ANATOMOPATHOLOGICAL FINDINGS OF RHEUMATOID: ARTHRITIS. JOINT IMPACT
REGISTRO DOI:10.5281/zenodo.11360684
ARRUDA, Adriana Lima Resende1; ARRUDA, Ana Julia Resende2; DE OLIVEIRA, Sabrina Gava3; DOS SANTOS, Jacqueline Ramos4; MACHADO, Letícia Alves De Oliveira5; MONTEIRO, Gleyce Brenda Chaves6; SANTANA, Gabryel Victor De Andrade7; SILVA, Anna Luiza Martins8; TEIXEIRA, Katia Alexandra9; VERAS, Marcelo Matos10
RESUMEN
Artritis reumatoide es considerada una enfermedad inflamatoria crónica y degenerativa afectando la membrana sinovial y de manera persistente las articulaciones de las extremidades, caracterizada también por respuestas del sistema inmunitario por sufrir daño en las articulaciones de los huesos, así como en las alteraciones anatomopatologicos en los cartílagos y principalmente alteraciones de carácter importante en articulaciones cuando la enfermedad está de manera avanzada. Los síntomas incluyen dolor, rigidez al despertarse con frecuencia en las manos, muñecas y pies son características de la artritis reumatoide. De forma crónica los portadores padecen también de discapacidad perdiendo su producción laboral disminuyendo la calidad de vida, desequilibrio físico, social y psicológico, hasta con cuadros depresivos. Se desconoce la real etiología, pero lo que se sabe es que hay interacción genética como del complejo de mayor histocompatibilidad, al antígeno leucocitario humano y factores ambientales como el habito de fumar aumenta de 20 a 40 veces las chances de manifestar la enfermedad, pelo fato de inducir algunas enzimas participantes en la citrulinación. Depende de cada paciente, los primeros 6 años la artritis reumatoide es acelerada y agresiva. La enfermedad suele manifestarse em ambos los sexos, pero con predominancia en el sexo femenino, la edad del inicio de las manifestaciones de la artritis reumatoide ocurre en el máximo a los 50 y los 75 años. La gravedad es mayor cuando son niños comparando con la adultez. Muertes por la artritis reumatoide ocupa la posición 49ª en el Paraguay y en el rango mundial se encuentra en la 6ª posición. Con el objetivo de establecer medidas necesarias para desarrollar campañas educativas y disfunciones masivas, sobre los principales síntomas de la artritis reumatoide el Congreso Nacional de la Cámara de los Diputados creo el Programa Nacional de prevención, tratamiento, control y asistencia en la artritis reumatoide y enfermedades reumáticas autoinmunes y sistémicas, la Ley n.º 6.711 de 5 de abril de 2021. Mismo con los estudios ya realizados hasta ahora, es muy importante que se lleven a cabo muchos otros para que sea posible explorar cada vez más la enfermedad, comprender sus síntomas para un diagnóstico más rápido y mitigar los daños que causa, mejorando así la calidad de vida de los afectados y trabajando también en la prevención en lo que respecta a los factores ambientales. Se realizó una revisión bibliográfica descriptiva, basada en Scielo, PubMed, Google Academics, Revista Paraguaya de Reumatología, así como en libros de fisiopatología, anatomopatología y semiología. Como criterio de selección de los artículos, se respetó el límite de cinco años de publicación.
PALABRAS CLAVE: Sistema Inmunitario, Antígeno Leucocitario Humano, Citrulinación, Histocompatibilidad, Enfermedad Inflamatoria Crónica, Cualidad de Vida.
