A IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO DA DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA (DHGNA), EM PACIENTES COM SÍNDROME METABÓLICA

Ciências da Saúde, Volume 28 - Edição 134/MAI 2024 / 26/05/2024

THE IMPORTANCE OF DIAGNOSING NON-ALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE (NAFLD) IN PATIENTS WITH METABOLIC SYNDROME

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.11301771

Camila Kevlly de Oliveira Ibiapino1,
Kethlyn Soares Sousa2,
Clayton Pereira Silva de Lima3

RESUMO

Este trabalho apresenta uma revisão de literatura sobre a importância do diagnóstico da Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica (DHGNA), em pacientes com síndrome metabólica. Estudos recentes têm demonstrado uma preocupação crescente com a DHGNA, principalmente devido a um conjunto de condições que aumentam o risco de doenças cardiovasculares e mortalidade. O objetivo deste estudo é a identificação precoce da doença hepática, como uma questão de saúde pública urgente. Assim, realizou-se uma abordagem qualitativa e de caráter exploratório, por meio de plataformas de pesquisas como Scielo, Google acadêmico, PubMed, Busca integrada USP e no site da Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH). O principal resultado mostrou que os efeitos da DHGNA vão além do fígado, sendo relacionados a diversas doenças crônicas, sobretudo DCV, DM 2 e DRC. Por conseguinte, embora ela tenha origem nos mesmos processos fisiopatológicos ligados à síndrome metabólica, os fatores de risco são independentes e podem colaborar para aumentar a probabilidade de desenvolver doenças malignas.

Palavras-chave: Esteatose Hepática; Síndrome metabólica; DHGNA; Fígado gorduroso.

ABSTRACT

This work presents a literature review on the importance of diagnosing Non-Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) in patients with metabolic syndrome. Recent studies have shown a growing concern with NAFLD, mainly due to a set of conditions that increase the risk of cardiovascular diseases and mortality. The aim of this study is the early identification of liver disease, as an urgent public health issue. To achieve this goal, we conducted basic research, with a qualitative approach and exploratory nature, through research platforms such as Scielo, Google Scholar, PubMed, USP Integrated Search, and the website of the Brazilian Society of Hepatology (SBH). The results revealed that the effects of NAFLD go beyond the liver, being related to various chronic diseases, especially CVD, DM 2, and CKD. Therefore, although they diseases originate from the same pathophysiological processes linked to metabolic syndrome, the risk factors are independent and can contribute to increasing the likelihood of developing malignant diseases.

Keywords: Hepatic Steatosis; Metabolic syndrome; NAFLD; Fatty liver.

1 INTRODUÇÃO

O presente estudo visa lançar luz sobre os aspectos fundamentais da esteatose hepática. Sendo assim, estudos recentes têm demonstrado uma preocupação crescente com a Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica (DHGNA), principalmente devido a um conjunto de condições que aumentam o risco de doenças cardiovasculares e mortalidade.

Os antecedentes deste problema apontam para uma preocupação em ascensão entre os profissionais de saúde devido ao seu impacto significativo na qualidade de vida e nos custos associados ao sistema de saúde. A  incidência da DHGNA é significativa, sendo relatada em cerca de 20 a 30% da população em estudos que se baseiam em métodos de imagem. Em estudos histológicos, é possível notar uma prevalência maior de esteatose em 70% dos indivíduos obesos e 35% dos não obesos, ao passo que a EHNA é encontrada em 18,5% dos obesos e 3% dos não obesos. Em indivíduos com diabetes mellitus tipo 2 (DM2), a incidência de complicações hepáticas gordas pode chegar a 75%(Andrade et al. 2016; Garcia et al. 2016).

Nesse sentido, o objetivo dessa pesquisa é sublinhar a importância de identificar a DHGNA em pacientes portadores da síndrome metabólica, como uma questão de saúde pública urgente. De forma mais específica, compreender a magnitude deste óbice capacita os profissionais da saúde a desenvolver estratégias eficazes de prevenção, detecção precoce e tratamento. Por conseguinte, melhorar a saúde da população e reduzir o impacto deste distúrbio no sistema de saúde.

A partir desta contextualização inicial, torna-se evidente a relevância da importância do diagnóstico da Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica (DHGNA), em pacientes com síndrome metabólica como contribuição valiosa para o entendimento da esteatose hepática no âmbito da Saúde pública.

