THE USE OF BOTULINUM TOXIN AS A THERAPEUTIC APPROACH FOR CHRONIC MIGRAINE
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.11406510
Ingred Retiane Fernandes de Oliveira1; Nathalia Christine Carvalho dos Santos2; Raíssa Eduarda de Souza Costa3; Thalíssa Rodrigues da Silva Pereira4; Aline Francielle S dos Santos5
Resumo
A enxaqueca têm sido um quadro preocupante no âmbito da saúde pública, isto porque mesmo em níveis leves e crônicos, causa diminuição da qualidade de vida daqueles que sofrem desta patologia. Dentre os vários tipos de tratamento para a enxaqueca, o uso da toxina botulínica tipo A tem atraído o interesse e pesquisas da comunidade científica. As perspectivas futuras para o uso da toxina botulínica no tratamento da enxaqueca crônica são promissoras, com pesquisas investigando sua eficácia a longo prazo e sua combinação com outras terapias. Há esforços em andamento buscando identificar biomarcadores que possam prever a resposta ao tratamento, personalizando-o para cada paciente e melhorando os resultados. Assim, este trabalho procurou analisar através dos dados científicos a eficácia do tratamento da enxaqueca com a referida toxina. Em conclusão foi observado um importante avanço no combate da profilaxia, ressaltando a importância de pesquisas futuras para se conseguir um maior potencial de eficácia no tratamento.
Palavras-chave: Enxaqueca; Profilaxia; Terapêutica; Toxinas Botulínicas tipo A; Transtornos da cefaleia; Dor crônica.
Abstract
Migraines have been a worrying situation in the public health sphere, because even at mild and chronic levels, it causes a decrease in the quality of life of those who suffer from this pathology. Among the various types of treatment for migraines, the use of botulinum toxin type A has attracted interest and research from the scientific community. Future prospects for the use of botulinum toxin in the treatment of chronic migraine are promising, with research investigating its long-term effectiveness and its combination with other therapies. There are ongoing efforts to identify biomarkers that can predict response to treatment, personalizing it for each patient and improving results. Therefore, this work sought to analyze, through scientific data, the effectiveness of migraine treatment with the aforementioned toxin. In conclusion, an important advance in the fight against prophylaxis was observed, highlighting the importance of future research to achieve greater potential for treatment effectiveness
Keywords: Migraine; Prophylaxis; Therapy; Botulinum toxins type A; Headache disorders; Chronic pain.
1. Introdução
De acordo com o Global Burden of Disease Study (2016), as enxaquecas são classificadas como a segunda principal causa de incapacidade em todo o mundo, impactando significativamente na vida pessoal, nas interações sociais e na economia de um indivíduo. A enxaqueca crônica neurovasculares é uma condição que causa dilatação dos vasos sanguíneos no crânio. Entre os sintomas mais proeminentes, muitas vezes há uma dor de cabeça latejante e persistente em um lado da cabeça ou em ambos os lados. Além disso, geralmente acompanha sintomas gerais como náuseas, vômitos, sensibilidade à luz e ruídos altos. A dor às vezes precede sintomas visuais como luzes bruxuleantes, pontos cegos temporários, formigamento e dormência na face (KRAEMER GC; LAZZARETTI C, 2021).
Existem três tipos principais de enxaqueca segundo a Classificação Internacional de Cefaleias (2018). A enxaqueca com aura, enxaqueca sem aura e enxaqueca crónica. Uma das principais características da enxaqueca com aura são os sintomas neurológicos focais transitórios que geralmente precedem ou estão associados à cefaleia. Existem alguns pacientes que também apresentam uma fase prodrômica, que ocorre horas ou dias antes da dor de cabeça, e/ou uma fase pós-cefaleia após a resolução dos sintomas. E na enxaqueca sem aura é uma dor de cabeça cotidiana que dura entre 4 a 72 horas. Os sintomas característicos incluem dor de cabeça latejante unilateral moderada a grave que é agravada pela atividade física regular e associada a náuseas e/ou sensibilidade à luz e ao som.
Os sintomas prodrômicos incluem hiperatividade, momentos de inatividade, humor deprimido, desejo por certos alimentos, bocejos frequentes, fadiga e desconforto ou dor no pescoço. O terceiro grupo é a enxaqueca crónica, que dura mais de 15 dias por mês, tem dor de cabeça que dura mais de 3 meses e os sintomas da enxaqueca ocorrem pelo menos 8 dias por mês (COLOGNO D, TORELLI P, MANZONI GC, 1998).
Atualmente, existe uma crescente valorização das terapias complementares no tratamento da enxaqueca crônica, que tem o objetivo de promover o bem-estar e prevenir essa condição. Foram abordados neste estudo técnicas como acupuntura, medicamentos anti-inflamatórios à base de triptamina, além de ajustes no sono e na dieta. Neste contexto, foi salientado a importância deste estudo, que apresentou detalhadamente os benefícios e implicações do uso da toxina botulínica tipo A como uma alternativa terapêutica no tratamento da enxaqueca, espécie muito incidente entre as dores crônicas.
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Teorias sobre o desencadeamento das crises de enxaqueca.
De acordo com Peroutka (2014), que conduziu uma revisão sistemática de 25 publicações para uma compreensão mais aprofundada da incidência dos diversos fatores desencadeantes da enxaqueca, os 10 principais fatores precipitantes são os seguintes, listados do mais comum para o menos comum: estresse, ruído/sons, jejum, fatores hormonais (apenas em mulheres), fadiga, distúrbios do sono, alterações climáticas, estímulos visuais, odores e álcool. Além dos fatores mencionados, o tabaco, o exercício físico e a atividade sexual também podem surgir como potenciais desencadeadores das crises de enxaqueca (CUTRER, 2023).
O estresse pode aumentar a incidência da enxaqueca, sendo um fator de risco para as crises, assim contribuindo para o desenvolvimento da enxaqueca crônica e exacerbando a incapacidade. Este último aspecto é ainda mais difícil, pois a própria incapacidade pode se tornar uma fonte de estresse, criando um ciclo vicioso (STUBBERUD et al., 2021).
A genética tem levado sugestões significativas da contribuição na suscetibilidade a enxaqueca. Devido a aparição de vários casos de enxaqueca na mesma família. De acordo com Ducros (2021), estima-se que a hereditariedade da enxaqueca seja de cerca de 42%. Então, é importante desenvolver novos estudos que caracterizem o papel exato das mutações genéticas no aumento do risco de enxaqueca. Pois, isso não só ajuda a compreender melhor a fisiopatologia dessa doença, também como pode levar ao desenvolvimento de novos fármacos baseados nos mecanismos moleculares envolvidos em sua evolução.
Na atualidade, há uma ampla gama de perspectivas sobre as causas das crises de enxaqueca. Alguns pacientes relatam que suas crises ocorrem de forma espontânea e imprevisível, já outros acreditam que certos fatores, tanto internos quanto externos, podem desencadear ou aumentar a probabilidade de ocorrência dessas crises. Alguns até possuem sintomas específicos, como fadiga, falta de concentração ou aumento do apetite, antes mesmo do início da dor de cabeça propriamente dita. (GOADSBY et al., 2017).
