REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.11115863
Gabriel Guimarães Mellara¹; Arthur Sobral Vieira²; Fernanda de Castro Vasconcelos³; Fenelon Mendonça Santos Sobrinho4; Maria Clara Nole Brandão Santos5; Isabella Lisboa Ferreira6; José Vinícius Lima Santana7; Bruno Barreto Cintra8.
Resumo
Este trabalho tem como objetivo analisar as formas de tratamento para a cefaléia pós punção dural (CPPD). Visando a chegar a esses tópicos foram coletados artigos nas bases de dados PUBMED, BVS e SCIELO, durante o mês de março de 2024 e realizada uma análise a partir do material encontrado para assim conseguir explanar as informações relevantes para com o tema. O tratamento da CPPD é um desafio clínico, com a terapia conservadora sendo preferida para casos de leve intensidade. No entanto, em muitos casos, especialmente quando os sintomas se tornam incapacitantes, intervenções mais invasivas são necessárias. O tratamento padrão ouro é o tampão sanguíneo peridural (TSP), que pode proporcionar alívio significativo da dor em muitos pacientes, embora não esteja isento de complicações. Alternativas ao TSP incluem técnicas de bloqueio nervoso, como o bloqueio bilateral do nervo occipital maior (BNOM) e do gânglio esfenopalatino (BGEP). Estas técnicas têm sido eficazes no alívio da sintomatologia da CPPD em alguns estudos. Conclui-se nesse trabalho a importância dos métodos conservadores e invasivos para tratamento da CPPD, Contudo, resta a necessidade de maior quantidade de estudos, que possam enriquecer a pesquisa acerca do tema.
Palavras-chave: Cefaleia Pós-Punção Dural. Tratamento.
Abstract
This paper aims to analyze the treatment methods for post-dural puncture headache (PDPH), considering its importance as the main complication. To reach these topics, articles were collected from PUBMED, BVS, and SCIELO databases during the month of March 2024, and a thorough analysis was conducted with strict criteria based on the material found to elucidate relevant information on the topic. Topical treatment is an important option for relieving symptoms and reducing the risk of infections. Treating PDPH is a clinical challenge, with conservative therapy being preferred for cases of mild intensity. However, in many cases, especially when symptoms become disabling, more invasive interventions are necessary. The gold standard treatment is the epidural blood patch (EBP), which can provide significant pain relief in many patients, although not without complications. Alternatives to EBP include nerve block techniques, such as bilateral greater occipital nerve block (GONB) and sphenopalatine ganglion block (SPGB). These techniques have been effective in relieving PDPH symptoms in some studies. This paper concludes on the importance of conservative and invasive methods for PDPH treatment. However, there is a need for more studies to enrich research on the topic.
Keywords: Post-Dural Puncture Headache; Treatment.
Resumen
Este trabajo tiene como objetivo analizar las formas de tratamiento para el dolor de cabeza post-punción dural (DPPD), considerando su importancia como la principal complicación. Para llegar a estos temas, se recopilaron artículos de las bases de datos PUBMED, BVS y SCIELO durante el mes de marzo de 2024, y se realizó un análisis exhaustivo con criterios estrictos basados en el material encontrado para elucidar información relevante sobre el tema. El tratamiento tópico es una opción importante para aliviar los síntomas y reducir el riesgo de infecciones. El tratamiento del DPPD es un desafío clínico, con la terapia conservadora siendo preferida para casos de intensidad leve. Sin embargo, en muchos casos, especialmente cuando los síntomas se vuelven discapacitantes, son necesarias intervenciones más invasivas. El tratamiento estándar de oro es el parche de sangre epidural (PSE), que puede proporcionar un alivio significativo del dolor en muchos pacientes, aunque no está exento de complicaciones. Las alternativas al PSE incluyen técnicas de bloqueo nervioso, como el bloqueo del nervio occipital mayor bilateral (BNOM) y el bloqueo del ganglio esfenopalatino (BGEP). Estas técnicas han sido efectivas para aliviar los síntomas del DPPD en algunos estudios. Este trabajo concluye sobre la importancia de los métodos conservadores e invasivos para el tratamiento del DPPD. Sin embargo, se necesita más investigación para enriquecer el tema.
