REGISTRO DOI:10.5281/zenodo.10975936
Ana Maria Esteves Cascabulho1
Ana Paula Machado Frizzo2
Carlos Eduardo Soares Magalhães3
Carolina Bilich Queiroz4
Cecília Turetta Pompei5
Erick Paes Machado6
Jéssica de Abreu Arruda7
Paula Martins Ribeiro Garcia8
Raphaela Henriques Ferreira9
Rebeca dos Santos Veiga do Carmo10
RESUMO:
Ao longo dos anos o número de casos de dengue vem aumentando. Essa doença é denominada como arbovirose e tem como seu principal vetor de transmissão o mosquito Aedes aegypti. Até o momento são conhecidos quatro sorotipos com distintos materiais genéticos, são eles: DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-4. Essa doença pode se manifestar de forma aguda, sistêmica, dinâmica, debilitante e autolimitada. A maioria dos pacientes se recupera, no entanto, alguns casos podem evoluir para formas mais graves, incluindo a morte; em casos graves o quadro pode ser revertido quando se tem um tratamento adequado. Esses números também são alarmantes quando se trata da população pediátrica; estudos aos longos dos anos vem mostrando esse crescimento em crianças e adolescentes. Deve-se ficar atento quanto aos sinais, em caso de febre repentina acima de 38ºC, dores musculares, dores acometendo o globo ocular, mal estar, falta de apetite, dor de cabeça ou manchas vermelhas no corpo, e é necessário buscar atendimento médico para que se posso realizar exames afim de obter o diagnóstico correto. Apesar de não existir um medicamento específico para a dengue, a conduta adotada é a prescrição de analgésicos e a ingestão de muito líquido; em casos graves os pacientes são admitidos para uma internação afim de acompanhar a evolução do quadro. Esse estudo relata o caso de uma paciente que procurou à emergência apresentando quadro febril, episódios de vômitos e náuseas, bem como algias e que após solicitado exames laboratoriais foi constatado o diagnóstico de dengue classificado conforme o ministério da saúde como grupo C. A partir desses resultados a paciente em questão foi admitida para internação em ala pediátrica para o monitoramento, tratamento e conduta adequada de acordo com a necessidade da mesma.
Palavras-chave: Dengue; Emergência pediátrica; Arbovirose
ABSTRACT:
Over the years the number of dengue cases has been increasing. This disease is called arbovirus and its main transmission vector is the Aedes aegypti mosquito. To date, four serotypes with different genetic materials are known: DENV-1, DENV-2, DENV-3 and DENV-4. This disease can manifest itself in an acute, systemic, dynamic, debilitating and self-limiting form. Most patients recover, however, some cases can progress to more serious forms, including death; In severe cases, the condition can be reversed with adequate treatment. These numbers are also alarming when it comes to the pediatric population; Studies over the years have shown this growth in children and adolescents. You should pay attention to the signs, in case of sudden fever above 38ºC, muscle pain, pain affecting the eyeball, malaise, lack of appetite, headache or red spots on the body, it is necessary to seek medical attention so that I can perform tests to obtain the correct diagnosis. Although there is no specific medication for dengue fever, the approach adopted is the prescription of painkillers and the ingestion of plenty of fluids. In severe cases, patients are admitted for hospitalization in order to monitor the patient’s progress. This study reports the case of a patient who presented to the emergency room with a fever, episodes of vomiting and nausea as well as pain. After requested laboratory tests, the diagnosis of dengue fever was confirmed, classified according to the Ministry of Health as group C, based on these results the The patient in question was admitted to a pediatric ward for monitoring, treatment and appropriate management according to same needs.
Keywords: Dengue; pediatric emergency; arbovirus
INTRODUÇÃO:
A dengue se trata de uma doença febril aguda que tem como fonte causador um flavivírus, cujo o principal vetor é o Aedes aegypti e que subdivide-se em quatro tipos de vírus (DENV-1, DENV-2, DENV3 e DENV-4). No ano de 2013, a estimativa era de que 390 milhões de pessoas contraíram a dengue, sendo que 96 milhões delas apresentavam sintomas. No Brasil, durante a década compreendida entre 2000 a 2010, houve um aumento no número de casos graves. A dengue atingiu principalmente a população adulta, mas a epidemia de 2008 foi mais prevalente entre os que tinham menos de 15 anos, o que resultou em um maior número de casos graves (PONE et al., 2016).