2.2 Epidemiologia
Em um estudo sobre o impacto da enxaqueca crônica foram analisadas as taxas de mortalidade e incapacidade causadas por vários tipos de doenças no mundo inteiro, onde foi levado em consideração fatores como sexo e idade (GBD, 2019). As estatísticas revelam que especialmente as mulheres jovens são afetadas. Para reduzir os sintomas debilitantes uma média de 45% dos pacientes que enfrentam dores quase diariamente procuram tratamento em clínicas especializadas em dores de cabeça, muitas vezes necessitando de terapias preventivas.
Com uma taxa anual de cerca de 3%, a alteração da enxaqueca episódica para a crônica é uma preocupação extra, portanto para melhora da qualidade de vida dos pacientes e reduzir o impacto socioeconômico, é importante frisar a necessidade urgente de intervenções eficazes e precoces no tratamento da enxaqueca (MUNGOVEN; HENDERSON; MEYLAKH, 2021; AGUILAR-SHEA; MEMBRILLA MD; DIAZ-DE-TERAN, 2022).
As enxaquecas crônicas são menos comuns que as enxaquecas episódicas, representando aproximadamente 1,0% a 2,4% dos adultos em todo o mundo (BUSE D 2012, NATOLI J 2009) e 8% de todas as enxaquecas. E o resultado de enxaquecas que pioram gradativamente, vêm com crises frequentes e duram meses ou anos. A frequência de conversão para o formato longo é de aproximadamente 2,5% ao ano (BUSE D et.al, 2012).
Segundo Schwedt T, (2014) a enxaqueca acarreta significativos custos econômicos e sociais em todo o mundo, afetando mais de 1% da população global, os custos diretos (representando 10% – 20% dos custos totais) relacionados ao uso de cuidados de saúde são 4,4 vezes maiores na enxaqueca crônica do que na episódica (US$ 7750 versus US$ 1757 por ano por paciente nos EUA).
De acordo com Bigal M et al., (2008) os custos indiretos resultam da perda de produtividade, incluindo absenteísmo no trabalho ou na escola, redução da capacidade produtiva (presenteísmo), falhas em eventos familiares e sociais, e menor apoio à família por parte dos pacientes com enxaqueca episódica.
2.3 Fisiopatologia
A enxaqueca é um dos problemas neurológicos mais complexos, que afeta milhões de pessoas em todo o mundo. Pode ocorrer em casos graves de dores de cabeça seguidas de náuseas e vômitos, bem como sensibilidade à luz e ao som. Segundo Silberstein et al., (2019) a fisiopatologia da enxaqueca envolve diversos mecanismos neurais e vasculares, como a ativação do sistema trigeminovascular e alterações nos níveis de neurotransmissores, como como a serotonina e o peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP) como identificado na (FIGURA 1).
Figura 1: Fibras perivasculares sensitivas, simpáticas e parassimpáticas inter-relacionam com agentes vasoativas locais na produção da inflamação neurogênica. Fonte: (VICENT, M.B, 1998)
As suposições atuais indicam que a ativação e regulação do sistema trigeminovascular parecem estar vinculadas a diversos processos relacionados à enxaqueca. Esse sistema é formado por axônios periféricos originários do gânglio trigeminal e são encarregados da inervação de estruturas intracranianas relacionadas à percepção da dor, como as meninges, os quais depois se dirigem ao tronco cerebral (NACAZUME, 2019). Os pontos finais dos nervos no rosto estão conectados com uma região específica do cérebro chamada núcleo caudal do nervo trigêmeo, encontrada dentro do complexo trigeminocervical (CTC).
A pesquisa de Nacazume (2019) demostra que as fibras nervosas sensoriais são ativadas quando há estímulo nas membranas que cobrem o cérebro, enviando informações para os neurônios do complexo trigeminocervical (CTC). O processo acontece através da liberação de substâncias químicas, tais como o peptídeo ativador da adenilil ciclase hipofisária (PACAP), a neuroquinina A e o peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP). O CTC abrange projeções nervosas visíveis dos nervos da região occipital e da parte superior da medula espinhal cervical, funcionando como um ponto de convergência para o núcleo caudal do nervo trigêmeo. Além disso ele mantém ligações com áreas fundamentais do cérebro, como o hipotálamo, o tálamo e o tronco cerebral, que desempenham papéis essenciais no processamento da dor.
Além das correlações biológicas, os fatores genéticos também impactam a suscetibilidade de um ser humano à enxaqueca. De acordo com Goadsby et al., (2020), uma investigação revelou que há uma predisposição hereditária, com cerca de 70% dos pacientes com enxaqueca têm uma história familiar. A implicação disso é que alterações particulares nos genes podem impactar os mecanismos fisiopatológicos subjacentes, resultando em uma elevada recorrência e gravidade dos ataques.
Para enxaquecas, há uma ampla variedade de tratamentos adicionais, e a seleção do tratamento é frequentemente baseada nas particularidades de cada pessoa. Como opções de tratamento, Lipton et al., (2018) apresentam remédios preventivos e terapias externas aos sintomas agudos. Vale a pena mencionar especificamente os triptanos e os bloqueadores de CGRP, pois eles têm sido eficazes na diminuição da frequência e intensidade dos indivíduos.
Um ponto de vista importante que Lipton assume é que “a compreensão dos mecanismos bioquímicos e moleculares envolvidos na enxaqueca é essencial para o desenvolvimento de terapias mais eficazes e com menos efeitos colaterais” (Lipton et al., 2018, p. 242). Este parecer é fundamental para os estudos futuros e garantir melhores estratégias de tratamento para os pacientes com essa enfermidade.
Em suma, a enxaqueca é uma doença multifatorial que requer uma abordagem integrada para seu tratamento e compreensão. Continuar a pesquisa é crucial para elucidar completamente sua fisiopatologia e, por conseguinte, melhorar a qualidade de vida dos pacientes. A interdisciplinaridade é promissora no campo e prevê um progresso significativo em termos de tratamentos curativos para esta doença incapacitante que ocorrerá nos próximos anos.
2.4 Tratamento
Segundo os critérios da 3ª classificação internacional de cefaleias, o diagnóstico de enxaqueca crônica requer que o paciente tenha tido cefaleias durante 15 dias por mês, com características de enxaqueca em pelo menos 8 desses dias. O tratamento para a enxaqueca crônica possui algumas técnicas de cuidados tradicionais que buscam diminuir a dor, evitar crises no futuro e melhorar a qualidade de vida dos pacientes (Headache Classification Committee of the International Headache Society, 2013)
2.4.1 Ergotamina
A ergotamina, tem a aprovação da FDA para tratar ou prevenir dores de cabeça vasculares, incluindo enxaquecas e suas variações, bem como cefaleias em salvas. É indicado para pacientes com sintomas mais graves e que não obtiveram alívio com AINEs ou analgésicos combinados. Considerando os efeitos colaterais é recomendável que os médicos avaliem as opções e prescrevam ergotamina somente para pacientes com crises de dor de cabeça que duram mais de 48 horas ou que têm recorrências frequentes. Para mais, a ergotamina é útil para tratar insuficiência autonômica, pois ajuda a melhorar a pressão arterial quando o paciente está sentado e alivia os sintomas pré-sincopais, embora essa não seja uma indicação aprovada pela FDA ( NGO, M, 2023)
Não é aconselhado o uso de ergotamina em mulheres grávidas ou que planejam engravidar, bem como em casos de problemas vasculares periféricos, doença coronária, hipertensão não controlada, acidente vascular cerebral (AVC) e problemas renais ou hepáticos. O uso de ergotamina deve ser evitado em casos de enxaqueca hemiplégica, enxaqueca com aura do tronco cerebral e enxaqueca com aura prolongada (MEIRA , 2023).
