TENS AND ILIB’S EFFECTS IN SYMPTOM MANAGEMENT AND RECOVERY OF FUNCTIONS IN ACUTE FIBROMYALGIA CRISES
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10223798
Keyliane Coêlho da Silva1
Pedro Lucas Montelo M. Ribeiro2
Adelma Martins Pereira3
Valmir Lira4
Rafaela de Carvalho Alves5
Resumo
A fibromialgia é uma condição clínica reumatológica frequente caracterizada por dor crônica, difusa, persistente e incapacitante durante as crises agudas. As terapias tradicionais não mostram eficácia no manejo da dor desse grupo de pacientes. Nesse cenário, existem as modalidades de recursos eletrotermofototerapêuticos que tem demonstrado eficácia na prática clínica. Diante disso, este estudo teve como objetivo descrever os efeitos da utilização de TENS e ILIB no manejo das crises agudas de fibromialgia. Para isso, foi realizado levantamento bibliográfico nas bibliotecas digitais em busca de artigos publicados nos últimos 6 anos, cuja metodologia empregada tenha sido pesquisa de campo, estudo experimental e/ou case report. Os resultados demonstraram que nos últimos 6 anos o número de pesquisas envolvendo esse tema foi pequeno, onde em sua maioria foram realizadas revisões bibliográficas, demonstrando que há necessidade de que sejam realizados novos estudos utilizando essa técnica para comprovação de sua eficácia.
Palavras-chave: Fibromialgia. Eletroterapia. TENS. ILIB.
1 INTRODUÇÃO
A fibromialgia (FM) é considerada uma das síndromes reumatológicas mais frequentes. Estudos realizados nos Estados Unidos da América (EUA) e na Europa demonstraram que cerca de 5% da população geral apresentam fibromialgia. No Brasil a prevalência chega a 2,5% da população geral, com predominância entre mulheres e faixa etária de 35 a 45 anos (HEYMANN et al., 2017).
O diagnóstico é essencialmente clínico, cuja investigação se inicia a partir do relato feito pelo próprio paciente de dor musculoesquelética difusa, sem outra condição clínica que justifique a ocorrência dos sintomas (PROVENZA et al., 2004).
Assim, o estabelecimento do diagnóstico é baseado nas manifestações apresentadas pelo paciente, que envolve quadro álgico contínuo e persistente associado a outros distúrbios como fadiga, rigidez, formigamento, cefaleia, síndrome do intestino irritável, sono não reparador, ansiedade, depressão e dificuldade de concentração (WOLFE et al., 2010).
A confirmação diagnóstica é complexa, visto que não existem exames complementares que confirmem a sua existência. Nesse sentido, o American College of Rheumatology (ACR) propôs a sistematização de critérios diagnósticos baseados na sintomatologia relatada, os quais foram amplamente aceitos na comunidade científica (WOLFE et al., 2011).
Em sua versão mais recente, reformulado pelo ACR em 2010, as manifestações clínicas são avaliadas com base em duas escalas. A primeira mensura o índice de dor difusa – Widespread Pain Index (WIP) nos últimos 7 dias, onde se obtém um score resultante da quantidade de pontos dolorosos. A segunda mensura a intensidade/gravidade dos sintomas associados – Symptom Severity (SS), que também geram um score com base no relato da intensidade dos sintomas (HEYMANN et al., 2017)
Segundo os critérios do ACR, a fibromialgia é constatada quando o paciente apresentar WIP ≥ 7 e SS ≥ 5, ou WIP entre 3-6 e SS ≥ 9, associado a persistência desses sintomas em níveis aproximados por pelo menos 3 meses e sem outras possíveis justificativas para a ocorrência destes (WOLFE et al., 2011).
Embora a medicina ainda desconheça a etiologia desta síndrome, estudiosos sugerem que as causas estejam relacionadas a incapacidade do sistema nervoso central (SNC) de regular o mecanismo de controle da dor, podendo ser desencadeado por distúrbios bioquímicos, endócrinos, neurobiológicos, psicossomáticos, imunológicos e genéticos (CROFFORD et al., 1994; LEVENTHAL, 2000; HELFENSTEIN & FELDMAN, 2002; BENGTSSON, 2002; GOLDENBERG, 2004; SÁ et al., 2005; OLIVEIRA JUNIOR & ALMEIDA, 2018).
Alves (2019) relata que, apesar desta enfermidade ser de caráter crônico, a prática clínica permite identificar crises agudas com exacerbações dos sintomas, refletindo em elevada incapacidade na realização das atividades de vida diária.
