FACTORS RELATED TO ADHERENCE AND DRUG INTERACTION IN THE TREATMENT OF PATIENTS CO-INFECTED WITH HIV AND TUBERCULOSIS
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.11287620
Erivelto Santos de Almeida1;
Hudson José Cacau Barbosa2;
Marcio Fronza3.
RESUMO
A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) representa um grande desafio para o controle da tuberculose (TB) e a farmacoterapia de ambas as doenças é complexa. O paciente co-infectado pode enfrentar enormes dificuldades na adesão e ainda a possibilidade de interação medicamentosa. O objetivo dessa pesquisa foi analisar fatores relacionados a adesão e não adesão a terapia medicamentosa de pacientes co-infectados com HIV e Tuberculose e apresentar as possíveis interações medicamentosas entre os medicamentos de escolha para o tratamento tuberculose e HIV/AIDS. Para isso foi realizada uma pesquisa de revisão integrativa da literatura utilizando as palavras chaves HIV, Tuberculose, Coinfecção, Adesão ao tratamento e Interação medicamentosa, utilizando as bases de dados acadêmico Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e Google acadêmico no período de 2018 a 2023. O estudo apontou que o estigma social é um dos principais fatores associados à não adesão, assim como as interações, toxicidade e resistência medicamentosa. Em relação a adesão um ambiente acolhedor tem um impacto positivo para o tratamento. Foi identificado também a importância de abordagens interdisciplinares para aprimorar a adesão ao tratamento, reduzindo as interações medicamentosas, o que, por sua vez, contribui para um tratamento mais compassivo e eficaz. Isso sublinha a compreensão da necessidade do tratamento e o acompanhamento apropriado dos pacientes como elementos cruciais na promoção da adesão, especialmente nos primeiros meses após o início da terapia, quando podem ocorrer reações adversas, erros na administração de antirretrovirais, esquecimento de doses e outros fatores que impactam os níveis de adesão.
Palavras-chave: HIV, Tuberculose, Coinfecção, Adesão ao tratamento, Interação medicamentosa.
ABSTRACT
Infection with the human immunodeficiency virus (HIV) represents a major challenge for the control of tuberculosis (TB) and the pharmacotherapy of both diseases is complex. the co-infected patient may face enormous difficulties in compliance with the treatment and also the possibility of drug interaction. The objective of this research was to analyze factors related to adherence and non-adherence to drug therapy in patients co-infected with HIV and Tuberculosis and to present possible drug interactions between the drugs of choice for treating tuberculosis and HIV/AIDS. To this end, an integrative literature review was carried out using the keywords HIV, Tuberculosis, Coinfection, Treatment adherence and Drug interactions, in the academic databases Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) and Google academic in the period from 2018 to 2023. The study found that social stigma is one of the main factors associated with non-adherence, as well as interactions, toxicity and drug resistance. In relation to adherence, a welcoming environment has a positive impact on treatment. The importance of interdisciplinary approaches was also identified to improve treatment adherence, reducing drug interactions, which, in turn, contributes to more compassionate and effective treatment. This highlights the understanding of the need for treatment and appropriate monitoring of patients as crucial elements in promoting adherence, especially in the first months after starting therapy, when adverse reactions, errors in antiretroviral administration, missed doses and other factors may occur that impact adherence levels.
Key words: HIV, Tuberculosis, Coinfection, Treatment adherence, Drug interactions.
INTRODUÇÃO
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), acima de 35 milhões de pessoas vivem com o vírus da imunodeficiência humana (HIV), sendo que a partir de 2013 2,1 milhões de pessoas foram infectadas com o vírus e no mesmo ano, 1,5 milhões de pessoas foram à óbito devido a Síndrome da Imunodeficiência adquirida (AIDS) (CRUZ, 2020). À medida que aumenta a idade das pessoas que estão vivendo com HIV/AIDS, a razão de sexo tem uma diminuição, expondo que há maior atividade de homens entre os mais jovens e maior participação de mulheres com idade elevada em relação aos homens. O intervalo etário com maior concentração de casos de AIDS no Brasil é entre 25-39 anos sem diferença considerável de sexo na taxa de detecção do vírus. Os homens apresentam maior taxa de identificação da doença entre os 15 e 24 anos e acima dos 60 anos, com o aumento da incidência entre os jovens de 15 a 24 anos (MARANHÃO, 2020).
Calcula-se que aproximadamente um quarto da população global esteja infectado com infecção pelo Mycobacterium tuberculosis, o agente causador da tuberculose (TB), correspondendo a cerca de dois bilhões de indivíduos. Estimativamente, entre 5% e 10% desses sujeitos manifestarão a doença em algum momento de suas vidas, conforme relatório da OMS em 2022 (BRASIL, 2023). No entanto, entre as pessoas que vivem com HIV/AIDS (PVHA), a probabilidade de que a infecção evolua para a forma ativa da enfermidade é notavelmente mais elevada, situando-se de 15 a 21 vezes acima da observada na população em geral, conforme dados da OMS em 2021. É também relevante destacar que a tuberculose permanece como a principal causa de óbito entre as PVHA em nível mundial, conforme registros da OMS em 2022.
