REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10465565
Rosa Lucia Pugliese1;
Roseli Martins da Silva2;
Robson Paz Vieira3;
Rogério dos Santos Morais4;
Sérgio Ferreira da Silva5
RESUMO
O objetivo do presente estudo foi avaliar a qualidade dos serviços no atendimento no centro de reabilitação para pacientes com necessidades especiais, pela percepção do acompanhante do paciente, como um elemento fundamental de suporte à estratégia. Estudar a percepção é o ponto de partida para o direcionamento de ações que possibilitem identificar melhorias no serviço e explorar novas estratégias de atendimento. Para pesquisa e mensuração dos dados coletados, foi elaborado um questionário adaptado da escala SERVQUAL de caráter descritivo e exploratório, aplicados em 60 acompanhantes, através da análise fatorial e estatística descritiva. Os resultados identificam que o nível de satisfação referente ao atendimento no centro de reabilitação estudado foi favorável, onde a avaliação do desempenho supera as expectativas em todas as dimensões abordadas. Os resultados destacaram que atributos relacionados à capacitação do corpo clínico do atendimento merecem maior atenção como pontos de melhorias para rever a estratégia organizacional.
Palavras-chave: Qualidade do serviço, percepção do paciente, desempenho organizacional
ABSTRACT
The aim of this study was to evaluate the quality of care services in the rehabilitation center for patients with special needs, the patient’s perception of the partner as a key strategy to support it. Studying the perception is the starting point for targeting actions that allow to the identify service improvements and explore new strategies of care. To research and measurement data collected, we designed a questionnaire adapted from SERVQUAL, descriptive and exploratory, applied in 60 companions, through factor analysis and descriptive statistics. The results identify the level of satisfaction regarding the attendance at rehabilitation center studied was favorable, where the evaluation of the performance exceeds expectations in all dimensions addressed. The results highlighted that attributes related to the training of the medical care they deserve more attention as points of improvements to revise the organizational strategy.
Keywords: Service quality, patient perception, organizational performance
1. INTRODUÇÃO
A importância da avaliação da qualidade nas organizações torna-se cada vez mais relevante no cenário nacional. Segundo o IBGE (2010), o crescimento do PIB no primeiro trimestre foi de 2,7%, no qual o setor de serviços representa 58% desse total, além de ser o que mais emprega no mercado interno. O desenvolvimento de padrões de avaliação de desempenho é de interesse tanto das organizações quanto do cliente, para produzir o aperfeiçoamento buscado por ele, que cada vez mais passa a interagir nesse processo.
A Organização Mundial da Saúde (OMS), em 1983, reiterou a avaliação da qualidade pela percepção do paciente em relação ao atendimento, como um relevante indicador de qualidade, impulsionando para novas contribuições nesse sentido (LEMME, 2005).
Existem avaliações de qualidade dos serviços de atendimento hospitalar, realizados por agências que emitem certificação, procurando garantir a qualidade da assistência à saúde através de padrões pré-determinados, como a norma ISO9000, ou da acreditação, através de instituições como a Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organizations (BITTAR, 2000). No Brasil, estas ainda atingem poucas instituições hospitalares nacionais, de 6.528 instituições de saúde, apenas 195 foram avaliadas, e somente 36 foram acreditadas (FELDMAN et a.l, 2005).
Mensurar a qualidade dos serviços através da percepção do cliente está baseado muito mais em critérios associados a critérios pessoais, do que relacionados à parte técnica do profissional, uma vez que o paciente não domina com propriedade o conhecimento técnico exercido pelos profissionais da área, como os médicos e os enfermeiros (GRÖNROOS, 1990).
O objetivo desse estudo é avaliar a qualidade dos serviços pela percepção do acompanhante dos pacientes, em um centro de reabilitação, e identificar quais os fatores que contribuem para melhorias no serviço para orientação na estratégia da organização.
O objetivo desta revisão é demonstrar os instrumentos de medição da qualidade dos serviços prestados no cuidado à saúde, pela percepção do paciente, auxiliando na gestão da organização, segundo os trabalhos de Grönroos (Percepção da Qualidade do Serviço), Parasuraman, Zeithamel e Berry (Servqual), Donabedian e Vaitsman e Andrade (IRS)
O modelo de Grönroos (1984) identificou aspectos importantes na definição de como pode ser percebida a qualidade dos serviços pelos consumidores. Na medida em que as atitudes pessoais, expressas através do comportamento, são de grande relevância na relação prestador do serviço e consumidor, o autor procura identificar quais os atributos importantes para avaliar a qualidade. Diante disso, o autor define duas dimensões básicas para a qualidade: a técnica e a funcional. Grönroos (1990) ressalta as distinções entre a dimensão técnica e a dimensão funcional que compõem a qualidade percebida.
Na dimensão técnica o consumidor avalia de forma mais objetiva o que representa o resultado final do processo de prestação de serviço, enquanto na dimensão funcional, o consumidor avalia de forma subjetiva a sua interação com o profissional do atendimento.
Além dessas duas dimensões, Grönroos (1990, p. 39) sinaliza uma terceira dimensão, a imagem da empresa, no segmento de serviço em geral, que atua como um filtro e influência nas duas dimensões citadas. A imagem corporativa é resultante da forma como o consumidor avalia a empresa, podendo influenciar na sua percepção em relação ao serviço prestado. A imagem corporativa pode ser desenvolvida pela empresa através do composto de marketing, porém, é importante que reflita a qualidade técnica e a qualidade funcional, ou seja, a propaganda e a comunicação não devem fazer promessas excessivas, pois, isso implica em aumento das expectativas, propiciando discrepâncias ainda maiores entre expectativas e percepções (GRÖNROOS,1984). Segundo Grönroos (1990, p. 170). Além disso, o autor destaca que quando se trata de bens físicos, produção e consumo são processos que acontecem separadamente, enquanto quando se trata de serviços, esses dois processos ocorrem simultaneamente, o que dificulta a avaliação.
A fim de explorar a questão da avaliação da qualidade, Parasuraman et al. (1985) elaboraram um trabalho pioneiro para medição de qualidade do serviço, baseada no modelo de satisfação de Oliver (1980), propondo que a satisfação do cliente é resultante da diferença entre a expectativa e o desempenho do serviço. Apesar da existência de trabalhos que avaliam a qualidade de bens tangíveis, as características dos serviços apresentam obstáculos, considerando a intangibilidade, a heterogeneidade e a inseparabilidade para essa medição.
Quanto à intangibilidade, Zeithaml (1981) defendeu que a maioria dos serviços não podem ser contados, medidos, inventariados, testados e verificados antes da venda para que possa ser garantida a qualidade. Em função da intangibilidade, a empresa pode ter dificuldade para entender como os consumidores percebem os seus serviços e consequentemente como avaliar a qualidade oferecida.