ABSTRACT
Rheumatoid arthritis is considered a chronic and degenerative inflammatory disease affecting the synovial membrane and persistently affecting the joints of the extremites. It is also characterized by immune system responses due to damage in the bone joints, as well as anatopathological alterations in the cartilage and mainly significant changes in joints when the disease is advanced. Symptoms including pain and stiffness upon waking, often in the hands, wrists, and feet, which are characteristics of rheumatoid arthritis affliction. The chronic kind, carriers also suffer from disability, loss of work production, loss of quality of life, physical, social and psychological imbalance, and even leading to depressive episodes. The exact etiology is unknown, but it is well-known that there is a genetic interaction with the major histocompatibility complex, the human leukocyte antigen (HLA), and environmental factors such as smoking, which increases the chances of the disease manifesting by 20 to 40 times, because its induction of certain enzymes involved in citrullination. Depending on the individual patient, the first 6 years of rheumatoid arthritis is accelerated and aggressive. The disease usually manifests in both genders, but with predominance in the female gender, the maximum age of beginning of the manifestations of rheumatoid arthritis is between 50 and 75 years old. The severity is greater when they are children compared to adulthood. Deaths caused by rheumatoid arthritis are in 49th in Paraguay and 6th in the world. With the purpose of establishing the necessary measures to develop educational and mass dissemination campaigns on the main symptoms of rheumatoid arthritis, the National Congress of the Chamber of Deputies created the national program of prevention, treatment, control and assistance in rheumatoid arthritis and autoimmune and systemic rheumatic diseases, Law No. 6.711 of April 5, 2021. Even with the studies already developed so far, it is very important that many others are carried out to make it possible to study the disease more and more, to understand its symptoms for a quicker diagnosis and to mitigate the damage it causes, thus improving the quality of life of those affected and also working on prevention in terms of environmental factors. A descriptive literature review was carried out, based on Scielo, PubMed, Google Academics, Revista Paraguaya de Reumatología, as well as books on pathophysiology, anatomopathology and semiology. As a criterion for the selection of articles, the limit of five years of publication was respected.
KEYWORDS: Immune System, Human Leukocyte Antigen, Citrullination, Histocompatibility, Chronic Inflammatory Disease, Quality of Life.
1. INTRODUCCIÓN
La Artritis Reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica de origen autoinmune, que afecta a alrededor del 1% de la población, pero es común en mujeres de 40 a 50 años. Se sabe que afecta a las articulaciones, causando daños como la destrucción del cartílago y deformidades en la piel, teniendo mayor relevancia en los cartílagos de las manos y las muñecas. Por lo general, puede causar rigidez matutina, fatiga y signos característicos de una inflamación, como dolor (síntoma más característico de los pacientes que tienen AR), edema, calor, rubor y pérdida de función en los casos más agravantes. (1)
Debido a que se trata de una enfermedad que afecta al sistema inmunológico del paciente, esta enfermedad también puede asociarse con otras patologías, como el síndrome de Felty, donde el paciente desarrolla un aumento del bazo, ganglios linfáticos y una caída de glóbulos blancos. Además de los factores mencionados, esta enfermedad también puede afectar a otros órganos como músculos, riñón, corazón, sistema nervioso y ojos. (2)
Las apariciones de AR son articulares y extraarticulares. Las articulares afectan principalmente las articulaciones sinoviales de los miembros de las manos, muñeca y pies. Puede tener también en la columna cervical C1-C2. Las extra articulares muchas veces son confundidas con otras patologías pues están en sitio como ocular, pulmonar. Los nódulos reumatoides cutáneos o subcutáneos son clásicos y asocian a AR. (3)
La etiología de la artritis reumatoide es de origen poco conocido, pero los factores genéticos y ambientales, como el uso excesivo de tabaco, asociado a una predisposición genética, generan una respuesta inmunológica, donde las células del sistema inmunológico como los linfocitos T y las células B, atacan los tejidos blandos que recubren las articulaciones (tejido sinovial),
activando así las células sinoviales y la producción de citocina proinflamatorias, como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), interleucina-6 (IL-6) e interleucina-1 (IL-1). (4)
Algunos estudios señalan que la progresión de la enfermedad puede estar relacionada con el inicio y expansión de la autoinmunidad con la formación de anticuerpos, como factor reumatoide (FR) y anti péptidos citrulinados (ACPA), años antes del inicio de los síntomas clínicos. (1)
Los hallazgos anatomopatológicos y los mecanismos fisiopatológicos de la AR, relacionándolos con investigaciones y exámenes recientes realizados para ayudar a comprender la etiología de la enfermedad, abordando también implicaciones clínicas de carácter importante para el mejor seguimiento y tratamiento de los pacientes que poseen esta enfermedad, son citados en este artículo. (4)
2. MATERIALES Y MÉTODOS
La investigación se realizó mediante una metodología descriptiva, como revisión bibliográfica con base científica en el Scielo, PubMed, Google Academics, Revista Paraguaya de Reumatología, así como en libros de fisiopatología, anatomopatología y semiología con y epidemiología con enfoque en artritis reumatoide. Como criterio de elección de los artículos elegidos para este estudio: Los artículos respetan el límite máximo de cinco años de publicación y el total elegidos fueran quince artículos.