2.4.2 Triptanos
No atual momento, a terapia convencional para enxaqueca envolve o uso de triptanos. O efeito terapêutico desses medicamentos ocorre devido à sua ativação dos receptores de serotonina 5HT1B e 5HT1D, resultando em constrição dos vasos sanguíneos cranianos e supressão da transmissão nervosa associada a essa condição. Além disso, outro ponto de relevância é a eficácia relativamente baixa pois 35% dos participantes e e ensaios clínicos randomizados (RCTs) não se beneficiam da administração de triptanos (NEGRO, 2018)
No entanto, vale ressaltar que este grupo de medicamentos é contraindicado para pacientes com doenças cardiovasculares e cerebrovasculares prévias, além daqueles com hipertensão não controlada, devido ao seu mecanismo de ação (BOHM, 2018)
2.4.3 Acupuntura
A acupuntura, que envolve a inserção de agulhas em pontos específicos do corpo do paciente, tornou-se uma opção de tratamento amplamente aceita para a dor crônica. Na última década, houve um avanço significativo na maneira como a acupuntura proporciona alívio da dor. A analgesia é alcançada quando dor, dormência, peso e distensão são percebidos após a manipulação da acupuntura (NAGUIT N et al ,2022)
Naderinabi et al, (2017) realizaram um estudo controlado, randomizado e unicêntrico com a finalidade de comparar a eficácia da acupuntura, toxina botulínica A e tratamento medicamentoso na prevenção da enxaqueca crônica. Foram randomizados 162 pacientes diagnosticados com enxaqueca crônica em três grupos: (A) acupuntura, (B) toxina botulínica-A recebendo 155 unidades PREEMPT, © grupo controle com valproato de sódio 500 mg/dia. Do total, 150 pacientes concluíram o estudo e 12 desistiram, seja por baixa adesão à pesquisa ou por efeitos adversos do tratamento. O desfecho primário foi a redução da intensidade da dor medida pela EVA. Todos os três grupos apresentaram diminuição significativa da intensidade da dor (P =0,0001), sendo a maior redução observada no grupo de acupuntura (P =0,0001). Este grupo também apresentou uma taxa significativamente menor de efeitos colaterais.
Allais et al., (2019) investigaram o uso da acupuntura auricular na prevenção da enxaqueca crônica utilizando agulhas semipermanentes. Dezesseis pacientes diagnosticados com enxaqueca crônica completaram o estudo. Durante uma crise aguda de enxaqueca, os pacientes foram submetidos a uma sessão de tratamento inicial (T0). As agulhas semipermanentes foram inseridas e permaneceram no local até caírem espontaneamente ou após 15 dias (T1). Depois, foram realizadas duas sessões (com intervalo de 3 semanas) nas quais as agulhas foram reposicionadas (T2). Entre T0 e T1, houve uma redução média de 6,31 + 4,64 dias no número de dias de enxaqueca por mês. Em quatro pacientes, o número de dias de enxaqueca por mês diminuiu pelo menos 50% entre T0 e T1. No entanto, não foi registrada uma redução estatisticamente significativa entre T1 e T2. Este estudo fornece evidências do potencial papel da acupuntura auricular na prevenção da enxaqueca crônica. Contudo, são necessárias mais pesquisas.
2.4.4 Toxina Botulínica
De acordo com Fugita et Al., (2019); Gouveia, (2020) a toxina botulínica do tipo A é de grande importância na área estética. Na atualidade essa substância se tornou uma técnica não invasiva ao interferir nos neurotransmissores. Ela é produzida pela bactéria Clostridium botulinum, que é gram-positiva e anaeróbica. A sua ação consiste na inibição da liberação exocitótica da acetilcolina nos terminais nervosos motores, resultando na diminuição da contração muscular.
A eficácia da Toxina Botulínica no tratamento das dores de cabeça ainda não foi totalmente compreendida segundo (ROBERTSON; GARZA, 2012). No estudo desses autores foi observado que a toxina botulínica enfraquece os músculos doloridos, levando a uma redução da dor. Também, descobriu-se que os benefícios no alívio da dor vão além da área afetada pelos efeitos neuromusculares, apontando que tais efeitos podem influenciar diretamente nos mecanismos da dor. De acordo com as pesquisas de Robertson e Garza (2012), os impactos da toxina na redução da dor procedem de um mecanismo mais complexo do que simplesmente relaxar o músculo, envolvendo interligação com os tecidos periféricos e ações no mecanismo central da dor.
Segundo Colhado, Boeing e Ortega (2009) enfatizam que as pesquisas estão concentradas no desenvolvimento de terapias específicas para dores, como por exemplo, em cefaleias primárias e síndrome dolorosa miofascial cervical da cintura escapular e dorso.
Segundo Carruthers A e Carruthers J (2008), “a toxina botulínica age impedindo a liberação de acetilcolina nas terminações nervosas periféricas, bloqueando assim a transmissão do impulso nervoso para o músculo e induzindo relaxamento muscular” (p. 143).
Ou seja, quando a toxina botulínica tipo A se liga aos receptores nas extremidades dos nervos motores, ela entra no nervo e bloqueia a liberação de acetilcolina, levando a um relaxamento muscular localizado e temporário. Desse modo por meio da administração via intramuscular de doses adequadas para o tratamento, a toxina botulínica ocasiona uma denervação química parcial do músculo, decorrendo em uma redução local na atividade muscular (PAULO et al., 2018).
É primordial destacar que a ação da toxina botulínica tipo A é provisória, uma vez que o corpo consegue regenerar os terminais nervosos e restaurar a função muscular. Como decorrência, os efeitos da toxina botulínica são passageiros, sendo necessário realizar aplicações regulares para manter os resultados esperados (FRANCISCO FILHO et al., 2023).
Inicialmente, essa toxina é sintetizada como uma proteína de 150 kDa, que em seguida passa por uma modificação pós-traducional, ocasionando uma cadeia pesada de 100 kDa e uma cadeia leve de 50 kDa, ligadas por uma ponte dissulfeto. Uma forma de atuação da cadeia pesada é ligando-se aos neurônios pré-sinápticos na junção neuromuscular, permitindo que as cadeias leves penetrem no citoplasma da célula, no interior da célula a cadeia leve de cada tipo de toxina botulínica tem como alvo um componente do receptor de proteína de ligação do fator sensível ao meio N-etilmaleimida solúvel (SNARE), ligando-se e inativando-o, prejudicando assim a atividade do complexo SNARE (GART, 2016).
Ocorrendo o processo de fagocitose por meio da endocitose, sendo conduzida para o endossomo e, em seguida, para o citosol. Esse processo da fagocitose da toxina botulínica aparenta estar relacionado a um sensor de pH, que é ativado quando o pH é igual ou inferior a 5,5. Essa ativação auxilia na alteração do aspecto da molécula da toxina botulínica (GOUVEIA, 2021).
3. O uso da toxina botulínica como aliada no tratamento da enxaqueca crônica
Para Freitas et al., (2022) a efetividade e a proteção dos tratamentos terapêuticos são fatores essenciais que impulsionam o aumento de sua utilização. À medida que novas pesquisas são conduzidas e mais informações são coletadas, torna-se viável identificar de forma mais precisa quais terapias são eficazes para diferentes condições e quais pacientes respondem melhor a elas. Além disso, a segurança é um aspecto fundamental, e os avanços na compreensão dos possíveis riscos e efeitos secundários dos tratamentos contribuem para uma abordagem mais esclarecida e cuidadosa.
