REGISTRO DOI:10.5281/zenodo.11005273
SÁ, Paulo André Oliveira de
RESUMO:
No Brasil a lombalgia é a designação dada a um processo doloroso que se instala na cintura pélvica e a lombociatalgia é quando existe irradiação da dor para os membros inferiores, os fatores causais mais diretamente relacionados com as lombalgias ocupacionais são os mecânicos, os posturais, os traumáticos e os psicossociais. A idade, a postura e a fadiga no trabalho são considerados como fatores contribuintes para a elevada percentagem de aumento de dor lombar. A ginástica abdominal hipopressiva consiste numa classe de ginástica composta por exercícios posturais. As técnicas hipopressivas são baseadas na manutenção de uma determinada postura durante um determinado tempo, provocando de imediato uma queda da pressão intra-abdominal e intra – torácica e uma modificação do esquema corporal. Os exercícios podem ser realizados para reduzir o impacto na região lombar e, consequentemente, evitar as dores lombares durante a atividade física, sendo assim o presente estudo objetivou analisar a eficácia da ginástica abdominal Hipopressiva na reabilitação de paciente com lombalgia crônica durante 10 atendimentos de fisioterapia. Ao longo da intervenção o paciente apresentou diminuição do quadro álgico na região lombar (L3-L4, L4-L5, L5-S1), no entanto devido ao tempo insuficiente do tratamento não foi possível diminuir o quadro álgico por completo.
Palavras chaves: Lombalgia, hérnia discal, ginastica abdominal hipopressiva
ABSTRACT: In Brazil, low back pain is the name given to a painful process that takes place in the pelvic girdle and lumbar sciatic pain is when there is radiation of pain to the lower limbs, the causal factors more directly related to occupational back pain are mechanical, postural, the traumatic and psychosocial. The age, posture and fatigue at work are considered as contributing factors to the high percentage increase in low back pain. Abdominal Hipopressiva gymnastics consists of an exercise class containing a series of postural exercises. Hipopressiva techniques are based on maintaining a particular posture for a time, causing an immediate drop in intra-abdominal pressure and intra – thoracic and a modification of the body schema. Exercises can be performed to reduce the impact on lower back and thus avoid back pain during physical activity. Therefore this study is aimed to analyse the effectiveness of abdominal hipopressiva gymnastics in the rehabilitation of patients with chronic low back pain for 10 sessions of physiotherapy. Throughout the intervention the patient had a decrease of pain in the lumbar region (L3-L4, L4-L5, and L5-S1), however due to the insufficient time of treatment it was not possible to completely reduce his pain.
Key Words: Low back pain, disc herniation, abdominal Hipopressiva Gymnastics.
INTRODUÇÃO
Dentre a série de etiologias apontadas na dor da coluna lombar, em cerca de 90% das vezes, a causa é de difícil localização e pelo menos 10% da população procuram um médico, fisioterapeuta ou quiroprático anualmente devido à dor nas costas, ocorrendo geralmente entre 30 e 70 anos, e nas pessoas depois dos 45 anos, estando presente uma alteração radiológica que se confunde com as alterações degenerativas. Portanto, cerca de 80% das pessoas queixam-se de dor nas costas em algum momento da vida. (KNOPLICH, 2003; MOORE, 2007).
A lombalgia é vista como um comprometimento que revela perda ou anormalidade da estrutura da coluna lombar que pode ser de etiologia psicológica, fisiológica ou anatômica ou alguma deficiência que traduz uma desvantagem que limita ou impede o desempenho pleno de atividades físicas. Sendo um dos principais motivos de consultas médicas, hospitalizações e intervenções cirúrgicas, acomete comumente homens acima de 40 anos e mulheres entre 50 a 60 anos de idade, estas provavelmente em decorrência da maior prevalência e consequências da osteoporose. (JUNIOR, HELFENSTEIN. 2010).
A dor crônica resultante da compressão das raízes dos nervos espinhais pelo disco herniado é referida na área suprida por aquele nervo. Como os discos IV são maiores na região lombar e lombossacral, onde os movimentos consequentemente são maiores, as herniações póstero – laterais do núcleo pulposo são mais comuns aqui. Aproximadamente 95% das protrusões de disco lombar ocorrem nos níveis de L4-L5 ou L5-S1. (MOORE, 2007).
A dor da irradiação da lombociatalgia está intimamente ligada a uma agressão ao nervo raquidiano. Os agentes podem ser um tumor, infecção, inflamação, trauma ou uma compressão contínua e intermitente do nervo no nível do orifício de conjugação, já a dor bilateral nas pernas pode ser indício de estenose espinhal, grande ruptura de disco central ou espondilolistese, especialmente depois dos 40 anos. (KNOPLICH, 2003; SNIDER, et. al. 2000).
