CUIDADOS PALIATIVOS NA GERIATRIA E O PAPEL DA FISIOTERAPIA NO TRATAMENTO DA DOR: REVISÃO DE LITERATURA

Ciências da Saúde, Volume 27 - Edição 128/NOV 2023 / 20/11/2023

PALLIATIVE CARE IN GERIATRICS AND THE ROLE OF PHYSIOTHERAPY IN PAIN TREATMENT

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10123580

Cleiciana Batalha Rubio; Fabíola dos Santos; Maria Clesiane Rodrigues da Silva; Thiago Luís dos Anjos Coelho; Esp. Mônica da Silva Marinho; Dra. Thaiana Bezerra Duarte

Resumo

Introdução: Duas definições são amplamente divulgadas sobre Cuidados paliativos,  a primeira da Organização Mundial da Saúde atualizada recentemente em 2022 se refere a: Cuidados paliativos como uma abordagem que promove a qualidade de vida de pacientes e seus familiares que enfrentam problemas associados à doenças que ameacem a continuidade da vida, através da prevenção e alívio do sofrimento. Requer a identificação precoce, avaliação e tratamento da dor e outros problemas de natureza física, psicossocial e espiritual. Objetivo: Descrever a importância dos cuidados paliativos na geriatria e o papel da fisioterapia no tratamento da dor. Materiais e Metodos: Trata-se de um estudo de revisão da literatura descritiva qualitativa, utilizando artigos disponíveis nas seguintes bases de dados: Bvs, Scielo, Lilacs, PEdro, Pubmed/Medline, Bireme, Periódicos Capes, entre outros. . Aplicaram- se as palavras chaves  “Fisioterapia”; “Cuidados paliativos”; “Idoso” “Dor”.  A busca foi feita na bases de dados publicados entre 2013 à 2023. Critérios de inclusão foram artigos com a população alvo- idosos em cuidados paliativos; Artigos com até 10 anos de publicação (2013 à 2023) Artigos em português e inglês; Artigos gratuitos e completos; Artigos que abordem conduta fisioterapêutica para dor. E os Critérios de exclusão foram População em CP em Terapia Intensiva. Os resultados foram expresso em forma de gráfico e tabela Resultados: A amostra desta revisão foi constituída 15 estudos. Falar sobre os cuidados paliativos  Conclusão: A atuação da fisioterapia no cuidado paliativo tem apresentado maior destaque com o passar dos anos, demostrado pela promoção de bem-estar e melhora da qualidade de vida em consequência dos resultados observado como, redução dos níveis da dor, fadiga e cansaço, além de colaborar para a diminuição da intensidade de depressão, tristeza e estresse, manter e/ou otimizar a capacidade respiratória e funcional em pacientes nesta fase da doença.

Palavras-chave: “Fisioterapia”; “Cuidados paliativos”; “Idoso”; “Dor”

Abstract

Introduction: Two definitions are widely disseminated about Palliative Care, the first from the World Health Organization recently updated in 2022 refers to: Palliative care as an approach that promotes the quality of life of patients and their families facing problems associated with threatening illnesses the continuity of life, through the prevention and relief of suffering. It requires the early identification, assessment and treatment of pain and other problems of a physical, psychosocial and spiritual nature (WHO, 2022). Objective: to describe the importance of palliative care in geriatrics and the role of physiotherapy in the treatment of pain. Materials and Methods: This is a qualitative descriptive literature review study, using articles available in the following databases: Bvs, Scielo, Lilacs, PEdro, Pubmed/Medline, Bireme, Periódicos Capes, among others. . The key words “Physiotherapy” were applied; “Palliative care”; “Elderly” “Pain”. The search was carried out in the databases between 2013 and 2023, using the Bolenao descriptor “AND”. Inclusion criteria were articles with the target population – elderly people in palliative care; Articles with up to 10 years of publication (2013 to 2023) Articles in Portuguese and English; Free and complete articles; Articles that address physiotherapeutic management for pain. And the exclusion criteria were Population in PC in Intensive Care. The results were expressed in graph and table form.Results: The sample for this review consisted of 300 scientific articles, selected according to previously established inclusion criteria. Of these, 150 were excluded after reading the title and abstract, as they did not adhere to the proposed theme. Therefore, they were selected by the following bases BVS=100,PUBMED=100,SCIELO 50,PEDro=50, the final work included a total of 150 selected articles. Conclusion: The role of physiotherapy in palliative care has gained greater prominence over the years, demonstrated by the promotion of well-being and improvement in quality of life as a result of results observed such as reduction in levels of pain, fatigue and tiredness, in addition to help reduce the intensity of depression, sadness and stress, maintain and/or optimize respiratory and functional capacity in patients at this stage of the disease.