A toxina botulínica tipo A mostrou segurança e eficácia em estudos prospectivos na Europa, incluindo o estudo REPOSE de 2 anos (FRAMPTON JE, 2021). A liberação de neurotransmissores e neuropeptídios são inibidos pela toxina botulínica tipo A, reduzindo a atividade de receptores envolvidos na fisiopatologia da enxaqueca (BURSTEIN R, et al., 2020).
É importante acrescentar que houve divergências em relação a resposta ao tratamento com a BT-A, devido à existência de pacientes que possuem uma resistência ao tratamento e aqueles que não respondem ao tratamento com a Toxina Botulínica do tipo A, estes pacientes tendem a ter uma resposta inferior a 30% na redução dos dias de cabeça, já no primeiro mês de tratamento, quando comparados àqueles que tiveram uma resposta ≥ 50%. Em contrapartida, os pacientes considerados excelentes respondedores são aqueles que sentem uma diminuição de 75% nos dias de cefaleia e nas dores sentidas (BENDTSEN L et al., 2018).
4. Recomendações e diretrizes de uso da toxina botulínica para pacientes com enxaqueca crônica.
De acordo com Kreutz, (2011) os pacientes com enxaqueca são frequentemente confrontados com improdutividade no trabalho ou na escola, o que compromete o seu padrão de vida. Apesar dos elevados níveis de prevalência, poucos procuram aconselhamento profissional para o tratamento das crises e a maioria não toma medicação preventiva ao sentir dor. Além disso, aqueles que procuram assistência médica estão apenas cerca de 30% satisfeitos com o tratamento farmacológico habitual que recebem; quase dois terços apresentam efeitos colaterais indesejados que os levam a não aderir ao tratamento.
A situação pode parecer sombria para estes indivíduos que sofrem de enxaquecas e que procuram ajuda para gerir a sua condição: normalmente gostariam de algum alívio sem necessariamente serem sobrecarregados por mais complicações resultantes de efeitos secundários do que é prescrito como parte dos cuidados após consulta com profissionais de saúde em a melhor forma de os ajudar a lidar eficazmente com este problema de saúde desafiante que afeta diferentes dimensões da sua vida quotidiana (KREUTZ, 2011, p. 8).
A toxina botulínica, conforme descrita por Araújo (2017) , pode ser considerada uma amiga do corpo humano, uma vez introduzida. Raramente provoca efeitos adversos, mas quando isso acontece, são apenas temporários; manifestando-se normalmente como fraqueza muscular ou dor na área onde a injeção foi aplicada. Isto significa que os indivíduos podem sentir uma ligeira paralisia dos músculos após a injeção durante um breve período ou sentir desconforto na ponta da agulha que tende a desaparecer rapidamente sem implicações graves.
Nacas ume, 2019, sugere que o topiramato oral e as injeções de toxina onabotulínica A são os que têm uma forte base de evidências científicas que respaldam sua eficácia para tratar a condição em questão. Isso significa que há dados consistentes e confiáveis de estudos clínicos ou pesquisas que mostram que esses tratamentos funcionam e são benéficos para os pacientes.
Países que já adotaram a terapia com Toxina Onabotulínica tipo A recomendam que o paciente tenha passado por dois ou três tratamentos preventivos antes de iniciar o uso da BT-A. Porém, o mesmo estudo menciona a existência de contraindicações para o tratamento com BT-A em casos de comorbidades crônicas. Apesar disso, afirmam que não há motivos para não utilizar a toxina e que o público-alvo para o tratamento com BT-A são pessoas que sofrem de enxaqueca persistente por dois anos ou mais (BENDTSEN L et al., 2018).
4.1 Aplicações e dosagem da toxina botulínica
Como abordado por Duarte e De Melo Leite (2021) a toxina botulínica é uma opção alternativa eficaz e segura para tratar crises de dor intensa e reações desfavoráveis a medicamentos, principalmente em pacientes com enxaqueca. Vernieri et al., (2018) realizou um estudo onde mostraram uma grande redução no uso de fármacos, beneficiando os pacientes que não respondem bem a tratamentos orais preventivos. E a toxina botulínica demonstrou ser segura, com efeitos colaterais leves, e boa parte dos pacientes apresentou melhora por causa da diminuição no uso de analgésicos (CARVALHO, GANGLANI, 2014).
Os músculos utilizados para a aplicação são: prócero, corrugador, frontal, temporal, occipital, trapézio e cervical póstero-superior observado na (figura 2) (KRAEMER GC, LAZZARETTI C, 2021). A administração das injeções é por via intramuscular, com doses fixas entre 155U e 195U, bilateralmente, na cabeça e no pescoço, nos lados direito e esquerdo. São evitadas aplicações periódicas para evitar a formação de anticorpos neutralizante a que podem afetar a eficácia da toxina botulínica tipo A (ROBERTSON; GARZA, 2012).
Fonte: (METELO,2014)
As diretrizes da European Headache Federation indicam 155-195 unidades de toxina botulínica tipo A, aplicadas por injeção intramuscular em 31-39 áreas ao redor da cabeça e pescoço, a cada 12 semanas (BENDTSEN L, et al., 2018). Muitos estudos clínicos indicam que a TBA é eficaz após uma única aplicação. Porém, é importante que o diagnóstico seja feito por um neurologista especializado nesse tratamento e que a toxina botulínica tipo A seja administrada com grande cautela com supervisão máxima (METELO, 2014).
A incoerência na dosagem da toxina botulínica tipo A, impacta a qualidade dos estudos e tratamentos. Alguns estudos sugerem 31-39 injeções com 155U-195U, enquanto outros indicam 200U para melhores resultados, reduzindo os dias de cefaleia e a intensidade da dor. Quanto à dosagem ideal para alcançar maior eficácia no tratamento, existem divergências, pois embora o tratamento tenha sido avaliado positivamente, ainda há informações que precisam ser analisadas. Em um estudo comparativo realizado por Ali Zandieh e Fred Michael Cutrer, publicado no periódico da BMC Neurology, foi investigado a relação entre três ciclos de aplicações com 150 unidades de toxina botulínica A, seguidos por pelo menos três ciclos de 200 unidades da mesma toxina, para avaliar a relação dose-eficácia (ZANDIEH, CUTRER, 2022).
Foi realizada da seguinte forma as aplicações das 150 unidades: No decorrer das rodadas da toxina botulínica tipo A 150 unidades, os pacientes receberam 5 unidades (1 local de injeção) no músculo prócero, 5 unidades (1 local de injeção) em cada músculo corrugador, 5 unidades (2 locais de injeção) em cada músculo frontal, 12,5 unidades (2 injeções locais) em cada músculo temporal, 12,5 unidades (2 locais de injeção) em cada músculo occipital, 12,5 unidades (2 locais de injeção) em cada músculo esplênio e 25 unidades (3 locais de injeção) em cada músculo trapézio. (ZANDIEH, CUTRER, 2022).