Os fatores causais mais diretamente relacionados com as lombalgias ocupacionais são os mecânicos, os posturais, os traumáticos e os psicossociais. A idade, a postura e a fadiga no trabalho são consideradas como fatores contribuintes para a elevada percentagem de recidiva da dor lombar. O trabalho sentado por longas horas, o trabalho pesado, o levantamento de peso, a falta de exercícios físicos e os problemas psicológicos representam alguns dos principais fatores que contribuem para a cronicidade da dor lombar. As queixas frequentes de dor na coluna lombar estão associadas à tensão da musculatura paravertebral decorrente de posturas incorretas e da degeneração precoce dos discos intervertebrais pelo excesso de esforço físico. Alguns dos fatores de riscos para a lombalgia ocupacional são: traumas cumulativos, atividades dinâmicas associadas com movimentos de flexão e rotação de tronco, trabalho físico pesado, posturas estáticas inadequadas entre outros. (JUNIOR, HELFENSTEIN. 2010).
A dor crônica resultante da compressão das raízes dos nervos espinais pelo disco herniado é referida na área suprida por aquele nervo. Como os discos IV são maiores na região lombar e lombossacral, onde os movimentos consequentemente são maiores, as herniações póstero – laterais do núcleo pulposo são mais comuns. Aproximadamente 95% das protrusões de disco lombar ocorrem nos níveis de L4-L5 ou L5-S1. (MOORE, 2007).
Nos últimos anos tem sido muito discutida a vantagem entre cirurgia precoce e tratamento conservador prolongado. Para Junior, GIBA (2010) “O tratamento cirúrgico da lombociatalgia por hérnia discal está indicado nos casos de comprometimento neurológico significativo ou de falência absoluta do tratamento clínico”. (VIALLE, et. al. 2010).
A ginástica abdominal hipopressiva consiste numa classe de ginástica composta por exercícios posturais. As técnicas hipopressivas são baseadas na manutenção de uma determinada postura durante um determinado tempo, provocando de imediato uma queda da pressão intra-abdominal e intra – torácica e uma modificação do esquema corporal. (LEMOS, 2009).
As primeiras técnicas hipopressivas foram criadas em 1980 pelo doutor Marcel Caufriez, que posteriormente a uma pesquisa clínica experimental (Hospital Universitaire Erasme) e a uma pesquisa fundamental de neurofisiologia (Laboratoire de physiologie environnemental et occupationnelle de la Communauté Française de Belgique), criou um novo método de ginástica, denominado por Ginástica Abdominal Hipopressiva.(LEMOS, 2009).
No Brasil, o método não é muito conhecido pela maioria, porém já é recomendado para incontinência urinária e tratamento de problemas posturais. Os exercícios exigem atenção especial para a respiração. E, realizado do modo correto, os movimentos reduzem a pressão intra-abdominal, agindo nos músculos e evitando problemas como a prisão de ventre, fluxo de urina e inflamações envolvendo ossos pubianos. (GUEDES, 2008).
O principal objetivo da ginástica abdominal hipopressiva é restabelecer a anatomia pélvica, melhorando a função muscular do abdômen e do períneo e, consequentemente, o posicionamento dos órgãos internos. Mas, com a prática, foram se observando efeitos estéticos na definição do abdômen e melhora da função gastrintestinal, principalmente nos casos de constipação. De acordo com Palma (2009), um dos objetivos da técnica da ginastica abdominal hipopressiva é a prevenção no pós-parto, onde os exercícios visam uma tonificação abdominal e perineal evitando prolapsos e incontinências urinárias. (ACHÔA, 2010).
No caso de homens, os exercícios podem ser realizados para reduzir o impacto na região lombar e, consequentemente, evitar as dores lombares durante a atividade física. Até mesmo nos quadros de hérnia de disco nesta região a ginástica é utilizada como recurso terapêutico, para reduzir a compressão no disco e melhorar o posicionamento e alinhamento das vértebras. Por conta disso a ginástica hipopressiva também tem a função de auxiliar na correção da postura e dos desvios posturais. (ACHÔA, 2007).
O presente estudo objetivou analisar a eficácia da ginástica abdominal hipopressiva na reabilitação de paciente com lombalgia crônica durante 10 atendimentos de fisioterapia.
DESCRIÇÃO DO CASO
Este artigo descreve o caso do paciente,J. R. S. S. 45 anos, casado, natural de Salvador-BA, encontra-se aposentado devido à sua patologia, atendido na clínica escola da Faculdade Adventista da Bahia (FADBA), Cachoeira-BA, no período de 05 de outubro a 4 de novembro de 2010, submetido a dez atendimentos de fisioterapia, duas vezes por semana, com duração de uma hora cada atendimento.