2 METODOLOGIA

A metodologia utilizada compreende uma pesquisa de abordagem qualitativa e de caráter exploratório, a partir de uma revisão bibliográfica enfatizando a importância do diagnóstico da Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica (DHGNA) em pacientes com síndrome metabólica.

Foi realizado um levantamento bibliográfico por meio de plataformas de pesquisas como Scielo, Google acadêmico, PubMed, Busca integrada USP, no site da Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH) e em livros pertinentes ao tema abordado. Através do uso de palavras chaves como: “Esteatose hepática”, “Síndrome metabólica”, “Fígado gorduroso” e “DHGNA”. A partir disso, foram selecionados artigos científicos, dissertações e monografias entre os anos de 2015 a 2023.

3 REFERENCIAL TEÓRICO
3.1 Impactos da esteatose hepática

De acordo com a Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH), a esteatose hepática não alcoólica (DHGNA) é uma condição clínica em que há um acúmulo excessivo de lipídios nas células hepáticas, em indivíduos sem histórico de ingestão significativa de álcool . Esteatose hepática não alcoólica (EHNA) é a forma inflamatória e progressiva. Histologicamente, a doença hepática gordurosa é caracterizada predominantemente por esteatose macrovesicular e EHNA, e é reconhecida quando, em associação ao acúmulo de gordura, são encontrados um ou mais dos seguintes aspectos: inflamação lobular, balonamento hepatocelular, corpos hialinos de Mallory e fibrose. Por isso, é crucial compreender os aspectos fisiopatológicos desta doença para garantir o diagnóstico e o tratamento adequados.

A Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica (DHGNA) tem potencial de atingir indivíduos de forma ampla, porém certos elementos elevam consideravelmente a probabilidade de sua manifestação. O sedentarismo é mais comum em áreas urbanas, devido às demandas diárias que dificultam a prática de exercícios, e uma dieta rica em alimentos processados e açúcares pode sobrecarregar o fígado, levando ao acúmulo de gordura. Ainda assim, é importante ressaltar que ocorre a DHGNA magra que se manifesta em pacientes sedentários e com resistência à insulina, mesmo na ausência de obesidade, embora não sejam classificados como obesos de acordo com o IMC (Santos et al. 2021).

Embora os pacientes com DHGNA tenham um risco de morte associado ao fígado 10 vezes maior do que as pessoas sem a doença, a principal causa de morte entre eles é o risco cardiovascular associado, que é duas vezes maior em comparação com os não portadores de DHGNA (Malagó et al. 2021).

A DHGNA começa com a esteatose isolada, o que está ligado a um aumento no risco de problemas cardiovasculares e no aumento da ocorrência de câncer colorretal. Aproximadamente 25% dos indivíduos com esteatose isolada, desenvolvem EHNA, uma condição que aumenta o risco de progressão para doença hepática crônica. Quanto mais avançado o nível de acumulação de gordura no fígado, maior é a probabilidade de desenvolver EHNA (Parente, 2020; Rezende, 2021).

Figura 1. Esquema do espectro da DHGNA e sua possível evolução. Fonte: Adaptado de Sheika /NED-New edition, in: drasuzanavieira.med

O fígado é o principal órgão responsável pelo metabolismo e equilíbrio nutricional, sendo classificado como a maior glândula do corpo humano. Dessa forma, a capacidade metabólica do fígado afeta a manipulação e metabolização dos nutrientes. Assim, a esteatose hepática é identificada pelo acúmulo de Lipoproteínas de Baixa Densidade (VLDL) e Triglicerídeos Séricos (TG) nas células do fígado, aumentando o risco dessas condições (Oliveira, 2022).

Em linhas gerais, pode-se afirmar que os ácidos graxos livres (AGL) são os produtos finais da digestão de lipídios, sendo absorvidos por difusão no início do jejuno. Nos enterócitos, que são células epiteliais do intestino, os Ácidos Graxos Livres se ligam ao glicerol para formar triglicerídeos novamente. Esses componentes, junto com o colesterol, os fosfolipídios e as vitaminas lipossolúveis, se associam às apoproteínas para adquirirem solubilidade em soluções aquosas, sendo então denominados quilomícrons. Somente depois disso é que eles avançam em direção aos vasos linfáticos e sanguíneos. Resumidamente, é o fígado quem regula os níveis e tipos de gorduras presentes no sangue, seja devido à entrada excessiva de ácidos graxos no fígado ou a problemas na sua eliminação, resultando no acúmulo de lipídios nas células hepáticas, causando a esteatose hepática (Vieira, 2020).