Keywords: “Physiotherapy”; “Palliative care”; “Elderly” “Pain”

TEMA: FISIOTERAPIA GERIÁTRICA NOS CUIDADOS PALIATIVOS

1.INTRODUÇÃO

Duas definições são amplamente divulgadas sobre Cuidados paliativos, a primeira da Organização Mundial da Saúde atualizada recentemente em 2022 se refere a: Cuidados paliativos como uma abordagem que promove a qualidade de vida de pacientes e seus familiares que enfrentam problemas associados à doenças que ameacem a continuidade da vida, através da prevenção e alívio do sofrimento. Requer a identificação precoce, avaliação e tratamento da dor e outros problemas de natureza física, psicossocial e espiritual (Who, 2022). A segunda definição foi concebida em um concenso internacional realizado em mais de 88 países pela International Association for Hospice e Palliative Care que: Cuidados paliativos são cuidados holísticos, ativos, ofertados a pessoas de todas as idades que encontram-se em intenso sofrimento relacionado a uma condição grave, especialmente aquelas que estão no final da vida, onde visa melhorar a qualidade de vida para o paciente, seus familiares e cuidadores (IAHPC, 2019).

A longevidade tornou-se uma realidade importante na sociedade e têm como uma de suas causas os avanços técnicos e científicos na área da saúde. Entretanto, com a mudança do perfil demográfico da população, cresce, também, o adoecimento crônico e/ou degenerativo, a exemplo do câncer, das doenças cardiovasculares, neurodegenerativas e osteomusculares, que acometem, preferencialmente, a população idosa, causando prejuízos à sua capacidade funcional, tornando-a dependente nas Atividades Básicas de Vida Diária (ABVDs) (Burlá; Py, 2014).

Nessa condição, o paciente idoso demanda cuidados integrais como, cuidados higiênicos, alimentares, tratamento farmacológicos para alívio da dor e outros sintomas como, náuseas, dor, dispneia, astenia, delirium e também apoio psicossocial tanto para o paciente como para a família que acompanha todo esse processo. Sendo o cuidado paliativo um modelo transdisciplinar de cuidados ativos e integrais prestados a pacientes em sofrimento relacionado a sua saúde por consequência de alguma doença ameaçadora da vida, ele se torna essencial para a população idosa, que é acometida por diversas modificações fisiológicas e morbidades tornando-o dependente de cuidados de longo prazo (Gutierrez; Barros, 2017).

A população de pacientes idosos que necessitam de cuidados paliativos tende a ser cada vez maior em decorrência  da inversão da pirâmide etária dos últimos anos. Dessa maneira, torna-se necessário salientar a necessidade de acesso da população idosa a essa modalidade de cuidados, pois segundo Gardiner (2018), a iniciação precoce dos cuidados paliativos a indivíduos em idade avançada impõe-se como fundamental para a garantia de melhores experiências ao fim da vida.

As Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) são um conjunto de doenças de etiologia incerta e com múltiplos fatores de risco associados, apresentam longos períodos de latência e curso prolongado (Brasil, 2008). Compreendem os principais grupos de doenças: câncer, doença do aparelho circulatório, doenças respiratórias crônicas, e diabetes e estão associado a deficiências e incapacidades funcionais sendo as principais causas de morbimortalidade no Brasil e no mundo (OMS, 2020)

Dentre as doenças que necessitam de cuidados paliativos o  câncer é sem dúvida, a patologia com maior carga de sofrimento, sendo responsável, por afetar as atividades funcionais, causar alterações no sono, sensação de fadiga, distúrbios de humor, depressão, ansiedade e isolamento social. É uma patologia caracterizada pela ocorrência do crescimento anormal e desordenado de células que possuem a capacidade de se proliferar entre os órgãos e os tecidos causando adoecimento .É um problema de saúde pública, que atualmente possui uma grande amplitude epidemiológica, econômica e social (Batista; Mattos; Silva, 2019).