Palabras clave: Cefalea Post-Punción Dural; Tratamiento.
1. Introdução
A punção lombar (PL) ou punção dural (PD), consiste na introdução de uma agulha na região lombar com o objetivo de perfuração da dura-máter para atingir o espaço subaracnóideo e possibilitar o acesso ao líquido cerebrospinal. A PD possui o intuito diagnóstico e/ou terapêutico, além de estar presente nas anestesias neuroaxiais. (Park et al., 2014; Monserrate et al., 2015). A anestesia neuroaxial é provavelmente o tipo de anestesia onde impera a maior incidência de tabus e preconceitos. Grande parte destes são devidos às complicações após a punção da dura-máter, mesmo com toda evolução da técnica desde a sua primeira descrição em 1891, por Quincke, em um paciente com suspeita de meningite. (Manica JT, 2018).
Apesar de ser uma técnica com baixo risco, a PD pode ser sucedida por algumas complicações, como a cefaleia pós-punção dural (CPPD), sendo esta a complicação mais comum, principalmente em anestesias neuroaxiais. (Gaiser RR, 2017).
A CPPD é um tipo de cefaléia posicional, agravada na posição ereta, que aparece dentro de 72 horas após punção dural, ocasionada pelo extravasamento e queda da pressão do líquido cefalorraquidiano (LCR). Nos casos não incapacitantes é primariamente tratada por meio de terapias conservadoras, como repouso, hidratação, cafeína e analgésicos simples. Nos casos de falha no tratamento conservador, existem alternativas como técnicas de bloqueio e o tampão sanguíneo peridural (TSP), no qual se remove pequena quantidade de sangue autólogo e o injeta no espaço epidural do paciente, sendo este o padrão ouro no tratamento. (Dwivedi et al., 2023; Azzi et al., 2022; Jespersen et al., 2020).
Dessa forma, o presente estudo tem como objetivo realizar uma revisão da literatura acerca das formas de tratamento da cefaleia pós punção dural.
1. Metodologia
O presente trabalho é uma revisão integrativa de literatura, que trata a respeito das opções para tratamento da cefaléia pós punção dural (CPPD). Realizou-se uma pesquisa de dados a partir de artigos em plataformas científicas como SciElo, Pubmed e BVS. Foram utilizados os descritores “Cefaleia Pós-Punção Dural”, “tratamento” e seus determinantes nos idiomas português e inglês.
A coleta de dados foi realizada entre janeiro e março de 2024 e foram selecionados trabalhos primários publicados entre 2014 e 2024. Foram selecionados os artigos que se enquadram realmente na temática proposta. Foram critérios de inclusão os artigos originais em português e inglês, realizados entre 2014 e 2024 e relacionados à temática proposta. Como critério de exclusão, não foram analisados os artigos que estavam indisponíveis na íntegra ou incompletos, duplicatas ou sem relação ao tema focal.
O processo de seleção foi demonstrado na figura 1 abaixo:
Figura 1– Metodologia da pesquisa.
2. Resultados e Discussão
Quadro 1- Resultados da pesquisa integrativa.