A presença de determinadas características individuais ou de fatores externos que estejam relacionados à DHGNA podem ter um papel relevante na etiologia, patogênese e evolução desta doença, como a idade, sexo, etnia, diabetes mellitus, obesidade, predisposição familiar, síndrome metabólica e resistência periférica à insulina (Garcia et al. 2016).

A DHGNA pode ser dividida em duas categorias diferentes. O tipo inicial está associado de forma significativa à síndrome metabólica, com a resistência à insulina sendo vista como o principal mecanismo fisiopatológico. A segunda categoria está ligada a doenças infecciosas, como hepatite C e HIV, assim como a impactos de remédios, toxinas específicas e processos metabólicos herdados ou adquiridos. Pessoas com DHGNA frequentemente demonstram sinais da síndrome metabólica, possuindo fatores de risco ligados a problemas cardíacos. A importância desses fatores de risco é destacada pela relação próxima entre DHGNA, síndrome metabólica, obesidade, DM2 e dislipidemia (Bergamin et al. 2023).

3.2 Síndrome metabólica: doenças relacionadas ao fígado

Segundo Araújo (2018), a síndrome metabólica surge da interação complexa entre predisposição genética e influências ambientais. Já no que diz respeito aos elementos do ambiente, o sedentarismo, o tabagismo, o consumo de alimentos altamente calóricos e o estresse parecem ser os principais responsáveis por esse distúrbio. Devido a essa interação complexa, geralmente ocorre um desequilíbrio homeostático em várias sistemas, o que favorece o desenvolvimento da Síndrome Metabólica.

Figura 2. Interação entre genética e fatores ambientais na SM
Fonte: Araújo 2018/NED-New edition, in: Scielo.com

Legenda: AGL = ácidos graxos livres; ATII = angiotensina II; PAI-I = inibidor do ativador do plasminogênio I; SRAA = sistema renina-angiotensina-aldosterona; SNS = sistema nervoso simpático; DM2 = diabetes mellitus tipo 2.

Há evidências de crescimento excessivo e aumento no tamanho do tecido adiposo, levando a mudanças no processamento de ácidos graxos livres e na produção descontrolada de adipocinas. Este aumento de ácidos graxos livres (AGL) promove a produção de lipoproteínas de baixa densidade (LDL) e a formação de glicose, resultando em dislipidemia (Figura 1). Ao mesmo tempo, ocorre inflamação das ilhotas de Langerhans e mudanças nas células beta do pâncreas com potencial para desenvolver diabetes tipo 2. Já o desequilíbrio na produção de adipocinas estimula a produção aumentada de leptina, angiotensina e aldosterona, assim como de fatores de coagulação e expressão de moléculas pró-inflamatórias e de adesão celular. Isso resulta no aumento da concentração e da absorção de sódio, o que pode causar hipertensão arterial, disfunção endotelial e aumento do risco de coágulos sanguíneos (Araújo, 2018).

Pesquisas científicas revelaram que o aumento do índice de massa corporal e da relação cintura-quadril estão mais associados a mudanças genéticas ligadas ao sistema nervoso central do que se acreditava anteriormente. A razão para isso é que  problemas no sistema nervoso central podem resultar em ansiedade, falta de controle da saciedade e reações inadequadas ao estresse, levando à síndrome metabólica (Andrade et al. 2016; Araújo, 2018).

A Síndrome Metabólica é definida pela presença de obesidade abdominal, pressão alta, diabetes ou intolerância à glicose e dislipidemia, com baixos níveis de colesterol HDL e altos níveis de triglicerídeos. Este grupo de patologias tem como fundamento a dificuldade da insulina em agir no corpo e transportar glicose para as células, resultado das manifestações clínicas da síndrome causada pela resistência insulínica (Gavazza et al. 2022; Cardoso et al 2021).