O J. R. S. S. relata que aproximadamente quando ele tinha 25 anos de idade, trabalhando como pedreiro começou a sentiu dores nas costas na região lombar, mas mesmo assim continuou a trabalhar devido à necessidade financeira e devido às dores pois eram de baixa intensidade e não lhe incomodavam frequentemente, e quando a dor chegava ele encostava na parede onde ele trabalhava, fazia alguns alongamentos para a coluna vertebral e a dor passava. Mas com o tempo as dores foram aumentando, tornando mais fortes e com mais frequência e então surgiu a necessidade de procurar um especialista, pois tinha chegado a um ponto que ele não conseguia realizar suas atividades diárias como era realizado antes das dores terem surgido, então ele foi a um médico o qual prescreveu medicamentos e encaminhou o paciente para realizar exames de imagem. A partir dos resultados do exame clínico e dos exames de imagem, foi diagnosticado hérnia discal lombar entre as vértebras L3 a S1, o médico indicou tratamento conservador, uso de antiinflamatórios, analgésicos, fisioterapia e sendo encaminhado para o INSS para o afastamento de suas atividades laborais.
Para o J. R. S. S. as hérnias de disco faz com que ele fique impossibilitado de visitar seus familiares devido à distância a ser percorrida e devido às dores que vêm surgindo, pois a medida que ele deambula as dores começam a aumentar de forma com que ele tenha que interromper o percurso a ser realizado de sua casa até a casa de seus familiares. No momento J. R. S. S. tem um mercadinho para ajudar na renda de sua família e também para ajudar nas despesas com medicamentos e com os tratamentos.
Paciente relata que diante das dificuldades por não poder exercer a sua profissão de pedreiro, por causa das limitações que a hérnia discal lhe trouxe, e não ter outra qualificação profissional, pois não tem um nível de escolaridade que o permita entrar em um mercado tão competitivo, sente-se de certa forma preocupado caso receba alta do atendimento fisioterapêutico, e consequentemente o benefício previdenciário seja cortado. Entende-se diante desta situação que o J. R. S. S., faz tratamento fisioterapêutico tanto por questões das limitações funcionais quanto por questões socioeconômicas.
Devido o tempo considerável de tratamento, este relato de caso vai enfatizar a última intervenção fisioterapêutica, compreendida em 10 sessões de 60 minutos cada, duas sessões por semana, totalizando 05 semanas de tratamento.
Encaminhado à clínica escola da Faculdade Adventista da Bahia, o J. R.S.S. passou a receber tratamento fisioterapêutico, o mesmo relatou que devido às limitações funcionais deixou a profissão de pedreiro passando a receber benefício pelo INSS (Instituto Nacional de Seguridade Social) ao valor de um salário mínimo. Com o tratamento o paciente referiu progresso no seu quadro funcional e na diminuição da sintomatologia (dor na região lombar, no nível de L3-S1 irradiada para ambos os membros inferiores até ao ápice da patela).
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
A herniação ou protrusão do núcleo pulposo gelatinoso para o interior do anel fibroso é uma causa bem reconhecida de dor lombar e no membro inferior. As herniações do núcleo pulposo estendem-se póstero-lateral, onde o anel fibroso é relativamente fino e não recebe sustentação dos ligamentos longitudinais posteriores e anteriores. (MOORE, 2007). Através dos achados clínicos e dos exames de imagem através da ressonância magnética, o médico concluiu o diagnóstico de hérnia discal lombar entre L3 – S1.
MÉTODOS DE AVALIAÇÃO
O paciente foi submetido a duas avaliações fisioterapêuticas, uma no início da intervenção e a outra no final. A avaliação foi realizada seguindo os critérios de uma ficha de avaliação utilizada pela clínica escola para avaliar os pacientes admitidos no setor de ortopedia. São abordadas questões de identificação do paciente, dados clínicos, dados subjetivos (queixa principal, história pregressa da patologia atual, EVA- escala analógica visual, lado dominante e lado acometido), exame físico, goniometria, mensuração da força muscular através de exame muscular manual, testes especiais e funcionais, controle sensório-motor, reflexos superficiais e profundos e análise da marcha. Após análise das informações e dados colhidos, é traçado o diagnóstico cinesiológico funcional, os objetivos, planejamento terapêutico e o prognóstico.
A avaliação musculoesquelética de um paciente deve ser sistemática e detalhada para se estabelecer um diagnóstico correto, tendo como finalidade a compreensão total e claramente dos problemas que acometem o paciente, a partir de questões subjetivas e objetivas que o levaram a procurar atendimento. O paciente deve ser examinado simetricamente quanto ao movimento ativo de todas as articulações que podem estar envolvidas na disfunção ou lesão. Após isso o examinador leva a parte a ser examinada através da amplitude de movimento passivo, neste processo, o examinador avalia a sensação final do movimento da articulação que está sendo avaliada. (MAGGE, 2005)
Ao exame postura, o paciente foi avaliado em ortostase, vista anterior, lateral e posterior, observou-se que o paciente possui uma cabeça anteriorizada, ombro direito elevado devido ao uso da órtese canadense, ombro esquerdo rodado para a direita, ângulo de tales aumentado à esquerda, apresenta abdome globoso, pelve elevada à esquerda, hiperlordose lombar, apresenta dor à palpação na região da hérnia discal L4, aumento da temperatura e de sensibilidade próximo às Espinhas Ilíacas Ântero- Superiores (EIAS), apoio unipodal com oscilação grave, apoio bipodal com oscilação moderada
A palpação tem por finalidade, localizar e confirmar áreas de sensibilidade dolorosa, edema e tônus muscular anormal. A palpação permite que o examinador identifique um aumento ou uma diminuição localizado na temperatura corporal superficial e a presença de endurecimento e massa. (EVANS, 2003)
As medidas goniométricas quantificam as limitações dos ângulos articulares, norteando a intervenção fisioterapêutica mais apropriada, documentando a eficácia dessa intervenção. É uma importante parte da avaliação das articulações e dos tecidos moles. (MARQUES, 2003).