3. MARCO TEÓRICO
La AR es una enfermedad inflamatoria crónica y degenerativa que afecta la membrana sinovial de forma persistente en las articulaciones de los miembros de las extremidades. Síntomas de poliartritis simétricas en las articulaciones grandes y pequeñas, dolor, rigidez al amanecer son posibilidades de presentar AR, siendo caracterizado como una respuesta del sistema inmunitario al sufrido daño por las destruiciones de los huesos, cartílagos con alteraciones anatomopatológicos y principalmente la articular cuando está con la enfermedad avanzada. (5,6)
Compromete las manos, muñecas y pies con más frecuencia y afecta la capacidad de independencia del paciente. Con menos frecuencia, la AR está presente en las manos y carpo: metacarpofalángicas (MCF) e interfalángicas proximales (IFP); la cervical C1/C2: subluxación atloaxoide; en la articulación temporomandibular; en la articulación cricoaritenoidea. Otras manifestaciones de forma extraarticulares como nódulos reumatoides, afectación pulmonar, hematológica, neurológica. (7)
Los portadores de AR pueden poseer comorbidades con otras enfermedades autoinmunes, también diabetes mellitus (DM) e hipertensión arterial sistémica (HAS), patologías multicéntricas de impacto psicosocial (1). Se conoce de la etiología, se sabe que existe una interacción entre genética y factores ambientales. El factor genético está relacionado con los genes del complejo de mayor histocompatibilidad, al antígeno leucocitario humano (HLA). El factor ambiental con el acto de fumar tabaco aumenta 20 a 40 veces que la enfermedad manifesté pues induce algunas enzimas presentes en la citrulinación de proteínas de las vías respiratorias. (5)
Durante los primeros 6 años la enfermedad es acelerada, agresiva pero la evolución dependente de cada paciente (8). El desarrolla de la AR ocurre entre 100.000 personas, 40 presenta la enfermedad con predominancia tres veces más en sexo femenino que masculino. Pueden aparecer a cualquier edad, el inicio máximo ocurre entre los 50 y los 75 años (5). La manifestación de AR es más grave en niños comparando con la adultez. (9)
Debido la cronicidad de la AR, los portadores padecen de dolor y discapacidad tan marcadas con pérdida de su producción laboral que presentan una disminución de la calidad de vida, pasando por un período de crisis, desequilibrio físico, social y psicológico, hasta con cuadros depresivos, esto todo aumentando los costos directos e indirectos de la familia. (1,10)
El Paraguay está en la 49ª posición de causa de muertes por AR, pero en el rango mundial, el Paraguay presenta en la 6a posición (11). Por tanto, el Congreso Nacional de la Cámara de Diputados creo el Programa Nacional de prevención, tratamiento, control y asistencia de la AR y enfermedades reumáticas autoinmunes y sistémicas, la Ley n.º 6.711 de 5 de abril de 2021, con objetivo de establecer las medidas necesarias para el desarrollo de campañas educativas y de difusión masivas, sobre los principales síntomas de la AR (12). También impulsar la creación de centros especializados para su tratamiento integral incluyendo profesionales que brindan contención psicológica, tanto a los afectados por la enfermedad como a sus familias y promover la cobertura integral, en el Sistema Nacional de Salud, a las personas afectadas por estas patologías y por los problemas asociados a esta enfermedad. (13)
AR es una enfermedad que el médico realiza el diagnóstico mirando al paciente, siendo visual por la observación de las manos principalmente, pero la dificultad es que no es visibles en etapas tempranas de la enfermedad. La anamnesis realizada con paciente con AR es avaluar el área articular, cual el padrón de envolvimiento articular con el número de articulaciones siendo mono articular u oligoarticular o poliarticular, y si es extraarticular como ocular, renal, pulmonar, neurológico, hematológico y gastrointestinal, si es inflamatorio o mecánico, la presencia de signos flogísticos. (9)
El dolor es el primer síntoma seguido de rigidez debido al agrupamiento de células inflamatorias en la membrana afectada. En el examen físico se analiza se el dolor es localizado o está presente en las articulaciones con movimiento, se presenta ausencia de derrame articular, crepitaciones, presencia de tumefacción y deformidades articulares (13). Tal vez se eviten algunos movimientos corporales para prevenir el dolor.