Heymann et al. (2017) afirmam que é de extrema importância que este paciente seja bem assistido, visando o diagnóstico precoce, condutas terapêuticas efetivas na redução das exacerbações dos sintomas e reestabelecimento de suas capacidades funcionais.
A abordagem terapêutica ainda é um desafio para os diversos profissionais. Mesmo em grandes centros de referência em tecnologia e assistência à saúde, há deficiência na celeridade de conduta diagnóstica e na intervenção terapêutica (ARAÚJO, 2006).
Acredita-se que a abordagem terapêutica deve ser de caráter multidisciplinar, com enfoque sociopsicossomático (OLIVEIRA JUNIOR & ALMEIDA, 2018; OLIVEIRA & ROCHA, 2019), visando primordialmente promover analgesia e, dessa forma, melhorar a capacidade funcional e qualidade de vida do paciente (BATISTA, BORGES &WIBELINGER, 2012).
No contexto da multidisciplinaridade terapêutica, Ferreira, Marino e Cavenaghi (2011) afirmam que a utilização de recursos eletrotermofototerapêuticos (ETFT) têm sido uma das estratégias do tratamento. Dentre as possibilidades de ETFT, destaca-se a terapia por Transcutaneous Eletrical Nerve Stimulation (TENS) – Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea e Intravascular Laser Irradiation of Blood (ILIB) – Irradiação de Luz Laser sobre o Sangue (FERREIRA, MARINO & CAVENAGHI, 2011).
A TENS consiste na estimulação elétrica de áreas dolorosas por meio de eletrodos fixados na pele que estimulam nervos sensitivos de modo a ativar mecanismos endógenos de controle da dor (GASHU et al., 2001).
A ILIB consiste na irradiação contínua do laser terapêutico na região da artéria radial, através de um dispositivo fixado no pulso do paciente. Essa técnica tem ação antioxidante e anti-inflamatória, entre outras, que resulta em analgesia tornando-se uma grande aliada no tratamento de dores agudas e crônicas, incluindo a fibromialgia e suas exacerbações (DINIZ; VIA; ALVES, 2021).
Nesse contexto, este estudo tem como objetivo principal descrever os resultados da implementação dessas duas técnicas no tratamento da fibromialgia, sobretudo em quadros de agudização dos sintomas. Acredita-se que os resultados deste estudo podem contribuir para a difusão deste conhecimento e, consequentemente, subsidiar acadêmicos e profissionais na adoção desses procedimentos na abordagem terapêutica da fibromialgia.
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA OU REVISÃO DA LITERATURA
A fibromialgia é caracterizada por dor difusa e múltiplos pontos sensíveis à palpação em regiões anatômicas predefinidas (FELDMAN, 1998). Além da dor, é comum o paciente apresentar outros sintomas associados como fadiga, sono não reparador, rigidez matinal, síndrome do intestino irritável, parestesias atípicas, enxaqueca e/ou cefaleia tensional, alterações psicológicas, como depressão e ansiedade (YUNUS et al., 1981).
Embora afete indivíduos de ambos os gêneros e em todas as faixas etárias, sua frequência aumenta significativamente entre as mulheres e após os 35 anos (HEYMANN et al., 2017). Devido a cronicidade da doença e as diversas crises de agudização dos sintomas, é comum que ocorram internações para manejo e controle da dor, principalmente.
O principal sintoma da fibromialgia é a dor difusa e incapacitante. Quanto a isso, acredita-se que a fisiopatologia esteja relacionada a um desequilíbrio entre substâncias que inibem e facilitam a dor, favorecendo assim a disseminação e expansão da dor (RUSSELL, 1989).
O baixo nível de serotonina nesses pacientes aliado ao aumento da substância P e neuroquinina, por exemplo, contribuem para o mecanismo de ampliação da percepção a dor (LEVENTHAL, 2000; HELFENSTEIN; FELDMAN, 2002; BENGTSSON, 2002). Quando os níveis de serotonina e substância P estão normais ocorre maior eficiência na modulação da dor (GOLDENBERG, 2004).
Outro fator desencadeador pode estar associado ao estresse crônico. Segundo Dailey et al. (1990), os pacientes têm percepção aumentada do estresse diário o qual perturba a homeostase e provoca disfunções no eixo hipotálamo – hipófise – adrenal. Este, por sua vez, causam anormalidades no metabolismo e na produção de cortisol, que também parecem contribuir para a fibromialgia (CROFFORD et al., 1994; HELFENSTEIN; FELDMAN, 2002).