Em contraste ao administrar rodadas de 200 unidades de onabotulinumtoxinA, os pacientes receberiam 5 unidades (1 local de injeção) no músculo prócero, 5 unidades (1 local de injeção) em cada músculo corrugador, 5 unidades (2 locais de injeção) em cada músculo frontal, 25 unidades (4 locais de injeção) em cada músculo temporal, 25 unidades (4 locais de injeção) em cada músculo occipital, 12,5 unidades (2 locais de injeção) em cada músculo esplênio e 25 unidades (3 locais de injeção) em cada músculo trapézio. Outras 50 unidades extras foram distribuídas uniformemente e injetadas também nos músculos temporais e occipitais (ZANDIEH, CUTRER, 2022).
De acordo com Zandieh e Cutrer (2022) as aplicações de 200 unidades de toxina botulínica tipo A foram mais eficazes no tratamento da enxaqueca crônica do que as de 150 unidades. Além disso, alguns dos pacientes necessitaram de aumento na dose ao longo do tempo para ter uma eficácia maior. Em questão da administração, alguns optam pela via subcutânea, enquanto outros preferem a intradérmica ou submucosa. Mesmo que alguns estudos tenham mostrado resultados positivos com a via subcutânea, é indicado que a via intradérmica seja a mais adequada, visto que permite o contato direto com as terminações nervosas sensitivas não mielinizadas.
Em relação à dosagem da toxina botulínica, foi analisado que diferentes doses utilizadas por diferentes autores proporcionaram vantagens semelhantes. Além de tudo, não houve vantagem em fazer mais de uma aplicação em comparação com uma aplicação única. Então, é importante frisar que deve ser priorizado o uso de doses menores e menos aplicações para minimizar possíveis efeitos colaterais e a chance de desenvolver tolerância à toxina (ROMERO JIGA, et al., 2020).
4.2 Como os pacientes e profissionais de saúde percebem o uso da Toxina Botulínica como tratamento para enxaqueca crônica
Segundo CHAVES et al., (2009) o tratamento pode ser separado em duas categorias principais: o tratamento agudo ou sintomático e o tratamento preventivo ou profilático. Quando ocorrem com frequência superior a 2 a 3 vezes por mês as crises e a dor afeta a produtividade e a qualidade de vida do paciente, é aconselhável optar pela abordagem preventiva ou profilática. Atualmente, a toxina botulínica tem sido utilizada para prevenir enxaquecas. É indicado outras abordagens preventivas que incluem acupuntura, homeopatia, hipnoterapia, ajustes no sono e dieta. Foi aprovada a Resolução nº. 1529 referente ao uso profilático da toxina botulínica (presente no BOTOX®) no Brasil em abril de 2011, pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).
Sobre a segurança do tratamento foram registradas reações indesejadas consideradas relacionadas ao tratamento em 40% (placebo), 13.3% (120 U) e 42.86% (240 U). A maior parte das reações (68.8%) foi classificada como leves a moderadas, e as mais comuns foram fraqueza muscular, dor no pescoço, tontura e ptose palpebral. Os efeitos adversos mais frequentes que podem ocorrer incluem fraqueza muscular, rigidez no pescoço e dor cervical, com uma incidência de aproximadamente 3% (KREUTZ, 2011).
4.3 Comparação da toxina botulínica com outras opções terapêuticas para enxaqueca crônica em termos de eficácia e segurança
De acordo com a comparação da eficácia e segurança do tratamento entre a amitriptilina, um estudo realizado por MAGALHÃES et.al., (2010) foi analisado que 67,8% dos pacientes que receberam toxina botulínica tipo A e 72% dos que foram tratados com amitriptilina apresentaram uma diminuição de pelo menos 50% no número de dias de dor. Os seguintes resultados mostram semelhanças entre os dois tratamentos (P = 0,7). E os 84% dos pacientes que receberam a toxina e 88% daqueles tratados com amitriptilina relataram estar satisfeitos com o tratamento em suas próprias avaliações. No grupo da amitriptilina foram mais comuns as reações adversas, como sonolência, boca seca, aumento de peso e constipação, sugerindo um melhor perfil de segurança para o uso da toxina no tratamento da enxaqueca crônica.
Em um estudo realizado por Mathew e colaboradores, em (2009), foi apontado que a eficácia da toxina botulínica tipo A não apresentou vantagens significativas quando comparada ao topiramato. Essas duas terapias procederam em uma redução de 27 a 50% na frequência de dias de enxaqueca por mês durante a pesquisa. Logo após nove meses, mais de 40% dos pacientes que receberam a toxina perceberam uma redução relevante da intensidade da dor, mostrando a ação prolongada deste medicamento. Eventualmente, 24,1% dos pacientes tratados evidenciaram comprometimento cognitivo, enquanto sintomas como anorexia, depressão e parestesia foram relatados por 7,7% daqueles que utilizaram topiramato. Foi manifestada fraqueza muscular em regiões como sobrancelhas, pálpebras, testa e pescoço nos pacientes que foram submetidos ao tratamento com toxina botulínica tipo.
Comparando o uso de divalproato de sódio, os autores Blumenfeld e cols,2008 identificaram que o tratamento com os medicamentos apresentou significamente a redução da cefaleia e dos dias de dor em comparação à enxaqueca, que aparentou melhorar com o uso da toxina botulínica tipo A. Ambos os medicamentos tratam e reduzem enxaquecas e dores de cabeça que duram dias. De acordo com os estudos observou-se uma leve melhora na cefaleia. Entretanto, o divalproato de sódio apresentou maior prevalência (75,8% em comparação a 50% do Botox), sendo mais comum o seu uso para tratar lesões e hematomas nas pálpebras. Uma parte menor dos pacientes que receberam a toxina botulínica interrompeu o tratamento por causa dos efeitos colaterais, como formigamento e tremores, em relação aos pacientes tratados com divalproato de sódio. eficaz na prevenção de enxaquecas episódicas e crônicas, mostrando um bom perfil de tolerabilidade, equivalente à baixa ocorrência de eventos contrários e a descontinuação do tratamento durante o estudo (BLUMENFELD E COLS, 2008).
Foi concluído pelos pesquisadores que os remédios usados para evitar dores de cabeça, que impactam os achados deste estudo apontam que a toxina botulínica pode ser Sistema Nervoso Central (SNC), podem provocar efeitos adversos graves. Dessa forma, a toxicidade emerge como uma alternativa viável para a população.
4.4 Custo benefício da toxina botulínica comparada a outras abordagens terapêuticas para enxaqueca crônica
Conforme ARAÚJO (2017), apresentou os prós e contras através da análise de vários artigos. E um dos benefícios apontados é a melhor adesão ao tratamento devido à sua durabilidade e custo mais acessível, a qual, em boa parte dos casos, provém em melhoria significativa na prevenção de crises crônicas de enxaqueca nos pacientes. Diante disso, uma outra vantagem satisfatória do uso da toxina botulínica é a sua capacidade de diminuir o uso de medicamentos e os seus efeitos colaterais. Entretanto, é importante notar que também podem existir a possibilidade de fraqueza muscular e o desenvolvimento de anticorpos monoclonais contra a toxina em alguns pacientes. É recomendado considerar que o tratamento é mais invasivo e caro em comparação com os métodos utilizados na profilaxia oral. São necessários mais estudos para conclusões definitivas e compreendimento da atuação exata da toxina botulínica em populações neurais.