En los Antecedentes Patológicos Personal (APP) se verifica el comprometimiento neurológico como cefalea, mielopatía, mono neuritis múltiple, neuropatía craneal, neuropatía por atrapamiento (síndrome del túnel carpiano). La historia clínica y el examen hizo por el médico debe ser criterioso, siempre evaluar la rigidez, el dolor, las dificultades funcionales y solicitando los exámenes de laboratorio junto con de imágenes. El cuadro 1, fue descriptos los criterios de clasificación para identificar los pacientes de forma más precoz con AR. Para clasificar un paciente con AR es sumar los puntos del cuadro anterior, si resultar en 6 o más, caracteriza que la persona presenta AR. (5)
Cuadro 1: Criterios de clasificación de la AR (5)
Puede afectar cualquier articulación, a excepción de las interfalángicas distales. El comienzo de la AR suele ser insidioso, la enfermedad comienza abruptamente, imitando un síndrome viral agudo. Los mediadores proinflamatorios como TNF-alfa y IL-1 están relacionada con los síntomas de la AR y las citocinas constituyen un mecanismo de la respuesta inmunológica. (9) La membrana sinovial en la AR es degradada por un desequilibrio en la reabsorción ósea local haciendo parte de la a formación de hueso (5). Neutrófilos, macrófagos y linfocitos son atraídos para el sitio de las inflamaciones. Los dos primeros fagocitan los complejos inmunitarios y las enzimas liberadas causan cambios destructivos en el cartílago articular. El proceso de la inflamación cuando ocurre vasodilatación y el aumento del flujo sanguíneo por la permeabilidad capilar causan calor y enrojecimiento. (10)
El edema y el engrosamiento de la membrana sinovial causan estiramiento de la cápsula articular y los ligamentos y los desequilibrios ocurre las deformidades (9). Cuando esta deformidad se vuelve fija, hay una pérdida grave de función por pierda de motilidad como muestra la figura 1 (8) y la figura 2 presenta los dedos en forma de cisne con extensión en las falanges proximales y flexión en la distal (5).
