TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISTA: FATORES DE RISCO PRÉ NATAIS, PERINATAIS E PÓS NATAIS 

Ciências da Saúde, Volume 27 - Edição 128/NOV 2023 / 21/11/2023

AUTISM SPECTRUM DISORDER: PRENATAL, PERINATAL AND POSTNATAL RISK FACTORS

TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA: FACTORES DE RIESGO PRENATALES, PERINATALES Y POSNATALE 

REGISTRO DOI:10.5281/zenodo.10150588

Magalí Tábata Tiburtino de Souza1*;
Carina Tiburtino Souza Nazif Rasul2;
Tatiane Luzia Tiburtino Souza Vergilio3

RESUMO

Objetivo: Identificar a associação de fatores de risco pré natais e pós natais no diagnóstico do transtorno do espectro autista Métodos: Trata-se de uma revisão sistemática da literatura que analisa o transtorno do neurodesenvolvimento em questão para estimar a magnitude de asociações. Foi realizado um levantamento de estudos sobre o tema. Resultados: Encontrou-se uma associação do transtorno do Espectro Autista com má formação congênita (OR 4,24; intervalo de confiança de 95% 1,92-9,34), icterícia neonatal (OR 1,43; IC 95% 1,01-2,02), ausência de choro aos nascer (OR 1,97; IC 95% 1,20-3,23) e episódio de convulsão na infância (OR 5,75; IC 95% 3,37-9,81). Conclusão: Esta pesquisa sugere que as malformações, icterícia neonatal, ausência de choro ao nascer, convulsões na infância são fatores de associação ao Autismo e a intervenção de alguns desse fatores como determinantes para a gênese do autismo.

Palavras-chave: Autismo, Fatores de risco, Pré-natal, Pós-natal, Criança

ABSTRACT

Objective: To identify the association of prenatal and postnatal risk factors in the diagnosis of autism spectrum disorder Methods: This is a systematic review of the literature that analyzes the neurodevelopmental disorder in question to estimate the magnitude of associations. A survey of studies on the subject was carried out. Results: An association of Autism Spectrum Disorder with congenital malformation (OR 4.24; 95% confidence interval 1.92-9.34), neonatal jaundice (OR 1.43; 95% CI 1. 01-2.02), absence of crying at birth (OR 1.97; 95% CI 1.20-3.23) and childhood seizure episode (OR 5.75; 95% CI 3.37-9, 81). Conclusion: This research suggests that malformations, neonatal jaundice, absence of crying at birth, seizures in childhood are factors associated with Autism and the intervention of some of these factors as determinants for the genesis of autism.

Keywords: Autism, Risk factors, Prenatal, Postnatal, Child

RESUMEN

Objetivo: Identificar la asociación de factores de riesgo prenatales y posnatales en el diagnóstico del trastorno del espectro autista Métodos: Se trata de una revisión sistemática de la literatura que analiza el trastorno del neurodesarrollo en cuestión para estimar la magnitud de las asociaciones. Se realizó un relevamiento de estudios sobre el tema. Resultados: Asociación del Trastorno del Espectro Autista con malformación congénita (OR 4,24; intervalo de confianza 95% 1,92-9,34), ictericia neonatal (OR 1,43; IC 95% 1,01-2,02), ausencia de llanto al nacer (OR 1,97; 95 % IC 1,20-3,23) y episodio convulsivo infantil (OR 5,75; 95% IC 3,37- 9, 81). Conclusión: Esta investigación sugiere que las malformaciones, la ictericia neonatal, la ausencia de llanto al nacer, las convulsiones en la infancia son factores asociados al Autismo y la intervención de algunos de estos factores como determinantes para la génesis del autismo.

Palabras clave: Autismo, Factores de riesgo, Prenatal, Postnatal, Niño

INTRODUÇÃO

O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é considerado, atualmente, um transtorno do neurodesenvolvimento, e a estimativa de prevalência mundial mais recente é de um diagnóstico em cada 160 crianças (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION [APA], 2014; WORLD HEALTH ORGANIZATION [WHO], 2019)

Os sintomas do TEA constituem um continuum de alterações, variando de leve a grave, no que diz respeito à comunicação social, comportamentos estereotipados e interesses restritivos. Essa perspectiva ganhou consenso na quinta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5), com o objetivo de aumentar a sensibilidade e detalhamento dos critérios diagnósticos para o transtorno do espectro do autismo (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2014).