Muitos pacientes com fibromialgia acreditam que os primeiros sintomas da síndrome emergiram após período de estresse crônico ou após trauma. Outros pacientes com fibromialgia relatam que seus sintomas pioram após estresse físico e emocional de curto prazo. Segundo o estudo de Wolfe et al., 1995, cerca de 24% dos pacientes estudados tiveram trauma físico antes do início dos sintomas da fibromialgia e 14% dos pacientes atribuem o início da doença a fatores psicológicos como estresse, emoções e mudanças na situação familiar.
Bennett et al. (1992) demonstraram que os pacientes com fibromialgia têm nível significativamente mais baixo de somatomedina C. Esses achados refletem baixos níveis de hormônio do crescimento. Bennett et al. (1997) sugerem que a secreção prejudicada do hormônio do crescimento é fator contribuinte para a redução da recuperação de lesões por tensão muscular e para o desenvolvimento de dor musculoesquelética.
Mais de 75% dos fibromiálgicos apresentam sono não restaurador, provavelmente devido à invasão das ondas alfa durante o sono delta, com privação do estágio 4 do sono não REM (Rapid Eye Movement), apresentando assim sintomas musculoesqueléticos e alterações de humor (WOLFE et al., 1992).
Estudos anteriores sugerem que o nível de condicionamento físico pode ser considerado como um fator envolvido na patogênese e a modulação da dor pode ser alcançada pela atividade física (MOLDOFSKY et al., 1975).
O tratamento da fibromialgia é multidisciplinar com o objetivo de reduzir a dor, a fadiga, melhorar a qualidade do sono e outros sintomas associados, além de controlar os distúrbios psicológicos e melhorar a condição física. O objetivo do tratamento é capacitar fisicamente e emocionalmente as pessoas com essa enfermidade para que se mantenham de forma produtiva. O tratamento é baseado em condutas farmacológicas e não farmacológicas.
A terapia medicamentosa destina-se ao sistema nervoso central, com antidepressivos, relaxantes musculares e anticonvulsivantes, que modulam a dor por atuar em neurotransmissores como serotonina, substância P e norepinefrina (PAULA, 2007).
A terapia não farmacológica envolve acompanhamento psicológico e fisioterapêutico. No âmbito da Fisioterapia a eletrotermofototerapia é utilizada em programas de reabilitação para abolir o quadro álgico, otimizando a amplitude de movimento, força muscular, resistência física e aptidões funcionais (RICCI; DIAS; DRIUSSO, 2010). É uma intervenção não invasiva, rápido efeito biológico, sem efeitos adversos e mínimas contraindicações, em relação ao tratamento medicamentoso (OTTAWA PANEL, 2004).
A estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) é baseada na enquete desenvolvida por Melzack e Wall, eles teorizaram que a ativação de axônios mielinizados periféricos de grande diâmetro aumenta a força da inibição mediada por gelatina nas células T na medula espinhal. Essa substância pode gerar dados sensíveis de nervos aferentes de baixo limiar que inibem a excitabilidade das células T via células SG (GASHU et al., 2001).
A TENS alivia a dor durante a aplicação e então libera endorfinas construídas pela glândula pituitária que afetam a regulação da dor, como o TENS modula a dor ainda não é totalmente compreendido, seu uso pode distorcer a função do sistema nervoso e interferir em algumas de suas entradas, pois as fibras α-mielinizadas proveem um caminho para a TENS (GASCHU et al., 2020).
A estimulação de fibras αβ-mielinizadas de condução rápida pode suprimir a estimulação de dor aferente que é conduzida por fibras C não mielinizadas de condução lenta antes que a excitação nociceptiva seja transmitida para a medula espinhal. A TENS de baixa frequência aumenta ainda mais os níveis de endorfina no líquido cefalorraquidiano (GASCHU et al., 2020).
A Irradiação de Luz Laser sobre o Sangue (ILIB – Intravascular Laser Irradiation of Blood), consiste na irradiação contínua da área da artéria radial com um laser terapêutico através de uma pulseira acoplada ao pulso do paciente. Esse mecanismo causa um efeito imediato e contínuo na duração do aumento metabólico devido à circulação (BARROS et al., 2021). A ILIB proporciona estímulos sistêmicos e promove ação antioxidante (terapia antienvelhecimento), aumento da saturação de oxigênio (alívio de distúrbios pulmonares como pneumonia, bronquite, enfisema, asma etc.), melhora da capacidade hemorreológica dos glóbulos vermelhos (controle de doenças cardiovasculares), ativação do sistema imunitário (aumento da expressão de imunoglobulinas e interleucinas), modificação do limiar da dor aumento da libertação de endorfinas e encefalinas, com consequente ação analgésica na dor crônica (SOUSA et al., 2022).