Para mensurar as medidas goniométricas em flexão da coluna, extensão da coluna, lateralização da coluna, flexão de joelho e extensão de joelho, utilizou-se um goniômetro tamanho médio, da marca SMA Fisioterapia, a cada movimento que era mensurado questionava-se a EVA com escala de 0 a 10.
Para mensurar a força muscular através do exame muscular manual utilizou-se a escala de Kendall como referência, a qual conforme Rezende et al (2008), consiste de uma avaliação subjetiva da força muscular utilizando como parâmetros observacionais de desempenho o arco de movimento, realização do movimento com ou sem gravidade, ou ainda com aplicação de resistência manual. Apresenta graduação de 05 pontos em que a pontuação mínima é zero (ausência de contração muscular), 01 (contração muscular, mas, sem movimento), 02 (contração muscular com movimento eliminando a ação da gravidade), 03 (movimento contra a ação da gravidade), 04 (movimento contra uma pequena resistência) e 05 (movimento contra uma grande resistência).
Foram avaliados os graus de força dos músculos reto abdominal, eretores da espinha, íliopsoas, quadríceps, isquiotibiais, glúteo, pois foi levada em consideração a importância desses músculos para a região da coluna lombar, o que de acordo com MOORE (2010) os citados músculos, com exceção do íliopsoas atuam como músculos posturais estáticos da coluna vertebral, mantendo a tensão e a estabilidade, conforme a necessidade da postura ereta.
Segundo MAGEE (2005) os testes especiais devem ser considerados como parte integrante de um processo mais amplo para o diagnóstico, eles nunca devem ser utilizados isoladamente, mas combinados com uma anamnese relevante, goniometria e testes neurodinâmicos, logo para uma avaliação mais minuciosa foram aplicados testes especiais para verificar comprometimento de raiz nervosa.
Devido aos fatores descritos acima, foram realizados alguns testes, entre eles, o teste de Lasegue ou teste de elevação com o membro inferior estendido, esse teste é executado com o paciente em decúbito dorsal, o quadril em rotação interna, adução do membro inferior com extensão do joelho, o examinador flexiona o quadril até o paciente queixar–se de dor ou contração nas costas ou na face posterior do membro inferior, o teste deve ser valorizado como indicativo de compressão neural.
Outro teste importante para diagnosticar patologias da coluna é o slump teste, que pede para o paciente ficar sentado à beira da maca, e gradativamente foram feitos os movimentos de flexão cervical, flexão torácica, flexão lombar, extensão de joelho e dorsiflexão do tornozelo. Os achados positivos são: queixa de dor do tipo ciática ou reprodução de qualquer sintoma em membro inferior. Além desse, existem as suas variações que são para testar os nervos individualmente.
Já o teste de flexão do joelho em decúbito ventral, pede – se ao paciente que fique em decúbito ventral e o examinador flexiona passivamente o joelho o máximo possível, de modo que o calcanhar do paciente repouse contra a nádega, não deixando que o quadril do paciente rode, o paciente relatando dor indica uma lesão de raiz nervosa entre L2 ou L3.
Na sequência foram avaliadas a sensibilidade superficial através de estímulo tátil e doloroso, e a sensibilidade profunda através da barognosia e propriocepção, as quais se mostraram preservadas.
O controle sensório-motor depende de uma relação entre o sistema neural que envolve o processamento motor e sensorial, e o sistema músculo-esquelético que incluem aspectos como a amplitude de movimento, flexibilidade, propriedades dos músculos e da biomecânica entre os segmentos. Logo, as limitações na amplitude de movimento, presença de dor e diminuição de força muscular podem afetar o controle sensório-motor. (CARVALHO; ALMEIDA, 2008).
Sendo avaliado pela capacidade de manter o equilíbrio confortavelmente, por 1 minuto, inicia-se em uma superfície plana e rígida, e depois em uma superfície instável e flexível. As principais alterações que devem ser observadas são: a incapacidade de completar o teste, o aumento da oscilação e a rigidez na tentativa de manter o equilíbrio. (REIS et al, 2010).