Sua prevalência, segundo o Center for Disease Control and Prevention (CDC), 2020, é de 1 em 44 crianças. (CDC, 2020).

A possibilidade de se diagnosticar TEA precocemente em crianças de risco é um avanço para o tratamento, pois torna viável, por meio de intervenção profissional, o ensino e a manutenção de comportamentos deficitários, trazendo maior possibilidade de comunicação entre a criança e seu mundo social (LANDA E CLARK, 2018).

A publicação da Classificação Internacional de Doenças (CID-11) entrará em vigor em 1º de janeiro de 2022 e expirará a concepção de autismo da CID-10, baseada na literatura desenvolvida na década de oitenta. As classificações atuais de autismo DSM-5 e CID-11 estão próximas em vários aspectos (BUFFLE, 2021).

Primeiro, as duas classificações incluem o autismo na categoria de transtornos do neurodesenvolvimento, indicando que envolvem dificuldades significativas no funcionamento de certas habilidades sociais, sensório- motoras ou intelectuais. Em segundo lugar, os dois sistemas agrupam os sintomas do autismo em duas áreas principais: i) déficits persistentes na capacidade de iniciar e manter reciprocidade na interação social e na comunicação e ii) presença de comportamentos e interesses restritos, rígidos e repetitivos, com dificuldades presentes em todos os ambientes de vida da pessoa, embora a gravidade dos sintomas possa variar de acordo com o contexto social ou educacional e gerar um impacto negativo no contexto pessoal, familiar, social, educacional ou ocupacional (BUFFLE,2021).

MÉTODOS

O presente estudo busca através da análise literária elucidar fatores de risco, antecedentes pré natais e pós natais e sua relação com o diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista. Reunirá e sistematizará os dados de estudos primários na população humana pediátrica

A extração dos dados incluíram: artigos, revisão sistemática, caso controle.

Os critérios de inclusão dos estudos foram: (1) estudos quantitativos, qualitativos, mistos; (2) artigos publicados do ano de 2004-2023. Foram excluídos artigos duplicados anteriores a 2004.

De acordo com a resolução 510 de 2016 do Conselho Nacional de Sapude, o presente estudo foi isento de necessidade de apreciação pelo Comitê de Ética.

Esta revisão seguiu as recomendações das diretrizes Preferred Reported Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) e foi registrada no PROSPERO 2023 (CRD442479).

RESULTADOS

Foram identificados 476 estudos abrangente sobre o transtorno do neurodesenvolvimento em questão.

Desses foram excluídos 400 dentre duplicados, listas de referências bibliográficas.

Restando 76 artigos, após leitura do título e resumos foram selecionados 21 artigos.

Os 21 artigos foram selecionados de acordo com a proposta do objetivo desse estudo. A identificação dos estudos está descrita na tabela 1.

A faixa etária incluiu crianças e adolescentes até 18 anos. Quatro estudos contribuíram para os resultados de prevalência e análise de fatores de risco, antenatais e perinatais. Quatro estudos foram imprescindíveis para análise genética como fator de associação do Transtorno do Espectro Autista.

Um estudo nutricional foi elucidou aspectos modificáveis para o transtorno.

Três estudos evidenciaram a ligação genética com o transtorno. Um estudo elucidou a utilização e o impacto de agrotóxicos com o transtorno.