La granulación vascular destructivo, llamado paño (pannus o melasma), se extiende desde la membrana sinovial hasta rodear una región ósea sin protección en la unión entre el cartílago y el hueso subcondral (9). Las alteraciones histológicas incluyen hiperplasia de células sinoviales y proliferaciones; infiltrados inflamatorios de célula T auxiliares CD4+, célula B, plasmocito, células dendríticas y macrófagos. Aumento de la vascularización por cuenta de la angiogénesis, neutrófilo y aglomerados de fibrina organizada en las superficies sinoviales y articulares. (14) La AR se encuentra en el primer lugar, en relación a consulta cuanto a consumo de fármacos como la actividad laboral de los pacientes. El tratamiento tiene como principales objetivos reducir el dolor, el edema y los síntomas constitucionales, cansancio. Mejorar la función articular, interrumpir la progresión del daño óseo y prevenir incapacidades reduciendo la morbimortalidad asociada a AR. (5)
En un estudio observacional descriptivo transversal realizado pela Universidad del Pacifico en Asunción, sobre el nivel de conocimientos de AR de la población paraguaya de febrero a marzo de 2022, aplicado en 103 personas de departamentos centrales. Esto estudio demostró que las mujeres tendrían los conocimientos más que los hombres, con 73%, 8% eran solteros y la gran mayoría tendrían Nivel Universitario con 71%, como presenta la tabla 1. (13)
Tabla 1: Características sociodemográficas de la población con conocimiento de AR. (13)
En cuanto al conocimiento sobre la enfermedad, dentro de los 103, solo 70% tendría el nivel de conocimiento sobre la AR, y encima de los 70%, 53% respondieron que tenían un nivel de conocimiento alto. Estos resultados se presentan en la tabla 2. (13)
Tabla 2: Nivel de conocimiento de la Enfermedad AR. (13)
Para evaluar el nivel de conocimiento, 80% conocían que es una enfermedad autoinmune que provoca inflamación y dolor en las articulaciones, 54% sabían las causas de la enfermedad en estudio, conforme la tabla 3. (13)
Tabla 3: Conocimiento de la enfermedad en población estudiada. (13)
También es importante resaltar que aproximadamente 95% de los participantes muestran interés en saber más sobre esta enfermedad. En resumen, los resultados de este estudio muestran que una proporción importante de la población estudiada conoce sobre AR, pero aún hay margen para mejorar y ampliar el conocimiento sobre esta condición de salud. (13) Otro estudio realizado en de la Universidad Católica Nuestra Señora de la Asunción, dirección de investigación que tuvo como objetivo analizar el rendimiento de la actividad física en pacientes con AR, que acudían regularmente a la consulta de reumatología de un Hospital Central. Dr. Emilio Cubas Del Instituto de Previsión Social. (14)
El estudio incluyó a pacientes de 18 años o más que habían tomado el medicamento regularmente en los últimos 3 meses. Se excluyeron pacientes con dificultades de comprensión que pudieran dificultar la entrevista, pacientes con discapacidad visual o auditiva grave, amputación de una o ambas extremidades, dolor lumbar, uso de ayudas para la movilidad (p. ej., bastones) u otros trastornos sistémicos. (14) Se reclutaron 202 pacientes, de los cuales 187 cumplieron los criterios de inclusión. Las características clínicas principales epidemiológicas de la población se muestran en la tabla 4.
Tabla 4: Características clínicas principales epidemiológicas de la población. (14)
DE: desviación estándar, anti-CCP: anticuerpos anti péptido cíclico citrulinado, IMC: índice de masa corporal, DAS28: Disease Activity Score, SDAI: Simple Disease Activity Index, CDAI: Clínical Disease Activity Index
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
En las articulaciones crónicas prolifera, se engruesa y desarrolla pliegues vellosos que estimulan la destrucción del cartílago (8). Produce un crecimiento hiperplásico múltiples capas con intenso infiltrado inflamatorio de macrófagos y otras células como linfocitos B y T, dendríticas, mastocitos y plasmáticas en estroma y neoangiogénesis, conforme en la figura 3.