No ano de 2021, de acordo com o Relatório Global sobre Tuberculose, aproximadamente 10,6 milhões de pessoas foram acometidas pela doença e cerca de 1,6 milhão sucumbiram em decorrência dela, abrangendo também 187 mil óbitos entre as PVHA. No mesmo período, 703 mil PVHA desenvolveram a tuberculose, mas apenas 46% tiveram acesso ao tratamento antirretroviral (TARV), de acordo com informações da OMS em 2022.B (BRASIL, 2021b)
Um aspecto primordial a ser ponderado ao abordar o tratamento é o estado de saúde do paciente frente à coinfecção. Em termos simples, é essencial avaliar a condição do sistema imunológico do paciente e a gravidade da infecção tuberculosa. A abordagem ideal consiste na administração de doses adaptadas às particularidades de cada indivíduo, ajustando-se de acordo com a evolução e retrocesso da concomitância (BRASIL, 2023).
As estratégias terapêuticas podem abranger a utilização de medicamentos ou outras modalidades. Um dos protocolos mais usuais envolve a administração de Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol (RHZE) ao longo de dois meses, seguido por um regime de Rifampicina e Isoniazida (RH) por um período subsequente de quatro meses. A literatura científica que versa sobre a Rifampicina sustenta a segurança de sua aplicação, e pesquisas em andamento investigam terapias novas com dosagens ampliadas, apresentando perspectivas auspiciosas quanto à eficácia (BRASIL, 2023).
O Ministério da Saúde oferece para tratamento da infecção causada pelo HIV dose tripla combinada, o chamado três em um, dos medicamentos tenofovir (300 mg), lamivudina (300 mg) e raltegravir (400 mg), sendo que o tenofovir e o lamivudina são classes de medicamentos que atua inibindo a enzima transcriptase reversa, tornando defeituosa a cadeia de DNA que o vírus HIV cria dentro das células de defesa do organismo, e o raltegravir é um inibidor da integrase que bloqueiam a atividade da enzima integrase, responsável pela inserção do DNA do HIV ao DNA humano (código genético da célula). Assim, inibe a replicação do vírus e sua capacidade de infectar novas células (BRASIL, 2019).
É de extrema importância garantir que o paciente possa aderir rigorosamente à medicação prescrita. Ingerir quantidades inferiores às recomendadas ou negligenciar doses, bem como não cumprir a frequência estipulada para a administração dos medicamentos pode resultar em em consequências adversas inesperadas, visto que essa prática contribui para o desenvolvimento de resistência por parte das bactérias, tornando o tratamento mais complexo e intensificando os riscos à vida do paciente.
Considerando que o tratamento é a melhor forma de controlar a progressão da doença, ainda assim, existem cautelas que devem ser tomadas. As interações medicamentosas de terapias combinadas podem ocorrer no nível farmacocinético (PK), em que um medicamento pode afetar a absorção, o metabolismo ou a eliminação de outro medicamento, por exemplo, por meio de indução ou inibição de enzimas metabolizadoras de drogas. Isso pode levar a alterações indesejadas nas concentrações do fármaco, resultando em toxicidade ou eficácia reduzida (HILAB, 2023).
A não adesão e o abandono do tratamento da TB em pessoas que vivem com HIV/AIDS são influenciados por diversos fatores, como baixo nível educacional, condições socioeconômicas desfavoráveis, hábitos de saúde, falta de recursos para alimentação e locomoção, uso de álcool e outras drogas, histórico de não adesão anterior, efeitos adversos da medicação, não aceitação do diagnóstico e falta de conhecimento sobre a importância do tratamento (SOUSA FILHO et al., 2012).
A adesão ao tratamento é influenciada por múltiplos fatores, incluindo condições socioeconômicas, a natureza da doença, o tratamento prescrito, a relação entre o paciente e os profissionais de saúde, bem como as características individuais do paciente No que diz respeito aos fatores sociais e econômicos, eles podem afetar a adesão ao tratamento devido às dificuldades na aquisição de medicamentos devido ao preço, disponibilidade ou distância da unidade de saúde, bem como problemas financeiros relacionados à locomoção até o local de tratamento (SOUSA FILHO, et al.,2012).
A prática da assistência farmacêutica adota um modelo profissional que se baseia na entrega responsável da terapia medicamentosa, com o objetivo de atingir resultados tangíveis em resposta ao tratamento prescrito, trazendo melhorias na qualidade de vida do paciente, (CIPOLLE et al., 2012). Esta abordagem de atuação orienta no sentido de prevenir ou solucionar de forma sistemática e registrada as questões associadas à terapia medicamentosa. Ainda segundo Cipolle e colaboradores (2012) o acompanhamento contínuo do paciente, com a colaboração específica de assumir uma postura mais ativa com ele, visa garantir que a medicação prescrita seja administrada de maneira adequada e alcance o efeito terapêutico desejado.
O amplo conhecimento dos fatores relacionados a adesão é importante para possibilitar uma atenção farmacêutica mais eficaz, o que torna esse estudo de grande relevância. A participação do farmacêutico pode abranger diversas abordagens na gestão da terapia medicamentosa dos pacientes. No entanto, é perguntado que existe uma gama específica de aspectos a serem considerados quanto ao papel desempenhado por esses profissionais no contexto do tratamento para tuberculose e HIV/AIDS. Conforme evidenciado por um estudo que compreende quatro ensaios clínicos detalhados, constatou-se que as disciplinas associadas à terapia medicamentosa, nas quais os farmacêuticos interagiram com indivíduos portadores de HIV/AIDS, podem resultar em aprimoramentos na eficácia do tratamento (ROCHA et al., 2015).
Sendo assim o objetivo dessa pesquisa foi analisar fatores relacionados a adesão e não adesão a terapia medicamentosa de pacientes co-infectados com HIV e Tuberculose e apresentar as possíveis interações medicamentosas entre os medicamentos de escolha para o tratamento tuberculose e HIV/AIDS.