Dessa forma, resistência insulínica é um fator fundamental para o desenvolvimento do estresse oxidativo e possui grande importância na origem e consequências associadas. Uma das consequências metabólicas responsáveis pela falta de atividade do sistema antioxidante e pela redução da função mitocondrial é o aumento dos níveis de glicose no sangue causado pelo aumento da liberação de glicose pelo fígado e pela diminuição da absorção de glicose pelos tecidos periféricos (Casagrande, 2021).

Outrossim, a pessoa com a Síndrome Metabólica e Dislipidemia (com risco de desenvolver diabetes tipo 2 no futuro) enfrenta o desafio da hiperglicemia (excesso de carboidratos da alimentação inadequada e produção hepática estimulada pelo excesso de glucagon) e aumento dos ácidos graxos circulantes (maior síntese hepática estimulada pela insulina). Desse modo, a inflamação  do  fígado é  responsável  pela  progressão  do  quadro  de  DHGNA  para  a fibrose.  A  fibrose  é,  portanto,  decorrente  da  morte  celular  por  necrose,  provocada pelo acúmulo de ácidos graxos e pelo estresse oxidativo (Mantovani, 2021; De Oliveira, et al. 2022).

A incidência de diabetes tipo 2 tem aumentado significativamente em todo o mundo, ao mesmo tempo em que obesidade, em decorrência da diminuição da atividade física e das alterações na dieta. A principal razão pela mortalidade de pacientes com cirrose hepática e concomitante a diabetes mellitus, está relacionada com as descompensações da doença hepática e não com as complicações crônicas da diabetes. O papel principal do fígado no metabolismo dos carboidratos envolve a regulação da glicose plasmática através da gliconeogênese e glicogenólise. Quando há uma doença no fígado, o equilíbrio metabólico da glicose é perturbado. Durante os estágios iniciais da doença ocorre uma resistência insulínica e a diabetes mellitus se manifesta com a doença hepática e a diminuição da função hepática. (Santos et al. 2021, Giestas et al. 2015).

O Manual MSD destaca que a Síndrome Metabólica também tem causado outras questões de saúde, como a Síndrome do Ovário Policístico, a baixa testosterona, a disfunção erétil, a apneia do sono, a doença renal crônica, acantose nigricans, acúmulo de gordura no fígado, níveis elevados de ácido úrico e problemas pró-trombóticos, pró-inflamatórios e de disfunção endotelial.

Portanto, os achados científicos sugerem que os efeitos da DHGNA vão além do fígado, sendo relacionados a diversas doenças crônicas, sobretudo as doenças cardiovasculares (DCV), diabetes mellitus (DM2) e doenças renais crônicas (DRC). Por conseguinte, fica evidente que, embora essas doenças tenham origem nos mesmos processos fisiopatológicos ligados à síndrome metabólica, são fatores de risco independentes e podem colaborar para aumentar a probabilidade de desenvolver doenças malignas (Parise, 2019).

3.3 Diagnóstico de Esteatose Hepática  

Uma dificuldade que surge no diagnóstico da esteatose hepática é o fato de ser assintomática, frequentemente não manifestando sintomas evidentes. Isso dificulta a detecção precoce e pode resultar em complicações mais sérias a longo prazo. O Dr. Thomas Cotter, da Divisão de Gastroenterologia e Hepatologia da Universidade de Medicina de Chicago, nos Estados Unidos, apontou a obesidade, diabetes tipo 2 e síndrome metabólica como principais causas, aumentando o risco de cirrose, câncer de fígado, infarto e acidente vascular cerebral.

Nesse viés, se destaca a importância do diagnóstico precoce e tratamento adequado para evitar a evolução para cirrose hepática e suas complicações, enfatizando a necessidade de uma abordagem integral e centrada no paciente. A confirmação de DHGNA necessita de provas de acúmulo de gordura no fígado, seja por meio de análise histológica ou por testes de imagem, sendo a ultrassonografia abdominal o exame adicional mais comum para isso. Outros exames mais avançados de imagem podem ser empregados para detectar DHGNA, tais como tomografia, ressonância magnética e espectroscopia por ressonância, juntamente com elastografia por ultrassonografia ou ressonância magnética, que é capaz de prever fibrose hepática. A importância da investigação laboratorial também é evidente no diagnóstico diferencial de outras doenças hepáticas (Batista et al. 2021; Monteiro, 2015; Silva, 2022; Garcia et al. 2016).