A população pediátrica não está imune a essas epidemias de dengue. A incidência de casos de arboviroses em crianças tem aumentado, o que torna a necessidade de uma boa preparação da equipe de pediatria para o atendimento adequado a estes pacientes em serviços de saúde. De acordo com o que a OMS publicou entre os anos de 2001 e 2007 o Brasil representou a maior taxa de mortalidade por dengue (ARAÚJO et al.,2019).
Ainda segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), os números de casos de dengue aumentaram nos últimos anos, passando de 505.430 no ano de 2000 para 2,4 milhões em 2010, número que permaneceu subindo em 2019 para 4,2 milhões de casos. Em 2020, a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) registrou o maior número de casos, totalizando 1,6 milhão de ocorrências. O Brasil foi o país que mais se destacou, com 2.070.170 casos notificados (SILVA et al., 2022).
OBJETIVO:
O relato de caso tem como objetivo um estudo retrospectivo, com análise do prontuário com quadro clínico de uma criança atendida na emergência pediátrica com diagnóstico de dengue; evidenciando a importância de uma análise clínica onde os sinais e sintomas observados durante o atendimento inicial são fundamentais para um direcionamento clínico.
MÉTODOS:
Os dados relatados foram obtidos por meio do acesso ao prontuário médico do paciente e entrevista à progenitora do mesmo. Foram utilizadas como base revisões bibliográfica nas plataformas de pesquisa Scielo, Google Acadêmico e Revistas Periódicas da Sociedade Brasileira de Pediatria.
RELATO DE CASO:
G.M.B., sexo feminino, 8 anos e 11 meses, foi admitida no pronto socorro com o relato de dor no corpo, febre, náuseas e vômitos. Ao exame físico paciente apresentava boa interação com examinador, desitradata +/4+, normocorada, acianótica, anictérica, com boa perfusão capilar periférica. Os exames solicitados foram: Hemograma completo com plaquetas, transaminase oxalacetica (TGO), transaminase piruvica (TGP), fosfatase alcalina(FA), gama-glutamil (GGT), proteínas totais e fracões, proteína C reativa (PCR), antígeno NS1 de dengue, radiografia de tórax e ultra-sonografia do abdômen. Os resultados laboratoriais iniciais apresentaram um hematócrito (HT):38, Hemoglobina (HB):12,7, Leucócitos:4.600, plaquetas: 124.000, PCR: 1,7 com atipia linfocitária, antígeno NS1 de dengue: reagente. Todos os exames foram repetidos no dia seguinte e apresentaram os seguintes resultados, HT: 42, HB:14, Leucócitos: 3.800, plaquetas:129.000, FA:4,7, glóbulos vermelhos (globulina):3,5, TGO 33, TGP: 17, FA 299,5 e GGT: 17,7 e após expansão de 20ML/KG em 2 horas, foi recoletado os exames os quais passou apresentar um HT: 42, HB :13,6, Leucócitos: 2.700, plaquetas: 126.000, no tericeiro dia de internação repetiu-se e os exames que apresentaram um hematócrito (HT):45, Hemoglobina (HB):14,2, Leucócitos:2.600, plaquetas:121.000. Dando seguimento com controle laboratorial, no quarto dia de internação os resultados dos exames apresentaram HT:41, HB:12,8, Leucócitos: 2.400, plaquetas: 122.000. No quinto dia dos sintomas e de internação hospitalar, na fase crítica da doença houve piora dos exames laboratoriais, principalmanete hematócrito em ascensão; e no sexto dia os exames apresentaram um HT: 44, HB: 13,6, Leucócitos: 3.700, plaquetas: 113.000. Diante dos resultados laboratoriais e do quadro clínico da paciente, constatou o diagnóstico de dengue enquadrado no GRUPO C do Ministério da Saúde. Foi indicado que a mesma fosse internada para melhor condução do quadro com monitoramento do estado clínico e dos exames laboratoriais. Paciente foi admitido na enfermaria da pediatria onde a proposta de tratamento adotada foi expansão com soro fisiológico 20ml/kg em 2 horas. Diante da melhora clínica e laboratorial foi iniciado fase de manutenção com 25 ml/kg de soro fisiológico em 6 horas na 1º fase, e 25 ml/kg de soro fisiológico em 8 horas na 2º fase; também foi administrado sintomáticos de acordo com a queixa no momento, solicitados exames laboratoriais para acompanhamento e exames de imagem. Não apresentou derrames cavitários e após alguns dias de internação os exames laboratoriais voltaram com uma evolução satisfatória juntamente com a evolução clínica progressiva em que a paciente recebeu alta hospitalar para a casa com orientações.