MATERIAL E MÉTODOS
Foi realizada uma pesquisa de revisão bibliográfica integrativa, sendo classificada como uma pesquisa de natureza básica, abordagem qualitativa e quanto aos objetivos, exploratória.
Para a busca dos artigos, foram utilizados os seguintes descritores reconhecidos pelos Descritores em ciências da saúde (DeCS) “adesão”, “interação medicamentosa”, “coinfecção”, “tuberculose”, “HIV/Aids” e foi utilizado o operador booleano “AND” para associar os descritores nas bases de dados. O levantamento dos artigos na literatura foi realizado na base de dados Google Acadêmico e da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS).
Como critério para seleção dos artigos foram incluídos todos os artigos com resumo e texto completo disponíveis para análise, no idioma em português entre os anos 2018 e 2023 na base de dados da Google Acadêmico e da BVS que respondiam à pergunta norteadora e que o tipo de estudo desenvolvido fosse artigo. E foram excluídos 2 artigos, dos 15 artigos selecionados, pois não estavam de acordo aos critérios de inclusão.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Na busca utilizando os descritores adesão, interações medicamentosa, coinfecção, tuberculose e HIV/aids, foram selecionados para leitura de texto completo 15 artigos e, destes, apenas 13 atendiam aos critérios e inclusão. Os artigos foram pesquisados no Google Acadêmico e Biblioteca virtual em saúde (BVS). Os artigos selecionados para essa análise estão apresentados no Quadro 1.
Quadro 1 – Distribuição dos estudos identificados nas bases de dados, no período 2018-2023 segundo autores, ano, título do estudo e objetivo. (continua)
| AUTORES | ANO | TÍTULO DO ARTIGO | OBJETIVO | |
| 1 | SILVA et at | 2022 | Percepções de pessoas com tuberculose/HIV em relação à adesão ao tratamento | Analisar aspectos relacionados à adesão ao tratamento da tuberculose em pessoas que vivem com coinfecção tuberculose/vírus da imunodeficiência humana. |
| 2 | CAMEIA et al | 2020 | Desafios no tratamento da coinfeccão de tuberculose em pessoas com HIV/AIDS em Angola | Conhecer os desafios frente ao tratamento da coinfecção de tuberculose em pessoas com HIV/Aids (HIV/TB) em Huambo, Angola. |
| 3 | POLLY et al | 2022 | Avaliação da adesão aos protocolos de infecção latente por Mycobacterium tubeculosis em pacientes diagnosticados com HIV | Avaliar a adesão ao protocolo de infecção latente por tuberculose em pacientes de um centro universitário em São Paulo. |
| 4 | MARIANO | 2022 | Desfechos do tratamento de tuberculose nos casos de coinfecção por HIV na Amazônia Legal | Analisar os desfechos do tratamento de TB em pessoas vivendo com HIV em Rondônia, entre 2008 e 2018. |
| 5 | BASTOS, et al | 2020 | Coinfecção tuberculose/HIV: perfil sociodemográfico e saúde de usuários de um centro especializado | Descrever algumas características sociodemográficas e de saúde de pessoas que apresentaram a coinfecção tuberculose e vírus da imunodeficiência humana notificada em um centro especializado do município de São Paulo. |
| 6 | ROSSETTOet al | 2019 | Coinfecção tuberculose/HIV/aids em Porto Alegre, RS-invisibilidade e silenciamento dos grupos mais afetados | Analisar como o pertencimento a certos grupos sociais contribui para a constituição das vulnerabilidades associadas ao adoecimento pela coinfecção tuberculose/HIV/aids. |
| 7 | FERREIRA et at | 2019 | Prevalência da Coinfecção HIV/TB em pacientes de um hospital de referência na cidade do Rio de Janeiro | Estimar a prevalência de coinfecção HIV/TB em pacientes submetidos a tratamento de TBMR em um hospital de referência do Rio de Janeiro |
| 8 | SOUZA et al | 2019 | Análise da adesão ao tratamento com antirretrovirais em pacientes com HIV/AIDS | Analisar a adesão de pacientes com HIV/AIDS à terapia antirretroviral |
| 9 | MELO et al | 2021 | Adesão ao tratamento antirretroviral e supressão viral entre pacientes do Hospital de Clínicas da Unicamp | Verificar a adesão ao tratamento antirretroviral e a supressão viral, segundo variáveis demográficas, clínicas e laboratoriais em pacientes atendidos no ambulatório de HIV/AISdo Hospital de Clínicas da Unicamp em 2016 |
| 10 | ALVES et al | 2020 | Fatores associados à cura e ao abandono do tratamento da tuberculose na população privada de liberdade | Investigar os fatores associados aos desfechos de cura e abandono na população privada de liberdade com tuberculose. |
| 11 | MAGNABOSCO et al | 2019 | Desfecho dos casos de tuberculose em pessoas com HIV: subsídios para intervenção | Analisar os aspectos associados ao desfecho dos casos de tuberculose nas pessoas que vivem com HIV |
| 12 | CAMPOY et al | 2019 | Cobertura de tratamento diretamente observado segundo o risco de coinfecção TB/HIV e desfechos desfavoráveis | Analisar a cobertura do tratamento diretamente observado segundo o risco de coinfecção tuberculose/vírus da imunodeficiência humana e desfechos desfavoráveis |
| 13 | MARIANO et al | 2021 | Perfil epidemiológico da coinfecção TB/HIV em um município prioritário da Amazônia ocidental | Analisar os casos de coinfecção TB/HIV em Porto Velho-RO, no período de 2014 a 2018 |
Ao analisar o tipo de método utilizado dos artigos incluídos nessa pesquisa verificou-se que 53,84% (n=7) foram estudos descritivos transversais, com coleta de dados, análise e interpretação dos mesmos. Os estudos transversais desempenham um papel significativo na análise das características populacionais e são de grande utilidade uma vez que se propõe a pesquisar as relações do tipo causa e efeito, e analisar as relações entre fatores de risco, fatores determinantes e o que se supõe serem suas consequências ou efeitos (denominados desfechos), como doenças, sequelas e danos ou até vantagens (proteção), de qualquer tipo. E ainda desempenham um papel significativo na análise das características populacionais, na detecção de grupos em situações de risco e na orientação das decisões e estratégias relacionadas à saúde (BASTOS, 2007).
