NEUROENDOCRINE CELL HYPERPLASIA OF INFANCY IN TOCANTINS: A CASE REPORT
REGISTRO DOI:10.5281/zenodo.11194610
João Pedro Prado Artiaga Moreno
Antônio Castanheira Retes
Débora de Almeida Leão
Orientadora: Andrea Silva do Amaral
RESUMO
O relato descreve o caso de uma lactente de 1 ano e 11 meses com taquipneia persistente, inicialmente atribuída a uma virose, que evoluiu para sintomas respiratórios graves. Após uma série de exames, a paciente foi diagnosticada com hiperplasia de células neuroendócrinas da infância (HCNI), uma condição rara que afeta o parênquima pulmonar, caracterizada por crescimento anormal de células no epitélio bronquiolar. Os sintomas incluem taquipneia, tiragem intercostal e subcostal, hipoxemia e possíveis déficits no desenvolvimento neuropsicomotor. O diagnóstico é confirmado por exames de imagem e análise histopatológica de biópsias pulmonares. O manejo envolve uma abordagem multidisciplinar, incluindo fisioterapia respiratória, acompanhamento pneumológico e tratamento farmacológico com broncodilatadores, corticoides inalatórios e profilaxia contra o vírus sincicial respiratório. A paciente respondeu favoravelmente ao tratamento, com melhora progressiva dos sintomas respiratórios. Esse caso destaca os desafios diagnósticos e terapêuticos enfrentados no manejo de distúrbios respiratórios em lactentes e a importância da abordagem multidisciplinar para garantir o melhor prognóstico possível.
Palavras-chave: Hiperplasia de células neuroendócrinas. Taquipneia persistente. Tomografia computadorizada. Doença pulmonar intersticial.
ABSTRACT
The report outlines the case of a 1-year-and-11-month-old infant with persistent tachypnea initially linked to a viral infection, which progressed to severe respiratory symptoms. Following a series of examinations, the patient was diagnosed with neuroendocrine cell hyperplasia of infancy (NEHI), a rare condition affecting the lung parenchyma characterized by abnormal growth of cells in the bronchiolar epithelium. Symptoms include tachypnea, intercostal and subcostal retractions, hypoxemia, and potential deficits in neuropsychomotor development. Diagnosis is confirmed through imaging tests and histopathological analysis of lung biopsies. Management involves a multidisciplinary approach, including respiratory physiotherapy, pulmonary follow-up, and pharmacological treatment with bronchodilators, inhaled corticosteroids, and prophylaxis against respiratory syncytial virus. The patient responded favorably to treatment, with progressive improvement in respiratory symptoms. This case underscores the diagnostic and therapeutic challenges in managing respiratory disorders in infants and the importance of a multidisciplinary approach to ensure the best possible outcome.
Key-words: Neuroendocrine cell hyperplasia. Persistent tachypnea. Computerized tomography. Interstitial lung disease.
RESUMEN
El informe describe el caso de una lactante de 1 año y 11 meses con taquipnea persistente, inicialmente atribuida a una infección viral, que evolucionó a síntomas respiratorios graves. Tras varios exámenes, se diagnosticó a la paciente con hiperplasia de células neuroendocrinas de la infancia (HCNI), una afección rara que afecta el parénquima pulmonar, caracterizada por el crecimiento anormal de células en el epitelio bronquiolar. Los síntomas incluyen taquipnea, retracciones intercostales y subcostales, hipoxemia y posibles déficits en el desarrollo neuropsicomotor. El diagnóstico se confirma mediante pruebas de imagen y análisis histopatológico de biopsias pulmonares. El tratamiento implica un enfoque multidisciplinario, que incluye fisioterapia respiratoria, seguimiento pulmonar y tratamiento farmacológico con broncodilatadores, corticosteroides inhalados y profilaxis contra el virus sincitial respiratorio. La paciente respondió favorablemente al tratamiento, con una mejora progresiva de los síntomas respiratorios. Este caso destaca los desafíos en el diagnóstico y manejo de trastornos respiratorios en lactantes y la importancia de un enfoque multidisciplinario.
Palabras clave: Hiperplasia de células neuroendocrinas. Taquipnea persistente. Tomografía computarizada. Enfermedad pulmonar intersticial.
INTRODUÇÃO
As alterações respiratórias em lactentes representam um desafio diagnóstico e terapêutico significativo para os profissionais de saúde, dada a complexidade da fisiologia respiratória nessa faixa etária e a variedade de condições que podem afetar o sistema respiratório. Neste relato de caso, apresentamos o acompanhamento clínico de uma paciente feminina com 1 ano e 11 meses de idade, que inicialmente desenvolveu taquipneia persistente durante um episódio de virose, evoluindo posteriormente para sintomas respiratórios graves, incluindo febre, esforço respiratório e baixa saturação de oxigênio.
