A LITERATURE REVIEW ON THE CLINICAL AND LABORATORY ASPECTS OF DENGUE HEMORRHAGIC FEVER
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.11353298
Autor principal: Helen Fernanda dos Santos; Autor orientador: Dra. Nádia Samira Gonçalves Vieira; Lara Rebeca Feitosa Loiola; Sônia Bertolino; Hugo Almeida Fantin; Patrícia de Souza Fantin; Luana Fernandes Rosado; Leticia Kaori Yoshihara; Jane Cris da Silva; Charles Frederico Rocha; Gabriel Geovan Gomes.
RESUMO
Introdução: A dengue hemorrágica (FHD) é uma forma grave de dengue causada pelo vírus da dengue transmitido pelo mosquito Aedes aegypti. É uma doença altamente contagiosa, causada por quatro sorotipos diferentes de vírus. Esta doença está disseminada nos países tropicais e a frequência das epidemias suscita preocupações, com milhares de pessoas a sofrerem de sintomas ligeiros a graves, como a ocorrida atualmente no Brasil. Objetivo: realizar uma revisão da literatura sobre a dengue e suas principais características clínicas e laboratoriais, com foco na dengue hemorrágica. Metodologia: Trata-se de uma revisão bibliográfica narrativa realizada através de pesquisas nas bases de dados Scientific Electronic Library Online (SciELO), PubMed via Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Google Scholar. Conclusão: a dengue hemorrágica representa um importante problema de saúde pública em áreas endêmicas, sendo necessária uma abordagem integrada baseada na prevenção, diagnóstico precoce e tratamento adequado para reduzir os efeitos adversos da doença.
Palavras-chave: Febre Hemorrágica da Dengue. Diagnóstico clínico. Diagnóstico Laboratorial.
ABSTRACT
Introduction: Dengue hemorrhagic fever (DHF) is a severe form of dengue caused by the dengue virus transmitted by the Aedes aegypti mosquito. It is a highly contagious disease caused by four different virus serotypes. This disease is widespread in tropical countries and the frequency of epidemics raises concerns, with thousands of people suffering from mild to severe symptoms, such as the one currently occurring in Brazil. Objective: To review the literature on dengue fever and its main clinical and laboratory characteristics, with a focus on dengue hemorrhagic fever. Methodology: This is a narrative literature review carried out by searching the Scientific Electronic Library Online (SciELO), PubMed via the Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), Latin American and Caribbean Health Sciences Literature (LILACS) and Google Scholar databases. Conclusion: Dengue hemorrhagic fever represents a major public health problem in endemic areas, requiring an integrated approach based on prevention, early diagnosis and appropriate treatment to reduce the adverse effects of the disease.
Keywords: Dengue hemorrhagic fever. Clinical diagnosis. Laboratory diagnosis.
INTRODUÇÃO
A dengue é uma doença febril aguda causada por um arbovírus da família Flavivirus (gênero Flavivirus), um nucleocapsídeo icosaédrico que envolve o RNA viral. Existem quatro sorotipos do vírus que causam a dengue: DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-4 (Brasil, 2020).
Existe uma forma leve da doença conhecida como dengue clássica ou uma forma mais grave conhecida como dengue hemorrágica, caracterizada por febre, trombocitopenia, sintomas hemorrágicos, aumento da permeabilidade capilar e extravasamento plasmático, evoluindo para morte súbita. No Brasil, se houver suspeita de dengue, é uma doença de notificação obrigatória porque é possível investigar as áreas afetadas pela doença e, se necessário, tomar precauções, relacionadas aos vetores, estima-se que de janeiro a maio de 2024, o país já contabilizou 524 mil pessoas doentes, o que equivale a 12 mil infecções a cada dia (Oliveira, 2020).
Ao se alimentarem de sangue infectado, os mosquitos podem transmitir o vírus a uma pessoa saudável após um período de incubação de 8 a 12 dias. Essa doença apresenta alto índice de mortalidade e é considerada um problema de saúde pública em países tropicais e subtropicais, e devido às condições ambientais que causam e disseminam o Aedes, aproximadamente 3 bilhões de pessoas no mundo correm risco de desenvolver a doença (Rodrigues, 2020).
