REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.11238649
Isadora Leal Nunes Chaves; Karolliny Waquim Avelino Teixeira; Orientador Prof. Elesbão Viana Ferreira Júnior; Coorientadores: Prof. José Pereira de Melo Neto; Prof. Erik Neiva Ribeiro de Carvalho Reis; Prof. Giselle Maria Ferreira Lima Verde
Resumo
O crescimento de lesões císticas na região maxilofacial é influenciado por fatores como a pressão do fluido intracístico e a atividade inflamatória. Para tratá-las, técnicas cirúrgicas como a marsupialização e a descompressão são utilizadas, com a escolha dependendo do tamanho da lesão e da proximidade com estruturas críticas. Relatamos um caso clínico de um paciente de 7 anos com um aumento de volume na maxila direita, tratado com a técnica de descompressão cirúrgica, seguida de curetagem. Após 1 ano, uma tomografia mostrou formação óssea na área da lesão, indicando uma recuperação bem-sucedida. Este caso destaca a eficácia da descompressão cirúrgica no tratamento de lesões maxilofaciais complexas.
Palavra-Chave: Cistos maxilofaciais; Pacientes infantis; Descompressão; Tratamento conservador.
Abstract
The growth of cystic lesions in the maxillofacial region is influenced by factors such as intracystic fluid pressure and inflammatory activity. To treat them, surgical techniques such as marsupialization and decompression are used, with the choice depending on the size of the lesion and the proximity to critical structures. We report a clinical case of a 7-year-old patient with an increase in volume in the right maxilla, treated with the surgical decompression technique, followed by curettage. After 1 year, a CT scan showed bone formation in the area of the injury, indicating a successful recovery. This case highlights the effectiveness of surgical decompression in the treatment of complex maxillofacial injuries.
Keyword: Maxillofacial cysts; Child patients; Decompression; Conservative treatment.
INTRODUÇÃO
A intensificação da pressão do fluido intracístico revelou agir diretamente nas dimensões das lesões, em específico, nas fases inicias do desenvolvimento cístico. A descamação das células epiteliais das paredes císticas é possivelmente a causa da elevação dessa pressão, causando a liberação do conteúdo intracelular na cavidade cística. Por esse motivo, ocorre o aumento da pressão osmótica, por consequência, influi na elevação da pressão hidrostática intracística. (Irimia et al., 2021).
Outro fator significativo considerado um dos agentes do crescimento cístico e na reabsorção óssea periférica é a intensa atividade inflamatória que ocorre dentro da membrana cística, essa, característica de cistos residuais e radiculares. (Irimia et al., 2021).
No momento atual, o cisto odontogênico calcificante (COC) é um cisto odontogênico de desenvolvimento raro e benigno, com diversas características histológicas. Pode apresentar-se associado a outras patologias odontogênicas como odontoma, ameloblastoma, tumor odontogênico adenomatóide, fibroma ameloblástico e fibro-odontoma ameloblástico. (Moreno-Rodríguez et al., 2021).
Diversas técnicas estão descritas na literatura para o tratamento de lesões maxilofaciais, como a marsupialização, enucleação, enucleação e ostectomia periférica, curetagem, descompressão e até mesmo ressecção. Todavia, a conduta de escolha é a que demonstre tanto a melhor efetividade, quanto a menor morbidade no paciente. (Neville et al., 2004 apud Oliveira Junior et al., 2014).
Além de ser uma técnica de simples execução, alguns pontos benéficos devem ser levados em consideração, como o fato de possibilitar poupar tecidos, preservar a altura óssea e estruturas anatômicas essenciais. É considerada como uma opção que apresenta menos adversidades, mas é dependente de acompanhamento frequente e colaboração integral do paciente para com a higienização correta do procedimento. (Irimia et al, 2021).