As características dos estudos incluídos está descritas no quadro 1

Tabela 1 – Seleção de estudos à respeito do tema

Fonte: Dados extraídos em pesquisa virtual em Saúde e Scielo

Quadro 1 – Síntese dos principais achados sobre determinado tema

SeqAutorAnoRevistaTipo          de estudoObjetivo
1Aguila,et al.2020Revista Pediátrica EletronicaTransversal descritivoEstimar a prevalência de fatores   fatores de risco (FR) em crianças com TEA   crianças menores de 8 anos de idade que são controladas em um
     Hospital Infantil
2Araujo,    et al2020Caderno      de Saúde PúblicaRevisãoResponder a uma questão de relevância tanto para a saúde pública quanto para a prática clínica: há evidências epidemiológicas sugerindo que a exposição pré-natal a ADs aumenta os riscos de TEA, TDAH, outros transtornos psiquiátricos de início tardio e déficits de neurodesenvolvimento na prole exposta?
3Arvigo,et al2021Distúrbios    da comunicaçãoArtigoCaracterizar o processo desviante de aquisição da linguagem associado ao TME, buscando diferenciar das características específicas aos TEA.
4Bertoletti, et al2023Revista paulista. pediatrica 41 • 2023Artigo                 de revisãoCompreender a influência da exposição precoce a agrotóxicos de uso agrícola e sua relação com o transtorno do espectro autista.
5Buffle,et al2021Revista equatoriana de pediatríaRevisão narrativaVisa e sintetiza essas recomendações sobre a identificação e diagnóstico de TEA nos primeiros anos de vida.
6Campanári o, et2006Estilos clinicos.ArtigoArticulou subsídios teórico-clínicos que sustentam a psicanálise aplicada a bebês em situação de risco psíquico (autismo e outras psicopatologias graves). Esse risco se configura através de sinais de dificuldades no estabelecimento de uma relação com seu agente maternante que esteja restringindo a singularização subjetiva. Há um consenso entre profissionais das diversas áreas que tratam da criança autista em considerar que, nesses casos, quanto mais precoce o início do atendimento, melhor a evolução. A medicina explica o fato pela maior neuroplasticidade cerebral.
7Carvalheia et al2004Revista Brasileira PsiquiatriaArtigoInúmeros trabalhos investigaram pacientes e famílias com metodologia genético-clínica, citogenética e biologia molecular
8Flores, et al2013ÁgoraArtigoOs resultados de uma pesquisa, feita em 2009, com pediatras e neuropediatras de uma cidade da região central do Rio Grande do Sul sobre o autismo, enfocando as possibilidades de detecção do risco e intervenção precoce.
9Girianelli, et al2023Revista Saúde PúblicaTransversalInvestigar os fatores associados ao diagnóstico precoce do autismo e de outros tipos de transtorno global do desenvolvimento (TGD) de crianças atendidas no Centro de Atenção Psicossocial Infantojuvenil do Sistema Único de Saúde, no período de 2013 a 2019, no Brasil
10Gioia,et al2021ScieloArtigoAvaliar se as tarefas deste protocolo aplicadas no período de 2013   a 2019 em crianças de 13 a 22 meses produziram resultados diferenciadores entre o grupo de   alto (AR) e baixo risco autístico (BR) e verificar a correspondência entre a avaliação obtida no   protocolo pelos participantes AR com a avaliação obtida na escala Childhood Autism Rating   Scale – CARS.
11Gupta, et al2006Journal PsychiatryArtigoRevisará a literatura até nossos dias, resumindo os resultados de estudos de ligação genética, citogenéticos e de genes candidatos com um foco no progresso recente. Além disso, são consideradas as vias promissoras para pesquisas futuras.
12Hadjkacem , et al2016Jornal Pediatria (Rio J.)Transversal e comparativoIdentificar fatores de risco pré-natal, perinatal e pós- natal em crianças com transtorno do espectro do autismo (TEA) ao compará-las com irmãos sem transtornos de autismo.
13Hamer, et al2014Revista psicopedagogi aArtigo        de revisãoFoi revisar a literatura relacionada ao autismo e família em duas bases de dados nacionais (Banco de Teses e Dissertações da Capes e Scientific Electronic Library Online), sem delimitação de período específico, bem como identificar as principais temáticas focadas.
14Li, et al.2019NutrientsRevisão sistemáticaRevisar sistematicamente as associações de pré- concepção e nutrição pré-natal com a prole   risco de distúrbios do neurodesenvolvimento.
15Maia, et al2019Sociedade de Pediatria de São PauloEstudo                 de casoEstimar, em uma população brasileira, a magnitude   da associação entre o transtorno do espectro do autismo (TEA)   e os fatores pós-natais
16Mansur, et al2020ETD Educação Temática DigitalartigoVerificar o efeito da aplicação de um programa de ensino por pais/cuidadores sobre o desempenho de seu filho
17Nasciment o,et al2021Jornal brasileiro     de psiquiatriaArtigoIdentificar os fatores que dificultam as intervenções terapêuticas motoras em crianças com transtorno do espectro autista
18Oliveira, et al.2015Comunicação em     Ciências Saúde.Revisão sistemáticaAvaliar a associação entre Fertilização In Vitro (FIV) e o desenvolvimento do Transtorno do Espectro Autista (TEA)
19   Silva, et al2009Psicologia:ciên cia e profissão.ArtigoOferecer uma revisão geral acerca do que vem a ser o transtorno autista e ressaltar os fatores críticos que devem ser considerados durante o processo diagnóstico.
20   Silva, et al2023Revista paulista pediátricaEstudo                 de casoAvaliar a associação entre os eventos periparto e o desenvolvimento do transtorno do espectro autista (TEA) em crianças/adolescentes.
21  Weingartn er, et al2023Revista paulista pediátricaCaso- controleDiscutir o TEA e seu diagnóstico por   array-CGH,             destacando   a    associação   com    a duplicação patogênica   do17q12q21.2.adolescentes
Fonte: Características dos estudos incluídos

