REGISTRO DOI:10.5281/zenodo.11376436
Ana Crecia Silva Machado1
Orientador: Rogério Brito Ultra2
Especialização em Fisioterapia Intensiva
Resumo: Introdução: O enfraquecimento e descondicionamento dos músculos respiratórios são efeitos provocados pela ventilação mecânica. A carga excessiva submetida a essa musculatura leva a perda de força, resistência e hipertrofia, o que acaba refletido sobre o processo de desmame o tornando-o mais difícil. A fim de, evitar os efeitos deletérios da ventilação mecânica sobre essa musculatura o TMI tem sido uma técnica que visa condicionar os músculos enfraquecidos evitando a diminuição da função dos mesmos. Objetivo: averiguar se o treinamento inspiratório em pacientes em VMI, melhora a força muscular respiratória e promove sucesso no processo de desmame. Metodologia: Foi realizada uma revisão de literatura, com base em artigos pesquisados através dos bancos de dados Science Direct, PubMed e Bireme. As buscas foram nas línguas portuguesa e inglesa, limitado a experimentos humanos, com filtro para no mínimo dez anos de publicação. Resultado: Foram identificados 91 artigos nas bases de dados e oito estudos contemplaram os critérios de elegibilidade. Conclusão: Conclui-se que o TMI associado a fisioterapia motora e respiratória pode promover melhor resultados em relação ao fortalecimento da musculatura respiratória e auxiliar no processo de desmame da ventilação mecânica.
Palavras-chave: Ventilação Mecânica; Unidade de Terapia Intensiva; Treinamento Muscular Inspiratório; Desmame.
Abstract: Introduction: The weakening and deconditioning of the respiratory muscles are effects caused by mechanical ventilation. The excessive load submitted to this musculature leads to a loss of strength, resistance and hypertrophy, which ends up reflecting on the weaning process, making it more difficult. In order to avoid the deleterious effects of mechanical ventilation on this musculature, IMT has been a technique that aims to condition weakened muscles, preventing their function from decreasing. Objective: to determine whether inspiratory training in patients on VMI improves respiratory muscle strength and promotes success in the weaning process. Methodology: A literature review was performed, based on articles searched through the Science Direct, PubMed and Bireme databases. The searches were in Portuguese and English, limited to human experiments, with a filter for at least ten years of publication. Results: 91 articles were identified in the databases and eight studies met the eligibility criteria. Conclusion: It is concluded that IMT associated with motor and respiratory physiotherapy can promote better results in relation to the strengthening of the respiratory muscles and assist in the process of weaning from mechanical
Key words: Mechanical Ventilation; Intensive Care; Inspiratory Muscle Training; Weaning
INTRODUÇÃO
A ventilação mecânica Invasiva (VMI) é um suporte avançado de vida bem comum entre os pacientes críticos internados em unidade de terapia intensiva (UTI). O enfraquecimento e o descondicionamento da musculatura respiratória é um dos principais efeitos deletérios ocasionados pelo suporte ventilatório. Os indivíduos dependentes da VMI por longos períodos, tendem apresentar importante comprometimento do sistema respiratório, que devido ao desuso da musculatura elas acabam perdendo força, resistência e hipertrofiam. [1-2]
Além disso, a disfunção da musculatura respiratória, é uma das principais causas para dificuldade ou insucesso no desmame, pois ocorre uma diferença entre a demanda ventilatória impostas aos músculos e a capacidade do sistema respiratório em gerar pressão motriz suficiente para manter a respiração de forma adequada.[2-3] A falha ou dificuldade da retirada da VMI pode levar ao prolongamento do tempo de permanência em suporte ventilatório e o aumento no tempo de internação na UTI, sendo assim, podendo aumentar os riscos de complicações adicionais, tais como infecções, doenças neuromusculares críticas e riscos de mortalidade. [3-4-5]
Dentro deste cenário, alguns estudos vêm descrevendo que o treinamento muscular inspiratório (TMI) tem sido uma técnica que tem contribuído para o tratamento da disfunção muscular, quanto aos resultados no processo de desmame da VM. O TMI é uma estratégia de condicionamento da musculatura respiratória, que tem por objetivo evitar a diminuição da função da musculatura, proporcionando estímulo muscular para melhorar a força e resistência dos músculos respiratórios. [4-5-6]
Desta forma, o presente estudo teve como objetivo averiguar se o treinamento inspiratório em pacientes em VMI, melhora a força muscular respiratória e promove sucesso no processo de desmame.