A descompressão, variação da técnica de marsupialização, é desempenhada através da instalação de um tubo ou dreno que proporciona uma via de comunicação entre a superfície interna da cavidade cística com a cavidade oral. Dessa forma, permite a irrigação intralesional, semelhante à marsupialização, entretanto, realizada apenas a sutura da mucosa cística com a mucosa da cavidade oral. (Neville et al., 2004 apud Oliveira Junior et al., 2014).
A descompressão cirúrgica é evidenciada na literatura como uma ótima escolha terapêutica, à depender das características da lesão e quais estruturas anatômicas estão comprometidas. Uma vez que apresenta a possibilidade da diminuição da lesão e uma neoformação óssea adequada, além de reduzir riscos de complicações e danos ao indivíduo. (Neville et al., 2004 apud Oliveira Junior et al., 2014).
A indicação dessa técnica é baseada na avaliação de alguns fatores, como a dimensão do cisto, a distância ou proximidade com estruturas anatômicas nobres, a agressividade da lesão, a especificidade do caso e até mesmo, a idade do paciente. Segundo o autor, a aplicabilidade da técnica da descompressão cirúrgica está recomendada, principalmente, para situações de lesões de grandes proporções e lesões que envolvam estruturas adjacentes importantes. (Oliveira Junior et al., 2014).
O interesse do presente trabalho é relatar um caso clínico no qual foi utilizado a técnica de descompressão em pacientes infantis, no tratamento de Cistos Odontogenicos, tais como o COC, oferecendo benefícios essenciais que incluem a preservação de tecidos, promoção do crescimento dentário normal, prevenção de extrações prematuras e minimização de complicações e melhoria de qualidade de vida. Além disso, trata-se de uma técnica menos invasiva.
METODOLOGIA
O estudo atual representa uma análise de um relato de caso de descompressão em um cisto extenso no maxilar. Este trabalho compreende uma investigação da técnica de descompressão, abordando suas vantagens, vantagens e critérios de aplicação. Esta investigação envolve uma revisão da literatura abrangendo artigos disponíveis nas principais plataformas de pesquisa, como Scielo e PubMed, bem como uma consulta de literatura especializada, incluindo livros e revistas dedicadas ao tema. Os termos de busca foram: “tratamento conservador”, “descompressão”, “cistos maxilofaciais”, “Cisto odontogênico calcificante produtor de odontoma” e “tratamento em pacientes infantis” foram utilizadas em português e inglês. O registro no comitê de etica 6.733.593.
RELATO DE CASO CLÍNICO
Paciente do sexo masculino, leucoderma, de 7 anos de idade procurou a clínica Elesbão Viana Cirurgia Oral e Maxilofacial, para avaliação de um “caroço na boca que estava crescendo e sangrava”.
Durante a anamnese, acompanhada da mãe, foi relatado que o paciente possuía transtorno de espectro autista, constatado boa saúde geral, com ausência de doença sistêmica. Ao exame físico extra-oral foi observado aumento de volume em hemimaxila direita (Figura 1).
Figura 1- Exame extra-oral do paciente: Vista frontal da face com assimetria no lado direito (A e B). Vista lateral do paciente e região de lesão com tumescência (C). Vista inferior do paciente (D). Fonte: Elaborado pelo próprio autor. (2023).
Ao exame intra-oral, foi observado na arcada superior que os dentes do lado esquerdo da maxila já haviam sido erupcionados enquanto do lado direito possuía ausências dentárias, apresentava aumento de volume endurecido da tábua óssea detectada através de palpação com histórico de sangramento espontâneo (Figura 2).
Figura 2- Exame intra-oral do paciente: Vista intrabucal do sorriso (A). Vista direita do sorriso e região de lesão com tumescência (B). Vista esquerda do paciente (C). Vista aproximada da região de lesão com ausências dentárias (D). Fonte: Elaborado pelo próprio autor. (2023).