4.5 Considerações éticas envolvidas no uso da toxina botulínica no tratamento da enxaqueca crônica e abordagem na prática clínica
Na prática clínica, as considerações éticas envolvidas no uso da toxina botulínica para tratar a enxaqueca crônica incluem questões relacionadas ao consentimento informado, autonomia do paciente, benefícios e riscos do tratamento, bem como a necessidade de fornecer informações claras e completas ao paciente sobre o tratamento e suas alternativas. Segundo Gouveia et al., (2020), é de fundamental importância que o paciente esteja plenamente ciente dos procedimentos e efeitos do tratamento, além de ser um participante ativo na tomada de decisões sobre sua própria saúde. Isso garante uma abordagem ética e transparente na prática clínica.
Segundo Oliveira et al., (2019) a aplicação deve ser feita por um profissional de saúde de forma intramuscular. A administração da toxina deve seguir as recomendações para o quadro do paciente, entretanto deve-se ressaltar a importância de utilizar a dose mínima necessária para obtenção do efeito, a fim de evitar a resistência à toxina. A dose depende da idade, do peso e da intensidade de acordo com o paciente.
A enxaqueca pode ser uma causa curável da incapacidade neurológica, para o neurologista especialista em enxaqueca (SANTOS et al., 2022). É essencial fazer um diagnóstico adequado e garantir que quaisquer condições médicas ou psicológicas concomitantes sejam tratadas em paralelo com intervenções destinadas a reduzir a tendência biológica para as crises. Também é importante definir as expectativas do paciente quanto ao que pode ser alcançado. A enxaqueca não pode ser simplesmente eliminada. No entanto, ele pode ser gerenciado e com muito sucesso se o médico neurologista e seu paciente trabalharem juntos para melhorar sua qualidade de vida (SANTOS et al., 2022).
5. Perspectivas futuras do uso da toxina botulínica no tratamento
As perspectivas futuras para o uso da toxina botulínica no tratamento da enxaqueca crônica são promissoras, com pesquisas investigando sua eficácia a longo prazo e sua combinação com outras terapias. Segundo Silva et al., (2021), há esforços em andamento para identificar biomarcadores que possam prever a resposta ao tratamento, personalizando-o para cada paciente e melhorando os resultados.
Para Condé et. Al, 2023, o tratamento com toxina botulínica moderna foi iniciado por Alan B. Scott e Edward J. Schantz no início da década de 1970, quando o sorotipo do tipo A foi utilizado na medicina para corrigir o estrabismo, e desde então, essa toxina vem sendo cada vez mais explorada no âmbito médico e chama atenção o uso da toxina botulínica no uso da enxaqueca. (CONDÉ et al., 2023).
Diante das afirmativas citadas por Condé et al., (2023) sobre estudos do uso da toxina botulínica no tratamento da enxaqueca percebe-se a necessidade de se aprofundar cada vez mais para que se aproxime de uma eficácia no tratamento da patologia da enxaqueca crônica proporcionando ao paciente mais qualidade de vida.
6. Principais desafios associados ao uso da toxina botulínica no tratamento da enxaqueca crônica
Os principais desafios associados ao uso da toxina botulínica no tratamento da enxaqueca crônica incluem alergias, limitações técnicas e resistência ao tratamento. De acordo com Santos et al., (2021), o custo elevado e a necessidade de profissionais qualificados para realizar a aplicação de forma segura também são fatores importantes a serem considerados. Contrapondo outros autores, Martino (2022) ressalta que Não há efeitos adversos de longo prazo ou com risco de vida relacionados ao tratamento com toxina botulínica para quaisquer indicações cosméticas. Além disso, o risco de possíveis complicações podem ser reduzidos por meio de uma análise minuciosa do histórico médico do paciente e do uso da dose e técnica apropriadas para injeção. (MARTINO, 2022., pág 15).
Apesar de Martino (2022) tranquilizar com relação ao uso da toxina botulínica ressalta também que pode ocorrer dor no local da aplicação através da puntura da agulha, sendo possível amenizar a dor através de pomada anestésica.
7. Materiais e Métodos
O método de pesquisa utilizado para a construção do trabalho foi bibliográfico quantitativo, onde foram usados a técnica de coleta de dados no período de 2018-2024.
Os principais autores que contribuíram com o trabalho foram: Fujita (2019), Gouveia (2020), Gouveia (2021), Romero (2020), Oliveira (2019), Silva (2021) e Condé (2023).
O estudo num todo buscou perceber o resultado do uso da toxina botulínica para o tratamento da enxaqueca crônica utilizando dados de pacientes com faixa etárias diferentes. Foram coletados dados de uma amostra representativa de vários pacientes o que possibilitou o nível de análises de acuidade considerável, dados estes cruzado com quantidade aplicadas em pacientes, num total de 150 unidades, com as seguintes dosagens:
– 5 unidades, um local de injeção no músculo prócero.
– 5 unidades, um local de injeção em cada músculo corrugador.
– 5 unidades, dois locais de injeção em cada músculo frontal.
– 12,5 unidades, dois locais de injeção em cada músculo temporal.
– 12,5 unidades, um local de injeção em cada músculo occipital.
– 12,5 unidades, dois locais em cada músculo esplênio.
– 25 unidades, três locais de injeção em casa músculo do trapézio.
Os respectivos resultados serão apresentados no próximo capítulo.
8. Resultados
Após a análise foram encontradas 294 publicações nas bases de dados SCIELO, Pubmed e Google Acadêmico. E após a seleção dos artigos e obtenção dos dados foram incluídos nesse estudo 17 artigos científicos. A exclusão dos outros 277 artigos foi devido a incompatibilidade e desconexão com o tema apresentado. Os artigos estão descritos no quadro 1.
Quadro 1: Descrição dos resultados dos artigos selecionados.