REFERENCIAL TEÓRICO
O suporte ventilatório é um método utilizado para dar assistência a pacientes críticos, dependentes da VM, onde uma máquina chamada respirador mecânico movimenta o ar para dentro e para fora dos pulmões, utilizando pressão negativa ou pressão positiva. Hoje em dia, são priorizado na UTI o uso dos ventiladores mecânicos de pressão positiva.
A VM tem como objetivo, melhorar a oferta de oxigênio, manutenção das trocas gasosas, redução do trabalho e desconforto respiratório e manutenção ou aumento do volume pulmonar.
Apesar de nas últimas décadas ter se desenvolvido bastante, a ventilação mecânica compõe um fator antifisiológico, levando a alterações sistêmicas e hemodinâmicas importantes, motivo pelo qual se objetiva a retirada o mais breve possível da dependência do paciente pela VM e assim restabelecer sua respiração espontânea.[7]
O desmame é o ato de liberar o paciente do suporte ventilatório. Portanto, a retirada do ventilador mecânico é tida como uma meta a alcançar assim que iniciado o desmame, visto que retirar o paciente da ventilação mecânica pode ser um processo mais difícil do que mantê-lo. Sendo que a retirada do suporte ventilatório preenche cerca de 40% do tempo total de VM.[8]
A falha no desmame é uma questão complexa com consequência clínica e econômica relevante. O motivo da falha é comumente relativo a vários fatores como o distúrbio muscular respiratório, insuficiência cardíaca, distúrbios metabólicos, endócrinos e disfunção cognitiva. A disfunção muscular respiratória é predominante em pacientes ventilados mecanicamente, podendo resultar em impossibilidade de ação muscular, levando a atrofia muscular e diminuição da síntese proteica, redução da entrega de oxigênio entre outros. [2]
O desmame ventilatório pode ser classificado em: simples, difícil e prolongado, sendo definido da seguinte forma; Simples – quando o paciente tolera o teste de respiração espontânea (TRE) inicial e obtém sucesso na extubação na primeira tentativa; Difícil – quando há falha na primeira tentativa, requerendo assim mais de três TRE ou até sete dias após o primeiro TRE para que haja desmame com sucesso; Prolongado, quando há falha em pelo menos três tentativas de retirada da VM necessitando de mais sete dias posteriores ao primeiro TRE. [9]
A perda muscular pode ser causada pela carga excessiva nos músculos inspiratórios que resulta no aumento da resistência das vias aéreas. A própria ventilação mecânica pode afetar adversamente a estrutura e a função do diafragma.
A inatividade no leito prolongada leva à atrofia muscular e diminuição da síntese proteica, neuroimunopatia, distúrbios metabólicos, redução da entrega de O2, hipercapnia e sedação.[11]
Para que as repercussões da VM prolongada sejam atenuadas, é utilizado o treinamento muscular respiratório (TMR) da qual finalidade é preparar músculos específicos para efetuar a tarefa à qual são destinados, visando tanto força muscular quanto endurance. Deste modo, faz-se necessário que os músculos se mostrem capacitados nas mínimas condições fisiológicas, como circulação adequada e integridade da condução nervosa.[10]
Para se evitar a redução da função muscular respiratória e consequentemente proporcionar estímulos muscular objetivando a melhora da força e resistência dos músculos respiratórios. Identificou-se o condicionamento muscular inspiratório como modalidade de tratamento.
A fraqueza muscular respiratória é responsável por causar aumento no risco de desenvolver fadiga muscular respiratória durante o desmame.