O Brasil é um país endêmico para dengue, e o vírus é transmitido em diversas regiões ao longo do ano, principalmente durante a estação chuvosa. A dengue hemorrágica é uma forma grave da doença, levantando preocupações sobre o risco de doença grave e morte. A prevalência da dengue no país varia de acordo com muitos fatores, incluindo clima, tamanho da população, infraestrutura de saúde e métodos de controle de vetores. Algumas regiões do país são afetadas mais cedo do que outras, com áreas urbanas propensas a surtos e epidemias (Oliveira, 2020).
Considerando a propagação e o elevado risco de novas doenças infecciosas, a investigação e o aprofundamento científico sobre este tema são essenciais.
METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão bibliográfica narrativa realizada através de pesquisas nas bases de dados Scientific Electronic Library Online (SciELO), PubMed via Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Google Scholar.
Os critérios de inclusão foram os artigos nos idiomas português e inglês publicados no período de 2018 a 2023 e que tratavam as temáticas propostas nesta pesquisa, incluindo estudos originais, teses, dissertações e artigos do tipo revisão sistemática e metanálises. Foram ainda selecionados artigos pivotais para a compreensão do tema, conforme experiência dos autores. Os termos descritos utilizados na pesquisa foram: Febre Hemorrágica da Dengue. Diagnóstico clínico. Diagnóstico Laboratorial.
Os critérios de exclusão foram: artigos científicos com mais de 5 anos de publicação, artigos duplicados, aqueles disponibilizados com formato de resumo, e aqueles que não versavam com a proposta de estudo e que não atendiam aos demais critérios de inclusão.
DESENVOLVIMENTO
O vírus da dengue é transmitido quando o mosquito Aedes aegypti ingere o sangue de uma pessoa infectada. O vírus se replica no intestino do artrópode e é encontrado em grandes quantidades nas glândulas salivares do mosquito. Após o vetor ter contraído o vírus, ele pode se replicar por 8 a 12 dias. Os mosquitos estão infectados com o vírus e, uma vez passado o período de incubação viral, podem transmitir a doença ao longo da vida (Rodrigues, 2020).
A transmissão ocorre quando o vírus está presente no sangue de uma pessoa, denominado período de viremia, que começa um dia antes do início da febre e dura até seis dias após a morte. À medida que o vírus se multiplica na corrente sanguínea, os primeiros sintomas da dengue aparecem três dias após a picada do mosquito.
A transmissão mecânica também pode ocorrer se a alimentação for interrompida e o mosquito atacar imediatamente um hospedeiro suscetível próximo. Não há transmissão por contato direto entre secreções de pessoas doentes ou saudáveis, nem através de fontes de água ou alimentos (De Bastiani, 2023).
O mosquito costuma depositar seus ovos em caixas d’água artificiais e, por isso, a dengue é uma doença comum em áreas urbanas. Os sintomas iniciais da dengue hemorrágica são semelhantes aos da dengue clássica, mas evoluem rapidamente para sintomas hemorrágicos e/ou acidente vascular cerebral e/ou instabilidade hemodinâmica e/ou choque (De Bastiani, 2023).
Os eventos sanguíneos incluem trombocitopenia, hemoconcentração concomitante e um ou mais dos seguintes achados clínicos sugestivos de vazamento de plasma: derrame pleural, ascite e hematócrito superior a 20% acima do valor basal. A perda seletiva do volume plasmático em cavidades serosas, como o peritônio e a cavidade pleural, pode levar ao choque hipovolêmico. As manifestações hemorrágicas iniciam-se em 24 horas e caracterizam-se por: teste do torniquete positivo, presença de petéquias (extremidades, face e axilas), hematomas, epistaxe, gengivite, metrorragia e hemorragia digestiva alta (Oliveira, 2020).
Os casos típicos de FHD são caracterizados por febre alta (40-41 °C) que permanece alta por 2-7 dias e depois diminui repentinamente; hepatomegalia, que ocorre no início da febre; dor abdominal forte e constante; vômito constante; pele pálida e fria (especialmente nas extremidades); distúrbios circulatórios; sonolência; sede excessiva e boca seca; pulso rápido e fraco; Perda de consciência; dificuldades respiratórias; agitação e confusão mental; soprar o extravasamento plasmático é a principal característica da patogênese dos fenômenos hemorrágicos da doença (Oliveira, 2020).
Estudos mostram que uma resposta imunológica enfraquecida contra o vírus também afeta as células humanas. Nesse sentido, parece haver uma alteração momentânea na integridade vascular e na coagulação que pode ser mediada por mecanismos de resposta imune inata e adaptativa. Além disso, a presença de proteínas não estruturais como NS2A, NS2B, NS4B e NS5 desempenham um papel importante na patogênese da doença, levando à produção de quimosinas e mediadores pró-inflamatórios (De Bastiani, 2023).
