede complicar aún más el manejo de la enfermedad.17
El diagnóstico es complejo y a menudo requiere una sospecha clínica basada en la historia del paciente, especialmente si hay antecedentes de cálculos biliares de larga data y síntomas de estenosis gastroduodenal. Para confirmar el diagnóstico, se utilizan varias modalidades de imagen y procedimientos diagnósticos. 15, 16
La radiografía abdominal puede revelar distensión gástrica, pneumobilia y, característicamente, la presencia de una sombra radiopaca del cálculo fuera de la vesícula biliar, conocida como la tríada de Rigler. Aunque la endoscopia es útil para el diagnóstico, la tomografía computarizada (TC) se ha convertido en la modalidad de imagen de elección, permitiendo identificar no solo la presencia del cálculo, sino también su ubicación, número y tamaño, lo que influye en la selección del tratamiento. 15, 16
Figura: Tomografía computarizada abdominal: fístula colecistoduodenal (flecha larga), neumobilia (flecha corta).16
Anteriormente, la mortalidad quirúrgica era considerable, alrededor del 30%, pero los avances en el diagnóstico y las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas han contribuido a una reducción significativa de esta tasa. La cirugía se reserva para casos de fracaso endoscópico, y se realizan técnicas como gastrotomía, pilorotomía o duodenotomía. 15, 16
Figura: Gastrotomia. 16
Figura :Calculo biliar de unos 8 cm extraido de gastrotomía.15
El enfoque laparoscópico se ha vuelto más común, proporcionando ventajas en términos de mínima invasión, aunque puede ser desafiante para explorar el tracto digestivo distal y evitar el íleo biliar. En situaciones donde la gastrolitotomía inicial no es exitosa, la translocación endoscópica del cálculo distalmente al yeyuno puede permitir un intento de enterolitotomía yeyunal, mientras que la resección intestinal rara vez es necesaria. 15, 16
El tratamiento es altamente individualizado y depende de varios factores, incluida la condición clínica del paciente, la ubicación y la extensión de la obstrucción, el tamaño del cálculo y la presencia de fístulas. La endoscopia a menudo se considera el tratamiento de primera línea debido a su perfil de seguridad, aunque su tasa de éxito puede variar y puede estar limitada en ciertos casos, como con cálculos mayores de 2,5 cm o cálculos impactados. Otras técnicas endoscópicas, como litotripsia mecánica, electrohidráulica y láser, se han propuesto, pero su eficacia comparativa aún no se ha establecido en ensayos clínicos.18
Por lo tanto, entiende-sé que el síndrome de Bouveret es una entidad clínica poco común pero potencialmente grave que se caracteriza por la obstrucción del tracto gastrointestinal debido a la migración de cálculos biliares. Esta condición presenta un desafío diagnóstico y terapéutico debido a su presentación clínica variable y las complicaciones asociadas, como la perforación intestinal y la peritonitis. Un enfoque multidisciplinario que involucre a médicos de diversas especialidades, incluyendo gastroenterología, cirugía y radiología, es fundamental para un manejo óptimo de esta enfermedad. 15, 16
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Los hallazgos de la investigación una condición clínica poco frecuente pero potencialmente grave que se caracteriza por la migración de cálculos biliares hacia el tracto gastrointestinal, causando obstrucción mecánica e inflamación localizada. En cuanto a las causas y factores de riesgo, se identificó que la presencia de cálculos biliares y anomalías anatómicas, como fístulas biliodigestivas o divertículos de la vesícula biliar, son los principales desencadenantes de esta enfermedad. Factores de riesgo adicionales incluyen la obesidad, la edad avanzada y una dieta rica en grasas.1, 2
Los síntomas y la semiología asociados con el síndrome comprenden una variedad de manifestaciones gastrointestinales, como náuseas, vómitos, dolor abdominal agudo y distensión abdominal. En el examen físico, se pueden observar signos de distensión abdominal, sensibilidad a la palpación en el cuadrante superior derecho del abdomen y ausencia de ruidos intestinales en casos de obstrucción completa. Además, los hallazgos radiográficos, como la tríada de Rigler en la radiografía abdominal, son indicativos de la presencia de cálculos fuera de la vesícula biliar.5, 6, 7