A manovacuometria, conhecida também como pressões respiratórias máximas, é um método não invasivo, confiável e seguro que consiste em mensurar pressões respiratórias estáticas máximas por meio de um equipamento clássico, denominado manovacuômetro.
É um teste simples, rápido, não invasivo, voluntário e esforço dependente onde a pressão inspiratória máxima (PImáx) e pressão expiratória máxima (PEmáx) são obtidos ao nível da boca.[6]
A PImáx e PEmáx, são analisadas durante a inspiração e expiração máxima contra uma via aérea ocluída. Os valores gerados dependem da força de retração elástica do sistema pulmonar, da musculatura respiratória propriamente dita, da colaboração do paciente ao realizar o procedimento e das instruções fornecidas.[6] São preditores de sucesso do desmame em pacientes ventilados mecanicamente, a força muscular inspiratória e o índice de Tobin. Sendo a PImáx, o teste mais utilizado para medir força muscular inspiratória e a razão entre a frequência respiratória e o volume corrente onde é quantificado o grau que o padrão respiratório é rápido e superficial é o índice de Tobin. [18]
Um aumento expressivo na pressão inspiratória máxima (PImáx) pode ser resultado do treinamento muscular respiratório. Consequentemente revertendo fraqueza e melhora da resistência. O treinamento muscular é seguro, mesmo em pacientes graves, pois as repercussões hemodinâmicas ou respiratórias contrárias não requerem descontinuação da técnica. [10]
Desta forma, é necessária a adoção de medidas preventivas para evitar ou diminuir complicações.
O Treinamento Muscular Respiratório (TMR) é uma técnica que utiliza alguns tipos de dispositivo, através de resistores lineares ou alineares com o objetivo de trabalhar toda musculatura respiratória, tanto a inspiração quanto a expiração com o objetivo de fortalecer, trabalhar o endurance a resistência desses músculos, assim como auxiliar na tosse e também promover o desmame ventilatório dos pacientes em ventilação mecânica. [18]
METODOLOGIA
Foi realizada uma revisão de literatura com levantamento bibliográfico utilizando as bases de dados Science Direct, National Library of Medicine (PubMed/Medline) e Centro Latino – Americano e do Caribe de informação em Ciências da Saúde (BIREME), nas línguas inglesa e portuguesa, de estudos publicados entre 2012 a 2022. A busca ocorreu mediante a utilização dos descritores controlados contidos nos Descritores em Ciência da Saúde (DeCS/MeSH) da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS): “Mechanical Ventilation; Intensive Care; Inspiratory Muscle Training; Weaning” e suas combinações.
Utilizaram-se os seguintes critérios de inclusão: estudos que avaliaram o efeito do treinamento muscular respiratório em pacientes críticos, adultos acima dos 18 anos, com pelo menos 48h de admissão na unidade de terapia intensiva, ambos sexos, e sob ventilação mecânica em TOT ou TQT. Também foram incluídos estudos controlados randomizados, com no máximo 10 anos de publicação. Os critérios de exclusão incluíram estudos: de revisões de literatura, realizados em animais, que não compreendiam os idiomas português e inglês, que utilizaram outros recursos sem estarem associados à cinesioterapia respiratória e estudos que não respondiam à pergunta norteadora.
RESULTADOS
Foram identificados 91 estudos nas bases de dados em relação à temática proposta, no entanto, apenas 10 estudos foram incluídos em síntese após remoção dos duplicados e análise por títulos e resumos. As amostras variaram entre 14 e 126 (n=475) ambos sexos com idade entre 46 e 87 anos e com pelo menos 48h de ventilação mecânica na unidade de terapia intensiva, dados apresentados na tabela 1 de forma cronológica.