Nos testes funcionais o paciente não realizou atividades que necessitavam agachar-se, como pegar um objeto que estivesse no chão, varrer a casa, mudar de decúbito, deambular por vários quarteirões e alegou sentir dificuldade para vestir uma peça de roupa, como um short ou calça, sendo necessário sentar-se para poder se vestir, ou até mesmo pedir ajuda de familiares e principalmente não podendo realizar relações sexuais com seu cônjuge.
O questionário de Roland-Morris foi utilizado como instrumento para avaliar a incapacidade, específico para dor lombar, recomendado para a população geral em aspectos de baixa incapacidade relacionada à dor lombar. Constituído por 24 questões cujas respostas podem ser afirmativas ou negativas, sendo que na sua maioria das afirmativas está apontando algum nível de incapacidade funcional devido ao aumento do quadro álgico. (MOORE, 2007).
O questionário de qualidade de vida SF – 36(Short Form Health Survey), o questionário foi realizado no inicio da avaliação e no final do mesmo, sendo assim possível comparar ambos para analisar as melhoras ocorridas durante a reabilitação. Como o mesmo não apresenta um único valor que sintetize toda a avaliação é de importância destacar os domínios com numeração abaixo do valor médio, ou seja, dos 50 pontos, onde 0 é o pior estado de saúde e 100 o melhor. Para o domínio da capacidade funcional a pontuação foi de 95 pontos, na limitação por aspectos físicos, aspectos sociais e aspectos emocionais a pontuação chegou foi de 100 pontos, classificando como o melhor estado de saúde para esses itens. No domínio de dor a pontuação foi de 40 pontos, no domínio de estado geral de saúde a pontuação foi de 40 pontos, no domino de vitalidade a pontuação foi de 45 pontos e por fim o domínio de saúde mental teve como pontuação 60 pontos. Observou-se que em nenhum domínio o paciente apresentou o valor mínimo de 0 pontos.
DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO
Diante dos dados contidos na avaliação realizada e os resultados obtidos, o paciente apresenta como diagnóstico cinesiológico funcional, limitação na amplitude de movimento para flexão e extensão lombar, flexão e extensão de quadril, secundário à quadro álgico na região de L3-S1, dificultando-o na realização de atividades que requer agachar-se, ajoelhar – se e fazer rotação de tronco, além de oscilação no controle sensório – motor percebido no teste de trendelenburg. Essas limitações funcionais têm impedido o paciente de retornar às suas atividades laborais.
OBJETIVOS TERAPÊUTICOS
Portanto de acordo com os achados avaliados, o diagnóstico fisioterapêutico e as condutas terapêuticas objetivaram a curto prazo, Diminuir sintomatologia na escala EVA de 2 pontos e ganhar amplitude de movimento para flexão e extensão lombar de 15 graus e manter força muscular dos músculos estabilizadores lombar . A médio prazo, Diminuir quadro álgico na escala EVA de 4 pontos, Ganhar amplitude de movimento em todos os planos de movimento da lombar de 20 graus , fortalecer musculatura da região abdominal e estabilizadores da coluna lombar, Iniciar controle sensório-motor, e a longo prazo dar mais funcionalidade na deambulação desse paciente, retirando a órtese, diminuir sintomatologia na escala EVA de 4 pontos, aumentar ou manter força dos músculos estabilizadores de lombar, treinar atividades funcionais e laborais para alta, aumentar ou manter força dos músculos estabilizadores de lombar. Todos esses objetivos foram esclarecidos ao paciente, o qual de comum acordo se conscientizou da importância de alcançá-los.
CONDUTAS TERAPÊUTICAS ELEGIDAS
As intervenções fisioterapêuticas foram realizadas em 10 atendimentos, no período de 05 de outubro a 04 de novembro de 2010, divididas em duas sessões semanais com duração de uma hora cada sessão, sendo que as condutas eram executadas no solo.
No princípio do tratamento proposto para a lombalgia foi: 1º ensinar o paciente a forma correta de respirar na hora em que será executada as posições para que não venha a comprometer mais a região lombar. 2º realizar a 1ª, 2ª e a 3ª postura da ginástica abdominal hipopressiva em ortostase, 3º realizar a 1ª, 2ª e a 3ª postura da ginástica abdominal hipopressiva em sedestação. E por fim realizar 1ª, 2ª e 3ª postura da ginástica abdominal hipopressiva em decúbito dorsal. As técnicas eram associadas à respiração, lembrando que no final de uma expiração o paciente fazia uma pequena apnéia, para que só assim a técnica fosse bem sucedida. As posturas eram realizadas por 25 segundos cada, com intervalo de 1 minuto, por 3 repetições em cada postura e era mensurado a dor através da Escala Visual Analógica (EVA) no início da sessão e no final da sessão de fisioterapia.