Em relação ao estado em que foram desenvolvidas as pesquisas, 46,15% (n=6) foram no estado de São Paulo. Quanto ao local na sua maioria foram realizados em centro de referência para tratamento de HIV/TB. Os centros de referência são unidades de assistência à saúde que têm como objetivo fornecer o diagnóstico sorológico do HIV de maneira gratuita, atendendo às necessidades sociais tanto de forma espontânea ou provocadas. Tais serviços incluem a garantia de confidencialidade e a oferta de aconselhamento. Pessoas diagnosticadas como soropositivas para o HIV devem ser encaminhadas para unidades de referência, onde receberão assistência contínua e acompanhamento, além de serem conectadas a grupos comunitários de apoio (BRASIL, 1999).
Quanto ao tamanho da amostra utilizada nos estudos foi um número variável de 16 a 276 participantes. E os estudos que utilizaram com base de dados o SINAN um número variável de 211 a 10.389 casos foram levantados nas análises.
Quadro 2 – Distribuição dos estudos identificados nas bases de dados, no período 2018-2023 segundo método, cidade/estado, local e tamanho da amostra.
| MÉTODO | CIDADE/ESTADO | LOCAL | AMOSTRA | |
| 1 | Trata-se de um estudo exploratório, do tipo descritivo, com abordagem qualitativa. | São Paulo | Centro de referência para HIV/aids do estado de SP. | 16 pacientes |
| 2 | Trata-se de uma investigação qualitativa, como pesquisa convergente-assistencial (PCA) | Província do Huambo Sul da Angola | Hospital Sanatório do Huambo, no qual faz-se o atendimento de pessoas coinfectadas HIV/TB. | 18 pacientes |
| 3 | Avaliação retrospectiva de prontuários de um centro terciário entre 2015 e 2022. | São Paulo | Centro Terciário de Saúde | 211 prontuários |
| 4 | Estudo ecológico, com abordagem quantitativa, desenvolvido no estado de Rondônia | Rondônia | Rondônia no Sinan | 721 casos |
| 5 | Estudo descritivo | Município de São Paulo | Centro de Referênciae Treinamento de Doenças Sexualmente Transmissíveis e Aids do município de São Paulo | 745 casos de coinfecção |
| 6 | Pesquisa qualitativa | Porto Alegre-RS | Gerências distritais onde se localizavam os casos de coinfecção, de Porto Alegre | Entrevistadas 20 pessoas co-infectadas |
| 7 | Estudo transversal | Rio de janeiro- RJ | Hospital de Referência na cidade do Rio de Janeiro | 40 pacientes |
| 8 | Entrevista social e demográfica semiestruturada | Brasília-DF | Duas unidades básicas de saúde (UBS) compostas por equipes multiprofissionais: Centro de Saúde de Brasília nº 11 e Unidade Mista de Saúde da Asa Sul (Hospital Dia) | 99 voluntários |
| 9 | Estudo transversal | Campinas- SP | Ambulatório de Infectologia no Hospital Dia da Universidade Estadual de Campinas | 339 prontuários |
| 10 | Estudo quantitativo, observacional e analítico | Estado de Paraíba | Dados retirados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), fornecidos pela Secretaria de Estado da Saúde da Paraíba | 614 notificações |
| 11 | Estudo transversal | Realizado em um município do interior do estado de São Paulo | Dados do Sistema de Controle de Pacientes com Tuberculose do Estado de São Paulo (TB-WEB). | 165 pessoas |
| 12 | Estudo ecológico com dados secundários | Estado de São Paulo | Dados analisados pelo Índice Local de Moran, estatística de varredura espacial e Modelos Bayesianos Hierárquicos. | 10.389 casos de coinfecção |
| 13 | Estudo descritivo transversal | Porto Velho, capital do estado de Rondônia | Sistema de Informação de Agravos de Notificação e | 276 pessoas |
Em relação aos fatores relacionados a adesão apresentados no Quadro 3 foi identificado que a formação de vínculo entre o usuário e o profissional de saúde, um ambiente acolhedor, bem como o impacto positivo que o tratamento traz na saúde e na qualidade de vida do paciente e a existência de poucos efeitos colaterais no início do tratamento são variáveis que levam ao paciente ter um bom seguimento do tratamento (SILVA et al., 2022; BASTOS et al., 2020; SOUSA et.al., 2019).