As doenças pulmonares intersticiais (DPI) – ou, segundo alguns autores, doenças pulmonares difusas – compreendem um grupo heterogêneo de doenças respiratórias idiopáticas, cujas principais características incluem alterações do parênquima pulmonar através de inflamação e fibrose (Bezerra et al., 2016). Via de regra, são patologias que levam a anormalidades histopatológicas e radiológicas, além de acometimentos que afetam as trocas gasosas, causando dispneia progressiva, tosse e, por consequência, comprometimento físico, com diminuição da qualidade de vida dos pacientes (Guler e Corte, 2021).
Dentre as DPIs, encontra-se a hiperplasia de células neuroendócrinas da infância (HCNI), anteriormente chamada de taquipneia persistente da infância, uma condição rara, caracterizada pelo crescimento anormal de células neuroendócrinas no epitélio bronquiolar, o que pode levar a obstrução das vias aéreas e comprometimento da função pulmonar (Spielberg, Moreno-Mcneil, Sockrider, 2021). Os mecanismos fisiopatológicos exatos dessa condição ainda não são completamente compreendidos, mas acredita-se que fatores genéticos e ambientais possam desempenhar um papel importante no seu desenvolvimento.
Essa condição pode se apresentar de forma variável, porém inespecífica (o que pode, inclusive, levar a um atraso no diagnóstico da doença), e entre os sinais e sintomas mais frequentes estão as crepitações, a taquipneia e a hipoxemia, além de sintomas não pulmonares, como déficit do desenvolvimento neuropsicomotor. O diagnóstico muitas vezes requer uma combinação de exames de imagem, como tomografia computadorizada de tórax, e análise histopatológica de biópsias pulmonares. Achados em exames de imagens incluem opacidade em vidro fosco e áreas de aprisionamento de ar na tomografia computadorizada de tórax (Balinotti et al., 2021).
RELATO DE CASO
Paciente M.R.N.M., do sexo feminino, atualmente com 1 ano e 11 meses de idade, apresentou alterações no padrão respiratório aos 6 meses de idade. A taquipneia persistente, conforme relatado pela tutora (mãe), desenvolveu-se progressivamente durante o primeiro episódio de virose, durante o qual a paciente contraiu roséola. Aos 9 meses de idade, aproximadamente um mês após um diagnóstico assintomático de COVID-19, a lactente começou a experimentar episódios febris acompanhados de sinais de esforço respiratório, incluindo aumento da taquipneia, tiragem intercostal e subcostal, retração da fúrcula, além de uma significativa redução na saturação de oxigênio em ar ambiente (abaixo de 90%). Como resultado, a paciente foi hospitalizada e submetida a um raio-x de tórax, que revelou pneumonia. Assim, foi iniciada antibioticoterapia e oxigenoterapia de baixo fluxo. Apesar da melhora evidenciada pela ausência de febre e pelos novos exames de raio-x, a paciente continuou a apresentar taquipneia e tiragens costais.
Após a alta hospitalar, o acompanhamento com a fisioterapia respiratória revelou que a paciente ainda mantinha uma taquipneia significativa (75 irpm na primeira avaliação) e saturação de oxigênio limítrofe (88 a 92%). Foi então estabelecido um acompanhamento diário com fisioterapia respiratória, administração de oxigenoterapia quando a saturação caía e broncodilatadores inalatórios, o que resultou em uma melhora progressiva do quadro respiratório. No entanto, houve uma recorrência dos sintomas à medida que aumentavam os períodos de intervalo entre as sessões de fisioterapia.
Aos 10 meses de idade, a paciente foi submetida a uma tomografia computadorizada de tórax, cujo laudo indicou opacidades em vidro fosco com predominância paramediastinal nos lobos superiores, no lobo médio e nos segmentos basais mediais dos lobos inferiores, além de áreas de aprisionamento aéreo esparsas no pulmão esquerdo e discretas no lobo inferior direito, sugestivo de hiperplasia de células neuroendócrinas da infância. Após o diagnóstico, a paciente iniciou acompanhamento conjunto com um fisioterapeuta respiratório e um pneumologista. Aos 11 meses de idade, após mudar-se para o município de Palmas-TO, a mãe relatou uma melhora significativa no quadro respiratório da lactente.