Dentro da geriatria, a presença do paciente com doença ameaçadora da vida se torna cada vez mais frequente pela grande quantidade de doenças crônicas que se somam as alterações morfológicas, funcionais e bioquímicas que vão  alterando progressivamente o organismo, tornando-o mais suscetível às agressões intrínsecas e extrínsecas levando-o à perda progressiva de suas capacidades e autonomia culminado em perdas funcionais e dependência de cuidados (Pedroso, 2020).

De acordo com Pessini (2019), o sinal mais prevalente entre os pacientes em cuidados paliativos é a dor, sendo considerada um dos mais temidos, principalmente no final da vida. O sofrimento causado pela dor toca todos os aspectos da qualidade de vida  dos pacientes, e interfere nas atividades básicas de vida diária, apetite, sono, humor e relações afetivas. É considerada o 5° sinal vital e uma emergência a ser priorizada. A Agência Americana de Pesquisa e Qualidade em Saúde Pública e a Sociedade Americana de Dor  a descrevem como o quinto sinal vital, e como tal, deve ser tão bem avaliado quanto os outros sinais vitais. As intervenções para alívio da dor fazem parte do cuidado, fundamental é compreender seu significado e ampliar o campo de saberes acerca da importância de sua mensuração. Neste sentido, avaliar a dor e empenhar medidas para seu alívio, proporcionando conforto e bem estar ao sujeito, podem ser considerados como dispositivos capazes de promover a saúde durante a internação hospitalar ou em cuidados domiciliares (Sousa, 2019).

Dentro desse contexto, o fisioterapeuta tem um papel fundamental no controle não farmacológico da dor de pacientes em cuidados paliativos, podendo utilizar técnicas, métodos e recursos, que são imensamente úteis no controle da dor, colaborando com o tratamento multiprofissional, indispensável para o atendimento e melhoria da qualidade de vida desses pacientes (Marcucci, 2020).

Nesta perspectiva, o problema da pesquisa é definido na seguinte questão: qual a importância dos cuidados paliativos na geriatria e o papel da fisioterapia no tratamento da dor. Desse modo, o tema da pesquisa foi escolhido por conta do aumento rápido do envelhecimento populacional e da alta incidência de doenças crônicas não transmissíveis no Brasil e no mundo, além da escassez de literatura acerca do trabalho exercido pelo fisioterapeuta nos cuidados paliativos,e o impacto na funcionalidade e no alívio da dor nos pacientes paliativos, torna-se relevante estudar a temática.

Para ajudar a responder à questão norteadora aponta-se que os objetivo geral deste estudo é descrever a importância dos cuidados paliativos na geriatria e o papel da fisioterapia no tratamento da dor. Menciona-se que os objetivos específicos são: discorrer a respeito de cuidados paliativos e sua importância atual mediante o   cenário de envelhecimento populacional e aumento das DCNTs; é identificar na literatura os principais recursos, técnicas e metodos fisioterapeuticos utilizados para o alivio da dor em cuidados paliativos; enfatizar a importância da fisioterapia paliativa no contexto dos cuidados paliativos em pacientes idosos.

O presente estudo mostra-se de extrema importância, com o avanço do crescimento populacional de idosos, o aumento das DCNT’s e o impacto que esses dois fatores desencadeiam na população ocasionando perda de funcionalidade, favorecendo o aumento de incapacidades e dependência,  nos remete a necessidade de falarmos sobre os cuidados paliativos e atuação do fisioterapeuta no manejo do principal sintomas dentro desse contexto, a dor.

2.MATERIAIS E MÉTODO

Trata-se de um estudo de revisão da literatura descritiva qualitativa, utilizando artigos disponíveis nas seguintes bases de dados: Bvs, Scielo, Lilacs, PEdro, Pubmed/Medline, Bireme, Periódicos Capes. Aplicaram- se as palavras chaves  “Physiotherapy” (Fisioterapia); “Palliative care” (Cuidados paliativos); “Elderly” (Idoso) “Pain” (Dor.  A busca foi feita na bases de dados entre 2013 à 2023, utilizando com o descritor bolenao “AND”. Critérios de inclusão foram artigos com a população alvo- idosos em cuidados paliativos; Artigos com até 10 anos de publicação (2013 à 2023) Artigos em português e inglês; Artigos completos; Artigos que abordem conduta fisioterapêutica para dor. E os Critérios de exclusão foram População em CP em Terapia Intensiva. Os resultados foram expresso em forma de gráfico e tabela.