Quadro 3 – Distribuição dos estudos identificados, no período 2018-2023 segundo características dos pacientes e adesão ao tratamento.
| CARACTERÍSTICAS DOS PACIENTES | FATORES RELACIONADOS A ADESÃO E NÃO ADESÃO AO TRATAMENTO | ||
| 1 | Maioria do sexo masculino (n=12), da cor parda (n=9), a faixa etária predominante foi a de 30 a 39 anos (n=6), com 9 a 12 anos de estudo (n=10), moravam sozinhos (n=7), solteiros (n=14) e se declararam homens que fazem sexo com homens (n=10). | Formação de vínculo entre o usuário e o profissional de saúde favorece a adesão, bem como as redes de apoio e o fornecimento de benefícios.Ao mesmo tempo, o estigma social e o preconceito que envolvem ambas as condições podem interferir na adesão ao tratamento. | |
| 2 | 12 não trabalhavam,12 ganhavam até dois salários mínimos (0 a 300 dólares). Eram maiores de 18 anos (16), solteiros (6) e do sexo feminino (10). Dos participantes, somente um era de raça branca, os demais, da raça negra. Quanto à escolaridade, apenas um era graduado e cinco nunca estudaram. | O estudo demonstrou que as pessoas se deparam com situações desafiadoras frente à coinfecção HIV/TB, principalmente no que tange à adesão ao tratamento, entre as quais: suportar as reações adversas dos medicamentos, tolerar as dificuldades no acesso ao tratamento e atendimento, vivenciar o estigma, preconceito e isolamento, resistir aos problemas socioeconômicos, lidar com o medo e vergonha, e mudanças no seu modo e estilo de vida para fazer o tratamento. | |
| 3 | Dos 211 pacientes 64% (n = 136) dos pacientes eram do sexo masculino, a média de idade ao diagnóstico foi de 44 anos, 9,4% dos pacientes (n = 20) tinham diagnóstico de tuberculose ao longo do seguimento. | A pesquisa de mostrou que a adesão aos protocolos é baixa. Possíveis causas para isso são, oferta inconsistente do teste tuberculínico na rede pública, risco de interação medicamentosa e toxicidade levando a pouca oferta de tratamento preventivo. | |
| 4 | Dos 755 pacientes (9,6%) foram co-infectados pelo HIV. Destes, 746 (98,8%) tinham idade igual ou superior a 18 anos, dentre os quais 725 (97,2%) residiam no estado.Foram excluídos quatro casos por apresentarem a variável situação de encerramento em branco, totalizando 721 casos para este estudo. | O estudo mostrou que (33,7%) apresentaram abandono de tratamento, transferência (14,5%), mudança de diagnóstico (3,6%), tuberculose resistente a droga (2,4%) e mudança de esquema (7,3%). Os casos que não realizaram o tratamento diretamente observado apresentaram índices igualmente elevados de abandono (26,9%) e transferência (14,4%). | |
| 5 | Foram notificados 745 casos de coinfecção TB/HIV. Deste total, 76,6% eram do sexo masculino, com predomínio da faixa etária de 30 a 49 anos (67,8%), cor branca (60,8%) e escolaridade de oito a 11 anos de estudo (46,0%) | A adesão ao tratamento dessas duas enfermidades deve ser permeada pelo estabelecimento de vínculo entre usuário e profissional de saúde, por um ambiente acolhedor e favorável à construção de possibilidades que minimizem o sofrimento. Quantidade elevada de medicamentos a serem ingeridos diariamente e a maior probabilidade de ocorrência de eventos adversos representam um desafiopara a adesão ao tratamento | |
| 6 | O estudo menciona grupos e características que se associam a esses agravos, sendo frequente a ocorrência da coinfecção em homens, com idade entre 30 e 59 anos, baixa escolaridade, uso prejudicial de álcool e outras drogas, pessoas em situação de rua ou de cárcere, histórico de abandono de tratamento medicamentoso e multi-droga-resistência à tuberculose (MDR) | Neste estudo, as pessoas/participantes coinfectadas eram oriundas de camadas populacionais desfavorecidas, marcadas pela pobreza e pela violação de direitos fundamentais para alcançar uma digna condição humana.A análise das informações permite concluir que, no contexto estudado, as limitações relacionadas à escolaridade repercutem no acesso a melhores condições de trabalho e na oferta de remuneração justa, previdência social e proteção contra riscos ocupacionais. Situações de uso de álcool, drogas e de violência são frequentes e podem estar relacionadas aos locais onde as pessoas vivem, territórios da cidade conhecidos pela existência de áreas dominadas pelo tráfico de drogas. | |
| 7 | A maioria dos entrevistados neste estudo era do sexo masculino (85,29%), a média de idade foi de 37,5 anos com variação entre 18 e 62 anos. Declararam-se negros neste estudo 55,5% e brancos 44,5%. Quanto ao índice de escolaridade analisado entre os participantes 44,4% tinham curso superior, 33,3% ensino médio incompleto e 22,3% nível fundamental incompleto. | Sendo assim a TBMR acarreta um impacto negativo na adesão ao tratamento, por agravar ainda mais o quadro do paciente com HIV/AIDS e pela necessidade em se fazer alterações no esquema TARV, por causa das interações medicamentosas e aumento no número de medicamentos ingeridos e reações adversas. | |