Atualmente, o plano terapêutico para a paciente é dividido em duas abordagens principais: não farmacológica e farmacológica. O tratamento não farmacológico inclui fisioterapia respiratória com foco em reequilíbrio toracoabdominal, oxigenoterapia com 0,5 mL/min a 100% de O2 se a saturação estiver abaixo de 92%, e umidificação constante do ambiente. Já o tratamento farmacológico envolve a administração de Symbicort uma vez ao dia, Aerolin e Flixotide em caso de desconforto respiratório fora do padrão habitual, inalação diária com óleo essencial de eucalipto e palivizumabe como profilaxia contra o vírus sincicial respiratório.
DISCUSSÃO
O caso apresentado destaca uma série de desafios no diagnóstico e manejo de uma paciente pediátrica com alterações respiratórias persistentes. A evolução clínica da paciente, desde os primeiros sintomas até o diagnóstico final de hiperplasia de células neuroendócrinas da infância, ilustra a complexidade na avaliação e tratamento de distúrbios respiratórios em lactentes.
O relato de caso do presente estudo aborda uma criança do sexo feminino. Não é bem explicado na literatura, mas é sabido que a incidência de HCNI, bem como de doenças do trato respiratório em geral, é maior no sexo masculino (Liptzin et al., 2020).
A presença de taquipneia persistente, associada a sinais de esforço respiratório e baixa saturação de oxigênio, inicialmente atribuída a uma infecção viral, ressalta a importância de uma avaliação minuciosa para excluir outras causas subjacentes. Assim como diversos outros acometimentos respiratórios, a HCNI apresenta-se com taquipnéia, retrações, estertores e hipoxemia. O baqueteamento digital não é percebido. Outros sintomas como tosse e sibilos podem ou não estar presentes (Liptzin et al., 2020). Desta maneira, a investigação diagnóstica adicional, incluindo radiografia e tomografia computadorizada de tórax, foi crucial para identificar a pneumonia e, posteriormente, a hiperplasia de células neuroendócrinas.
Segundo a ATS, é crucial descartar a DPI secundária a outras doenças antes de cogitar uma DPI primária. Uma vez eliminados diagnósticos primários, caracteriza-se a síndrome da doença pulmonar intersticial na infância, com sinais e sintomas respiratórios, hipoxemia e anormalidades difusas em radiografia de tórax ou tomografia de tórax.
No caso apresentado, percebe-se nitidamente os principais sinais e sintomas clássicos da doença, como a taquipneia persistente, retração de fúrcula, tiragem intercostal e subcostal e hipoxemia. Contudo, a ausculta não demonstrava crepitações e há sibilos no estado basal da paciente. Nos momentos de exacerbação clínica na HCNI, a paciente apresentava aumento da frequência respiratória, com desconforto respiratório fora do padrão habitual, menor tolerância a esforços físicos, tiragem intercostal e subcostal e retração de fúrcula mais evidentes, aumento da sibilância e estertores crepitantes finos (Gomes et al., 2013).
Sabe-se que crianças com HCNI podem ter distúrbios respiratórios relacionados ao sono que contribuem para distúrbios do sono, como apneia obstrutiva e central do sono, hipoxemia, diminuição da eficiência do sono e aumento do distúrbio de movimento periódico dos membros. A polissonografia deve ser considerada como parte do tratamento da NEHI, pois pode levar ao reconhecimento de distúrbios respiratórios do sono clinicamente significativos (Liptzin et al., 2018). Neste caso, a criança apresenta episódios de hipoxemia com maior frequência no período noturno, com necessidade de oxigênio suplementar, sem outras alterações. Além disso, é de conhecimento médico que o sono é de suma importância para o crescimento e desenvolvimento na infância. Ainda carecem estudos que correlacionam distúrbios relativos ao sono na HCNI com retardos do crescimento.
Existem manifestações extrapulmonares encontradas em pacientes com HCNI, como o ganho insuficiente de peso e atrasos de desenvolvimento (Liptzin et al., 2020). No caso abordado, o peso da criança estava dentro da normalidade e ela não apresentava nenhum atraso no desenvolvimento neuropsicomotor. Em um estudo observacional, feito com 42 crianças diagnosticadas com HCNI, 74% apresentaram retardo de crescimento e 50% dos pacientes interromperam o uso de oxigênio suplementar diurno aos 32 meses de idade e noturno aos 87,5 meses de idade. O retardo do crescimento foi associado ao uso de oxigênio suplementar por mais tempo, sendo que problemas no crescimento podem estar associados à maior grau de morbidade respiratória. No caso apresentado, a paciente não apresentou até então retardo do crescimento e utilizou apenas oxigênio noturno em cenários de dessaturação, algo esporádico, o que sugere ser verdadeira a relação feita no estudo (Nevel et al., 2018).