A elastografia transitória (TE) é um método de imagem por ultrassom utilizado para avaliar o nível de fibrose em indivíduos com DHGNA e EHNA. Os índices de sensibilidade e especificidade do TE para detectar diferentes estágios de fibrose variam de 79 a 92% e 75 a 92%, respectivamente. Recentes provas também indicam que o parâmetro de atenuação controlada baseado em ultrassom na técnica TE pode prever o nível de esteatose em pacientes com DHGNA (Pappachan, 2015).

A biópsia hepática é considerada o método padrão ouro para diagnosticar DHGNA, mas devido à sua invasividade, apresenta riscos ao paciente e além de alto custo, outros métodos indiretos como exames de imagem, exames laboratoriais e avaliação clínica são realizados. A ressonância magnética nuclear é o método de imagem mais sensível e preciso para identificar e medir EH em adultos, inclusive em quantidades abaixo do limite considerado normal, estabelecido em ≤9%. A ressonância magnética nuclear distingue entre lesões malignas e focaliza possíveis, analisa a distribuição da gordura corporal, não emite radiação ionizante e não requer operador (Benetolo et al. 2019).

Além dos exames de imagem e análises bioquímicas, a avaliação clínica do paciente é fundamental para o diagnóstico dessa doença. Por isso, é essencial indagar o indivíduo sobre seu histórico de obesidade, perda de peso repentina, diagnóstico de diabetes mellitus, presença de níveis elevados de triglicerídeos, pressão alta, síndrome dos ovários policísticos e apneia do sono. É necessário investigar o potencial impacto de medicamentos como a amiodarona, o diltiazem, o tamoxifeno, os esteroides e os antirretrovirais na presença de acúmulo de gordura no fígado (Queiroz, 2023).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Iniciando a análise final, é importante enfatizar que a DHGNA não se trata apenas de uma doença hepática, mas sim uma condição que afeta vários sistemas do corpo, exigindo da equipe multidisciplinar um conhecimento abrangente dos agravos. Para lidar com esse desafio em saúde pública, é essencial fortalecer políticas e ações que incentivem hábitos saudáveis e combatam os fatores de risco da DHGNA. Além disso, é preciso garantir que a população esteja ciente dos impactos da doença.

Com efeito, engloba na terapia a implementação de alterações no modo de vida, como uma alimentação saudável, a prática frequente de exercícios físicos e tratamento adequado das comorbidades. Em situações mais sérias, podem ser requeridos remédios específicos e cuidados médicos especializados. Através de uma abordagem que inclui médicos, farmacêuticos e outros profissionais de saúde de diferentes áreas, é viável diminuir o impacto desse problema no Brasil e aprimorar a qualidade de vida das pessoas que sofrem com ele (Venturino, 2019).

Outro ponto a ser considerado é de que a maioria dos indivíduos com esteatose hepática não manifesta sintomas evidentes, o que ressalta a necessidade de detecção precoce e exames regulares, conforme pesquisa conduzida pelo Dr. Curtis Argo, da Divisão de Gastroenterologia e Hepatologia da Universidade da Virgínia, nos EUA. Não é preciso aguardar o surgimento de sintomas para buscar avaliação médica, pois alguns sinais como fadiga, desconforto abdominal, perda de peso inexplicada e mal-estar geral podem ocorrer.

A avaliação da esteatose hepática tipicamente inicia com uma análise detalhada do histórico médico e uma avaliação física. Exames sanguíneos, incluindo avaliações da função hepática, são essenciais para determinar a gravidade da doença, a condição do fígado e detectar eventuais irregularidades. Em certos casos, exames complementares como ultrassom, ressonância magnética, elastografia hepática ou biópsia hepática podem ser necessários para confirmar o diagnóstico e avaliar a gravidade da doença (Queiroz, 2023).

Esta pesquisa proporcionou uma revisão fundamentada da Doença Hepática não gordurosa em pacientes com síndrome metabólica. Salienta que nem todos os pacientes com esteatose hepática desenvolvem necessariamente uma doença grave no fígado, porém há a possibilidade de evolução para cirrose e até mesmo câncer hepático.  Além do mais, uma grande preocupação é o surgimento de doenças do coração, que têm sido apontadas como a principal razão de óbito, conforme mencionado nas evidências literárias de Malagó et al. 2021.

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