| 8 | Participaram do estudo 99 voluntários (89 homens e 10 mulheres). Destes, a maioria (n=39) possuíam apenas o primeiro grau completo. Os voluntários referiram tempo de tratamento de 7,55 ± 5,97 anos | Na amostra analisada, 74 voluntários apresentaram boa/adequada adesão ao tratamento, enquanto 25 voluntários apresentaram estrita adesão ao tratamento. Os principais itens do questionário que contribuíram para aderência boa/adequada foram o impacto positivo do tratamento na saúde e na qualidade de vida, os poucos efeitos colaterais com o início da terapia e a autoavaliação positiva dos participantes quanto à própria adesão à terapia antirretroviral. As principais barreiras detectadas para a baixa/insuficiente adesão à terapia antirretroviral foram o desconhecimento sobre as medicações em uso e o relato de escassez de informação sobre os medicamentos da terapia antirretroviral. | |
| 9 | A maioria dos prontuários examinados era de indivíduos do sexo masculino 210 (61,9%), com idade entre 40 e 49 anos (34,2%), procedente da região metropolitana de Campinas (81,7%) | Observou-se percentual de adesão ao tratamento antirretroviral de 82% entre os pacientes que compareceram no ano de 2016, próximo à meta de 90% de tratamento entre as PVHA. A má adesão a TARV foi maior entre homens, mais jovens, com menor tempo de diagnóstico de HIV antirretrovirais, sem intercorrências clínicas nos últimos 12 meses e sem registro de eventos adversos à medicação. | |
| 10 | O estudo mostrou formação predominantemente por homens pardos, adultos jovens e com oito anos ou menos de estudo, o que está em consonância com o cenário nacional do sistema prisional | Os desfechos de cura e abandono estão associados principalmente com a realização ou não da baciloscopia de acompanhamento e com a síndrome da imunodeficiência adquirida. | |
| 11 | A maioria era do sexo masculino (70,3%), faixa etária dos 30 aos 49 anos (67,3%), com idade média de 45 anos, predomínio da cor da pele branca (61,2%).Observou-se que 41,2% dos entrevistados tinham de 4 a 7 anos de estudo e 40,6% exerciam alguma atividade remunerada | Em relação aos desfechos dos casos, observou-se que para os indivíduos que tinham baixa escolaridade houve maior chance de abandonar o tratamento. A coinfecção TB-HIV requer terapêuticas adicionais, o que traz consigo diversos efeitos colaterais e interações medicamentosas afetando a adesão aos tratamentos. A maioria das PVHIV não fazia retirada regular da TARV no momento do diagnóstico da TB, o que pode estar relacionado com dificuldades de adesão ao tratamento decorrentes de limitações individuais e também dos serviços de saúde. | |
| 12 | Sendo 7.479 (72%) do sexo masculino e 2.910 (28%) feminino, 9.980 (96,1%) na faixa etária de 14 a 59 anos. | Os principais motivos que levam os pacientes coinfectados TB/HIV a abandonarem o tratamento da TB tem relação com o sentir-se curado após melhora dos sintomas, a não tolerância dos efeitos adversos dos medicamentos, a baixa condição socioeconômica e a impossibilidade de se ausentar no trabalho, limitando o comparecimento do mesmo ao serviço de saúde para consulta médica e para buscar os medicamentos.O uso de álcool e drogas ilícitas, que limitam a percepção do indivíduo em relação à importância da adesão ao tratamento. Deficiências relacionadas ao serviço de saúde como inadequada estrutura física, debilidades no quadro de recursos humanos e limitado acesso às ações e serviços de saúde também se mostraram relevantes para não adesão | |
| 13 | Das 276 pessoas com coinfecção TB/HIV, a idade média foi de 38,3 anos, a maioria era do sexo masculino (73,9%), raça/cor autodeclarada parda (79,3%), escolaridade entre 5 e 8 anos (33,3%) | Quanto a situação de encerramento, verificou-se baixa taxa de cura (42%) ainda que tenha ocorrido prioritariamente acima de 180 dias (88,8%), além de elevado percentual de abandono (34,4%), principalmente entre 91 a 180 dias (45,3%), quando também ocorreu outros desfechos, tais como o óbito por TB (100%), óbitos por outras causas (35,3%), mudança de diagnóstico (66,7%), TB drogarresistente (TB-DR) (100%) e falência (100%). Sobre a dificuldade na adesão do tratamento, que constitui importante desafio em relação ao abandono, pode acontecer por vários fatores, como a quantidade de medicamentos, tempo de tratamento, tamanho da medicação que torna sua ingestão desconfortável e efeitos adversos. | |
Foram analisados ainda os fatores relacionados à não adesão que foram organizados em três categorias: sociais, tratamento medicamentoso e serviços de saúde (Quadro 3). No que diz respeito aos aspectos sociais, identificou-se como principais fatores que levam a não adesão o estigma social, o preconceito, o isolamento e as dificuldades enfrentadas ao lidar com o medo e a vergonha. Também as mudanças no estilo de vida, o nível de escolaridade, condições de trabalho e baixa remuneração e a impossibilidade de se ausentar do trabalho. E ainda o uso de álcool, drogas e exposição à violência (especialmente em áreas de tráfico de drogas). Outra dificuldade foi o acesso limitado ao serviço de saúde, devido condições de trabalho, para consultas médicas e a obtenção dos medicamentos necessários. (SILVA et al., 2022; CAMEIA et al., 2020; ROSSETTO et al., 2019; MAGNABOSCO et al., 2019; CAMPOY et al., 2019).
A baixa escolaridade dos indivíduos exerce papel importante na incorporação de ações de saúde, preventivas e de autocuidado, na rotina diária de vida da pessoa, tendo em vista que há uma maior dificuldade de compreensão das orientações dadas sobre a doença e o tratamento. Pessoas com menor escolaridade tendem a apresentar dificuldades na percepção de risco e necessidade de completude do tratamento em decorrência do pouco acesso à informação e ao conhecimento, o que leva ao baixo consumo dos serviços e ações de saúde (MAGNABOSCO, 2019).