A dengue afeta toda a população, sem grupos de risco especiais. A suscetibilidade ao vírus da dengue é comum e a imunidade ao mesmo sorotipo é permanente, mas a imunidade cruzada é temporária (Brasil, 2020). A sensibilidade à FHD ainda não é totalmente compreendida, quanto à fisiopatologia da resposta imunológica à infecção pelo vírus da dengue, ela pode ser primária – os anticorpos se desenvolvem lentamente em pessoas que não foram previamente expostas ao flavivírus – ou secundária, como observada em pessoas com infecção aguda pelo vírus da dengue, previamente infectado por um flavivírus, o título da única substância sobe rapidamente, atingindo níveis muito elevados (Brasil, 2020).
A Hemorragia da Dengue, é a mais grave, pode ocorrer em dois grupos principais:
1. Indivíduos infectados primários, ou seja, aqueles com infecção primária por um dos quatro sorotipos da dengue. Este grupo inclui: crianças menores de um ano de idade durante epidemias de dengue hemorrágica; crianças ou adultos como casos isolados e relativamente raros de dengue hemorrágica e/ou síndrome de choque de dengue, durante epidemias clássicas de dengue, embora os surtos também tenham sido relatados em populações sem experiência anterior com o vírus da dengue ou em áreas onde o vírus não está presente há várias décadas (Oliveira, 2020).
2. Pessoas com infecção secundária ou consecutiva, ou seja, uma pessoa que já foi infectada e tem uma nova infecção com um sorotipo do vírus da dengue diferente do anterior. Este constitui o principal grupo de risco para a ocorrência de DH/DF, podendo os casos apresentarem-se como epidêmicos ou endêmicos. Nessas condições, a doença afeta principalmente crianças entre 3 e 7 anos de idade, sendo a maioria dos casos menores de 16 anos (Oliveira, 2020).
O aparecimento de febre no 5º dia de infecção é um alerta de uma possível complicação do prognóstico, pois antes disso é difícil fazer o diagnóstico porque os sintomas são inespecíficos. Os métodos usados para diagnosticar a dengue incluem assimilação do vírus, detecção de anticorpos por ELISA, inibição da hemaglutinina e reação em cadeia da polimerase (PCR), (De Bastiani, 2023).
Em casos fatais, são utilizados exames como histoquímica e imunofluorescência. A dificuldade em fazer um diagnóstico mais preciso da dengue se deve à falta de um modelo animal que possa ser reproduzido em humanos, uma vez que os principais sintomas são vazamentos vasculares e sangramentos. A imunidade humoral ao vírus da dengue começa a se desenvolver cerca de seis dias após a picada do mosquito. Os anticorpos são formados principalmente contra um vírus que contém peptídeos das regiões E e PrM do vírus (De Bastiani, 2023).
Os testes sorológicos baseados em ELISA utilizam essas informações por imunopurificação com anticorpos monoclonais. O sangue deve ser coletado por punção venosa, centrifugado e o plasma deve ser armazenado para testes imunológicos em pelo menos 10 microlitros e não deve ser congelado, coagulado ou lisado. A reação em cadeia da polimerase (PCR) fornece um resultado qualitativo específico para a família e cepa do vírus e um resultado quantitativo que mostra a quantidade de vírus em um mililitro de plasma (Oliveira, 2020).
O método de PCR em tempo real requer RNA viral isolado de uma cultura celular onde o vírus está se replicando ou de uma amostra de sangue. A transcriptase reversa então converte essa sequência em fitas de DNA. A análise desses grupos permite identificar o subtipo do vírus do grupo dos vírus da dengue, o que auxilia no diagnóstico principalmente das cepas mais patogênicas (Oliveira, 2020).
O ELISA captura um antígeno viral específico, como NS1, no soro para detecção qualitativa. Portanto, deve ser utilizado em conjunto com outros testes de controle. Este método permite a detecção da infecção antes da soroconversão. O antígeno NS1 pode ser detectado no soro um dia após o início da febre e até nove dias (De Oliveira, 2021).