Segundo Parasuraman et al. (1985) apud Booms et al. (1981), quanto à heterogeneidade, serviços que demandam trabalho de alto conteúdo, o desempenho varia de produtor para produtor, de cliente para cliente, e de dia para dia. Não é possível definir consistência do comportamento do pessoal de serviço, buscando estabelecer uma qualidade uniforme, considerando que o que a empresa pretende entregar pode ser completamente diferente do que o consumidor recebe.
Considerando o processo “durante” e após a “compra” do serviço, Parasuraman et al. (1985) abordaram que o consumidor compara a expectativa e o desempenho do serviço prestado.
Dessa forma, com o objetivo de aprofundar na questão de como os consumidores avaliam a qualidade do serviço, Parasuraman et al. (1985) realizou um estudo exploratório compostos por 12 grupos de discussão, envolvendo vários setores de serviços: bancos, corretores de seguros, cartão de crédito e manutenção e reparo de produtos. Através da diversificação na escolha de vários setores de serviços, foi possível identificar atributos similares que caracterizavam a avaliação.
Através das entrevistas, observou-se um conjunto de discrepâncias ou lacunas a respeito das percepções da qualidade do serviço e em relação às tarefas associadas com a prestação de serviços, entre a interação consumidor e gestor responsável pelo serviço. Essas lacunas podiam significar obstáculos na tentativa de oferecer um serviço de alta qualidade na perspectiva do consumidor (PARASURAMAN et al,1985).
O modelo Gap, derivado desse estudo, expõe as influências das lacunas ocorridas na qualidade do serviço prestado, a partir da visão do consumidor. A visão gerencial orienta-se para uma melhoria na prestação do serviço com base nessa avaliação. Parasuraman et al. (1985) elaboraram 10 categorias, conhecidas como determinantes da qualidade e que mais tarde deram origem às dimensões da qualidade, que por sua vez deram origem à escala SERVQUAL.
A escala SERVQUAL, composta por 22 itens, agrupados nas dimensões tangibilidade, confiabilidade, presteza, segurança e empatia, são descritos através de afirmações e negações, estabelecidas pela escala Likert é apontada como um dos modelos mais indicados para avaliar a qualidade dos serviços. Essa escala baseia-se no princípio de que a insatisfação do cliente provém da existência de um gap entre a expectativa de qualidade e a qualidade do serviço recebido. Esse princípio está fundamentado em cinco dimensões da qualidade, definidas no Quadro 1 como:
| Tangibilidade | Aparência física das instalações, equipamentos, pessoal e material de comunicação. |
| Confiabilidade | Capacidade de desempenhar o serviço proposto de modo confiável e com precisão. |
| Presteza | Disposição de ajudar os clientes e fornecer o serviço com presteza. |
| Segurança | Conhecimento e cortesia dos funcionários e capacidade de transmitir confiança. |
| Empatia | Atenção individualizada e cuidadosa que as empresas proporcionam aos clientes |
Quadro 1 – Dimensões da Qualidade: escala SERVQUAL
Fonte: Parasuraman et al. (1988)
Assim, a avaliação da qualidade de um serviço, representada por Q, por um cliente, corresponde à diferença entre a sua percepção (desempenho), representada por P e a sua expectativa do serviço, representada por E, em certas dimensões da qualidade em serviço. A equação mostrada a seguir ilustra este conceito de avaliação.
Q = P – E
P = Valores de medida de percepção(desempenho) para característica do serviço;
E = Valores de medida da expectativa característica do serviço;
Q = Avaliação da qualidade do serviço em relação à característica.
A diferença entre a expectativa e o desempenho, conhecido como gap, corresponde à medida da qualidade do serviço em relação a uma característica que está sob a avaliação.
Donabedian é reconhecido por vários trabalhos sobre monitoramento e avaliação da qualidade em saúde, muito citado como referência por vários autores. Seus estudos definem questões teóricas, além da preocupação com aspectos práticos de mensuração. Parte desses conceitos, como definição da qualidade, estabelece não somente as dimensões que a constituem, mas também as estruturas, processo e resultado serão detalhados a seguir.
A qualidade pode ser definida, segundo Donabedian (1980), através de três dimensões: a técnico-científica, a relação interpessoal e o ambiente. O domínio técnico envolve a aplicação da ciência e da tecnologia do setor médico à administração do problema da saúde. O domínio interpessoal refere-se à administração da interação social e psicológica entre o paciente e o profissional. O ambiente se refere às comodidades e bem-estar proporcionados ao paciente, como a sala de espera, conforto, presteza e cortesia. Nesse sentido, o paciente avalia com mais propriedade o domínio interpessoal, pois, observa as condições em que o cuidado é prestado e a maneira como é tratado pelos profissionais. A avaliação do domínio interpessoal pode influenciar os resultados no domínio técnico e vice-versa, porém, para se obter um melhor resultado, um domínio não é eficaz sem o outro.
Alguns anos mais tarde, Donabedian (1990) aprofunda-se na reflexão sobre a questão da qualidade, definindo sete atributos, denominados “Sete Pilares da Qualidade” Mesmo nessa nova abordagem, a qualidade não deve ser entendida somente pelo componente técnico, mas também pelas relações interpessoais entre o cliente e o profissional cuidador:
| Dimensões | Descrição |
| Eficácia | Capacidade de contribuir para produzir melhorias, o melhor a ser feito nas condições mais favoráveis, dado o estado do paciente e mantidas constantes as outras circunstâncias. |
| Efetividade | O melhor possível nas condições existentes, o grau em que o cuidado atinge o patamar de melhoria da saúde. |
| Eficiência | O melhor resultado a um menor custo, de tal forma que se duas estratégias são igualmente eficazes, a melhor será a de menor custo. |
| Otimização | A melhor relação custo/benefício na assistência à saúde, onde o processo de adicionar benefícios pode ser tão desproporcional aos custos acrescido, que tais adições não são rentáveis. |
| Aceitabilidade | A adaptação dos cuidados de saúde aos desejos, expectativas e valores do paciente e de seus familiares. Incorpora os elementos já mencionados anteriormente como: acessibilidade, efetividade, eficiência e otimização. Trata da relação do profissional da saúde com o paciente. |
| Legitimidade | De que forma os cuidados propostos são aceitos pela sociedade. Como o cuidado é visto pelos indivíduos e pelos médicos que consideram como o melhor. |
| Equidade | Princípio pelo qual se julga o que é justo ou razoável na distribuição dos cuidados à saúde e de seus benefícios entre os membros de uma população. Busca equacionar um cuidado aceitável no plano individual e legítimo para a sociedade. Igualdade na distribuição do cuidado e seus efeitos sobre a saúde. |
Quadro 2 – Os Sete Pilares da Qualidade
Fonte: Adaptado de Donabedian, 1990.