3 METODOLOGIA
Pesquisa de revisão bibliográfica narrativa, de cunho exploratório, sobre os efeitos da TENS e ILIB no tratamento das crises agudas de fibromialgia. As buscas foram realizadas em bibliotecas digitais como Scientific Electronic Library Online (SciELO), Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), National Center of Biotechnology Information (NCBI) e Biblioteca Regional de Medicina (BIREME), utilizando as palavras-chave: Fibromialgia, Eletroterapia, TENS e ILIB.
O procedimento de pesquisa consistiu em combinar as palavras chaves nas bases de dados online usando o booleano “AND”. Contudo, ao combinar essas palavras concomitantemente as bases não retornaram resultados. Então, as palavras foram combinadas em dupla da seguinte forma: (TENS) AND (fibromialgia), (ILIB) AND (fibromialgia) e (eletroestimulação) AND (fibromialgia).
Foram incluídos os estudos publicados no período entre 2018 e 2023, cuja metodologia empregada tenha sido pesquisa de campo, experimental ou case report, que estivessem disponíveis integral e gratuitamente nas referidas bases e em língua portuguesa. Foram excluídas as publicações que antecederam o ano de 2018, as que não respondam diretamente ao problema dessa pesquisa e que se oponham aos critérios de inclusão.
O Referencial Teórico foi feito a partir de obras publicadas por pesquisadores tradicionais os quais desbravam esse universo há décadas. Para apresentação dos Resultados foram utilizados artigos selecionados conforme os critérios de inclusão. E, para a Discussão foram utilizados artigos científicos que contextualizem a temática, sem a necessidade dos filtros aplicados nos critérios de inclusão. Este estudo não foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa em razão da sua natureza metodológica não ensejar apreciação pelo referido órgão.
4 RESULTADOS E DISCUSSÕES
Foram localizados 6.763 artigos, dos quais 4.289 não apresentam relação temática com o objetivo desse estudo, 907 trabalhos eram de revisão bibliográfica (sistemática, narrativa, integrativa e de escopo), 1.565 artigos foram descartados por duplicidade. Após a eliminação dos estudos que não atendiam aos critérios de inclusão desta pesquisa, foram selecionados 2 trabalhos para a contextualização deste estudo, sendo 1 relacionado à utilização de TENS no tratamento de fibromialgia e 1 relacionado a utilização de ILIB em fibromialgia.
No estudo de SILVA & FILONI acerca dos efeitos da utilização de TENS no controle da dor, melhora da qualidade de sono e qualidade de vida em mulheres de 30 a 60 anos diagnosticadas com fibromialgia, foram selecionadas 4 mulheres após aplicação dos critérios de exclusão (marca-passo cardíaco, alteração de sensibilidade cutânea, útero gravídico e indisponibilidade de comparecer aos atendimentos) e com idade média de 46 anos.
O procedimento metodológico consistiu em realizar avaliação da dor, com Escala Visual Analógica (EVA), avaliação do sono com o Índice de Qualidade de Sono de Pittsburg (PSQ) e para a mensuração da qualidade de vida com o Questionário de Impacto de Fibromialgia (FIQ) no pré-tratamento, ao final do tratamento e 30 dias após o tratamento.
Para o tratamento foi utilizado a TENS, modo acupuntura, com limiar motor de fibrilação, frequência de 4Hz e largura de pulso de 200 µs com tempo de aplicação de 40 minutos, em 14 sessões, duas vezes por semana.
Os resultados demonstraram que as mulheres apresentaram importante redução da dor, melhora na qualidade de sono e, consequentemente, melhora na qualidade de vida, concluindo que o TENS pode ser eficaz no tratamento das exacerbações dos sintomas de fibromialgia. Além disso, o estudo demonstrou que os resultados dessa modalidade terapêutica podem apresentar um efeito cumulativo perdurando por até 30 dias.
É fundamental ressaltar que, embora os resultados tenham sido positivos para as pacientes, o impacto terapêutico não foi igual para todas as mulheres, vez que houve variações da eficácia entre as pacientes.
No estudo de Diniz, Vial & Alves (2021), os autores descrevem um case report, onde a paciente foi submetida a terapia combinada entre laser de baixa intensidade e ILIB em uma mulher de 47 anos, diagnosticada com fibromialgia há 20 anos e apresentando crises álgicas. A paciente foi submetida a este tratamento por 2 meses, onde foram realizadas 10 sessões, com duração de 30 minutos, intervalo de 5 dias entre as sessões e com interrupção do tratamento farmacológico no decorrer deste tratamento.