Através do exame radiográfico panorâmico foi observada uma lesão radiolúcida unilocular, envolvendo os dentes pré-molares e molares (Figura 3 e 4). Ambas foram realizadas em curto período de tempo e sem alterações significativas. Através de um exame de tomografia computadorizada foi possível verificar a extensão total da lesão, que se apresentava como uma imagem hipodensa, unilocular, bem definida localizada na maxila direita, obliterando e alargando o seio maxilar. (Figura 5). Ao teste de vitalidade pulpar e percussão todos os dentes responderam positivamente.
Figura 3- Radiografia panorâmica realizada em Janeiro de 2022 (A). Imagem 3D onde é possível ver a região de lesão e os dentes acometidos pela mesma (B). Fonte: Elaborado pelo próprio autor. (2023).
Figura 4- Corte transversal da radiografia panorâmica realizada em Julho de 2022. Fonte: Elaborado pelo próprio autor. (2023).
Figura 5- Tomografia computadorizada realizada em Março de 2022. Fonte: Elaborado pelo próprio autor. (2023).
Foi sugerido como hipótese diagnóstica tumor ou cisto odontogênico. Concomitantemente, foi proposto como tratamento em função da extensão da lesão a realização de uma biópsia incisional mais descompressão em ambiente hospitalar sob anestesia geral para se obter o diagnóstico definitivo e instituir tratamento adequado.
Após realizado a sedação anestésica do paciente o bloqueio anestésico dos nervos Alveolar superior posterior/médio e palatino maior com lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000. Em seguida, foi feita o acesso cirúrgico através de uma incisão em envelope com uma lâmina de bisturi 15C, na região vestibular da mucosa na área correspondente à lesão.
Após descolamento total do retalho, foi aberta uma janela óssea circular e coletado um fragmento ósseo com auxilio de microcinzéis cirúrgicos. Em seguida, um fragmento de mucosa do interior da lesão foi coletado sendo ambos enviados para análise histopatológica. Como a lesão era muito extensa, optou-se pela técnica de descompressão cirúrgica houve ainda comunicação com seio maxilar do paciente que foi necessária haja vista que, a extensão da lesão tinha envolvimento de orbita e de região posterior da maxila, impossibilitando ressecção ou enucleação da lesão em primeira abordagem e um dispositivo de borracha foi inserido dentro da lesão e sua margem suturada com fio de nylon 4.0 na margem circular da abertura cirúrgica. (Figura 6).
Figura 6- Janela óssea com a inserção do dreno dispositivo de borracha (A). Fragmentos de mucosa e ósseos da lesão (B). Fonte: Elaborado pelo próprio autor. (2023).
Ao fim da cirurgia foi feita a prescrição de antibiótico por 7 dias, analgésico por 48 horas e anti-inflamatório por 72 horas e foram dadas as devidas instruções de cuidados pós-operatórios, dentre elas a orientação de realizar a higienização/irrigação com soro fisiológico e auxilio de uma seringa tipo Luer e agulha 25×7 mm três vezes ao dia, principalmente após as refeições, enquanto houvesse a permanência do dispositivo.
O dreno foi removido duas semanas após a instalação e novamente a mãe foi orientada a manter os mesmos parâmetros de higienização até o fechamento total da área. A análise histopatológica revelou se tratar de um Cisto Odontogênico Calcificante Produtor de Odontoma.
Após 6 meses, foi realizada nova consulta e solicitado novo exame de tomografia computadorizada para acompanhamento pós-operatório. (Figura 7). Também, foi assinado o Termo de Assentimento Livre e Esclarecido (TALE) pela paciente e o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pela mãe (TCLE). Ao exame clínico observou-se a erupção do dente pré molares e molares, até então incluso na lesão. No exame de imagem, foi observado que a lesão havia diminuído de tamanho, e a presença de conteúdo com densidade de partes moles preenchendo parcialmente o seio maxilar direito. Dessa forma, foi proposta a remoção completa da lesão em uma nova intervenção cirúrgica em que a mesma foi completamente curetada. Recomendações pós-operatórias e prescrição medicamentosa foi refeita como na intervenção anterior e 10 dias após a cirurgia a sutura foi removida. Após 6 meses novo exame de tomografia foi solicitado e observada neoformação óssea na área correspondente à lesão sem recidiva de patologia.