| Título | Autores / Ano | Objetivo / Justificativa |
| Abordagens de tratamento para cefaleia pós-punção dural em obstetrícia: um estudo prospectivo, internacional, de coorte. | Gupta et al., 2020. | A punção dural acidental é uma complicação incomum da analgesia epidural e pode causar cefaléia pós-punção dural (CPPD). Nosso objetivo foi descrever as formas de tratamento e resultados após CPPD tratada com tampão sanguíneo peridural (TSP) ou sem TSP. |
| Bloqueio do gânglio esfenopalatino para o tratamento da cefaleia pós-punção dural: um ensaio clínico cego e randomizado. | Jespersen et al., 2020 | O tratamento atual da cefaleia pós-punção dural inclui o tampão sanguíneo peridural (TSP), que é invasivo e pode resultar em complicações raras, mas graves. O bloqueio do gânglio esfenopalatino é sugerido como um tratamento simples e minimamente invasivo para a cefaléia pós-punção dural. Nosso objetivo foi investigar o efeito analgésico de um bloqueio transnasal do gânglio esfenopalatino com anestésico local versus solução salina. |
| Bloqueio do gânglio esfenopalatino para cefaléia pós‐punção dural em contexto de ambulatório. | Cardoso et al., 2017 | Cefaleia pós‐punção dural (CPPD) é uma complicação comum após bloqueio subaracnoideo e sua incidência varia de acordo com o tamanho e forma da agulha usada. Geralmente, a terapia de apoio é a abordagem inicial. O tampão sanguíneo peridural (TSP) é o padrão de terapia quando a terapia de apoio falha, mas tem riscos significativos associados. O bloqueio do gânglio esfenopalatino (BGEP) pode ser uma opção mais segura. |
| Correlatos da cefaleia pós-punção dural e eficácia de diferentes opções de tratamento: um estudo retrospectivo monocêntrico. | Azzi et al, 2022 | A cefaleia pós-punção dural (CPPD) é uma dor de cabeça posicional grave que geralmente aparece dentro de 72 horas após punção dural inadvertida, secundária à fuga de líquido cefalorraquidiano. É tratada primeiro por tratamento conservador (incluindo repouso na cama, hidratação, cafeína e analgesia simples) e depois por procedimentos invasivos como o tampão sanguíneo peridural. Este estudo tem como objetivo avaliar os fatores associados à CPPD entre uma amostra de pacientes libaneses e avaliar a taxa de sucesso de diferentes modalidades de tratamento administradas em uma sequência específica: tratamento conservador primeiro, seguido pelo bloqueio bilateral do nervo occipital maior guiado por ultrassom (BNOM) em caso de falha do tratamento conservador e, finalmente, tampão sanguíneo peridural em caso de falha do BNOM. |
| Bloqueio bilateral do nervo occipital maior para tratamento de cefaléia pós-punção dural após cesarianas. | Türkyilmaz et al., 2016 | A cefaleia pós-punção dural (CPPD) é uma complicação importante da anestesia neuroaxial e mais frequentemente observada em grávidas. A dor é descrita como intensa, perturbadora, e sua localização é geralmente fronto-occipital. O tratamento conservador da CPPD consiste em repouso no leito, fluidoterapia, analgésicos e cafeína. O tampão sanguíneo peridural é o padrão ouro de tratamento, mas é um método invasivo. O nervo occipital maior (NOM) é formado por fibras sensoriais com origem nos segmentos C2 e C3 da medula espinhal e é o principal nervo sensorial da região occipital. O bloqueio do NOM tem sido usado para o tratamento de muitos tipos de dor de cabeça. O objetivo deste estudo retrospectivo foi |
| Bloqueio do Gânglio Esfenopalatino versus Bloqueio do Nervo Occipital Maior no Tratamento da Cefaleia Pós-Punção Dural após Anestesia Espinal para Cesariana: Um Ensaio Clínico Randomizado. | Youssef et al., 2021 | Para investigar a eficácia do bloqueio do gânglio esfenopalatino (BGEP) e do bloqueio do nervo occipital maior (BNOM) para aliviar a CPPD e seus sintomas associados. |
| Cefaléia pós punção dural. | Plewa MC, McAllister RK, 2023. | Para investigar a eficácia do bloqueio do gânglio esfenopalatino (BGEP) e do bloqueio do nervo occipital maior (BNOM) para aliviar a CPPD e seus sintomas associados. |