No Quadro 2, os Sete Pilares definidos por Donabedian, além de estabelecer como forma de avaliação a relação custo x benefício nos processos para produção de melhorias, também demonstra a relevância na interação paciente e profissional do atendimento. Além disso, o autor introduz a questão social na dimensão da legitimidade, onde estabelece a preocupação de como a qualidade do serviço de atendimento é aceita pela sociedade. Dessa forma, estabelece a importância das expectativas e valores sociais para determinar a legitimidade, uma vez que a responsabilidade com o bem-estar do paciente, e de forma geral, da população, deve fazer parte de um dos objetivos da organização hospitalar. A complexidade da organização hospitalar é reflexo da preocupação em proporcionar um bom atendimento, através de uma equipe de profissionais com elevado nível de capacitação, e, além disso, que cumpra a missão de assistência à saúde.
Mais tarde, Donabedian (2005, p. 692) elaborou um novo conceito para avaliar a qualidade, através dos três pilares básicos conhecidos como estrutura, processo e resultado. A estrutura corresponde aos recursos necessários ao processo assistencial, tais como recursos materiais e financeiros, sistemas de informação, instalações e equipamentos, o serviço prestado, a qualificação do pessoal médico e da organização, o modelo organizacional. Os processos estão relacionados à dinâmica das atividades executadas pelos profissionais da saúde, é a interação médico-paciente, como também ao conjunto de atividades do cuidado desde o início do atendimento até o diagnóstico e tratamento. O resultado é a mudança no estado da saúde, é a obtenção das características esperadas dos produtos ou serviços oferecidos, demonstrando os efeitos do atendimento na saúde para o paciente, promovendo o bem-estar.
Vaitsman e Andrade (2005) fazem uma reflexão sobre os conceitos de satisfação do usuário e responsividade e como tais conceitos são discutidos em seu trabalho relacionando-os à pesquisa de avaliação do serviço e do sistema de saúde.
A definição de satisfação está relacionada ao cuidado com a saúde, desde a relação médico-paciente até a qualidade das instalações e dos profissionais de saúde. A opinião do paciente passa a ser utilizada como parte das pesquisas de avaliação da saúde, focalizando em distintas dimensões.
Vaitsman e Andrade (2005) defendem que questões ligadas à satisfação se defrontam com aspectos subjetivos como a expectativa. Os pacientes podem ter aprendido a reduzir suas expectativas e consequentemente, comprometer a capacidade crítica da avaliação e o grau de exigência sobre o serviço.
Segundo Vaitsman e Andrade (2005), o conceito de responsividade contribui como uma ferramenta de avaliação do sistema de saúde que se preocupa em definir princípios de validade universal com maior objetividade.
No ano de 2000, a Organização Mundial da Saúde – OMS utiliza o conceito de responsividade nas pesquisas de avaliação da saúde, que ressalta a importância da opinião do paciente, que até então era desconsiderada. A OMS estabelece que quanto mais o indivíduo esteja consciente dos seus direitos quanto à qualidade dos serviços de saúde, a possibilidade de concretizar um sistema de atendimento mais eficiente estará mais próxima de ser atingida.
Segundo a OMS – Organização Mundial da Saúde (2000b), responsividade apresenta duas dimensões: respeito pelas pessoas e orientação para o cliente (Gakidou, 2000) apud Vaitsman e Andrade (2005).
| Dimensão | Características | Descrição |
| Respeitopelas pessoas | Dignidade | O paciente deve ser bem recebido e tratado com respeito e consideração nas unidades de saúde. O respeito à privacidade do paciente durante as consultas deve ser garantido. |
| Confidencialidade | Toda a informação fornecida pelo paciente deve ser garantida, mantendo-a em arquivos médicos confidenciais, exceto se a informação for necessária para o tratamento para outros profissionais de saúde. | |
| Atendimento: | Fornecer informações claras para que o paciente possa entender, esclarecendo todas as dúvidas, não só sobre o medicamento como também sobre diagnósticos realizados, exames solicitados, ações terapêuticas. | |
| Orientação para o cliente | Agilidade | Tempo de espera por consultas deve ser curto e o atendimento de emergência deve ser rápido. |
| Instalações | Oferecer conforto e limpeza aos pacientes | |
| Informação e comunicação | Promover canais de ouvidoria para os pacientes, a unidade de atendimento deve prover sinalização adequada nos setores, através de placas ou pessoas que orientem o paciente. Facilidade para conseguir a documentação necessária para iniciar procedimentos e exames. |
Quadro 3 – Dimensões da Responsividade
Adaptado IPEC / Fiocruz Instituto de Pesquisa Evandro Chagas, Fundação Oswaldo Cruz
No Quadro 3, a primeira dimensão, respeito pelas pessoas, refere-se à ética envolvida na interação dos pacientes com o sistema de saúde, determinada pelas seguintes categorias: dignidade, confidencialidade e atendimento.
A segunda dimensão, orientação para o cliente, inclui as categorias que influenciam a satisfação do paciente, mas, não estão ligadas diretamente ao cuidado com a saúde: agilidade, informação e instalações.
O conceito de responsividade se orienta para aspectos mais objetivos, fortalecendo a posição dos pacientes enquanto consumidores do serviço da saúde, inserindo-o como indivíduo ou cidadão. Nesse sentido, o conceito de responsividade contribui como mais uma dimensão da qualidade, onde aspectos como a experiência do paciente no ambiente hospitalar, determinam características mais objetivas, com maior precisão. Nessa abordagem, pelo conceito de responsividade, procura-se identificar e quantificar aspectos que não são somente de ordem particular de cada indivíduo, mas sim, englobar o mesmo aspecto pela visão de um grupo, que representa a coletividade Vaitsman e Andrade (2005).
Vaitsman e Andrade (2005) abordam o aspecto da subjetividade relacionado à percepção, onde a visão de cada usuário é reflexo de aspectos sociais, econômicos e valores, que interferem na avaliação. A percepção representa uma visão da realidade diferenciada para cada indivíduo, no qual o paciente não é somente um indivíduo que faz uso de um serviço para atender suas necessidades, mas que está inserido na sociedade enquanto cidadão, que possui direitos que devem ser providos por um sistema que garanta seu acesso ao bom atendimento.