Figura 7- Tomografia computadorizada realizada em Dezembro de 2022, com indícios de neoformação óssea. Fonte: Elaborado pelo próprio autor. (2023).
DISCUSSÃO
O debate sobre o cisto odontogênico produtor de odontoma é de grande relevância no âmbito científico. Esta condição tem sido objeto de diversas reclassificações ao longo do tempo, o que reflete sua natureza agressiva e alta taxa de recorrência. Inicialmente, a Organização Mundial da Saúde (OMS) classificou-o como um tumor em 1992, posteriormente denominando-o “OT cística calcificante” em 2005. Entretanto, a mais recente Classificação de Tumores de Cabeça e Pescoço da OMS, publicada em 2017, sociedade como “COC” (Cisto Odontogênico Calcificante). A terminologia atual da OMS, COC, engloba tanto as lesões císticas quanto as entidades neoplásicas relacionadas, particularmente os tumores dentinogênicos de células fantasmas, conforme documentado no estudo de Ahmad et al. (2022).
É importante destacar que o COC pode frequentemente ocorrer em associação com outros tumores odontogênicos, tais como Odontoma, Tumor Odontogênico Adenomatóide, Ameloblastoma, Fibro-Odontoma Ameloblástico, e Fibroma Ameloblástico, conforme relatado por Akshatha et al. em 2023.
As mudanças na classificação e na compreensão crescente das conexões entre o COC e outros tumores odontogênicos são cruciais para a prática clínica e orientar a formulação de abordagens terapêuticas eficazes. Assim, a evolução na definição e classificação do COC influencia diretamente o diagnóstico, tratamento e manejo de condições odontológicas complexas.
A seleção do procedimento adequado desempenha um papel crucial na obtenção de um prognóstico favorável para os pacientes, conforme discutido por Irimia et al. em 2021. O manejo cirúrgico de lesões císticas que sofreram os maxilares tem evoluído progressivamente para abordagens menos invasivas, sendo influenciado por características específicas dos cistos, como sua localização, dimensão e taxa de recorrência. Entre as opções terapêuticas disponíveis, a descompressão se destaca como o procedimento mais protetor para reduzir o tamanho da perda e preservação de estruturas nobres. Embora a marsupialização e a descompressão sejam técnicas comuns no tratamento de condições odontogênicas císticas, é notável que existem poucos estudos detalhando o uso dessas técnicas, conforme coletado por Moreno- Rodriguez et al. em 2021.
Entretanto, é importante ressaltar que, em alguns casos, pode ser necessária uma segunda cirurgia para realizar uma curetagem completa do cisto, concordando com a observação de Oliveiros-Lopez em 2017. Em geral, é um consenso na literatura científica que uma segunda intervenção cirúrgica é necessário garantir a remoção completa da lesão cística após a descompressão.
Uma notícia encorajadora em relação a essa condição é a baixa taxa de recorrência, variando de 1% a 5%, conforme considerado por Santana et al. em 2021 e Ahmad et al. em 2022. Os procedimentos de descompressão, enucleação e marsupialização são geralmente considerados as melhores opções para evitar perdas desnecessárias.
No caso em análise, um aspecto positivo foi o tratamento ser realizado em uma criança de 7 anos em fase de desenvolvimento. Muitos estudos sugerem que essa técnica pode ser realizada em ambiente ambulatorial, como apontado por Consolo et al. em 2020, devido à facilidade de execução. No entanto, é importante considerar a saúde geral do paciente e o seu estado clínico. Portanto, a decisão de realizar o procedimento em ambiente hospitalar proporcionou maior conforto ao paciente
No decorrer do período de acompanhamento de 18 meses após a realização da curetagem, observou-se uma notável ausência de recorrência da lesão. Além disso, registrou-se a preservação das estruturas nobres, bem como o surgimento dos dentes que anteriormente estavam impedidos de erupcionar. É digno de nota que o paciente não apresentou qualquer manifestação de sequela decorrente do tratamento e, até o momento, continua sendo solicitado a um acompanhamento clínico, com resultados altamente promissores.