Tabela 1 – Descrição Sucinta dos Estudos selecionados
DISCUSSÃO
Nesta revisão, observou-se que, o TMI é uma técnica utilizada frequentemente em pacientes na UTI em processo de desmame da VM, que tem por objetivo trabalhar o fortalecimento da musculatura respiratória, tanto os músculos inspiratórios quanto os expiratórios, a fim de, proporcionar um melhor endurance e resistência a essa musculatura. Foi evidenciado similaridade entre alguns estudos a aplicabilidade do TMI, os indivíduos recebiam assistência de fisioterapia respiratória (gerenciamento da ventilação mecânica, manobras de desobstrução brônquica e higiene brônquica), motora (exercício passivos, ativo-assistido de MMSS e MMII) e adicionalmento TMI no grupo experimental que era realizado com dispositivo de pressão limiar (Threshold / Power breath),ou apenas, era realizado ajuste da pressão limiar do disparo da pressão do ventilador. [9-18]
No estudo proposto por ELBOUHY et al. (2013), a carga de treinamento foi aplicada ajustando o limiar do disparo de pressão do ventilador para 20% da PImax inicial do paciente. Os demais estudos utilizaram um dispositivo de limiar de pressão (Threshold/Power breath) inicial de 30% a 40% da PImax do paciente e progredindo 10% diariamente. [7-14] No entanto, o estudo de SMITH et al. (2013), foi estabelecida uma carga limite de treinamento de 50% e não houve progressão.
Os dados apresentados pelas publicações, confirmaram que o TMI melhorou significativamente a PImáx dos indivíduos e aumento do volume corrente. [7-14] Também pode ser observado em dois estudos que o TMI demonstrou redução significativa no índice de respiração rápida e superficial melhorando o tempo para desmame da ventilação mecânica. [16-17]
Os estudos incluídos diferem em alguns aspectos, em relação aos parâmetros de treinamento muscular e ventilação mecânica, que podem ter contribuído para a heterogeneidade estatística entre os estudos e resultados, isso pode ter gerado um impacto sobre o efeito do TMI.
Em um estudo de 2013, no qual o treinamento muscular respiratório foi realizado em 14 pacientes, onde no grupo controle (GI), observou-se aumento na FR e redução da PImáx e demonstrou aumento do trabalho respiratório e perda de força muscular entre o primeiro e o sétimo dia de desmame. Já o grupo experimental (GII), não foram observadas alterações da FR, FC, PImáx, PEmáx e VC, apenas a manutenção das variáveis.
Em um estudo de 2013, no qual o treinamento muscular respiratório foi realizado em 14 pacientes, onde no grupo controle (GI), observou-se aumento na FR e redução da PImáx e demonstrou aumento do trabalho respiratório e perda de força muscular entre o primeiro e o sétimo dia de desmame. Já o grupo experimental (GII), não foram observadas alterações da FR, FC, PImáx, PEmáx e VC, apenas a manutenção das variáveis. [14]
Posteriormente, outro estudo que avaliou pacientes com DPOC exacerbada e insuficiência respiratória aguda (IRpA) dependentes de suporte ventilatório e desmame difícil foram subdivididos em dois grupos: Grupo A e Grupo B. Os pacientes eram ventilados com pressão de suporte, onde era titulada em um nível que atingisse uma FR de 20-30 irpm e VC 4-6 ml/kg. A pressão de suporte foi diminuída em 2 cmH2O a cada hora para atingir a pressão de suporte de 8 cmH2O. O protocolo consistia na realização de duas sessões de exercícios e o TMR foi baseado na diminuição gradual da sensibilidade do gatilho para aumentar a resistência muscular. A sensibilidade do disparo foi ajustada para 20% da primeira PImáx, o treinamento muscular inspiratório foi limitado a 5 minutos; a duração era aumentada em 5 minutos a cada sessão até atingir 30 minutos. Se fosse tolerado esse tempo total, a próxima sessão se realizava com 10% da PImáx inicial. Um total de 40 pacientes participaram do estudo. Observou-se o aumento da força e a resistência muscular, além de auxiliar no desmame da ventilação mecânica em pacientes com DPOC em processo de desmame difícil. [14]
Ao longo dos anos, foram publicados alguns relatos e séries de casos que não apresentaram impacto na literatura. Em 2013, um estudo proposto por Condessa et al, demonstrou que o TMR não acelerou o desmame da ventilação mecânica em pacientes internados na UTI. Em um estudo randomizado aleatoriamente, foram selecionados 98 pacientes com idade igual/superior a 18 anos, onde 77 pacientes finalizaram o processo, sendo divididos em dois grupos. O treinamento ocorreu com um aparelho de limiar inspiratório, com carga inicial a 40% da PImáx do paciente. Constituindo 5 séries com 10 respirações, 2 vezes ao dia, 7 dias por semana, adicionado oxigênio suplementar caso fosse necessário. Ambos os grupos receberam fisioterapia convencional. Os achados desse estudo mostraram melhoras na PImáx, PEmáx e VC, não influenciando significativamente na duração do desmame que foi 8h menor (IC 95% -16 a 32) no grupo experimental. [15]
Vários trabalhos têm sido realizados acerca do treinamento muscular, muitas vezes com resultados discrepantes. Com isso, estudos são realizados para que haja algum consenso entre eles.