Ao final do estudo a paciente referiu melhora significativa da dor, com impacto positivo na qualidade de vida, nas relações sociais e de enfrentamento das adversidades cotidianas. Ressalta-se que estes efeitos permaneceram por um período de 2 meses, onde nesse intervalo de tempo a paciente não sentiu necessidade de fazer uso de terapia medicamentosa. Após transcorrido esse período, a paciente voltou a sentir dores. Os autores concluíram, portanto, que o estudo foi fundamental para evidenciar os efeitos positivos da laserterapia e ILIB no tratamento de dores crônicas, com ênfase em fibromialgia.
Diniz, Vial & Alves (2021) afirmam em seu estudo que estratégia terapêutica tradicional e mais utilizada para o tratamento de fibromialgia é a combinação de tratamento farmacológico, fisioterapêutico e psicoterapêutico. Contudo, a associação de ETFT ao método tradicional pode potencializar o manejo dos sintomas. Além disso, vem se tornando uma tendência devido ao baixo custo e fácil acesso a estas modalidades terapêuticas.
Resultados semelhantes foram apontados por Garcia et al. (2019) em seu estudo de revisão sistemática, onde identificou que a utilização de TENS pode apresentar eficácia no controle da dor em fibromialgia e resultados mais eficazes que a atividade física terapêutica realizada isoladamente. Em contrapartida, o TENS não apresentou resultado significativo em outros sintomas associados.
DeSantana, Souza & Santos (2023), em sua revisão bibliográfica, afirmam que é necessário investir em treinamento do diagnóstico e manejo da fibromialgia. E que se deve esgotar os recursos possíveis para ajudar o paciente a reestabelecer seu equilíbrio e qualidade de vida. Nesse aspecto, enfatiza que se outros estudos tem demonstrado maior qualidade do tratamento de fibromialgia, então, implementar essa modalidade no plano terapêutico pode ser uma alternativa.
No que se refere a ILIB, Silva & Martins (2022) em seu estudo de revisão integrativa, identificaram que a ILIB promove homeostasia, uma vez que possui ação anti-inflamatória e a inflamação é um marcador patológico presente na maioria das doenças crônicas. Silva & Porto (2019) descrevem o mecanismo de ação da ILIB na promoção da analgesia:
Os mecanismos envolvidos na analgesia do laser ILIB parecem depender de ações tanto no sistema nervoso periférico quanto central, inibindo mediadores químicos causadores de dor e estimulando a liberação de beta-endorfinas, que inibem a transmissão da dor e produzem sensações de relaxamento e bem-estar. Também tem sido proposto que o ILIB ameniza os processos inflamatórios por reduzir a liberação de mediadores como prostaglandinas e leucotrienos, o que também contribui para seu efeito analgésico (SILVA & PORTO, 2019, p. 2).
Estes mesmos autores enfatizam a necessidade de observar as contraindicações, tais como: portadores de marcapasso, de câncer, de glaucoma, gravidez e fotossensibilidade. Mas, reiteram que a utilização de ILIB pode ser um importante adjuvante no tratamento da fibromialgia. Além disso, é uma terapia de baixo custo e simples manuseio, sugerindo que é passível de implantação até mesmo no Sistema Único de Saúde (SUS).
5 CONCLUSÃO/CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os resultados demonstraram que tanto TENS como ILIB apresentam resultados positivos no controle da dor. Porém, nos dois trabalhos utilizados nos resultados o número de pacientes estudadas foi pequeno e, portanto, com estes resultados não é possível inferir que a prática é realmente eficaz.
Outro dado que desperta a atenção é o fato de terem sido localizados apenas dois estudos com este tema que não sejam de revisão bibliográfica nos últimos 6 anos, sugerindo que há necessidade de se realizar pesquisas de campo e experimental mais atualizadas com pacientes fibromialgicos a fim de atestas a efetividade dessas modalidades no plano terapêutico do paciente.
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Keyliane Coêlho da Silva – Acadêmica do Curso de Fisioterapia da Universidade de Gurupi – UnirG. e-mail: keylianecoelho51@gmail.com1
Pedro Lucas Montelo M. Ribeiro – Acadêmico do Curso de Fisioterapia da Universidade de Gurupi – UnirG. e-mail: pedrolucas15567@gmail.com2
Adelma Martins Pereira – Docente do Curso de Fisioterapia da Universidade de Gurupi – UnirG.3
Valmir Lira – Docente do Curso de Fisioterapia da Universidade de Gurupi – UnirG.4
Rafaela de Carvalho Alves – Orientadora. Docente do Curso de Fisioterapia da Universidade de Gurupi – UnirG. Mestre em Ciências da Saúde (PPGCS/UFT).5