| Modelo | Dimensões | Representação da Qualidade (Q) | Conclusões |
| Grönroos (1984) | Qualidade = 3 dimensões. técnica, funcional e imagem | Q= f (expectativa, desempenho e imagem) | . Interação entre comprador e vendedor.. . Contato comprador / vendedor tem mais influência na formação da imagem que atividades de marketing |
| Parasuraman et al (1985, 1988) | Qualidade= 22 itens agrupados em 5 dimensões (tangibilidade, confiabilidade, presteza, segurança e empatia) | SERVQUAL:Q= D – ED= desempenho E=Expectativa | . A qualidade é medida através das cinco dimensões, e representada pela diferença entre expectativa e desempenho ao longo das dimensões. |
| Donabedian (1982; | Qualidade = 3 dimensões. técnica-científica, interpessoal e ambiente | Q= f (estrutura, processo, resultado) | . A qualidade pode ser avaliada com base nos 7 pilares, comparando a relação custo x benefícios, além de demonstrar a relevância da interação paciente e o profissional cuidador. Além disso, atributos como legitimidade e equidade são relevantes para avaliação. |
| Vaitsman e Andrade (2005) | Qualidade = 2 dimensões. Respeito pelas pessoas e Orientação para o paciente. | Q = satisfação do paciente | . A qualidade é medida através da satisfação do paciente, pelo conceito de responsividade.. Medida mais objetiva de avaliação.. Aspectos de direitos universais e sociais. |
Quadro 4 – Resumo dos modelos de Qualidade
Elaborado pela autora
Diante disso, além da questão conceitual que define qualidade pela percepção do paciente, outra barreira está associada para mensurar esse construto. Donabedian (1990) elaborou vários trabalhos que colocam a questão de qual a melhor forma para mensurar a qualidade, cuja contribuição, além de identificar os atributos que impactam na avaliação pelo paciente, também introduz elementos que identificam a importância da subjetividade na avaliação. Além disso, introduz atributos universais como legitimidade e equidade, retomados mais tarde por Vaitsman e Andrade, através do conceito de responsividade.
Vaitsman e Andrade (2005; 2010) buscam identificar nas pesquisas de avaliação pelo paciente, aspectos mais objetivos, representados pelo conceito de responsividade. Através da metodologia aplicada no instrumento IRS, destacam a importância de avaliar o serviço com atributos de caráter universal, como respeito pelo paciente, independente de sua condição social.
Grönroos (1984) foi um dos primeiros a estabelecer a importância do entendimento entre a interação comprador e vendedor. Para a empresa ser competitiva é necessário entender como a qualidade é percebida pelos consumidores e de que forma essa qualidade é influenciada.
Parasuraman et al. (1984) construíram um instrumento de mensuração que quantifica, através dos gaps, as diferenças entre expectativas e desempenho do serviço a ser estudado. O instrumento SERVQUAL é muito utilizado para avaliar o serviço de atendimento hospitalar. Brown e Swartz (1989) utilizaram as 10 dimensões desenvolvidas por Parasuraman et al. (1985) para medição da qualidade no atendimento em consultórios médicos; Borges (2006); Wilma (2008) ; Malanga (2011); Righi (2010) também fizeram uso da escala SERVQUAL em seus trabalhos de mensuração da qualidade dos serviços na área da saúde.
A elaboração de instrumentos de mensuração da qualidade do serviço poderá auxiliar na tomada de decisão, contribuindo para que provedores e consumidores dos serviços caminhem no mesmo sentido de promover maior satisfação para os usuários.
2. REFERENCIAL TEÓRICO DE ESTRATÉGIA
Para Barney (1991), as organizações buscam melhor desempenho e geração de riqueza, através do desenvolvimento de suas habilidades associadas ao domínio de recursos raros e de difícil imitação. Dessa forma, Barney descreve que os recursos podem ser classificados como capital físico; recursos humanos e recursos organizacionais.
A RBV se fundamenta no princípio de que as organizações se constituem de forma diferenciada em função dos recursos e competências que possuem. Nessa perspectiva, as organizações obtêm vantagens competitivas através das estratégias que possibilitem explorar os pontos fortes através das oportunidades que surgem no meio ambiente, e paralelamente neutralizar as ameaças externas.
Barney (1986) destaca que se há homogeneidade nas empresas, considerando que elas tenham os mesmos recursos físicos, humanos e organizacionais e adotem as mesmas estratégias, não haverá diferenciação e como consequência não haverá vantagem competitiva. Em contrapartida, a heterogeneidade decorre da imperfeição do mercado onde os recursos demandados para implementação de uma estratégia são obtidos.
Uma empresa possui uma vantagem competitiva quando adota uma estratégia de criação de valor, que não seja adotada por um outro concorrente. Esta vantagem poderá ser sustentável, se os competidores, atuais ou potenciais, não tiverem a capacidade de imitar a estratégia no curto prazo (BARNEY, 1991).
Outro aspecto favorável para o bom desempenho de uma organização está relacionado ao desenvolvimento das habilidades organizacionais, associados à capacitação dos indivíduos, que também se constitui como um recurso da firma, fortalecendo a estrutura formal da empresa.
No caso dos centros de reabilitação, através das avaliações obtidas a partir do instrumento de medição da qualidade, distribuídas nas seis dimensões da qualidade, será possível identificar quais são as variáveis que mais influenciam na percepção do acompanhante do paciente ao utilizar o serviço de reabilitação / internação. Cabe ressaltar que os profissionais de atendimento em nosso estudo estão representados somente pelos médicos, enfermeiros e profissionais especialistas, que são imprescindíveis para a realização e promoção do bem-estar do paciente.
A abordagem da estratégia empresarial pela RBV se fundamenta em justificar que o melhor desempenho é sustentável quando a organização possui recursos que possibilitam agregar valor aos resultados. Esses recursos são raros, diferenciados e difíceis de serem imitados, possibilitando, portanto, a organização atingir vantagens competitivas perante a concorrência (BARNEY, 2001). O instrumento SERVQUAL adaptado, expressos através das dimensões da qualidade, pode ser utilizado como ferramenta que possibilita identificar quais os atributos que mobilizam os recursos da organização para melhorar o seu desempenho.
3. METODOLOGIA
Como a qualidade do serviço prestado no Centro de Reabilitação é avaliada, a partir da percepção do acompanhante do paciente, através do instrumento Servqual adaptado, identificando quais os fatores que contribuem para a melhoria do serviço?
O trabalho de acompanhamento do paciente passa a ser avaliado procurando identificar qual o melhor tratamento a ser fornecido para promover uma melhor qualidade de vida para o paciente. As clínicas atuam na área de: paralisia cerebral, lesão medular, lesão encefálica, mielomeningocele, má-formação congênita, amputados, doenças neuromusculares e poliomielite.
Além do modelo SERVQUAL, que configura 5 dimensões da qualidade, outra dimensão foi introduzida, com base no conceito de responsividade, definido pela OMS (Organização Mundial da Saúde). O conceito de responsividade compõe-se de duas dimensões: respeito pelas pessoas e orientação para o cliente. Dessa forma, o roteiro de entrevista foi composto de 17 assertivas (instrumento SERVQUAL) com mais 4 assertivas relacionadas ao conceito de responsividade, totalizando 20 assertivas.
Foram entrevistados 60 acompanhantes de pacientes. O instrumento utilizado para coleta de dados foi o questionário intitulado “Pesquisa sobre avaliação da expectativa e percepção da qualidade do serviço no Centro de Reabilitação” (ANEXO 1).