3 RESULTADOS

A amostra desta revisão foi constituída por 300 artigos científicos, selecionados pelos critérios de inclusão previamente estabelecidos. Destes, 150 foram excluídos após a leitura do título e do resumo, por não apresentarem aderência com o tema proposto. Portanto,foram selecionados pelas seguintes bases BVS=100, PUBMED=100, SCIELO 50, PEDro=50, o trabalho final contemplou um total de 15 artigos selecionados.

Os  trabalhos selecionados estão apresentados no quadro a seguir por ordem cronológica de publicação, juntamente com título, pais/origem, autor, ano e os resultados.  A sintese dos artigos incluidos no quadro 1.

Figura 1 – Fluxograma do estudo

Quadro  1: Descrição de artigos publicados no período de 2013 a 2023

Nº    TÍTULOAUTORESANORESULTADOS
1              Banho de hidromassagem com temperatura de acordo com a preferência do paciente, resultou em melhora da dor, ansiedade e bem-estarSkaczkowski G, et al.2018.São necessários maiores estudos acerca da terapia à base de água atraves de hidroginastica.
2Atuação da fisioterapia oncológica nos cuidados paliativosBARROS; NASCIMENTO; CASTRO.2021Através das técnicas como crioterapia, exercícios aeróbicos, eletroterapia, fortalecimento muscular, alongamento, exercícios respiratórios, relaxamento, orientações posturais, e recursos da fisioterapia são uteis para cada necessidade do paciente, colaborando para o tratamento integrado e multidisciplinar, com o alivio da dor e melhora da qualidade de vida.
3      Contribuição da fisioterapia nos cuidados paliativosCANZARO et al.,2019Com as técnicas e os recursos fisioterapêuticos existe uma diminuição dos sintomas. Com as transferências de decúbitos, exercícios motores, terapia manual e alongamentos, como outros recursos diminuem a dor, traz relaxamento, são necessários para os cuidados paliativos.
4      Cuidados paliativos: estudo sobre concepções e práticas fisioterapêuticas em uma instituição hospitalarGRAPIGLIA; FÉLIX2019o fisioterapeuta precisa possuir o conhecimento acerca dos princípios dos cuidados paliativos, devendo ser indicado mais o tratamento fisioterapêutico, contribuindo para um olhar mais humanizado, holístico, manejo da dor, focando na pessoa.
5      Atuação da fisioterapia no manejo da dor e sintomas no cuidado paliativo em pacientes oncológicos avançados: uma revisão integrativaLEITE; ANTUNES; COSTA2021A fisioterapia nos cuidados paliativos traz um imenso benefício para redução da dor, porém necessita de mais estudos para sua comprovação.
6      Atuação do fisioterapeuta nos cuidados paliativos em pacientes adultosMACHADO et al.,2021A atuação do fisioterapeuta em pacientes adultos ocorre em relação a dor, fadiga, dispneia, edema, por meio dos recursos trazem benefícios para o paciente, porém necessita de maior evidencia para indicação e eficácia dos recursos em relação aos pacientes.
7      Intervenções fisioterapêuticas nos cuidados paliativos em pacientes oncológicos MAIA et al.2020A maioria das intervenções fisioterapêuticas para pacientes oncológicos sob cuidados paliativos são seguras e eficazes, trazendo melhora na redução da dor, aumento da funcionalidade, da duração do sono e redução da sensação de fadiga, consequentemente melhorando a qualidade de vida.
8      A importância da atenção fisioterapêutica nos cuidados paliativos com câncerMARCIÃO et al.2021O fisioterapeuta tem papel primordial no auxílio da dor em pacientes oncológicos, deixando o paciente mais estável. Necessitando de mais estudos com métodos qualitativos em pesquisas futuras para adoção de teorias mais profundas durante as complicações oncológicas que trazem aos  cuidados paliativos.
9      Terapia cognitivocomportamental ou terapia de exercícios graduais em comparação com cuidados usuais para fadiga severa em pacientes com câncer avançado durante tratamento: um ensaio clínico randomizadoPoort H. et al.,2020A terapia cognitiva teve alta significância para manutenção e melhora do funcionamento físico, qualidade de vida, e redução da fadiga, e da redução da dor.
10      Ampliando o conforto de fim de vida para melhorar Práticas de Cuidados Paliativos em Cuidados de Longa DuraçãoSussman T. et al.,2017Os cuidados paliativos demonstraram importância significativa, para melhora dos aspectos emocionais, sociais e físicos, como controle da dor e dos sintomas,onde a fisioterapia  promove alivio da dor pacientes em CP em longa duração.
11      Influência da Atividade Física na Dor, Depressão e Qualidade de Vida de Pacientes em Cuidados Paliativos Myrcik D. et al.,2013Demonstrou que um programa de exercícios físicos direcionados, e bem orientados impactou na melhora da qualidade de vida dos pacientes, proporcionando independência para realizar AVDs.
12      Papel da Fisioterapia no Cuidado Hospitalar de Pacientes com câncer avançado: Uma Revisão Sistemática. Vira P. et al.2014Redução do edema de membros inferiores, e dores articulares, aumento na velocidade da marcha, bem como redução da fadiga. O treinamento de resistência (RET) e o treinamento de exercícios aeróbicos (AET) são viáveis em pacientes com câncer
13      Papel da Intervenção Fisioterapêutica em Pacientes com doenças que ameaçam a vida: Uma Revisão Sistemática.Putt K. et al.,2015Na avaliação realizada por meio das escalas como ESAS e a BFI, demonstra que as técnicas fisioterapêuticas utilizadas podem promover o alivio da dor, fadiga e demais sintomas. Atuando sempre com ética e tendo como prioridade a qualidade de vida, não somente para o paciente, mas também para os seus familiares, como apoio e conforto no processo Melhora a independência do paciente, redução do desconforto e dor músculoesquelética
14  Os fisioterapeutas devem usar acupuntura no tratamento de pacientes com dor óssea induzida por câncer  PALEY ; JOHNSON ; BENNETT,2013Discutir o uso de acupuntura para tratamento de dor óssea induzida pelo câncer. O escore de dor do grupo intervenção diminuiu significativamente  depois da técnica de acupuntura.
15      Compreensão do conceito dor total; Não há instrumentos protocolados para a avaliação da dor; Avaliação da dor realizada de forma individualizada e sistemática; Diálogo, escuta ativa, vínculo e confiança entre profissional e paciente/família são importantes no manejo da dorWaterkemper R, Reibnitz KS2015Necessidade de maiores estudos com foco no manejo da dor pelos fisioterapeutas e a equipe multiprofissional