| Cefaléia pós punção dural. | Buddeberg et al., 2019 | A analgesia e a anestesia neuraxial são amplamente utilizadas na anestesia obstétrica. A complicação mais frequente após os bloqueios neuraxiais é a cefaleia pós-punção dural. Ela pode ocorrer após punção dural não intencional durante procedimentos epidurais ou após anestesia espinhal. A punção dural não intencional ocorre em 0,15-1,5% da analgesia epidural durante o trabalho de parto e 50-80% dessas mulheres desenvolvem cefaleia pós-punção dural. A dor de cabeça é tipicamente ortostática e pode ser tão incapacitante que a mãe fica acamada e não consegue mais cuidar de si mesma e de seu recém-nascido. Uma ampla variedade de medidas profiláticas e terapêuticas tem sido experimentada. Até o momento, o tampão sanguíneo epidural terapêutico é o único tratamento para o qual há evidências suficientes para recomendar seu uso rotineiro em casos graves de cefaleia pós-punção dural. São necessários ensaios multicêntricos maiores para respaldar estratégias de tratamento alternativas. |
| Diretrizes clínicas baseadas em evidências sobre cefaleia pós-punção dural: um relatório de consenso de um grupo de trabalho internacional de múltiplas sociedades médicas. | Uppal et al. 2023 | A cefaleia pós-punção dural (CPPD) pode ocorrer após punção dural não intencional durante técnicas epidurais ou punção dural intencional durante procedimentos neuraxiais, como punção lombar ou anestesia espinhal. No entanto, atualmente, falta orientação baseada em evidências sobre a prevenção, diagnóstico ou tratamento dessa condição. Esta orientação de múltiplas sociedades tem como objetivo preencher essa lacuna e fornecer aos profissionais informações abrangentes e recomendações centradas no paciente para prevenir, diagnosticar e gerenciar pacientes com CPPD. |
O primeiro relato de anestesia neuroaxial bem-sucedida foi em 1898, quando Karl August Bier injetou cocaína no espaço subaracnóideo de sete pacientes para cirurgia de membros inferiores. Naquela época, a CPPD possuía uma incidência de 50%, justificada pelo maior diâmetro das agulhas que eram utilizadas para a punção dural. Apesar da evolução da técnica e dos materiais utilizados, resultando na significativa redução na incidência, a CPPD continua sendo a maior e mais prevalente das complicações das anestesias neuroaxiais. (Buddeberg et al., 2019; Vallejo et al., 2022).
A CPPD caracteriza-se como uma cefaléia secundária, predominantemente em região frontal e occipital, incapacitante e postural (agravada em posições ereta ou sentada e aliviada na posição supina) que ocorre em até cinco dias, mas que geralmente se inicia dentro de 72h após uma punção lombar. Como fatores de risco têm-se: gênero feminino, idade entre 31-50 anos e histórico prévio de CPPD. (ICHD-III, 2018; Cardoso et al., 2017).
No que diz respeito à fisiopatologia, sabe-se que o fator precipitante da CPPD é o vazamento do líquido cefalorraquidiano e a hipotensão intracraniana consequente. A teoria bimodal sugere que há uma combinação da tração caudal de estruturas neurológicas, como a meninge, vasos cerebrais e o encéfalo, em concomitância com a hipotensão do LCR e da resultante vasodilatação cerebral como uma maneira compensatória à perda liquórica. (Türkyilmaz et al., 2016).
Para identificação, o qual consiste em um diagnóstico clínico, foram definidos os seguintes critérios pelas classificação internacional das cefaleias em sua terceira edição: cefaleia atribuída à queda da pressão liquórica; realização prévia de uma PL; cefaléia iniciada em até cinco dias da PL; cefaleia não explicada em nenhuma outra classificação diagnóstica do ICHD-III. (ICHD-III, 2018).
Apesar de um limitado número de grandes pesquisas a respeito do tratamento da CPPD, alguns métodos são conhecidos e baseiam-se na gravidade do quadro doloroso referido pelo paciente.
Os sintomas da CPPD são passíveis de completa remissão em uma ou duas semanas em dois terços dos pacientes. Entretanto, o tratamento conservador é preferível para os quadros de cefaléia de leve intensidade, prezando pelo bem estar do paciente. A terapêutica consiste em medidas de analgesia com analgésicos simples, repouso, hidratação oral ou venosa, cafeína e a evitação da posição ereta. (Plewa MC, McAllister RK, 2023).