Os acompanhantes que responderam à pesquisa, são os responsáveis pelo acompanhamento do tratamento junto ao Centro de Reabilitação. A entrevista ocorreu em dois momentos: o primeiro contato com o acompanhante do paciente foi elaborado no momento em que ele passou pela sala de triagem: a expectativa, o que se esperava do serviço antes de conhecer o centro de reabilitação. Nesse caso, foram selecionados os pacientes que utilizaram o centro de reabilitação até duas consultas. O segundo momento ocorreu após o mesmo acompanhante do paciente já ter usado os serviços do centro de atendimento, acima de três consultas que podem ser caracterizadas como tratamento, exames laboratoriais, acompanhamento por profissionais especializados (fisioterapeutas, psicólogos, fonoaudiólogos e assistentes sociais). Nesse segundo momento, foi questionado ao acompanhante qual a percepção sobre o serviço oferecido após sua utilização.
Os dados foram processados pelo sistema Windows Excel e Statistic Package for Social Sciences (SPSS).
Foi utilizado o Coeficiente Alpha de Cronbach para verificar a confiabilidade da escala utilizada, em relação às questões referentes a Expectativas e Percepção do desempenho. O coeficiente Alpha de Cronbach mensura a homogeneidade dos componentes da escala, verificando a consistência interna dos itens que pode variar de 0 (zero) até 1 (um), sendo considerado satisfatório quando supera 0,6(MALHOTRA, 2006).
Em relação à utilização da estatística descritiva, foi aplicada a análise de avaliação da média.
4. RESULTADOS
Os resultados obtidos através do estudo, descritos a seguir, caracterizam os participantes (acompanhantes dos pacientes) e referem-se às variáveis: gênero, faixa etária, tempo de tratamento, nível de escolaridade e faixa de renda.
Em relação à variável gênero, todos os respondentes da pesquisa são do sexo feminino.
Quanto à idade dos pacientes, verifica-se a variação entre 2 até 25 anos.
Observa-se que a faixa etária predominante das acompanhantes dos pacientes encontra-se entre 30 até 39 anos de idade (33%), essencialmente composta por mulheres. Grande parte das acompanhantes é representada pela figura materna, eventualmente em alguns casos, são as avós.
O nível de escolaridade da amostra pesquisada no Centro de Reabilitação, demonstra que 48% não concluíram o 1º. Grau (ensino fundamental). A baixa escolaridade reflete-se nas faixas de escolaridade superiores, onde apenas 8% atingiram o nível universitário, porém sem concluí-lo.
No que diz respeito à faixa de renda, tabela 4, o estudo demonstra que 83% da amostra pesquisada apresenta rendimento familiar (per capita) inferior a 1 salário-mínimo.
Além disso, cabe destacar que 75% do total da amostra pesquisada é composto por mulheres que são as únicas responsáveis pelo sustento da família, pois encontram-se na condição de solteira ou separada.
Para avaliação da qualidade do serviço percebida pelo acompanhante do paciente, através do instrumento SERVQUAL, foram realizadas modificações no questionário, solicitadas pela instituição onde foi realizada a pesquisa, adaptando ao ambiente de estudo, porém, mantendo as cinco dimensões (tangibilidade, confiabilidade, atendimento, segurança e empatia) e acrescentando a dimensão responsividade, assim distribuídas.
Tangibilidade: assertivas de 1 até 4 (v1)
Confiabilidade: assertivas de 5 até 8 (v2)
Atendimento: assertivas de 9 até 11(v3
Segurança: assertivas de 12 até 13(v4
Empatia: assertivas de 14 até 16 (v5)
Responsividade: assertivas de 17 até 20 (v6)
As sete variáveis (v1, v2, v3, v4, v5 e v6) foram estabelecidas através das dimensões que caracterizam o construto, que serão utilizadas para análise multivariada e estatística descritiva.
Segundo Hair et al. (2005), a análise fatorial consiste numa técnica de interdependência que avalia todas as variáveis simultaneamente, suas inter-relações maximizando o poder de explicação do conjunto de variáveis, Uma das técnicas utilizadas para aplicação da análise fatorial é a análise de confiabilidade do construto utilizado para obtenção dos dados, representado pelo Alpha de Cronbach, que trata da consistência interna baseada na correlação média entre os itens. Quanto mais próximo de 1, maior será a fidedignidade das dimensões do construto.
| Dimensões | Expectativa | Desempenho |
| Tangibilidade | 0,88 | 0,88 |
| Confiabilidade | 0,67 | 0,27 |
| Atendimento | 0,69 | 0,44 |
| Segurança | 0,80 | 0,61 |
| Empatia | 0,84 | 0,70 |
| Responsividade | 0,79 | 0,64 |
Tabela 1 – Alpha de Cronbach
Na Tabela 1, está apresentando o Alpha de Cronbach para cada dimensão do instrumento SERVQUAL adaptado. O coeficiente Alpha de Cronbach mede a homogeneidade dos componentes da escala, ou seja, a consistência interna dos itens (MALHOTRA, 2006). As dimensões relacionadas à expectativa do serviço assumiram escores superiores a 0,60 demonstrando que a escala apresenta consistência interna satisfatória. No caso da avaliação do desempenho do serviço prestado, as dimensões confiabilidade e atendimento, apresentaram esse indicador abaixo do recomendável, ou seja, não apresentam homogeneidade nos atributos que compõe cada uma dessas dimensões. As demais dimensões, tangibilidade, segurança, empatia e responsividade apresentam consistência satisfatória. Quanto maior for o Alpha de Cronbach, maior será a probabilidade que os fatores identificados na pesquisa ocorram também em outras pesquisas que utilizem a mesma escala.
Outro teste estatístico utilizado para avaliar as cargas dos fatores corresponde ao de Comunalidade. Esta estatística determina a porção da variância que uma variável compartilha com todas as outras variáveis consideradas. É também a proporção de variância explicada pelos fatores comuns (MALHOTRA,2006).
Foram obtidos 5 fatores que juntos representam 70,6% da variância total dos dados, o que pode ser considerado satisfatório para a pesquisa sobre a expectativa do serviço.
| Designação dos fatores | Fator /Variável | Descrição |
| Aspectos interpessoais do cuidado no atendimento. | F1:v12;v13;v14;v15;v16 | Os funcionários deveriam conhecer as necessidades especiais dos pacientes. Facilitar as condições de acesso a mobilidade. Os médicos, enfermeiros deveriam demonstram interesse personalizado. Os funcionários deveriam informar com clareza os processos. |
| Aspectos relacionados aos trajes (uniformes) dos funcionários. | F2:v2; v3;v4 | Os médicos, enfermeiros e funcionários deveriam estar vestidos adequadamente. |
| Aspectos relacionados a capacitação dos cuidadores e procedimento clínico do paciente | F3:v 6; v19 | Os enfermeiros deveriam seguir os procedimentos solicitados pelos médicos. Agilidade no procedimento de início do tratamento. |
| Aspectos relacionados ao Corpo Clínico, comunicação e infraestrutura | F4:v7 ; v20 | Os médicos deveriam informar o diagnóstico. O Centro de reabilitação deveria ser bem-sinalizado. |
| Atendimento entrada e saída | F5:v9; v10 | O Centro de reabilitação deveria providenciar agilidade na entrada. O Centro de reabilitação deveria providenciar agilidade na saída (liberação do tratamento). |
Tabela 3 – Descrição dos Fatores identificados
Fonte: Elaborada pela autora
Na tabela 2, a interpretação do Fator 1, que representa 37,6% da variância está associada a aspectos interpessoais no atendimento. Considerando a equipe de profissionais do atendimento, esse fator representa o ponto mais relevante no Centro de Reabilitação. As equipes de atendimento demonstram interesse, são educadas no processo de atendimento e acompanhamento do tratamento. Essas informações retificam a importância de aspectos interpessoais citados por Donabedian (1980) no segmento da saúde, como também por Grönroos (1983), expressos através da qualidade funcional, que estabelece a interação entre o profissional (vendedor) e o acompanhante do paciente (comprador) do serviço.