Os anticorpos NS1 da dengue ligam-se aos anticorpos anti-NS1 na superfície de polietileno dos poços da microplaca. Após a remoção do soro residual, o conjugado é adicionado, incubado e outro processo de lavagem é realizado, seguido da adição de um sistema substrato tetrametilbenzeno/peróxido de hidrogênio (TMB) para produzir uma reação colorimétrica que produz uma cor azul. Quando o reagente é utilizado, é produzida uma cor que indica a presença do antígeno NS1 na amostra (Rodrigues, 2020).
Um teste baseado em ELISA com captura de IgM antidengue é útil para a detecção qualitativa de anticorpos contra dengue quando ocorre na fase aguda da infecção e auxilia no diagnóstico clínico laboratorial. É também um teste que deve ser usado em conjunto com outros testes de rastreio. Sua importância está no caso de infecções secundárias, onde aumenta o risco de complicações (De Oliveira, 2021).
Um teste negativo não exclui infecção por dengue, portanto outra amostra deve ser colhida após 7 a 14 dias para confirmar a negatividade. Se o teste for inconclusivo, deve ser repetido e, se persistir neste ponto, outro método de confirmação deve ser utilizado ou uma nova amostra deve ser colhida. Finalmente, se for positivo, outro teste confirmatório deverá ser utilizado. Na infecção primária, espera-se que os níveis de IgM aumentem após 3-5 dias e, na infecção secundária, os níveis detectáveis de IgM podem ser baixos. Algumas pessoas demoram muito para produzir anticorpos devido a fatores genéticos e ambientais como a desnutrição, o que compromete a eficácia e o bom prognóstico do exame (Rodrigues, 2020).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Após completar uma revisão da literatura sobre as características clínicas e laboratoriais da febre hemorrágica da dengue, várias características importantes podem ser identificadas. A dengue hemorrágica representa uma forma grave da doença. Complicações graves podem levar à morte, como sangramento e choque. As diversas manifestações clínicas da dengue hemorrágica dificultam o diagnóstico e o manejo clínico. A diversidade de manifestações clínicas, desde os primeiros sintomas da gripe até complicações graves, exige uma abordagem multifacetada (Rodrigues, 2020).
Os exames laboratoriais desempenham um papel importante no diagnóstico precoce e preciso da dengue. Testes como reação em cadeia da polimerase (PCR) e sorologia são importantes para distinguir a dengue de outras febres e monitorar a progressão da doença. A prevenção da dengue inclui estratégias de controle de vetores, educação pública e boas práticas de higiene. No entanto, os desafios atuais, incluindo a resistência do mosquito Aedes aegypti aos inseticidas e a rápida urbanização, continuam a dificultar os esforços de gestão (Oliveira, 2020).
Apesar dos avanços no diagnóstico e tratamento da febre hemorrágica da dengue, ainda são necessárias pesquisas para compreender melhor os mecanismos de patogênese, desenvolver tratamentos direcionados e melhorar as estratégias de prevenção e controle (Rodrigues, 2020).
Por fim, a dengue hemorrágica continua a ser um importante problema de saúde pública em muitas partes do mundo. Para enfrentar este desafio global, é essencial uma abordagem abrangente que combine investigação, diagnóstico precoce, gestão clínica adequada e medidas preventivas e de controlo.
REFERÊNCIAS
Brasil. Brasília: Ministério da Saúde. . Dengue. Brasília: Ministério da Saúde, 2020.
DE BASTIANI, Fernanda; BRITO, Alisson L. Análise da taxa de incidência da dengue no estado da Paraíba usando GAMLSS. Proceeding Series of the Brazilian Society of Computational and Applied Mathematics, v. 10, n. 1, 2023.
DE OLIVEIRA, Aline Camargo et al. FEBRE HEMORRÁGICA DA DENGUE: ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS E ECONÔMICOS NO BRASIL. Revista Unimontes Científica, v. 23, n. 2, p. 01-17, 2021.
PONTES, Diego et al. MORBIMORTALIDADE POR FEBRE HEMORRÁGICA DA DENGUE NO BRASIL MORBIDITY AND MORTALITY DUE TO DENGUE HEMORRHAGIC FEVER IN BRAZIL. 2020.
OLIVEIRA, Dayane et al. Custo das internações por dengue no estado de Goiás, no período de 2016 a 2018. Brazilian Journal of Development, v. 6, n. 5, p. 30695-30697, 2020.
RODRIGUES, Gabriela Meira; CANGIRANA, Jaqueline Ferreira. Diferenças entre dengue clássica e hemorrágica e suas respectivas medidas profilática. Revista Liberum accessum, v. 1, n. 1, p. 30-38, 2020.