Foi demonstrado por meio do estudo de Azzi, et al. (2022) que compara a eficácia dos tratamentos para CPPD que apenas em 38,89% dos pacientes a terapia conservadora precoce foi bem sucedida. Além disso, Sprigge et al., relataram que o repouso no leito e analgésicos fracos não proporcionaram alívio eficaz da dor em mais de 14% das pacientes com CPPD. Mesmo com seu curso limitado e com as formas de tratamento iniciais disponíveis, sabe-se que em muitos pacientes os sintomas tornam-se incapacitantes e persistentes, sendo necessário a intervenção. (Plewa MC, McAllister RK, 2023; Azzi et al., 2022; Türkyilmaz et al., 2016).
Para os casos mais graves na qual a cefaléia se torna incapacitante e as medidas conservadoras não foram eficazes, medidas invasivas tornam-se necessárias, seja por via epidural ou através de bloqueios de nervos.
Sendo assim, quando o tratamento conservador não surte efeito, a terapia definitiva com o tampão sanguíneo peridural é o mais proposto pela literatura. O sangue autólogo é injetado objetivando ocluir o orifício criado pela punção lombar anterior e dessa maneira diminui a perda de líquor, e ao mesmo tempo expande o espaço peridural, comprime o saco dural, diminui o espaço subaracnóideo e aumenta a pressão liquórica, além de aumentar o reflexo de vasoconstrição dos vasos cerebrais. (Buddeberg et al., 2019; Plewa MC, McAllister RK, 2023).
Em um estudo de coorte por Gupta et al. (2020) foi demonstrado que a intensidade da dor de cabeça diminuiu significativamente dentro de 4 horas após a aplicação do TSP.. No entanto, cerca de um em cada cinco pacientes teve recorrência de dor de cabeça 24–48 horas após o TSP inicial, necessitando de um novo TSP. Além disso, os pacientes submetidos ao TSP apresentaram uma incidência estatisticamente maior de cefaléia crônica e dor lombar e um aumento no uso de analgésicos após 3 meses, em comparação com o grupo sem TSP. Ademais, o mesmo estudo evidenciou que a falha terapêutica e a necessidade de um novo tampão sanguíneo estava relacionado com um menor tempo entre uma punção dural acidental e um TSP, assim como um nível lombar mais alto da punção acidental. Um histórico de enxaqueca aumenta o risco de um segundo TSP. (Gupta et al., 2020).
Apesar do TSP ser a técnica padrão ouro e com uma maior taxa de sucesso em estudos prévios, novas publicações não evidenciaram essa elevada taxa. Além disso, por se tratar de um método invasivo e consequentemente não estando livre de complicações, novas alternativas têm ganhado reconhecimento em casos de falha no tratamento com o TSP. (Uppal et al., 2023).
As técnicas de bloqueios que servem de alternativa nos casos de CPPD, são: o bloqueio bilateral do nervo occipital maior (BNOM) e do gânglio esfenopalatino (BGEP). Estas técnicas quando bem executadas são alternativas eficientes para resolução do quadro álgico.
O nervo occipital maior (NOM) é formado por fibras sensoriais que se originam nos segmentos C2 e C3 da medula espinhal. Situa-se a aproximadamente dois terços de distância sobre uma linha traçada a partir do centro da mastóide até a protuberância occipital externa. Nessa técnica, o anestesiologista realiza punção bilateral e injeta 2,5 ml de anestésico local no nervo occipital maior. Esse bloqueio garante a interrupção da transmissão de dor através dos nervos occipitais ou de suas raízes nervosas ou gânglios componentes. (Türkyilmaz et al., 2016).
No estudo proposto por Türkyilmaz et al. (2016), o qual foram incluídas 16 pacientes com diagnóstico de CPPD, A média do escore EVA (Escala Visual Analógica) das pacientes foi de 8,75 (± 0,93) antes do bloqueio; 3,87 (± 1,78) 10 min após o bloqueio; 1,18 (± 2,04) 2 h após o bloqueio e 2,13 (± 1,64) 24 h após o bloqueio. Na avaliação de 24 horas, houve um aumento na intensidade da dor em seis pacientes e duas delas apresentaram escores EVA superiores a três e precisaram de um segundo bloqueio. O BNOM tem se mostrado uma boa opção para pacientes que não respondem à terapia conservadora e poderia ser considerada antes da aplicação de um TSP. (Azzi et al., 2022; Türkyilmaz et al., 2016).