DISCUSSÃO:
O MINISTÉRIO DA SAÚDE (2024), aponta como primeiro indicativo de dengue uma febre alta que pode chegar até 40º C e pode durar entre 2 e 7 dias, com um início abrupto e acompanhada muitas vezes por cefaléia, adinamia, mialgias, artralgias. Também é comum o surgimento de anorexia, náuseas, vômitos e diarréia. Quando a fase da dengue é febril grande parte dos pacientes se recuperam bem e tem uma melhora do estado geral. Em casos de dengue na fase crítica imediatamente são adotadas medidas de manejo clínico diferenciada e deve-se ficar atento quanto aos sinais de alarme.
A dengue é assintomática na grande maioria dos casos; cerca de 25% das pessoas que desenvolvem a doença apresentam sintomas que podem variar de quadros febris inespecíficos até graves, como hemorragia e choque. Clinicamente, a dengue pode ser dividida em três fases: febril ou aguda, seguida da fase crítica, que começa com a regressão da febre, e a fase de recuperação espontânea (SEIXAS et al.,2024).
A OMS e o Ministério da Saúde adotaram os sinais de alerta para a gestão de casos clínicos, apesar de não haver uma evidência contundente, sobretudo em crianças. Os sinais de alarde para dengue são: Dor abdominal intensa, vômitos persistentes, acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico), hipotensão postural ou lipotímia, hepatomegalia 2 cm abaixo do rebordo costal, sangramento de mucosa, letargia e/ou irritabilidade e níveis elevados de plasma. A maioria dos estudos referenciou a contagem de plaquetas abaixo de 50 mil por mm como um indicador de má prognóstico. O uso de sinais de alerta na dengue tem como objetivo identificar casos potencialmente graves, permitindo o tratamento imediato e evitando internações desnecessárias, de modo a diminuir a taxa de fatalidade de casos da doença (PONE et al., 2016).
Este estudo de caso permitiu o acompanhamento da evolução de uma paciente que necessitou de internação para o tratamento de dengue após apresentar um quadro de mialgia, febre, náuseas e vômitos.
Para o Ministério da saúde é necessário manter algumas condutas em caso de suspeita de dengue e as classificações conforme seus grupos. A conduta adotada para pacientes classificados no grupo A é solicitar exames laboratoriais complementares, prescrever paracetamol ou dipirona, não utilizar salicilatos ou anti-inflamatórios não esteroides e corticosteroides, orientar ao paciente quanto ao repouso e prescrever dieta e hidratação oral, orientar a não se automedicar e caso haja uma piora ou surgimento de outros sintomas procurar a emergência e notificar o caso de dengue, na hipótese de ser a primeira unidade de saúde em que o paciente tenha sido assistido. A conduta para pacientes classificados no grupo B é solicitar exames complementares, solicitar hemograma completo, avaliar a hemoconcentração, outros exames deverão ser solicitados, de acordo com a condição clínica associada ou a critério médico, o paciente deve permanecer em acompanhamento e observação, até o resultado dos exames solicitados, prescrever hidratação oral, prescrever paracetamol ou dipirona, seguir conduta segundo reavaliação clínica e resultados laboratoriais, hemoconcentração ou surgimento de sinais de alarme: conduzir o paciente como Grupo C; em casos de hematócrito normal o tratamento é ambulatorial com reavaliação diária; agendar o retorno para reclassificação do paciente, com reavaliação clínica e laboratorial diárias, até 48 horas após a queda da febre ou imediata se na presença de sinais de alarme, orientar o paciente a não se automedicar, permanecer em repouso e procurar imediatamente o serviço de urgência em caso de sangramento ou sinais de alarme.