DISCUSSÃO

A nova definição resulta de um entendimento científico sensus, que considera esses transtornos como parte de uma condição unidimensional, com níveis variáveis de gravidade dos sintomas e do nível de desenvolvimento alcançado, mostrando, portanto, diferenças no nível de suporte requerido por um indivíduo no momento do diagnóstico. Estes sintomas correspondem a duas áreas centrais: (i) déficts na comunicação e interação social e (ii) restrição de comportamentos e interesses e presença de comportamentos repetitivos, especificando-se que nos casos em que esta segunda área esteja ausente, estes seriam classificado como “distúrbio da comunicação social”. Esta nova versão incentiva os profissionais de saúde e de pesquisa a especificar características individuais. Na escritura, é solicitada a especificação da presença ou ausência de deficiência intelectual e problemas de linguagem (BUFFLE,2021)

A presença de mecônio na FA e na cesariana de emergência mostraram associação com TEA na população investigada no presente estudo, mesmo após ajustes em fatores genéticos (ou seja, familiares com TEA) e não genéticos (ou seja, sexo da criança, paridade, idade e cor da pele, classe socioeconômica, gravidez gemelar, história familiar de TEA, prematuridade e choro ao nascer). Variáveis não genéticas associadas ao desenvolvimento de TEA têm sido cada vez mais investigadas; eventos periparto, principalmente os que causam hipóxia fetal, têm mostrado associação com esse distúrbio. Deve-se destacar que após o agrupamento de variáveis que sugerem eventos adversos no periparto, hipóxia (presença de mecônio na FA e distocia de cordão umbilical) e características do trabalho de parto e parto (ou seja, apresentação fetal, uso de ocitocina pré-parto, parto induzido e tipo de parto ) mostrou associação com TEA (SILVA, 2023).

O tipo de parto é outro fator que tem sido associado ao aumento da probabilidade de desenvolvimento de TEA. As crianças/adolescentes com TEA investigadas no presente estudo apresentaram maior probabilidade de nascer por cesariana do que as crianças/adolescentes sem TEA. No entanto, com base nas múltiplas análises realizadas, a cesárea foi categorizada em cesárea eletiva e de emergência, onde apenas a cesárea de emergência manteve uma associação significativa com TEA. Este resultado evidenciou que crianças/adolescentes com TEA foram duas vezes mais probabilidade de ter nascido por cesariana de emergência. Eventos periparto que emergiram como fatores de risco significativos para TEA no presente estudo, como a incidência de mecônio na FA e cesariana de emergência, sugeriram que a hipóxia fetal provavelmente é um fator importante para o desenvolvimento de TEA. Esses achados mostraram a complexidade dos fatores associados aos eventos do parto na etiologia do TEA (SILVA, 2023).