Dentre os achados imaginológicos nos quadros de HCNI, a Tomografia Computadorizada de Alta Resolução pode apresentar aprisionamento de ar e opacidades em padrão de vidro fosco. Num estudo de 2010, feito com 23 casos de crianças com HCNI comprovada por biópsia pulmonar e outra 6 crianças com outros doenças pulmonares intersticiais, a avaliação de imagens de TC demonstrou sensibilidade e especificidade da TC no diagnóstico de HCNI de pelo menos 78% e 100%, respectivamente (Brody et al., 2010). Embora a biópsia pulmonar seja o padrão-ouro, o diagnóstico pode ser feito quando os dados são correlacionados com os achados da tomografia, como no caso apresentado, o que favorece possibilidade de maior cautela em relação a procedimentos invasivos.
A paciente do caso apresentado possuía Tomografia Computadorizada de tórax apresentando em vidro fosco de predomínio paramediastinal em lobos superiores, medial no lobo médio e nos segmentos basais mediais dos lobos inferiores, além de áreas de aprisionamento aéreo esparsos em pulmão esquerdo e discretas em lobo inferior direito, dados que corroboram com os achados mais comuns da HCNI.
É sabido que não há tratamento estabelecido e não se sabe qual o melhor manejo na HCNI, baseando-se apenas em evidências indiretas, relatos de casos e observações clínicas (Kurland et al., 2013). A necessidade de uma abordagem multidisciplinar, envolvendo fisioterapia respiratória, acompanhamento pneumológico e cuidados farmacológicos, destaca a importância da colaboração entre diferentes especialidades no manejo eficaz de condições respiratórias complexas. Além disso, a resposta favorável ao tratamento após a mudança para um novo ambiente pode sugerir a influência de fatores ambientais na saúde respiratória da paciente.
A inclusão de medidas não farmacológicas, como fisioterapia respiratória e umidificação do ambiente, em conjunto com o uso de medicações broncodilatadoras e profilaxia contra vírus sincicial respiratório, reflete uma abordagem abrangente visando otimizar o controle dos sintomas e prevenir exacerbações.
No caso, o manejo é feito com oxigenoterapia domiciliar, fisioterapia respiratória com técnica de reequilíbrio toracoabdominal (RTA), uso de β2-agonista inalatório de longa duração, em associação com corticóide inalatório, mantendo estabilidade clínica (na ausência de quadros infecciosos) e melhora progressiva. As medicações adicionadas na terapêutica em períodos de exacerbação dos sintomas são β2-agonista de curta duração e fluticasona. Até o presente momento, não necessitou de intervenções nutricionais ou para outras comorbidades que podem acompanhar a HCNI, o que demonstra sucesso do tratamento estabelecido. Ainda não foram realizados ensaios controlados de quaisquer intervenções terapêuticas em pacientes com DPI. Não há evidências sobre o efeito da técnica de RTA sobre DPI na infância, porém a tutora relatou melhora importante após início da fisioterapia respiratória.
Segundo a ATS, as intervenções para prevenir infecções são importantes para todos os pacientes com DPI, de modo que a aplicação de palivizumabe nesses pacientes torna-se importante, como no caso relatado (Kurland et al., 2013).
O caso ressalta a importância da avaliação cuidadosa e da abordagem individualizada no manejo de distúrbios respiratórios em lactentes, destacando a necessidade de uma equipe multidisciplinar e de estratégias terapêuticas combinadas para alcançar resultados clínicos satisfatórios.
CONCLUSÃO
O caso desta paciente pediátrica ilustra os desafios diagnósticos e terapêuticos enfrentados na avaliação e manejo de distúrbios respiratórios em lactentes. A evolução clínica complexa, desde os primeiros sintomas até o diagnóstico final de hiperplasia de células neuroendócrinas da infância, destaca a importância da investigação minuciosa e da abordagem multidisciplinar no cuidado desses pacientes
A resposta favorável ao tratamento, evidenciada pela melhora progressiva dos sintomas respiratórios após a implementação de uma abordagem terapêutica abrangente, ressalta a importância da colaboração entre diferentes especialidades, incluindo fisioterapia respiratória, pneumologia e cuidados farmacológicos, no manejo eficaz dessas condições.
Este caso também destaca a necessidade de considerar uma variedade de diagnósticos diferenciais em lactentes com sintomas respiratórios persistentes, especialmente em casos incomuns como hiperplasia de células neuroendócrinas da infância, e a importância de uma abordagem individualizada para otimizar os resultados clínicos.
Em última análise, o acompanhamento próximo, a avaliação contínua e a adaptação do plano terapêutico são fundamentais para garantir o melhor prognóstico possível para pacientes pediátricos com distúrbios respiratórios complexos.
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