 DISCUSSÃO

Duas técnicas mais elaboradas de assistência trouxeram resultados significativos na redução da dor em pacientes idosos em CP: o banho de hidromassagem e ofootbath. Estudo  piloto australiano buscou  compreender  o potencial do banho de banheira de hidromassagem na percepção e redução da dor e ansiedade e aumento do bem-estar, em pacientes em fase final de vida. Constatou-se que banho de hidromassagem   com   temperatura   variando   de 10°C a 70°C, respeitando a preferência do paciente e  com  duração  de  20  a  30  minutos,  resultou  em melhora   da   dor,   ansiedade   e   bem-estar dos idosos em CP (Skaczkowski et al.,2018).

Lourenço (2016), realizou uma revisão sistemática da literatura, com publicações nos anos de 2013 a 2015, sendo utilizados revisões sistemáticas, 20 artigos e 15 trabalhos de investigação acadêmica, com objetivo de identificar a importância do fisioterapeuta na performance funcional do cuidado paliativo, enfatizando que a redução do nível de funcionalidade é uma das causas de sofrimento dos doentes paliativos e a fisioterapia busca trazer de volta a funcionalidade do paciente.

Apesar de poucos artigos retratarem a importância da intervenção do profissional fisioterapeuta na funcionalidade do doente paliativo, os artigos encontrados abordaram a relevância do exercício físico, para promover a qualidade de vida e autonomia dos doentes paliativos, além de reduzir os efeitos da progressão da patologia (Lourenço, 2016).

Barros, Nascimento e Castro (2021), afirmaram que a fisioterapia oncológica é relevante para a equipe multidisciplinar, por conta que o tratamento diminui as complicações e melhora a qualidade de vida do paciente, além de utilizar recursos e técnicas para melhorar a sintomatologia e traz o bem-estar. Juntamente com recursos como TENS, terapias manuais com inibição com trigger points, pompage, massoterapia, diminuição de bloqueios articulares, cinesioterapia e exercícios respiratórios.