CONCLUSÃO
A descompressão cística por marsupialização representa uma opção terapêutica viável para cisto odontogênicos, contribuindo para a preservação de estruturas e alcançando resultados promissores, mesmo em casos pediátricos.
Essa abordagem conservadora demonstra ser eficaz na redução de lesões císticas, preservando estruturas anatômicas críticas.
É fundamental ressaltar que a decisão da técnica cirúrgica deve ser orientada pelas características específicas de cada caso, como localização da lesão, tamanho e potencial de recorrência. A preservação de estruturas nobres e a obtenção de resultados desenvolvidos são metas alcançadas com o uso critério da descompressão cística por marsupialização
Referencial teórico
AHMAD, Syed Ansar et al. Cisto odontogênico calcificante: relato de entidade incomum com breve revisão de literatura. Revista de Patologia Oral e Maxilofacial: JOMFP , v. 1, pág. 131, 2022.
AKSHATHA, BK; MANJUNATH, GS; SOUNDARYA, N. Cisto odontogênico calcificante associado a odontoma composto – Uma entidade rara. Revista de Patologia Oral e Maxilofacial: JOMFP , v. Suplemento 1, pág. S69, 2023.
CONSOLO, Ugo et al. Análise da marsupialização de cistos mandibulares na melhoria da cicatrização de defeitos ósseos relacionados. Revista de Cirurgia Oral e Maxilofacial , v. 78, n. 8, pág. 1355. e1-1355. e11, 2020.
IRIMIA, Andreea et al. Minimally invasive two-staged surgery in the treatment of large cystic lesions of the Jaw. In: Healthcare. MDPI, 2021. p. 1531.
MORADZADEH KHIAVI, Monir; MAHDAVI, Nazanin; AWUDU, Asoma. Developing odontoma arising from calcifying odontogenic cyst: A case report. Clinical Case Reports, v. 9, n. 11, p. e05011, 2021.
MORENO-RODRÍGUEZ, Pedro et al. Descompressão ativa e sugosteogênese por distração para o tratamento de cisto odontogênico calcificante. Cirurgia Oral e Maxilofacial , v. 25, p. 89-97, 2021
NALLANCHAKRAVA, Srinivas et al. Marsupialization of odontogenic keratocyst using thermoform surgical splint in a pediatric patient, with 3-year follow-up. Journal of Oral and Maxillofacial Pathology: JOMFP, v. 26, n. Suppl 1, p. S59, 2022.
NEVILLE, Brad et al. Patologia Oral e Maxilofacial. 4.ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016.
OLIVEIRA JUNIOR, Hélio Chagas Chaves de et al. Descompressão cirúrgica no tratamento de lesões císticas da cavidade oral: Surgical descompression in the treatment of cystic lesions of the oral cavity. Revista de Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial, v.14, n.1, p. 15-20, 2014.
OLIVEROS-LOPEZ, Luis et al. Reduction rate by decompression as a treatment of odontogenic cysts. Medicina oral, patologia oral y cirugia bucal, v. 22, n. 5, p. e643, 2017.
OLIVEROS-LOPEZ, Luis et al. Taxa de redução por descompressão como tratamento de cistos odontogênicos. Medicina oral, patologia oral e cirugia bucal , v. 22, n. 5, pág. e643, 2017.
SAMIR, Mainassara Chekaraou; LAMIAE, Gamra; BASSIMA, Chami. Cisto odontogênico calcificante de maxila anterior: relato de caso e revisão. International Journal of Surgery Case Reports , v. 106267, 2021.
SANTANA, Lucas AM et al. Large calcifying odontogenic cyst in the posterior maxilla. Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial, v. 57, 2021.