A realização do BGEP é uma alternativa para os casos em que as medidas terapêuticas farmacológicas tradicionais não são efetivas. Esta, pode ser resolutiva nos casos refratários e consiste na colocação de dois aplicadores com a ponta de algodão embebidos em solução anestésica, através das narinas do paciente. Os aplicadores devem permanecer no assoalho nasal por 5 minutos e a solução de 17 levobupivacaína já foi demonstrada com sucesso. O anestesiologista deve introduzir o aplicador pela narina do paciente e parar apenas quando sentir a resistência que representa a parede posterior da nasofaringe e local correto de aplicação. Uma hipótese é que o BGEP pode atenuar a vasodilatação cerebral induzida pela estimulação parassimpática transmitida através de neurônios que têm sinapses no gânglio esfenopalatino. A explicação da melhora do quadro álgico é similar à cafeína, no qual o bloqueio do gânglio esfenopalatino atenuaria a vasodilatação cerebral induzida pela estimulação parassimpática através da transmissão sináptica dos neurônios daquela região. (Cardoso et al., 2017).
Em seu estudo, Jespersen et al. (2020) 50% dos participantes tiveram alívio significativo da dor em 30 minutos após o bloqueio em comparação com os valores pré-bloqueio, apesar da não diferença em relação ao placebo. Outro estudo proposto por Youssef et al. (2021) relatou que o BNOM e o BGEP foram igualmente eficazes no alívio da sintomatologia pós punção dural e podem ser uma alternativa prévia ao TSP ou quando há alguma contraindicação. (Jespersen et al., 2020; Youssef et al., 2021).
3. Conclusão
Conclui-se que a cefaleia pós-punção dural (CPPD) continua sendo uma complicação significativa das anestesias neuroaxiais, apesar dos avanços na técnica e nos materiais utilizados.
O diagnóstico clínico é crucial, baseado em critérios bem definidos pela classificação internacional das cefaleias.
O tratamento da CPPD varia de acordo com a gravidade dos sintomas, com opções que vão desde medidas conservadoras, como repouso e analgésicos, até intervenções invasivas, como o tampão sanguíneo peridural (TSP). Embora o TSP seja considerado o padrão-ouro, novas evidências sugerem que outras técnicas, como bloqueios nervosos, como o bloqueio bilateral do nervo occipital maior (BNOM) e do gânglio esfenopalatino (BGEP), podem ser eficazes, especialmente em casos refratários ou quando o TSP não é uma opção viável.
No entanto, é importante ressaltar a necessidade de uma maior quantidade de estudos recentes e mais amplos.
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¹Acadêmico de Medicina da Universidade Tiradentes – SE (UNIT-SE) . Brasil. Aracaju. Sergipe.
²Acadêmico de Medicina da Universidade Tiradentes – SE (UNIT-SE) . Brasil. Aracaju. Sergipe.
³Acadêmico de Medicina da Universidade Tiradentes – SE (UNIT-SE) . Brasil. Aracaju. Sergipe.
4Acadêmico de Medicina da Universidade Tiradentes – SE (UNIT-SE) . Brasil. Aracaju. Sergipe.
5Acadêmico de Medicina da Universidade Tiradentes – SE (UNIT-SE) . Brasil. Aracaju. Sergipe.
6Acadêmico de Medicina da Universidade Tiradentes – SE (UNIT-SE) . Brasil. Aracaju. Sergipe.
7Acadêmico de Medicina da Universidade Tiradentes – SE (UNIT-SE) . Brasil. Aracaju. Sergipe.
8Médico cirurgião plástico. Professor do curso de Medicina da Universidade Tiradentes – SE (UNIT-SE). Brasil. Aracaju. Sergipe