A fisioterapia tem papel primordial para os cuidados paliativos por meio de métodos e recursos para melhora a imobilidade e a dor, nos estudos observou que a fisioterapia oncológica teve um crescimento significativo, porém ainda necessita de reconhecimento em algumas localidades para que o fisioterapeuta faça parte da equipe multidisciplinar e atue no tratamento do paciente oncológico (Burgos, 2017).

Canazaro et al., (2019), retrataram que os cuidados paliativos devem contar com uma equipe multidisciplinar, levando a uma melhora da qualidade de vida diante da ameaça a vida, com cuidados para alivio da dor e sofrimento, a fisioterapia desempenha papel importante dentro da prevenção, tratamento dos efeitos adversos da patologia, orientações, melhora da qualidade de vida, além de dar um suporte aos familiares para pacientes terem uma vida mais ativa diante dos cuidados paliativos.

Além disso a fisioterapia atua no controle dos sintomas, tais como: fadiga, dispneia, dor, hipersecreção pulmonar, além de efetivar o controle com as técnicas de massoterapia, eletroterapia, drenagem linfática manual, exercícios motores e respiratórios, alongamentos e o uso de órteses, utilizadas para viabilizar as altas  hospitalares. O profissional deve manter a autonomia, assistência ao suporte e manutenção de uma vida ativa e confortável (Góes et al., 2016).

Grapiglia e Felix (2019), relataram os cuidados paliativos através de uma visão global, com abordagem humanista, com objetivo de reduzir os sintomas e o sofrimento, com alivio e proteção para o indivíduo e sua família. Por isso deve contar com uma equipe multiprofissional que compreenda todas as necessidades do paciente. A fisioterapia deve atuar na prevenção e das complicações, bem como o alivio dos sintomas de paciente sem perspectiva de cura.

Com os artigos revisados foi observado que a fisioterapia contribui para a melhora da funcionalidade e dos sintomas do paciente, enfatizando a importância desse profissional diante da percepção do paciente. Porém é necessário novas práticas e estudos sobre o tema para observar os benefícios para o paciente fragilizado (Medeiros, 2019).

Leite, Antunes e Costa (2021), relataram que o Instituto Nacional do Câncer determinou que os organismos vivos podem ter anormalidade no crescimento celular e levar ao câncer. Diante da fisioterapia dentro dos cuidados paliativos é visto que o fisioterapeuta atua na melhora da qualidade de vida, diminuindo os sintomas e trazendo independência funcional, reduzindo a dor, tendo em vista que é um dos sintomas que mais incomoda.

Machado et al., (2021), denotaram a importância de uma equipe multidisciplinar com uma abordagem humanista e integrada, pois deve envolver todos os aspectos de um cuidado para o paciente, por isso é crucial um trabalho coletivo, com união das habilidades para dar assistência física, mental, social e espiritual. O fisioterapeuta atua na dor, dispneia, problemas linfáticos, secreção pulmonar e traz benefícios para os pacientes oncológicos.

A fisioterapia auxilia na reabilitação, sendo vista como um processo dinâmico que deve começar de maneira preventiva, o mais precoce e deve continuar até o final do tratamento. Faz necessário um olhar amplo, além do processo de cura, o fisioterapeuta deve ter uma multidimensionalidade do paciente dentro do seu processo de saúde e doença (Schenckel; Zancan, 2021).

Maia et al., (2020) demonstraram que os métodos e recursos da fisioterapia são uteis para o tratamento multiprofissional e integrado, que é considerado necessário para atendimento de pacientes oncológicos, assim o fisioterapeuta atua no controle dos sinais e sintomas físicos para a melhora da qualidade de vida, mostrando a necessidade do retorno as atividades de vida diárias e oferecendo as condições necessárias.

Marcião  et al., (2021) abordaram que o papel da fisioterapia é baseado na atuação de maneira complementar para o tratamento paliativo, com intuito maior de melhorar a recuperação do paciente, através de recursos e técnicas visando a mobilização ativa ou passiva, trazendo a função das diferentes partes do corpo.