Figura 3 – (A) Lesión articular. (B) Hipertrofia sinovial con formación de vellosidades. (C) Tejido subsinovial con agregado linfoide denso. (9)
Una característica distintiva de la AR es la afectación de la membrana sinovial, que se inflama y solidifica. La AR incluye edema y engrosamiento de la membrana sinovial con inflamación severa caracterizada por la presencia de células inmunes como células auxiliares CD4+, células B, células plasmáticas, células dendríticas y neutrófilos, como demuestra en la figura 4. (15)
Figura 4: Nódulo reumatoide (15)
Otro análisis importante realizado fue en la Universidad Nacional de Asunción, Paraguay, que tuvo como objetivo de determinar la mortalidad de pacientes con enfermedades reumatológicas. Durante el período de estudio en el año de 2023, 1.746 pacientes ingresaron en la unidad de cuidados intensivos, 29 fueron diagnosticados con reumatismo. Siendo que 23 eran mujeres y lo promedio de edad fue de 37 años. Según las evaluaciones, la enfermedad reumatológica más frecuente fue el lupus eritematoso sistémico (68,9%), seguida de la artritis reumatoide (17,2%), conforme la tabla 5. (16)
Aproximadamente 75% presentaban comorbilidades siendo 55% hipertensión y 41% nefropatía. Al analizar, solo el 62% recibieron tratamiento, los principales motivos fueron insuficiencia respiratoria (44%), shock (27%) y datos infecciosos (11,1%). Tratamiento convencional, 23 pacientes (79,3%), mientras que 4 pacientes (13,7%) no recibían este procedimiento. Tres pacientes (10,3%) fueron diagnosticados de reumatismo por primera vez durante su estancia en cuidados intensivos. (16)
Tabla 5: Características clínicas y tratamiento previo de pacientes con enfermedades reumatológicas internados en el Departamento de Cuidados Intensivos Adultos del Hospital de Clínicas de enero de 2021 a diciembre de 2022. San Lorenzo. Paraguay (n=29) (16)
RIC: rango intercuartílico; DE: desvío estándar; SLEDAI: Systemic lupus erythema- tosus activity index; APACHE II: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II: SOFA: Sepsis related Organ Failure Assessment, UCI: Unidad Cuidados Intensivos
Son muchas personas afectadas por la enfermedad crónica, pero cerca de 10% desarrollan incapacidad funcional severa. (15)
5. CONSIDERACIONES FINALES
Se concluye que la artritis reumatoide, al tratarse de una enfermedad autoinmune, que engloba factores genéticos, ambientales e inmunológicos, debe ser más conocida por la sociedad, ya que puede aparecer a cualquier edad, afectar a cualquier grupo social y confundirse fácilmente con otras enfermedades similares.
Los estudios señalados en este artículo revelan que solo alrededor del 53% de la población en sí conoce la enfermedad en su totalidad, y que alrededor del 72% de este público es femenino (un dato interesante, considerando que la mayoría las mujeres son las más afectadas), los demás tienen un conocimiento vago en el tema, por lo que la importancia de saber que tiene esta enfermedad es aún mayor cuando hablamos de calidad de vida, ya que los pacientes con AR a menudo se ven afectados por discapacidades, como pérdida laboral de trabajo, deformaciones y pérdida de movimiento de algunas articulaciones, lo que provoca costos directos e Indirectos a la sociedad, que a menudo no está preparada para enmarcar a este paciente en una rehabilitación específica y para este paciente, donde en casos más graves puede volverse irreversible, transformando a una persona que era totalmente independiente, en una persona dependiente en todas las áreas de su vida.
A pesar de los estudios ya registrados sobre esta enfermedad, es de gran relevancia que se siga explorando, ya que conocer la enfermedad no es solo saber reconocer los síntomas y los impactos que puede causar, sino también usar este conocimiento como una forma de prevención, manteniendo un estilo de vida más saludable (especialmente cuando hablamos del consumo de tabaco) y proporcionando un diagnóstico más rápido, en consecuencia un tratamiento más rápido y humanizado, no solo con el uso de antiinflamatorios, sino también con fisioterapias y sesiones de terapia, para que el paciente sepa cómo lidiar con la situación y sea rehabilitado la sociedad para volver a seguir su vida normalmente.
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1Discente del 5to período de Medicina. ORCID: 0009- 0003-2782-3111
2Discente del 5to período de Medicina. ORCID: 0009-0006- 1885-7493
3Discente del 5to período de Medicina. ORCID: 0009- 0006-4475-8544
4Discente del 5to período de Medicina. ORCID: 0009- 0007-4088-6888
5Discente del 5to período de Medicina. ORCID: 0009-0002-9608-0377
6Discente del 5to período de Medicina. ORCID: 0009-0004-8803-0824
7Discente del 5to período de Medicina. ORCID: 0009-0009-2782-3111
8Discente del 5to período de Medicina. ORCID: 0009-0001- 3388-0724
9Discente del 5to período de Medicina. ORCID: 0009-0004- 7959-8822
10Discente del 5to período de Medicina. ORCID: 0009-0008-7953- 4588