O Fator 2, que relaciona os aspectos da aparência dos trajes utilizados apresentou uma variação de 10,7%. Trata-se de uma preocupação que faz parte dos agentes cuidadores no Centro de Reabilitação, refletindo limpeza e padronização, que auxiliam no bom andamento do serviço.
Aspectos relacionados ao Fator 3 também complementam como uma das preocupações voltadas para a capacitação do corpo clínico que dá suporte ao tratamento. Esse fator representa 9% da variância total, envolvendo questões relacionadas à rapidez nos procedimentos iniciais de tratamento.
O Fator 4, que representa 6,9% da variância total, compreende aspectos relacionados à comunicação entre médico e acompanhante do paciente, que podem influenciar na transparência para melhoria do diagnóstico e evolução do tratamento. Além disso, a sinalização do centro de reabilitação também representada por esse fator identifica a preocupação em orientar o fluxo e a mobilidade dos pacientes que já apresentam suas limitações impostas pela própria enfermidade.
Por último, o Fator 5, trata de aspectos relacionados ao início e fim do tratamento, representado por 6,4% da variância total. As ações que envolvem o Fator 5, o atendimento na entrada e na saída, podem sinalizar o grau de burocracia e formalizações que são exigidas para o paciente, para que possa iniciar, e quando for solucionado o problema, ser liberado do tratamento. Nesse sentido, esses processos demandam um acompanhamento do fluxo de entradas e saídas de pacientes, propiciando um melhor planejamento acerca da quantidade de funcionários, como novas contratações, novos processos e aumento da capacidade produtiva que propicia suporte ao atendimento.
| Variáveis | Dimensões | Expectativa | Desempenho | Gap |
| V1 até V4 | Tangibilidade | 1,97 | 4,55 | 2,58 |
| V5 até V8 | Confiabilidade | 1,99 | 4,38 | 2,39 |
| V9 até V11 | Atendimento | 1,54 | 3,87 | 2,33 |
| V12 e V13 | Segurança | 2,18 | 4,43 | 2,25 |
| V14 até V16 | Empatia | 1,97 | 4,44 | 2,47 |
| V17 até V20 | Responsividade | 1,84 | 4,30 | 2,46 |
Tabela 9 – Distribuição dos escores médios segundo as dimensões de qualidade
Elaborada pela autora
Na análise das dimensões referenciadas pela expectativa, os escores mais elevados foram segurança (2,18) e confiabilidade (1,99). Nesse contexto, atributos relacionados à preocupação dos funcionários em relação à mobilidade como também facilitação às condições de acesso na movimentação do paciente, exerceram forte influência na formação da expectativa da dimensão segurança. Em relação à confiabilidade, aspectos relacionados à capacitação do corpo clínico, clareza dos procedimentos terapêuticos e padronização nos processos de atendimento, foram a segunda dimensão com a maior expectativa. A dimensão do atendimento apresentou o menor grau de expectativa, com escore de 1,54, que agrupa aspectos relacionados ao enquadramento e processos formais para iniciar o tratamento e precisão nos horários das consultas agendadas.
Na análise das dimensões em relação ao desempenho pela percepção do acompanhante do paciente, o escore melhor avaliado foi a dimensão de tangibilidade, com escore médio de 4,55. Nessa dimensão, aspectos como instalações, padronização nos uniformes da equipe de atendimento (médicos, enfermeiros, profissionais especializados e recepcionistas) se apresentam de forma adequada. A dimensão da empatia, também na percepção, foi a segunda maior nota,4,44, o que confirma a preocupação com o atendimento personalizado oferecido pelo centro de reabilitação. O menor escore, 3,87, foi referente a dimensão do atendimento, semelhante a dimensão da expectativa.
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O objetivo deste estudo foi avaliar a qualidade do serviço no centro de reabilitação pela percepção do acompanhante do paciente. O estudo indica que os fatores mais relevantes na avaliação foram atributos relacionados à tangibilidade e à empatia. Através da mensuração da satisfação do serviço, obtida pelo instrumento SERVQUAL, que demonstra a diferença entre a expectativa e percepção do desempenho do serviço, conhecido como Gap, constata-se a qualidade do serviço como sendo satisfatória. As dimensões com os maiores Gaps foram tangibilidade, com escore de 2,6, e empatia, com escore de 2,5.
Em relação aos atributos de atendimento determinados pelas dimensões do instrumento SERVQUAL adaptado no momento da expectativa, através da análise fatorial observou-se que aspectos relacionados à interação interpessoal do atendimento são citados pelas acompanhantes como fatores de maior relevância.
Para Vaitsman e Andrade (2005) o aspecto da subjetividade está relacionado à percepção, onde cada acompanhante elabora a avaliação com base na sua formação cultural, situação econômica e seus valores que são construídos ao longo da sua vida. Cada acompanhante apresenta uma visão diferenciada de acordo com a sua realidade, seus valores e suas expectativas, onde o aspecto subjetivo da avaliação também é influenciado pelo grau de exigência, que no caso do estudo, também é reduzido.
Considerando as seis dimensões da qualidade abordadas neste trabalho- tangibilidade, confiabilidade, atendimento, segurança, empatia e responsividade – a dimensão de segurança e confiabilidade apresentaram os maiores escores na avaliação da expectativa, que corresponde ao momento da avaliação quando as acompanhantes não conhecem o serviço na sua totalidade. Nesse sentido, aspectos ligados à dimensão da segurança estão relacionados a atributos associados ao risco envolvendo a mobilidade dos pacientes, que no centro de reabilitação, precisam de uma atenção redobrada. Quanto aos aspectos ligados à confiabilidade, atributos como capacitação do corpo clínico e precisão nos diagnósticos também refletiram maior preocupação por parte das acompanhantes.