Para a respiração: deve-se puxar o ar pelo nariz, enchendo a barriga de ar (inspiração). Em seguida solta-se o ar pela boca encolhendo a barriga, ou seja, contraindo o abdômen (expiração), e no final da expiração, bloqueia-se o ar, as costelas vão se abrir, e a barriga fica contraída. Deve-se manter o ar bloqueado o maior tempo possível, geralmente o tempo que se consegue manter o ar bloqueado no mínimo por 25 segundos, mas podem ocorrer variações de cada pessoa.
Em ortostase: paciente com pés paralelos e afastados, mãos em dorsiflexão nas cristas ilíacas, cotovelos flexionados para frente, flexão dos joelhos e anteflexão com contração de glúteo (fica-se no limite do desequilíbrio) e cresce, puxando o cotovelo para fora, expira, bloqueia o ar e estira o diafragma. Se o paciente não conseguir os 25 segundos, não sair da posição. Os outros dois exercícios em ortostase, altera somente a posição dos braços, sendo que uma faz rotação interna dos ombros com as mãos à frente do rosto e a outra, rotação interna dos ombros com as mãos acima da cabeça.
Em sedestação: o paciente fica sentado, joelhos semiflexionados, mãos sem tocar às cristas ilíacas, pés em dorsiflexão, cresce, expira, bloqueia o ar e estira permanecendo na mesma posição. Se o paciente não conseguir os 25 segundos, não sair da posição. Os outros dois exercícios em sedestação, altera somente a posição dos braços, sendo que uma faz rotação interna dos ombros com as mãos à frente do rosto e a outra, rotação interna dos ombros com as mãos acima da cabeça.
Em decúbito dorsal: o paciente fica deitado, joelhos semiflexionados, mãos sem tocar às cristas ilíacas, pés em dorsiflexão, cresce, expira, bloqueia o ar e estira permanecendo na mesma posição. Se o paciente não conseguir os 25 segundos, não sair da posição. Os outros dois exercícios em sedestação, altera somente a posição dos braços, sendo que uma faz rotação interna dos ombros com as mãos à frente do rosto e a outra, rotação interna dos ombros com as mãos acima da cabeça.
Levando em consideração o aspecto funcional do paciente, foi orientado que os exercícios realizados nos atendimentos de fisioterapia, também deveriam ser realizados em domicílio, para que houvesse um benefício mais avançado.
EVOLUÇÃO
No início do tratamento o paciente referia considerável aumento do quadro álgico, segundo a EVA, sendo que era consultada antes e após às intervenções, após as intervenções esse quadro álgico foi reduzido em praticamente 50%, acompanhado do aumento na amplitude de movimento, sendo que o paciente era orientado a realizar as posturas da ginástica abdominal hipopressiva em sua residência. No início de cada sessão era questionado para o paciente se o mesmo estava praticando as posições da ginastica abdominal hipopressiva, e o mesmo relatava que estava realizando em sua residência. Na tabela abaixo relata as semanas do tratamento, qual a técnica realizada em cada semana e a EVA.
Tabela 1
Técnicas aplicadas
| SEMANAS | TÉCNICA | EVA INICIAL | EVA FINAL |
| 1ª | Respiração diafragmática, sustentada no final da expiração. | 9 | 8 |
| 2ª | 1ª 2ª 3ª postura da ginastica abdominal hipopressiva em ortostase. | 8 | 8 |
| 3ª | 1ª 2ª 3ª postura da ginastica abdominal hipopressiva em sedestação. | 8 | 7 |
| 4ª | 1ª 2ª 3ª postura da ginastica abdominal hipopressiva em decúbito dorsal. | 7 | 7 |
| 5ª | 1ª 2ª 3ª postura da ginastica abdominal hipopressiva nas três posições. | 6 | 5 |
FONTE: SÁ, Paulo André Oliveira de. Relato de caso, 2011
A amplitude de movimento é avaliada bilateralmente comparando-se os achados com um dado de valores normais, os valores normais podem variar dramaticamente dependendo da fonte de referência usada. Qualquer amplitude de movimento que seja menor que o normal pode indiciar ou ser resultado de espasmo muscular, entorse, distensão, subluxação articular, degeneração artrítica geral, condição pós – cirúrgica, obesidade, entre outros. (EVANS, 2003).
Tabela 2
Amplitude articular
| AVALIAÇÃO | REAVALIAÇÃO | |||
| Movimentos | Ativo | Passivo | Ativo | Passivo |
| Flexão da coluna vertebral | 0° – 45° | 45° – 46° | 0° – 65° | 65° – 70° |
| Extensão da coluna vertebral | 0° – 18° | 18° – 18° | 0° – 20° | 20° – 20° |
| Flexão da coluna para a direita | 0° – 21° | 21° – 21° | 0° – 40° | 40° – 45° |
| Flexão da coluna para a esquerda | 0° – 25° | 25° – 25° | 0° – 25° | 25° – 25° |
| Flexão de joelho direito | 0° – 65° | 65° – 65° | 0° – 65° | 65° – 65° |
| Flexão de joelho esquerdo | 0° – 62° | 62º – 63° | 0° – 62° | 62º – 63° |
| Extensão de joelho direito | 0° – 9° | 9° – 9° | 0° – 9° | 9° – 9° |
| Extensão de joelho esquerdo | 0º – (-20°) | (-20º – 20°) | 0º – (-8°) | (-8º – 8°) |
FONTE: SÁ, Paulo André Oliveira de. Relato de caso, 2011
As restrições na amplitude de movimento passivo de uma articulação não são exclusivamente articulares. Uma hipertonia muscular pode limitar o movimento passivo e muitas vezes isso ocorre em associação com lesões articulares. Problemas crônicos nas articulações também frequentemente se associam com miofasciite. (EVANS, 2003).