Os resultados do estudo atual também indicaram que crianças/adolescentes com TEA eram mais propensas a terem sido expostas a dois ou mais eventos desfavoráveis no periparto.(SILVA, 2023)

Os estudos fornecidos encontraram altas taxas de associação entre exposição precoce a agrotóxicos e autismo, principalmente relacionados a organoclorados, OPs, carbamatos e piretróides. Além da observação de que os biomarcadores maternos para p,p’-DDE estavam aumentados em casos de autismo e autismo com DIs, divergências foram encontradas no caso de PCBs. Amostra de PCBs, HCB e DDE tiveram limite de detecção acima da quantificação (BETOLETTI, 2023).

Não há consenso se a Fertilização In Vitro é fator de risco ou protetor para o desenvolvimento do Transtorno do Espectro do Autismo. Porém, quando a técnica utilizada é a injeção intracitoplasmática de espermatozóide, quando a mulher necessita de indução da ovulação ou ainda quando a mulher tem idade acima de 35 anos a FIV passa a ser um fator de risco para o TEA. Considerando a deficiente produção científica nacional na área, urge incrementar a produção de mais pesquisas no Brasil, sobretudo aquelas com maior tamanho amostral e maior tempo de seguimento (OLIVEIRA, 2015).

Considerando que o TEA é vasto e amplo, seu diagnóstico geralmente ocorre simultaneamente a outras doenças, permitindo a identificação de modificações genéticas que se correlacionam com a apresentação clínica do paciente. O TEA é considerado uma doença de complexa interação entre genes e ambiente, com herança genética estimada em 40 a 80%. Estudos genéticos já identificaram centenas de genes relacionados ao autismo, e indivíduos com variantes patogênicas semelhantes podem variar drasticamente quando se trata de fenótipo. Fatores que modulam a expressão de genes ou modificadores genéticos provavelmente estão presentes em pacientes com espectros de doença opostos. Portanto, essa herança genética pode ser poligênico e ter diferentes modificadores genéticos – 10% dos quais são variações no número de cópias (CNVs), além de mutações de dupla ocorrência, influência epigenética e causas relacionadas ao sexo (RYLAARSDAM,2021).

Alterações no segmento 17q12, como a duplicação encontrada, têm sido associadas ao desenvolvimento de patologias renais e distúrbios comportamentais. Localizado nessa região cromossômica, o HNF1B codifica um membro da superfamília que contém o domínio dos fatores de transcrição. Outro gene foi associado a anormalidades neurológicas, em relação às deleções 17q12, o LHX1, como mostrado neste caso. O LHX1 desempenha um papel na migração e diferenciação dos neurônios GABA (WEINGARTNER,2023).

CONCLUSÃO ou CONSIDERAÇÕES FINAIS

Neste estudo foram encontradas evidências de validade convergente de fatores de risco para o Transtorno do Espectro Autista, sendo eles fatores perinatais: malformação, icterícia neonatal, ausência de choro ao nascer, episódio de crise epiléptica, inflamação intrauterina, infecção materna, sofrimento fetal agudo, parto de longa duração, prematuridade, asfixia perinatal, baixo peso ao nascer. A cesáea de emergência também foi relacionada ao TEA. Dentre os fatores pós natais destacam-se infecções respiratórias, sexo masculino. Algumas alterações do exame de imagem decorrentes da própria condição de prematuridade parecer ter relação com o diagnóstico do TEA como a atrofia cerebral e a leucomalácia periventricular. Durante a análise do tema, não restou verificado a fertilização in vitro e nem a idade dos pais como fatores predisponentes. Porém a depender da técnica empregada como quando a mulher necessita de indução da ovulação ou ainda quando a mulher tem idade acima de 35 anos a FIV passa a ser um fator de risco para o TEA. Outrossim, a exposição precoce a agrotóxicos e autismo, principalmente relacionados a organoclorados, OPs, carbamatos e piretróides.

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1 Hospital da Criança de Brasília (HCB), Brasília- DF. *E-mail: magalittsouza@gmail.com
2 Governo do Estado de Rondônia, Porto Velho – RO.
3 Serviço de Cirurgia e Anestesia Especializada Rondônia SS., Porto Velho – RO.