Em casos de classificação no grupo C as condutas seguidas são: iniciar a reposição volêmica imediata, em qualquer ponto de atenção, independentemente do nível de complexidade, inclusive durante eventual transferência para uma unidade de referência, conforme descrito a seguir: reposição volêmica: 10 mL/kg de soro fisiológico a 0,9% na primeira hora; pacientes devem permanecer em acompanhamento em leito de internação até estabilização com duração mínima de 48 horas, realizar exames complementares obrigatórios: hemograma completo; dosagem de albumina sérica e transaminases, exames de imagem como radiografia de tórax e ultrassonografia de abdômen, outros exames poderão ser realizados dentro da necessidade de cada paciente como glicemia, ureia, creatinina, eletrólitos, gasometria, tempo de atividade de protrombina (Tpae) e ecocardiograma.É necessário realizar uma reavaliação clínica após a primeira hora, considerando os sinais vitais, pressão arterial, e avaliar diurese desejável (1 mL/kg/h), também é preciso manter a hidratação de 10 mL/kg/hora na segunda hora até a avaliação do hematócrito, que deverá ocorrer em duas horas após a etapa de reposição volêmica. O total máximo de cada fase de expansão é de 20 mL/kg em duas horas, para garantir administração gradativa e monitorada, em caso de melhora do hematócrito ou dos sinais hemodinâmicos, repetir a fase de expansão até três vezes, nesse momento é fundamental manter a reavaliação clínica após uma hora, e de hematócrito a cada duas horas, após a conclusão de cada etapa, quando houver melhora clínica e laboratorial desse paciente após a realização de expansão, iniciar a fase de manutenção.
Os pacientes classificados no grupo D podem apresentar sinais como: taquicardia, extremidades distais frias, pulso fraco filiforme, enchimento capilar lento e pressão arterial convergente; diante desses sinais é importante manter a conduta de reposição volêmica, fazer a reavaliação clínica a cada 15 a 30 minutos e de hematócrito a cada 2 horas, monitorar continuamente esses pacientes, repetir fase de expansão até três vezes se necessário e em casos de melhora clínica e laboratorial após a fase de expansão, retornar para a fase de expansão do Grupo C e seguir a conduta recomendada.
CONCLUSÃO:
Em 2020, foram registrados 987.173 casos de dengue, com uma incidência de 469,8 casos por 100 mil habitantes. A região Centro-Oeste apresentou a maior incidência, com 1.212,1 casos por 100 mil habitantes, seguida das demais regiões, no Sul foram registrados 940,0 casos, seguido com 379,4 casos no Sudeste , Nordeste com 263,8 casos e o Norte com 119,5 casos registrados (SILVA et al.,2022).
A doença desencadeou pânico, insegurança e desavenças políticas e institucionais, com reflexos em diversos âmbitos nacionais e internacionais, particularmente devido à gravidade com que atingiu a população infantil. O diagnóstico da dengue em crianças é um desafio constante, particularmente difícil no início, uma vez que as manifestações clínicas dessa população são superiores às de diversas outras afecções próprias dessa faixa etária. É de suma importância que o pediatra esteja atento ao diagnóstico precoce da dengue em crianças, uma vez que, nos últimos anos, pelo menos 25% das notificações e internados tinham, pelo menos, 15 anos de idade. A instituição de uma terapia no início, de acordo com o diagnóstico clínico, mantendo a hidratação adequada, bem como a orientação adequada em relação aos sinais de alerta, pode reverter o quadro atual da dengue na Pediatria (ABE et al.,2012).
Apesar de a maioria das vezes, a infecção ser assintomática ou de baixa letalidade, a situação atual na maioria dos países é de hiperendemicidade alternada por epidemias que acometem, sobretudo, as faixas etárias mais jovens, o que sobrecarrega os serviços de saúde, que já são deficitários. As medidas de prevenção são baseadas no controle de vetores e, em menor grau, nas medidas individuais, como o uso de repelentes. Ainda não há uma perspetiva para um medicamento eficaz, logo, a atenção tem sido dada ao desenvolvimento e ao licenciamento de vacinas (SEIXAS et al.,2024).