Para ADAMS (2004) a potencia dos músculos responsáveis por cada movimento é determinada ensinando ao paciente como mover a articulação contra a resistência oposta pelo examinador. Comparando cuidadosamente os dois lados, é possível detectar grosseiramente uma diminuição da potencia muscular. A tabela 3 relata os dados coletados do exame muscular manual.
Tabela 3
Exame muscular
| AVALIAÇÃO REAVALIAÇÃO | ||||
| MÚSCULOS | Direito | Esquerdo | Direito | Esquerdo |
| Quadríceps | 3 | 3 | 4 | 3 |
| Iliopsoas | 3 | 3 | 4 | 4 |
| Glúteo máximo | 4 | 3 | 5 | 4 |
| Isquiotibiais | 4 | 4 | 4 | 4 |
| Reto Abdominal | 3 | 3 | 3 | 3 |
| Intercostais | 2 | 2 | 4 | 4 |
FONTE: SÁ, Paulo André Oliveira de. Relato de caso, 2011
Após o examinador ter realizado a anamnese, a observação e a avaliação de movimentos, testes especiais para a articulação envolvida podem ser realizados. Existem muitos testes especiais disponíveis para diagnosticar cada tipo de patologia. Apesar de sugerirem fortemente uma doença ou uma determinada condição quando são positivos, esses testes não descartam necessariamente a doença ou condição quando seus resultados são negativos. Cada examinador tende a utilizar os testes que ele considera clinicamente eficazes. (MAGGE, 2005)
A tabela 4 refere-se à avaliação e reavaliação dos testes especiais, percebe-se que houve diferença na reavaliação do paciente onde apresentou melhora em dois do testes abordados, ainda assim evidenciando comprometimento de raiz nervosa.
Tabela 4
Testes especiais
| AVALIAÇÃO | REAVALIAÇÃO | |||
| TESTES | DIREITO | ESQUERDO | DIREITO | ESQUERDO |
| Lasegue Test | Positivo | Positivo | Positivo | Positivo |
| Trendelemburg | Positivo | Positivo | Positivo | Positivo |
| Slump Test I | Positivo | Positivo | Positivo | Positivo |
| Slump Test II | Positivo | Positivo | Negativo | Negativo |
| Slump Test III | Positivo | Positivo | Positivo | Positivo |
| Teste de Flexão de Joelho em Decúbito Ventral | Positivo | Positivo | Negativo | Negativo |
FONTE: SÁ, Paulo André Oliveira de. Relato de caso, 2011
De acordo com EVANS (2003), os testes ortopédicos são positivos quando o procedimento reproduz a queixa ou sintoma do paciente. Se os testes causarem dor ou sintomas diferentes pode de fato ser significativo, mas o resultado não e positivo para os resultados que o teste foi destinado a extrair. Uma queixa subjetiva, quando compatível com um resultado objetivo, torna – se outro achado objetivo.
Os testes devem ser destinados a confirmar a hipótese diagnosticada, estabelecer um diagnóstico diferencial, compressão de sinais e sintomas difíceis. Entretanto a adição de um excesso de testes especiais somente torna o quadro mais confuso e o diagnóstico mais difícil. (MAGGE, 2005)
Através da comparação das respostas do questionário de Roland-Morris, utilizado para comparar as limitações funcionais relacionados à coluna lombar, das 24 questões cujas respostas podem ser afirmativas ou negativas, na avaliação somente 2 questões deram negativas, no entanto na reavaliação das 24 questões, 8 questões foram negativas, apontando uma melhora considerável nas limitações funcionais relacionadas a coluna lombar.
Devido à aplicação do questionário SF – 36, foi possível realizar uma comparação dos dados, sendo que no inicio do tratamento fisioterapêutico obteve os seguintes dados. Para o domínio da capacidade funcional e no domínio de dor a pontuação foi de 20 pontos, na limitação por aspectos físicos e aspectos sociais a pontuação foi de 25 pontos e os demais aspectos não conseguiram atingir a pontuação de 50 pontos. Enquanto na reavaliação todos os domínios ultrapassaram 50 pontos, sendo que os domínios de capacidade funcional e de limitações por aspectos físicos chegaram a 50 pontos, nos aspectos sociais a pontuação foi de 55 pontos e no domínio de dor a pontuação foi de 78 pontos.