Ainda no momento da avaliação da expectativa, a aplicação da técnica de análise fatorial demonstrou-se adequada para a sua realização, identificando a possibilidade de redução do número de variáveis do modelo SERVQUAL adaptado de 20 variáveis para cinco fatores, onde aspectos interpessoais do cuidado no atendimento representam 37,6% da variância total. Essa constatação identifica a importância dos aspectos de interação entre paciente e os cuidadores nos serviços de saúde. Os acompanhantes dos pacientes avaliam atributos ligados a interação do profissional do atendimento com o paciente, expressos através da preocupação, interesse e conhecimento das necessidades e limitações dos pacientes que são atendidos no centro de reabilitação.A análise fatorial possibilita identificar estruturas de dependência e dimensões nem sempre perceptíveis pelo modelos apresentados, identificando as variáveis promotoras da satisfação aos acompanhantes dos pacientes.Os quatro fatores restantes respondem por 33,3% da variância total, sendo representados por aspectos associados à apresentação dos profissionais do atendimento (uniformes), capacitação do corpo clínico, clareza na transmissão do diagnóstico e agilidade no enquadramento para iniciar o tratamento.
Considerando as mesmas dimensões do instrumento SERVQUAL para o momento da avaliação do desempenho, etapa que consiste na percepção do serviço oferecido já utilizado na sua totalidade, as acompanhantes avaliaram com escores elevados. A média das avaliações das seis dimensões apresentou escore superior a 4, caracterizando a avaliação como satisfatória. As dimensões que apresentaram os maiores escores na avaliação foram tangibilidade, com escore médio de 4,6, seguida da empatia, com escore médio de 4,4. Nesse sentido, atributos relacionados a instalações, atenção personalizada e clareza nas informações apresentaram as melhores avaliações. A pior avaliação da qualidade foi a dimensão do atendimento, 3,8, que corresponde a aspectos associados à agilidade no processo de enquadramento para iniciar o tratamento, como também em relação a precisão nos horários de consulta.
Porém, nesta fase da pesquisa, os testes de validação para apuração da análise fatorial não foram favoráveis para sua utilização. A inadequação da aplicação da análise fatorial obtidas no momento da avaliação da percepção do desempenho compromete a redução dos fatores para identificar associações entre as variáveis. No momento da avaliação do desempenho, as acompanhantes dos pacientes além de conhecer com mais profundidade o diagnóstico da doença, que na maioria dos casos, são complexos e diferentes, também demandam necessidades específicas em função da doença e do tratamento. Como cada doença exige um tratamento específico, pois apresentam características peculiares, a falta de uniformidade relacionada às associações das dimensões, dificulta as correlações entre as variáveis.
Por fim, a avaliação do Gap segundo o instrumento elaborado por Parasuraman, Zeithaml e Berry foi satisfatória em todas as dimensões propostas no estudo. Dessa forma, a percepção da avaliação do serviço oferecido no Centro de Reabilitação superou as expectativas determinadas no primeiro momento da avaliação. Os maiores escores do Gap foram representados pela dimensão de tangibilidade, com diferença de 2,6, seguido da dimensão de empatia, com escore de 2,5. As demais dimensões também apresentaram Gaps positivos, situados entre 2 até 2,5 de diferença. Dessa forma, a avaliação do Gapdemonstra uma qualidade satisfatória no Centro de Reabilitação.
Portanto, no contexto do gerenciamento do Centro de Reabilitação, visandoà qualidade dos serviços prestados ao paciente com necessidades especiais, devem ser implementadas estratégias que promovam melhor desempenho na relação interpessoal dos agentes envolvidos. Os resultados demonstram que a prioridade na interação do profissional do atendimento em relação ao paciente reforça a preocupação no bem-estar do paciente. Além disso, a capacitação do corpo clínico como a clareza nas informações também auxiliam no bom atendimento, mesmo que não seja considerado como prioridade por parte das respondentes. Dessa forma, fatores relacionados à capacitação do corpo clínico poderão ser mais explorados e dimensionados como recurso estratégico para o melhor desempenho do serviço, propiciando vantagem competitiva para a instituição.
Finalmente, estudos similares em outras unidades da instituição poderiam ser desenvolvidos, com objetivo de buscar o melhor entendimento da percepção sobre a qualidade do serviço, procurando auxiliar na construção de instrumentos de acompanhamento do desempenho, determinando critérios de excelência para o bom atendimento, com base nos recursos humanos da instituição pesquisada.
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ALMEIDA, N. F.; SANTANA, V. S.; MARI, J. J.– Princípios de Epidemiologia para Profissionais de Saúde Mental. Centro de Documentação do Ministério da Saúde, Brasília; 1989.
BAKKE, H. A.; LEITE, A. S. M.; SILVA, L. B. Estatística Multivariada: Aplicação da Análise Fatorial na Engenharia de Produção; Revista Gestão Industrial, 2008 UTFP
BARNEY, J. Firm resources and sustained competitive advantage. Journal of Management. Greenwich, v.17, nº1, p.99-120; 1991.
BARNEY, J.; WRIGHT, M.; KETCHEN, D. J. The resource-based view of the firm: Tem years after 1991. Journal of Management, Greenwich, v. 27, p.625-641; 2001.
BARNEY, J. Resource-based theories of competitive advantage: a ten-year retrospective on the resource-based view. Journal of Management, v.27, p. 643-650; 2001.
BARNEY, J. B. Strategic factor market: expectations, luck, and business strategy. Management Science, v. 32, nº. 10, p. 1231-1241; Oct. 1986.
BERNHART, M. H.; WIADNYANA I. G. P; WIHARDJO, H.; POHAN, I. Patient satisfaction in developing countries.Social Science & Medicine, v. 48, p.989-996; 1999.
BORGES, J. C. B. Avaliação da Medida de Independência Fincional – Escala MIF – e de percepção da Qualidade – Escala Servqual – em cirurgia cardíaca. 118f Tese (Doutorado em Bases Gerais de Cirurgia) – Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP, 2006.
CRUZ, W. B. S. Análise dos níveis de satisfação dos usuários de um hospital privado.118p. (Dissertação da Escola de Enfermagem) Universidade de São Paulo, 2008.
DONABEDIAN, A. Explorations in quality assessment and monitoring. The definition of quality and approach to its assessment. Ann Arbor, Michigan: Health Administration Press. v. 1; 1980a.
DONABEDIAN, A. Basic approaches to assessment: structure, process and outcome. In: Explorations in Quality Assessment and Monitoring, Ann Arbor, Michigan: Health Administration Press. v. I, p. 77-125; 1980b.
DONABEDIAN, A. The quality of care. How can it be assessed? Journal of the American Medical Association, 260:1743-1754; 1988.
DONABEDIAN, A. Evaluating the quality of Medical Care. Milbank Quaterly, v. 83, N. 4:691-729;2005.
FIELD, A. Descobrindo a Estatistica usando o SPSS. 2. Ed. Porto Alegre. Artmed, 2009.
GAKIDOU, E. MURRAY, C.J.L.; FRENK, J. Measuring preferences on health system performance assessment.GPE Discussion Paper Series, n. 20. EIP/GPE, WHO; 2000.
GIL, A.C. Métodos e técnicas de pesquisa social.5ª. Ed. São Paulo:Atlas, 1999.