Muitos estudos examinaram o efeito do TMR sobre o sucesso do desmame em pacientes na ventilação mecânica. O presente estudo mostra encurtamento significativo do tempo de desmame em pacientes que utilizavam VM há mais de 48h e fizeram treinamento através do ajuste ventilatório com base na capacidade máxima do paciente da sua PImáx. A carga inicial de 30%, aumentando até 40% conforme tolerado, durante 5 minutos, 2 vezes ao dia, 7 dias na semana e uso de oxigênio suplementar sempre que necessário mais fisioterapia convencional. [12]
O trabalho apresentado avaliou quais fatores são determinantes para mortalidade de pacientes na UTI e qual protocolo de treinamento muscular seria mais favorável ao desfecho do desmame. Demonstrou o uso da peça T progressiva, onde o treinamento iniciou com 5 minutos, se tolerasse bem, aumentava em 100% todos os dias e assim sucessivamente em 4 dias de treinamento, já o Threshold IMT, foi utilizado 2 vezes ao dia na posição de Fowler 45º e carga de 50% da PImáx. Não sendo encontrado diferença na utilização dos dois métodos. [16]
Mesmo os estudos sendo conflitantes acerca do tema proposto. Ainda assim, os resultados obtidos são favoráveis ao desmame. O treinamento realizado em 30 pacientes divididos em dois grupos demonstrou que 15 indivíduos que fizeram o treinamento muscular com Threshold IMT associado a fisioterapia convencional, obtiveram melhores resultados no desempenho muscular, diminuição da fadiga, aumento da PImáx e consequentemente auxílio no desmame. Concluíram que o TMR aumenta a força muscular inspiratória em pacientes pós desmamados. O seguinte estudo selecionou 70 pacientes aleatoriamente que receberam TMR 1 vez ao dia, 5 dias na semana, durante 2 semanas, demonstrando melhora na qualidade de vida e maior força inspiratória. [13]
Estudou o efeito do TMR em pacientes ventilados mecanicamente, seu estudo foi feito através de dois grupos: Grupo de estudo, que englobava fisioterapia respiratória mais treinamento muscular inspiratório com carga de 30% da PImáx, aumentando a carga do dispositivo em 1-2 cmH2O a cada sessão, 5-6 séries de repetições, 18-30 vezes por sessão durante 10 minutos, 2 vezes ao dia mais oxigênio suplementar em todo o treinamento. Enquanto o Grupo controle, recebia fisioterapia convencional 3 vezes ao dia. [13]
CONCLUSÃO
Portanto o TMR é uma técnica frequentemente utilizada em pacientes com perda de força muscular respiratória, apesar de ter poucos estudos que comprovem a sua eficiência, necessitando de mais pesquisas a respeito dessa técnica para melhor elucidá-la. Neste trabalho foi comparado às técnicas de treinamento muscular respiratório em pacientes no processo de desmame para observar qual técnica apresenta melhores resultados tendo maior eficiência e diminuindo o tempo de internação na UTI sob ventilação mecânica. Não foram apresentados resultados significativos quando a técnica é realizada isoladamente, mas sim quando está associada às técnicas de fisioterapia convencional podem ser obtidos melhores resultados.
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