Nessa revisão, também foram observados vários fatores relacionados aos medicamentos, como interações, toxicidade e resistência medicamentosa. Além disso, notou-se que o grande número de medicamentos também pode tornar a ingestão desconfortável. Outros fatores incluem mudanças nos protocolos de atendimento, a longa duração do tratamento, eventos adversos em pacientes com coinfecção por HIV e a sensação de cura quando os sintomas melhoram (CAMEIA et al., 2020; POLLY et al., 2022; ROSSETTO et al., 2019; FERREIRA et at., 2019; MAGNABOSCO et al., 2019; CAMPOY et al., 2019; MARIANO et al., 2021).
Por último, nesta análise, foram incorporadas as condições relacionadas ao próprio serviço de saúde. Identificou-se que fatores como a falta de medicamentos, a ausência de exames de baciloscopia para monitorar o tratamento, deficiências no funcionamento do serviço de saúde e inadequações na infraestrutura física, juntamente com a escassez de pessoal qualificado, bem como o acesso limitado aos serviços de saúde, representam grandes obstáculos no tratamento (CAMEIA et al., 2020; ALVES et al., 2020; CAMPOY et al., 2019).
Nesse contexto, a atuação do farmacêutico no contexto do HIV/AIDS desempenha um papel crucial na orientação, garantia e acompanhamento dos portadores do vírus, avanços na restauração imunológica e na redução das doenças oportunistas como exemplo tuberculose de acordo com informações da OMS em 2019 (BRASIL, 2019).
No que se refira ao uso de medicamentos, é importante notar que muitos pacientes em terapia antirretroviral (TARV) também fazem uso simultâneo de medicamentos para tratar outras condições, como o controle da glicemia, anti-hipertensivos e até mesmo substâncias sujeitas a controle especial, como carbamazepina ou fenobarbital, que podem afetar o metabolismo do dolutegravir, por exemplo. Nesse contexto, é função do farmacêutico identificar a necessidade de ajustes na dosagem e comunicar ao prescritor. Além disso, os farmacêuticos desempenham um papel importante na escolha da terapia antirretroviral mais adequada, considerando o histórico clínico do paciente (CHIACHIO, 2014).
Ao longo dos anos, os serviços prestados pelos farmacêuticos nesse campo têm demonstrado resultados significativos e contribuídos para uma excelente resposta terapêutica, graças à promoção da adesão medicamentosa. As políticas públicas de saúde e os avanços medicamentosos proporcionaram melhorias substanciais na qualidade de vida dos portadores. Portanto, a atuação do farmacêutico como parte de uma equipe multiprofissional é de extrema relevância, facilitando a adesão medicamentosa e proporcionando um impacto positivo na saúde desses pacientes (LIMA et al., 2014).
Em última análise, um dos fatores relacionados a não adesão ao tratamento identificado nessa revisão foi a presença de interações medicamentosas, devido ao grande número de medicamentos que os pacientes podem utilizar para tratar a coinfecção, podendo chegar a um total de 15 comprimidos diários. Foi realizada uma análise posterior do protocolo de tratamento estabelecido pelo ministério da saúde para pacientes com HIV-TB para verificar possíveis interação, utilizando o site: https://go.drugbank.com/ Os dados estão apresentados no Quadro 4.
Quadro 4 – Interações medicamentosas do esquema básico de tratamento TB e HIV.
| Medicamento TB | Interação com TARV | ||
| Rifampicina | Lamivudina. A excreção de Lamivudina pode ser diminuída quando combinada com Rifampicina. | Tenofovir. A concentração sérica de Tenofovir alafenamida pode diminuir quando combinado com Rifampicina | Raltegravir. A concentração sérica de Raltegravir pode ser diminuída quando combinado com Rifampicina. |
| Isoniazida | O risco ou a gravidade de miopatia, rabdomiólise e mioglobinúria podem aumentar quando Lamivudina é combinada com isoniazida | A concentração sérica de Tenofovir alafenamida pode ser aumentada quando combinado com Isoniazida | O risco ou a gravidade de miopatia, rabdomiólise e mioglobinúria podem ser aumentados quando Isoniazida é combinado com Raltegravir |
| Pirazinamida | A pirazinamida pode diminuir a taxa de excreção de Lamivudina, o que pode resultar em um nível sérico mais alto | A concentração sérica de Tenofovir alafenamida pode ser aumentada quando combinado com pirazinamida | Nenhum registro correspondente encontrado |
| Etambutol | O etambutol pode diminuir a taxa de excreção da Lamivudina, o que pode resultar em um nível sérico mais alto. | A concentração sérica de Tenofovir alafenamida pode ser aumentada quando combinado com Etambutol. | Nenhum registro correspondente encontrado |
Foi observado que a Lamivudina tem seu efeito potencializado quando é administrada juntamente com as três drogas: Rifampicina, Pirazinamida e Etambutol. Da mesma forma, o Tenofovir também tem seu efeito intensificado quando utilizado em combinação com a Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol. Por outro lado, o Raltegravir tem seu efeito reduzido quando combinado com a Rifampicina. Além disso, foi notado que o risco ou a gravidade de miopatia, rabdomiólise e mioglobinúria pode aumentar quando a Lamivudina ou o Raltegravir são combinados com a Isoniazida (Quadro 4).