GRÖNROOS, C. Strategic Management and Marketing m the Service Sector, Marketing Science Institute. Cambridge, MA; 1983.
GRÖNROOS, C. Marketing, Gerenciamento e Serviços. Rio de Janeiro: Elsevier, 2003.
GRÖNROOS, C. A Service Quality Model and its Marketing Implications, European Journal of Marketing, Vol. 18, no. 4, pp. 36-44; 1984.
GRÖNROOS, C. Service Management and Marketing: Managing the Moments of Truth in Service Competition, Lexington Books, Lexington, MA. 1990.
GRÖNROOS, C. Marketing: gerenciamento e serviços: a competição por serviços na hora da verdade. Rio de Janeiro: Campus, 1993.
GRÖNROOS, C. Strategic Management and Marketing in the Service Sector, Helsingfors. Swedish School of Economics and Business Administration, 1982.
HAIR JUNIOR, J. F.; ANDERSON, R. E.; TATHAM, R. L.; BLACK, W. C. Análise multivariada de dados. 5. ed. Porto Alegre: Bookman, 2005.
IBGE. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Censo Demográfico 2010, Características da População e dos Domicílios :Resultado do Universo, 2010; Disponível em: <http://www.ibge.gov.br> Acesso em: 12 mar.2012
IBGE. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Censo Demográfico 2010, Sala de Imprensa:Contas Nacionais Trimestrais- Indicadores de Volume e Valores Correntes, 2010; Disponível em: <http://www.ibge.gov.br> Acesso em: 22 nov.2011
KOTLER, P. Administração e Marketing: Análise, planejamento, implementação e controle. 5. ed. Atlas. São Paulo; 1998.
LEMME, A. C. Ouvindo e encantando o Paciente. Rio de Janeiro: Quality Mark; 2005.
MALANGA, A. C. M. Quality Evaluation of Brazilian National Health System (SUS) Through a healthcare program for pregnancy – Mãe Paulistana. Dissertação (Mestre em Administração em Redes de ´Negócios) – Universidade Paulista – UNIP,2011.
MALHOTRA, N. K. Pesquisa de marketing: uma orientação aplicada. 3.. ed.Porto Alegre: Bookman, 2001.
MALHOTRA, N. K. Pesquisa de marketing: uma orientação aplicada. 4.. ed.Porto Alegre: Bookman,2006.
MORLEY, S.; SNAITH, P. – Principles of Psychological Assessment. In: Freeman, C. & Tyrer, P. (eds.) Research Methods in Psychiatry, Gaskell, London; 1989.
NORUSIS, M.J. SPSS/PC. Professional statistics. Chicago: SPSS Inc.; 1992.
OLIVEIRA, S. L. Tratado de metodologia científica: projetos de pesquisas, TGI, TCC, monografias, dissertações e teses. São Paulo: Pioneira; 2002.
Organização Mundial de Saúde 2000b.The World Health Report – Health Systems: Improving Performance.Disponível em <www.who.int/whr/en/>.
Organización Mundial de La Salud (OMS). Evaluácion de los programas de salud: normas fundamentales para su aplicación em El proceso de gestión para el desarrollo nacional de La salud. Ginebra: OMS: 1985.
PARASURAMAN, A.; ZEITHAML V.A.; BERRY, L.L. A conceptual model of services quality and its implication for future research. Journal of Marketing, v. 49, n. 4, p. 41-50; 1985.
PARASURAMAN, A.; ZEITHAML V. A.; BERRY, L. L. Servqual: A multiple item scale for measuring consumer perceptions of service quality. Journal of Retailing, v. 64, n. 1, p. 12- 40; 1988.
PARASURAMAN, A.; ZEITHAML V.A.; BERRY, L.L. Refinement and reassessment of the Servqual Scale, Journal of Retailing, v. 67, n. 4, p. 420-50; 1991.
PARASURAMAN, A.; ZEITHAML V. A.; BERRY, L.L., Reassessment of expectation as a comparison standard in measuring service quality: implications for further research, Journal of Marketing, v. 58, n. 1, p. 111-24; 1994.
RIGHI, A. W.: SCHMIDT, A. S.; VENTURINI, J. C. Qualidade em servico publico de saúde: uma avaliação da estratégia saúde da família. Revista Produção Online, v. 10, set. 2010.
VAITSMAN, J., ANDRADE, G. R. B. Satisfação e responsividade: formas de medir a qualidade e a humanização da assistência à saúde. Ciência e Saúde Coletiva; 2005.
VAITSMAN, J.; ANDRADE, G. R. B.; FARIAS, L. O. Metodologia de elaboração do Índice de Responsividade do Serviço (IRS). Cadernos de Saúde Pública-vol.26 n. 3 Rio de Janeiro mar.2010.
VAITSMAN, J.; ANDRADE, G. R. B.; FARIAS, L. O. MÉDICI, M. E.V.; NASCIMENTO, L. R. Gestão de qualidade e satisfação dos usuários em organizações públicas de saúde: um estudo piloto no Instituto de Pesquisa Evandro Chagas. Relatório final. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz; 2003
ZEITHAML, V.A. How Consumer Evaluation Processes Differ between Goods and Services, in Marketing of Services. J. Donnelly and W. George, eds., Chicago: American Marketing, p.186-190; 1981.
1Mestre em Administração pela Universidade Paulista – UNIP. Pós-Graduada em Formação de Docentes para o Ensino Superior pela Universidade Paulista – UNIP. Graduada em Direito pela Universidade Ibirapuera. Docente da Universidade Anhanguera e Universidade Paulista, nos cursos de graduação e MBA. E-mail: rosa@convergereconsultoria.com.br;
2Mestre em Administração pela Universidade Paulista – UNIP. Pós-Graduada em Docência no Ensino Superior – FMU. Pós-Graduada em Administração de Empresas – COGEAE / PUC-SP. MBA – Finanças – IBMEC – SP. Especialização em Finanças– IBMEC / FGV – RJ. Graduação em Economia – Puc – SP. Docente na UNIP- Universidade Paulista, nos cursos de graduação, pós-graduação e gestão. -: roseli-martins@superig.com.br;
3Mestre em Ciência e Tecnologia em Saúde pela Universidade Mogi das Cruzes – UMC. Mestre em Liderança pela Universidade Santo Amaro – UNISA. Pós-Graduado em MBA – Gestão Empresarial e Docência para o Ensino Superior pela Fundação Getúlio Vargas – FGV. Pós-Graduado em Análise de Sistemas – IPEP. Graduação em Ciências da Computação – Universidade Santa Cecília – UNISANTA. E-mail: robsonp.vir@terra.com.br;
4Pós-Doutor em Engenharia. Doutor em Engenharia. Mestre em Administração. Graduado em Administração. roger.dos.santos.morais@gmail.com;
5Mestre. Graduado em Administração. professorsergio@fasuleducacional.edu.br