| Título | Autores | Resultados |
| enxaqueca crônica: aspectos gerais e a terapêutica com a toxina botulínica | Kramer et al. (2021), | Estudos indicaram que a enxaqueca é caracterizada por vasodilatação e contração muscular, com a toxina botulínica tipo A (TBA) demonstrando eficácia na diminuição da dor e na frequência das crises. Além disso, houve melhora nos distúrbios psicológicos como ansiedade e depressão com o uso de TBA no tratamento da enxaqueca. |
| Eficácia do agulhamento seco para dor de cabeça: uma revisão sistemática | Vásquez-Justes et al., 2020) | Nesse estudo comprovou que a eficácia da ND foi semelhante à das outras intervenções. A DN foi associada a melhorias significativas nos resultados funcionais e sensoriais. |
| Toxina botulínica no tratamento da enxaqueca crônica | Kuroiwa, A. Y. Et al (2021) | O estudo analisou a eficácia da toxina botulínica tipo A no tratamento da enxaqueca crônica. E concluiu que essa substância é eficaz na profilaxia e tratamento da enxaqueca crônica. |
| Além da enxaqueca crônica: uma revisão sistemática e opinião de especialistas sobre o uso off-label da neurotoxina botulínica tipo A em outras cefaleias primárias | Argyriou et al. (2021) | O estudo mostrou que mesmo que existam resultados contraditórios sobre outras HP além do MC, a BoNTA pode representar uma opção terapêutica para pacientes que não respondem aos tratamentos profiláticos convencionais. |
| Efeitos do tratamento com onabotulinumtoxinA para enxaqueca crônica em comorbidades comuns, incluindo depressão e ansiedade | Blumenfeld, et al. 2019, | No estudo foi mostrado que o tratamento com onabotulinumtoxinA para enxaqueca crônica não só diminuiu a frequência das dores de cabeça, mas também reduziu significativamente os sintomas de depressão e ansiedade, melhorando a qualidade do sono e reduzindo a fadiga. |
| Associations between potential infammatory Properties of the diet and frequency, Duration, and severity Of migraine headaches: A cross‑sectional study | Ghoreishy, S. M., et al. (2022) | Pontuar que é importante seguir uma dieta anti-inflamatória para reduzir as crises de enxaqueca crônica, pois o autoconsumo de alimentos inflamatórios podem agravar as dores. |
| Associations Between Migraine and the Most Common Psychiatric Co-Morbidities. | Bergman-Bock, S. (2018) | O estudo explorou as relações entre enxaqueca e os transtornos psiquiátricos mais prevalentes. Destacando implicações para o tratamento e inovações recentes. |
| Migraine and prophylaxis. In Neurological Sciences | Grazzi, L. (2020) | Nesse estudo mostra que o uso excessivo de medicamentos e a dependência de tratamentos agudos, são ineficazes e que podem acabar colaborando com o aumento das crises. |
| Beta-Blockers for Migraine Prevention: a Review Article. In Current Treatment Options in Neurology | (Danesh & Gottschalk, (2019) | Esta revisão examina o papel dos betabloqueadores na prevenção da enxaqueca, comparando sua eficácia com outros medicamentos profiláticos e explorando os benefícios de diferentes betabloqueadores em comparação com outras opções. E as evidências recentes têm mostrado efeitos colaterais relativamente favorável. |
| Botulinum Toxin in the Treatment of Headache | Becker W. J. (2020) | O estudo discute a improvável substituição de um mecanismo de ação por novos anticorpos monoclonais e sugere que o uso de toxinas botulínicas (BTs) para enxaqueca crônica pode aumentar caso novos tipos seletivos nas fibras nervosas da dor sejam descobertos. Além disso, destaca a necessidade de diferentes modalidades de tratamento para pacientes com enxaqueca crônica que não respondem bem às terapias atuais. |
| Botulinum Toxin-A Current Place in the Treatment of Chronic Migraine and Other Primary Headaches | (Kępczyńska & Domitrz, (2022) | O estudo mostra que a toxina botulínica tipo A é eficaz para pacientes com enxaqueca crônica resistente a outros tratamentos, reduzindo a frequência e a intensidade das dores de cabeça, além de melhorar a qualidade de vida. Também aponta para o potencial da toxina em outras formas de cefaleia, mas mais pesquisas são necessárias para confirmar isso. |
| The effectiveness of botulinum toxin for Chronic tension-type Headache prophylaxis: A systematic review and meta-analysis | Dhanasekara et al., (2023) | O estudo corrobora a evidência mecanicista atual, e a meta-análise apoia a utilidade da toxina botulínica A no tratamento de cefaleias tensionais crônicas. |
| Botox (OnabotulinumtoxinA) for Treatment of Migraine Symptoms: A Systematic Review. | Shaterian, N., et al. (2022) | O estudo mostra que o tratamento com toxina botulínica tipo A (BoNT-A) é uma alternativa acessível para diversos tipos de enxaqueca, incluindo crônica, episódica, unilateral e vestibular. Pesquisas indicam que a BoNT-A pode diminuir tanto a frequência mensal das crises de enxaqueca quanto a intensidade da dor associada a essas crises. |
| Clinical and neurophysiological Effects of botulinum neurotixin type a in chronic migraine | Valente M et.al,(2021) | O estudo avaliou as alterações na excitabilidade e plasticidade cortical em pacientes com enxaqueca crônica. E mostrou a eficácia clínica da tóxina botulínica. |
| Enxaqueca Crónica e Refratária: Como Diagnosticar e Tratar. | PARREIRA, E., et al (2020) | O estudo conclui que pacientes com enxaqueca enfrentam variações na frequência e intensidade das crises, influenciadas por diversos fatores. O aumento do uso de medicamentos durante períodos de piora pode levar a complicações, como enxaqueca crônica e cefaleia por uso excessivo de medicação. |
| A comorbidade entre cefaleia crônica e Depressão tratada com com toxina botulínica. | BO.,et al (2022) | O estudo mostra que a toxina botulínica é eficaz, porém pode apresentar alguns efeitos adversos como a ptose palpebral e dor muscular. |
| A Critical Review of Botulinum Toxin Type A in the Prophylactic Treatment of Chronic Migraine in Adults. | Mimeh et al. (2018) | A pesquisa mostra que o tratamento com onabotulinumtoxina A (onaBoNTA) para enxaqueca crônica é seguro e bem tolerado, apoiado por evidências de alta qualidade (nível 1A). No entanto, há um risco elevado de eventos adversos, e ainda há incerteza sobre o quanto onaBoNTA é eficaz em comparação com o placebo. |
9. Discussão
De acordo com Kramer et al. (2021), a enxaqueca crônica representa uma condição que exerce um significativo efeito socioeconômico, sendo frequentemente subestimada e, consequentemente, insuficientemente tratada. Entre os sintomas que antecedem a enxaqueca, podemos mencionar a fadiga, dificuldades de concentração, dores cervicais, hipersensibilidade à luz e ao som, náuseas, visão embaçada, bocejos frequentes e palidez. É válido enfatizar que essa é uma enfermidade que requer uma maior atenção e reconhecimento por parte da comunidade médica.
A classificação sindrômica é um passo fundamental no processo diagnóstico, pois auxilia na identificação do tipo de dor de cabeça e da causa subjacente. Essa causa pode ser primária, como no caso da enxaqueca ou cefaleia tensional, ou secundária, quando está associada a outras condições médicas, como hipertensão arterial, doenças vasculares ou infecções (Vásquez-Justes et al., 2020).
Segundo Kuroiwa, A. Y. et al (2021) em 2010, nos Estados Unidos, o FDA (Food and Drug Administration) concedeu aprovação para a utilização da OnabotulinumtoxinA no tratamento preventivo da enxaqueca crônica, após sua eficácia ser demonstrada na redução significativa da frequência das crises.
Sob a perspectiva de Argyriou et al. (2021) relata a efetividade da BoNTA em diminuir de forma expressiva a frequência de MHD se fundamenta na sua habilidade de inibir diretamente a sensibilização periférica e a inflamação neurogênica. Além disso, a BoNTA também é capaz de suprimir indiretamente a sensibilização central dos neurônios sensoriais associados à alodinia cutânea, por meio do bloqueio do glutamato, do peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP) e da substância P presentes nos terminais nervosos sensoriais.
No estudo realizado por Blumenfeld, et al. 2019, foram examinados os impactos da terapia com TBA em 715 pacientes que sofriam de enxaqueca crônica, causada por depressão, ansiedade, fadiga e má qualidade do sono, ao longo de 108 semanas. Os resultados da pesquisa apontaram benefícios significativos, com uma redução de aproximadamente 50% nas dores de cabeça e uma melhoria no padrão de sono dos participantes. Além disso, observou-se uma influência positiva estatisticamente relevante no tratamento da depressão e ansiedade.
Existem diversas causas para a enxaqueca, que vão desde o consumo excessivo de medicamentos até uma dieta inadequada. Nessa perspectiva, Ghoreishy, S. M., et al. (2022) realizaram um estudo que analisou as relações entre a ingestão de fitoquímicos e polifenóis, a qualidade da dieta e os aspectos da enxaqueca como incapacidade, severidade e duração. Os resultados foram significativos, mostrando que 82,7% dos participantes com dieta de baixa qualidade e 57,9% com dieta de boa qualidade sofriam de enxaquecas sem aura. Embora a frequência das crises de enxaqueca e a incapacidade relacionada não tenham mostrado diferenças significativas em relação à qualidade da dieta, à ingestão de polifenóis e à ingestão de fitoquímicos, foi observado que a duração média das crises era significativamente menor nos participantes com dieta de baixa qualidade.