PROGNÓSTICO
A hérnia de disco lombar é uma patologia que tem como ser tratada, com um tratamento voltado para o alívio da dor, recuperação funcional, e o retorno precoce às atividades da vida diária. (KNOPLICK, 2003)
Levando em consideração os critérios físico-funcionais apresentados no decorrer do relato de caso em questão, e mesmo ocorrendo uma evolução funcional, o paciente ainda necessita para uma evolução mais significativa, de um tratamento cirúrgico para descompressão de raiz nervosa.
CONCLUSÃO
Mediante a utilização da ginástica abdominal hipopressiva, no tratamento fisioterapêutico para hérnia discal, podemos perceber uma contribuição para a diminuição do quadro álgico do paciente, uma melhora da amplitude de movimento e um aumento da força muscular e principalmente uma melhora na qualidade de vida. O paciente alegou que houve grande melhora funcional, pois ao final do tratamento o mesmo já conseguia deambular por curtos períodos sem a utilização da órtese canadense, a esposa do mesmo também relatou que em sua residência foi percebido melhora, pois o paciente já estava conseguindo ajudar a realizar as tarefas de casa, como varrer a casa por curtos períodos. Vale salientar que com a ginástica abdominal hipopressiva em tratamentos ortopédicos, especialmente os de lombalgia de longos períodos ela traz grande resultado. O que é de mais relevante é que o J. R. S. S era um paciente que já tinha realizado outros tratamentos fisioterapêuticos em outras clínicas, no entanto, não tivera resultado significativo, e já estava tentado marcar uma cirurgia pelo SUS, devido a execução das técnicas da ginástica abdominal hipopressiva o mesmo desacreditou do tratamento cirúrgico devido a grande melhora que teve com menos de 2 meses de tratamento fisioterapêutico.
REFERÊNCIAS
ACHÔA, Yara. Ginástica hipopressiva, para um novo abdome. mai 2008. Disponível em: < http://www.portaleducacao.com.br/enfermagem/artigos/4909/ ginástica-hipopressiva-para-um-novo-abdome>. Acesso em 5 dez 2010.
ANDRADE, Sandra Cristina de. et al. Escola de coluna: revisão histórica e sua aplicação na lombalgia crônica. Revista Brasileira de Reumatologia. v.45 n.4 São Paulo jul./ago. 2005
COX, James M. Dor lombar, mecanismo, diagnóstico e tratamento. 6. ED. SÃO PAULO, Editora Manole, 2002.
GUEDES, Magida. Ginástica de dentro para fora. Jun 2008. Disponível em: <
http://gramadosite.com.br/noticias/saude/gramadosite/id:15981>. Acesso em: 05 dez 2010.
HEBERT, Sizinho; et al. Ortopedia e traumatologia: princípios e pratica. 2. ed. Porto Alegre: ArtMed, 1998.
JUNIOR, Giba. Ginástica Abdominal Hipopressiva. Mai. 2010. Disponível em: < http://correndopelacidade.blogspot.com/2010/05/ginastica-abdominal-hipopressiva.html>. Acesso em 05 dez 2010.
JUNIOR, Milton Helfenstein; et al. Lombalgia ocupacional. Revista da Associação de Medicina Brasileira. vol.56 no.5 São Paulo 2010.
KNOPLICH, José. Enfermidades da coluna vertebral; uma visão clinica e fisioterápica. Robe Editorial, São Paulo – SP, 3. ED. 2003.
LEITÃO, Araújo; LEITÃO, Valeria de Araújo. Clinica da reabilitação. 1. ed. São Paulo: editora atheneu, 1995.
LÚCIA, Lemos. Ginástica abdominal hipopressiva. Jan 2009. Disponível em: <http://lisboaphysio.com/2009/01/14/ginastica-abdominal-hipopressiva/>. Acesso em: 05 dez 2010.
MOORE, Keith L.; DALLEY, Arthur F. Anatomia orientada para a clinica. Editora Guanabara Koogan . 5. Ed. Rio de Janeiro – RJ, 2007.
OLIVEIRA, Daniela da S. et al. Intervenção fisioterapêutica na incontinência urinária de esforço em mulheres, com ênfase no tratamento postural e comportamental. Revista Unorp, São José do Rio Preto, v. 5, n. 12, p. 25-47. [2006?].
PALMA, Paulo César Rodrigues. Urofisioterapia: aplicações clínicas das técnicas fisioterapêuticas nas disfunções miccionais e do assoalho pélvico. 1. ed. Campinas: PERSONAL LINK Comunicações Ltda, 2009.
SNIDER, Robert K. Tratamento das doenças do sistema musculoesqueletico. 1. ED. Editora Manole, São Paulo, SP. 2000.
VIALLE, Luis Roberto; et al.Hérnia discal lombar. Revista Brasileira de Ortopedia. vol.45 no.1 São Paulo 2010