La fisiopatología del síndrome de Bouveret implica la migración de los cálculos biliares hacia el tracto gastrointestinal, donde pueden causar obstrucción mecánica e inflamación localizada. Esta obstrucción puede llevar a complicaciones graves, como perforación gastrointestinal, peritonitis y sepsis, lo que subraya la importancia clínica de esta enfermedad.13, 14
En cuanto al diagnóstico, se encontró que la tomografía computarizada (TC) abdominal es la modalidad de imagen de elección para identificar la presencia de cálculos biliares en el tracto gastrointestinal y evaluar la extensión de la obstrucción. Además, la endoscopia puede ser útil para confirmar el diagnóstico y guiar el tratamiento.15, 16
Las complicaciones asociadas pueden ser potencialmente mortales y pueden requerir intervención quirúrgica de emergencia para evitar resultados adversos. La mortalidad quirúrgica históricamente ha sido alta, pero avances en diagnóstico y técnicas quirúrgicas minimamente invasivas han contribuido a una reducción significativa en esta tasa.17
Por lo tanto, se destaca la importancia de un enfoque multidisciplinario en el manejo del síndrome de Bouveret, que abarque desde la sospecha clínica inicial hasta el diagnóstico preciso y el tratamiento oportuno. Además, se subraya la necesidad de una mayor conciencia sobre esta condición clínica entre los profesionales de la salud, dada su presentación clínica variable y las complicaciones asociadas. Se sugiere que futuras investigaciones se centren en la identificación de factores de riesgo modificables y en la evaluación de estrategias de manejo óptimo para mejorar los resultados clínicos para los pacientes afectados. 17
5. CONSIDERACIONES FINALES
El síndrome de Bouveret, una patología poco común pero grave, se caracteriza por la migración de cálculos biliares hacia el tracto gastrointestinal, lo que resulta en obstrucción y complicaciones potencialmente mortales. Este análisis exhaustivo ha profundizado en las causas, factores de riesgo, manifestaciones clínicas, fisiopatología, diagnóstico y complicaciones asociadas a esta entidad clínica.
Es crucial destacar la necesidad de un enfoque integral y multidisciplinario en el manejo del síndrome de Bouveret, involucrando a especialistas médicos desde diversas áreas para asegurar un diagnóstico temprano y un tratamiento adecuado. La rapidez y precisión en el diagnóstico son fundamentales para evitar complicaciones graves como la perforación intestinal y la peritonitis, que pueden tener consecuencias catastróficas para el paciente.
A pesar de los avances en técnicas diagnósticas y quirúrgicas, persisten desafíos significativos en el manejo del síndrome de Bouveret. Se requiere una mayor conciencia entre los profesionales de la salud sobre esta condición poco común, así como investigaciones adicionales para mejorar nuestra comprensión de sus mecanismos subyacentes y desarrollar estrategias de tratamiento más efectivas y seguras.
En conclusión, este estudio enfatiza la importancia de la colaboración interdisciplinaria, la investigación continua y la educación médica para mejorar el manejo y los resultados clínicos de los pacientes afectados por el síndrome de Bouveret. Solo a través de un enfoque holístico y centrado en el paciente podemos abordar de manera efectiva esta compleja enfermedad y mejorar la calidad de vida de quienes la padecen.
6. REFERENCIAS
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18 Abdallah, M., Atiq, M., Kushnir, V., Das, K., Doyle, M., Chapman, W., & Khan, A.. Management of Bouveret’s syndrome. Journal of Digestive Diseases, 2019. https://doi.org/10.1111/1751-2980.12713.
1Discente del 6to período de Medicina. ORCID: 0009-0000-4252-875;
2Discente del 6to período de Medicina. ORCID: 0009-0007-5334-1502;
3Discente del 6to período de Medicina. ORCID: 0000-0002-6812-0848;
4Discente del 6to período de Medicina. ORCID: 0009-0000-4485-7047;
5Discente del 6to período de Medicina. ORCID: 0009-0004-0754-0701;
6Discente del 6to período de Medicina. ORCID: 0000-0001-5591-1352;
7Discente del 6to período de Medicina. ORCID: 0009-0003-4653-3398;
8Discente del 6to período de Medicina. ORCID: 0009-0003-3127-9649