Bergman-Bock, S. (2018) avalia que as comorbidades psiquiátricas influenciam o desenvolvimento clínico da cefaleia, pois parecem contribuir para uma maior cronificação e intensidade da doença. No estudo realizado por Blumenfeld, et al. 2019, foram examinados os impactos da terapia com TBA em 715 pacientes que sofriam de enxaqueca crônica, causada por depressão, ansiedade, fadiga e má qualidade do sono, ao longo de 108 semanas. Os resultados da pesquisa apontaram benefícios significativos, com uma redução de aproximadamente 50% nas dores de cabeça e uma melhoria no padrão de sono dos participantes. Além disso, observou-se uma influência positiva estatisticamente relevante no tratamento da depressão e ansiedade.
Segundo Grazzi, L. (2020), atualmente, além dos tratamentos farmacológicos, existem outras abordagens alternativas recomendadas para a prevenção da enxaqueca. Estas incluem terapia cognitivo-comportamental, biofeedback, técnicas de relaxamento, neuromodulação e até o uso de nutracêuticos (suplementos alimentares).
O uso de beta-bloqueadores foi descrito por Danesh & Gottschalk, (2019) sendo relevante para o tratamento da enxaqueca crônica. Quando comparamos o propranolol com outros medicamentos de categoria “A” para prevenir enxaquecas, conforme sugerido pela diretriz AAN/AHS, vemos que ele se sai muito bem. Em um estudo comparativo entre o propranolol e o valproato de sódio, notamos que o propranolol teve um desempenho um pouco melhor, reduzindo a média de dias com dor de cabeça por mês e causando menos efeitos colaterais. No entanto, é importante destacar que essas diferenças não foram estatisticamente significantes.
Em uma análise Becker W. J. (2020) cita que no Canadá em 2011, o paradigma de injeção validado pelos estudos PREEMPT para uso em enxaqueca crônica requer no mínimo 31 injeções, cada uma com 5 unidades, aplicadas em áreas específicas: glabelar, frontal, temporal, occipital, cervical superior e trapézio. Adicionalmente, a depender da localização da dor de cabeça ou dos pontos de dor, podem ser administradas até oito injeções extras em áreas específicas, como temporal, occipital e trapézio.
Segundo Kępczyńska & Domitrz, (2022) a ONA-BoNTA ainda está em discussão os avanços recentes e futuros em relação a outros tipos de cefaleias. Contudo, os resultados do tratamento são influenciados pela dosagem, pelo local de aplicação da injeção e pelo número de ciclos de tratamento.
Segundo Dahanasekara et al; (2023) a cefaleia do tipo tensional (CTT) é um dos tipos mais comuns de dor de cabeça primária, afetando uma parcela significativa da população global anualmente. No estudo foi estimado que cerca de 42% das pessoas experimentem a CTT ao longo de suas vidas, com a forma crônica, conhecida como CTTH, causando um impacto substancial na qualidade de vida e na produtividade.
Em relação à toxina botulínica toxina tipo A (BoNT-A), Shaterian, N., et al. (2022) sugeriram que se trata de uma substância complicada produzida pela bactéria anaeróbia Gram-positiva Clostridium botulinum. Ele apresenta que inicialmente, acreditava-se que seu efeito analgésico se devia ao relaxamento muscular e subsequente redução da pressão arterial. No entanto, uma seleção de mecanismos foi sugerida para elucidar sua função, tais como a inibição da liberação de neuroquímicos e proteínas dos sistemas motor e sensorial, além da diminuição da exocitose de neurotransmissores e neuropeptídeos excitatórios do sistema nervoso, como a substância P, o CGRP e o glutamato. Além disso, a BoNT-A tem capacidade de inibir os receptores de proteína de ligação ao SNARE, que são fundamentais para a liberação de neurotransmissores.
Em seus estudos, Valente et al. (2021) mostram que pacientes com enxaqueca crônica (MC) apresentaram melhora significativa em seu quadro clínico após receberem tratamento preventivo com BoNT /A. Isto foi demonstrado por uma redução significativa na pontuação MIDAS. Além disso, revisões sistêmicas e meta-análises reforçaram esses achados, destacando o BOT/A como uma opção de tratamento eficaz para enxaqueca crônica.
Estudos sobre epidemiologia identificaram identificado fatores de risco que aumentam a probabilidade de cronificação fatores de risco enxaqueca, segundo Parreira et al. (2020). A frequência basal das crises, o uso excessivo de medicação aguda e a resposta prejudicial à terapia preventiva estão entre esses fatores. Além disso, enquanto outros fatores, como gênero e idade, não podem ser modificados, alguns desses fatores, como obesidade, sedentarismo, distúrbios do sono e abuso de cafeína, podem ser alterados.
Na pesquisa, BO, et al. (2022) mostraram que, a partir de uma perspectiva genética, existe uma forte ligação entre depressão e enxaqueca, um polimorfismo no gene relacionado ao transportador de serotonina estava ligado tanto à enxaqueca quanto à depressão. Um outro aspecto relevante abordado é a transformação do DNA através da metilação do fator de liberação da corticotropina no eixo hipófise-adrenal (HHA), o que indica uma maior sensibilidade à dor causada pelo estresse.
De acordo com Mimeh et al. (2018) há um risco aumentado de eventos adversos associados, e ainda persiste alguma incerteza sobre a eficácia da BoNT-A em comparação com o uso de placebo. Porém o tratamento da enxaqueca crônica foi considerado seguro e bem tolerado, com base em evidências de alta qualidade.
10. Considerações Finais
A enxaqueca é uma condição crônica que ocupa o segundo lugar como principal causa de anos vividos com incapacidade em todo o mundo. Esta revisão da literatura destaca a existência de várias lacunas que precisam ser preenchidas quanto à compreensão de sua fisiopatologia. O diagnóstico e tratamento da cefaleia são complexos devido à variedade de sintomas e fatores que precisam ser considerados. Foi demonstrado que as injeções de OnaBoNTA reduzem a gravidade e a frequência das dores de cabeça, além de melhorar os indicadores de qualidade de vida. Com base no exposto, pode-se concluir que a administração da toxina botulínica tipo A demonstra resultados satisfatórios na prevenção e tratamento da enxaqueca crônica. Portanto, com um diagnóstico preciso dos pacientes e o uso da dose mínima eficaz, essa abordagem pode ser considerada como uma opção terapêutica para essa condição.
Contudo, é crucial destacar que a pesquisa sobre esse tratamento ainda está em andamento, e é fundamental conduzir estudos clínicos mais abrangentes e detalhados para validar sua eficácia e estabelecer diretrizes precisas para sua aplicação clínica.
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1Acadêmica do curso de biomedicina do Centro Universitário Una-Linha Verde
2Acadêmica do curso de biomedicina do Centro Universitário Una-Linha Verde
3Acadêmica do curso de biomedicina do Centro Universitário Una-Linha Verde
4Acadêmica do curso de biomedicina do Centro Universitário Una-Linha Verde
5Professora orientadora da Universidade Anhembi Morumbi UAM – Piracicaba (SP)