No tratamento da infecção causada pelo HIV e da tuberculose (TB), é essencial a administração de uma variedade de fármacos distintos para controlar eficazmente essas infecções. No caso dos antirretrovirais para o HIV, temos os Inibidores da Transcriptase Reversa Nucleosídeo/Nucleotídeo (ITRN), como tenofovir e lamivudina, que impedem a replicação do HIV. Além disso, os Inibidores da Integrase (INI), exemplificados pelo raltegravir, atuam bloqueando a integração do DNA viral no genoma da célula hospedeira, inibindo assim a replicação do vírus. No tratamento da TB, destacam-se medicamentos como a Isoniazida (INH), que inibe a síntese da parede celular do Mycobacterium tuberculosis, a Rifampicina, que age inibindo a síntese de RNA do microrganismo, a Pirazinamida, que atua inibindo o crescimento do M. tuberculosis, porém seu mecanismo é desconhecido, e o Etambutol, frequentemente utilizado para reduzir o risco de resistência a medicamentos, agindo na inibição da síntese da parede celular bacteriana.
É de extrema importância que a gestão da coinfecção por TB e HIV seja realizada de forma integrada por uma equipe multidisciplinar com expertise, abrangendo a supervisão constante da aderência ao tratamento, a observação dos possíveis efeitos adversos dos medicamentos e a atenção às interações entre os medicamentos antituberculosos e antirretrovirais.
As interações medicamentosas podem afetar o funcionamento das enzimas hepáticas, conhecidas como citocromo P450, que são responsáveis por metabolizar e eliminar diversos medicamentos do corpo. Quando um medicamento interfere com essas enzimas, pode diminuir a taxa de excreção do outro medicamento, resultando em níveis séricos mais altos dessa medicação no sangue. Os níveis séricos mais elevados podem aumentar o risco de efeitos colaterais e toxicidade (DE LIMA BRAZ, 2018).
Segundo as diretrizes do Ministério da Saúde para o controle da coinfecção TB-HIV, é enfatizada a importância da testagem oportuna para o HIV em todos os pacientes com tuberculose, através do uso do teste rápido. Além disso, é recomendado o diagnóstico precoce da tuberculose, o tratamento da TB ativa e da infecção latente, bem como o início imediato da terapia antirretroviral. A organização da rede de atenção à saúde, com a criação dos Serviços de Atenção Especializada (SAE) para pessoas vivendo com HIV/Aids, é também uma medida destacada para garantir cuidados abrangentes aos coinfectados (BRASIL, 2013).
De acordo com as orientações, todas as pessoas que vivem com HIV/Aids e apresentam tuberculose ativa são aconselhadas a iniciar a terapia antirretroviral (TARV), independentemente da forma clínica da tuberculose e dos níveis de linfócitos T-CD4+ (BRASIL, 2008, 2011).
Conforme as diretrizes, o início da terapia antirretroviral (TARV) deve ocorrer entre a 2ª e a 8ª semana após o início do tratamento para tuberculose. Para pacientes com contagem de linfócitos T-CD4+ inferior a 200 cel/mm³ ou evidência de imunodeficiência avançada, recomenda-se iniciar a TARV na 2ª semana após o início do tratamento da tuberculose. Em outros casos, a TARV pode ser iniciada na 8ª semana, após a conclusão da fase intensiva do tratamento da TB. É importante ressaltar que não se aconselha o início simultâneo do tratamento para ambas as condições (BRASIL, 2008; 2011).
É recomendável que a contagem de linfócitos T-CD4+ seja solicitada antes do início da terapia antirretroviral (TARV). No entanto, enfatiza-se que não é aconselhável aguardar o resultado da contagem para iniciar o tratamento (BRASIL, 2008, 2011).
Uma vez que, na maioria dos casos, a contagem de linfócitos T-CD4+ não estará disponível no momento do diagnóstico de tuberculose, o grau de imunodeficiência pode ser estimado com base em avaliações clínicas e resultados laboratoriais, incluindo perda de peso superior a 10%, presença de candidíase, prurido, diarreia crônica e uma contagem de linfócitos totais inferior a 1.000 no hemograma. Em tais situações, a terapia antirretroviral (TARV) deve ser iniciada no 15º dia do tratamento da tuberculose ativa (BRASIL, 2008).
CONCLUSÃO
Esse estudo mostrou a necessidade de intervenções interdisciplinares para melhorar a adesão, minimizando assim as interações medicamentosas corroborando para um tratamento mais humano e eficaz.
O aprimoramento da adesão pode ser alcançado por meio de várias orientações, como uma simplificação do esquema antirretroviral com menos doses, diminuindo assim as interações medicamentosas, que incentiva a adesão e reduz o risco de resistência aos ARVs. Além disso, o aconselhamento individual e o apoio social da família, amigos e profissionais de saúde desempenham um papel crucial na promoção da adesão. É fundamental encorajar os pacientes a relatar qualquer sintoma relacionado à medicação ao médico, a fim de evitar a interrupção do tratamento.
A compreensão da necessidade da terapia, as consequências da não adesão, a importância do acompanhamento médico e dos exames laboratoriais, entre outros fatores, devem ser amplamente discutidas com esses pacientes para prepará-los para o início da terapia e promover a adesão ao TARV. O acesso rápido aos centros de referência, uma boa relação com a equipe de saúde, a compreensão da necessidade do tratamento e o acompanhamento adequado dos pacientes são elementos fundamentais na promoção da adesão, especialmente nos primeiros meses após o início da terapia, quando podem ocorrer reações adversas, erros na administração dos ARVs, esquecimento de doses e outros fatores que afetam níveis de adesão.
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1Curso de Farmácia, Universidade Vila Velha
2Programa de Pós-graduação em Ciências Farmacêuticas, Universidade Vila Velha
3Programa de Pós-graduação em Ciências Farmacêuticas, Universidade Vila Velha