Seguir cada passo das condutas descritas pelo ministério da saúde no manual de diagnósticos e manejo clínico é de suma importância para a prevenção, diagnóstico e tratamento.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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ARAÚJO, C. R; CUNHA, M. A. A; WANDERLEI, C. L; ALEXANDRE, A. R; SILVA, J. M; LOPES, M. S; PACHECO, N. S. S; CRONEMBERGER, L. A. C; FRANÇA, C. M. C; JAYME, M.S. Achados que reforçam o diagnóstico de dengue entre crianças atendidas com leucopenia e febre. Revista de Patologia do Tocantins, Tocantins, v. 6, n. 3, p. 10-12, dez. 2019;
Dengue : diagnóstico e manejo clínico: adulto e criança – 6. ed. [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente, Departamento de Doenças Transmissíveis. – Brasília: Ministério da Saúde, 2024;
PONE, S.M, HÖKERBERG Y.H.M, OLIVEIRA R.V.C, DAUMAS R.P, PONE T.M, PONE M.V. S, BRASIL, P. Clinical and laboratory signs associated to serious dengue disease in hospitalized children. J Pediatr (Rio J). 2016; 92:464-71;
SEIXAS, J. B.A.; LUZ, K. G.; PINTO JUNIOR, V. L. Atualização Clínica sobre Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da Dengue. Revista Científica da Ordem dos Médicos, Lisboa, v. 2, n. 37, p. 126-135, fev. 2024;
SILVA, T. R; COSTA, A. K. A. N; ALVES, K. A. N; SANTOS, A. Neves; COTA, M. F. Tendência temporal e distribuição espacial da dengue no Brasil. Open Journal Systems. Bahia, p. 1-10. mar. 2022.
1 Instituição: Hospital São José do Avaí
Rua Cel. Luiz Ferraz 397, Itaperuna, RJ, CEP: 28300-000
Email: anacascabulho@hotmail.com
https://orcid.org/0000-0003-2493-7183
2 Instituição: Hospital São José do Avaí
Rua Cel. Luiz Ferraz 397, Itaperuna, RJ, CEP: 28300-000
Email: ana_frizzo@hotmail.com
https://orcid.org/0000-0002-5743-6724
3 Instituição: Hospital São José do Avaí
Rua Cel. Luiz Ferraz 397, Itaperuna, RJ, CEP: 28300-000
Email: caduftv97@hotmail.com
https://orcid.org/0000-0002-2412-6113
4 Instituição: Hospital São José do Avaí
Rua Cel. Luiz Ferraz 397, Itaperuna, RJ, CEP: 28300-000
Email: carolzinha_queiroz10@hotmail.com
https://orcid.org/0009-0007-4438-050x
5 Instituição: Hospital São José do Avaí
Rua Cel. Luiz Ferraz 397, Itaperuna, RJ, CEP: 28300-000
Email: turettapompei@hotmail.com
https://orcid.org/0000-0002-8447-6334
6 Instituição: Hospital São José do Avaí
Rua Cel. Luiz Ferraz 397, Itaperuna, RJ, CEP: 28300-000
Email: Dr.Erick.p.machad@gmail.com
https://orcid.org/0009-0003-8983-6356
7 Instituição: Hospital São José do Avai
Rua Cel. Luiz Ferraz 397, Itaperuna, RJ, CEP: 28300-000
Email: jessiccafarma@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-9229-4848
8 Instituição: Hospital São José do Avaí
Rua Cel. Luiz Ferraz 397, Itaperuna, RJ, CEP: 28300-000
Email: paulinhamrgarcia@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-9013-4533
9 Instituição: Hospital São José do Avaí
Rua Cel. Luiz Ferraz 397, Itaperuna, RJ, CEP: 28300-000
E-mail: raphaela.henriques@hotmail.com
https://orcid.org/0009-0005-8689-4272
10 Instituição: Hospital São José do Avaí
Rua Cel. Luiz Ferraz 397, Itaperuna, RJ, CEP: 28300-000
E-mail: rebecasveiga@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-2223-5340