Os cuidados paliativos acabam trazendo inúmeros benefícios, sendo uma importante estratégia de tratamento para paciente oncológicos terminais, sem possibilidade de cura, sendo o fisioterapeuta importante para o retorno das atividades de vida diária. Porém nota-se a necessidade de mais pesquisas que envolva a equipe interdisciplinar para melhor compreensão de suas ações (Costa, 2017).

Os resultados levantados evidenciaram a capacidade do fisioterapeuta para realizar  avaliações  holísticas, analisando a dimensão total da dor ao incluir não só o físico, mas também os aspectos psicológicos, espirituais   e   sociais   do   paciente,   e   de   seus familiares. A   conduta   mais citada   para avaliação  e  identificação  da  dor  foi observação comportamental, através de toques, musicas e e massagens. Segundo os autores  Constatou-se que   para   uma   avaliação   completa   da   dor,   é necessário  somar sua  aplicação a  outros  fatores, como: o olhar holístico do fisioterapeuta e conhecimento atualizado do  quadro  clínico  do paciente, bem como os sinais e sintomas recentes, histórico    biopsicossocial. Dessa  forma, a complementação   do  desses instrumentos, aliado à avaliação da dor, baseado no processo de fisioterapia,  facilitarão  a  conduta  e  eficácia  na terapêutica da dor (Waterkemper et al.,2015).

3.1 CUIDADOS PALIATIVOS E SUA IMPORTÂNCIA ATUAL MEDIANTE NO   CENÁRIO DE ENVELHECIMENTO POPULACIONAL E AUMENTO DAS DCNTS

A mais recente definição de cuidado paliativo (CP) foi publicada em 2018 e desenvolvida após um amplo projeto envolvendo mais de 400 membros de 88 países da International Association for Hospice & Palliative Care (IAHPC), associação que mantém estreito vínculo e relações oficiais com a Organização Mundial da Saúde (OMS). (World Health Ortganization, 2022).

Cuidado paliativo é uma abordagem de cuidado diferenciada que promove a qualidade de vida de pacientes e suas famílias que enfrentam doenças que ameaçam a vida, através da prevenção e alívio do sofrimento, provendo identificação precoce e avaliação exemplar, além de tratamento da dor e outros distúrbios de natureza física, psicossocial e espiritual (Who, 2022).  

Os avanços em saúde, ciência e tecnologia têm contribuído para crescente expectativa de vida das populações, o que tem proporcionado desafios aos sistemas de saúde, os quais passaram a oferecer assistência a um número maior de indivíduos com diversas condições de saúde. Essa situação também excitou a mudança de enfoque dos CPs, os quais, originalmente, estavam direcionados ao câncer e aos cuidados especializados. Atualmente, seu conceito foi ampliado para outras Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) e a outros ambientes de cuidados ( Ho A et al., 2016).

Inúmeras inovações tecnológicas foram criadas para proporcionar ao homem oportunidades de prolongar, consideravelmente, seu tempo vital, refletindo-se na sua expectativa de vida, a tendência é que esse envelhecimento traga novas demandas sociais, políticas e econômicas para todos os países. Muitas pessoas idosas são acometidas por DCNT, essas condições crônicas tendem a se manifestar de forma expressiva na idade mais avançada e, frequentemente, estão associadas à comorbidades. Podem gerar um processo incapacitante, afetando a funcionalidade das pessoas idosas, ou seja, dificultando ou impedindo o desempenho de suas atividades cotidianas de forma independente. Ainda que não sejam fatais, essas condições geralmente tendem a comprometer de forma significativa a qualidade de vida dos idosos (Brasil, 2022).

Os idosos são o segmento da população que progressivamente, requerem maior demanda de cuidados. Esta constatação prende-se ao fato do envelhecimento acarretar inexoravelmente alguma diminuição da funcionalidade. Tornando necessário que o profissional de enfermagem tenha competência e capacitação adequadas para atender a esta clientela (Gago, 2018).

 Doenças Cônicas Não Transmissíveis (DCNT) é o termo designado ao conjunto de patologias que se caracteriza por não possuírem fonte infecciosa ou microrganismos envolvidos, por possuírem uma extensa trajetória clínica e serem geralmente irreversíveis. No Brasil, em 2009, as doenças crônicas não transmissíveis responderam por 72,4% do total de óbitos. As cinco doenças – doenças cardiovasculares, neoplasias, doenças respiratórias crônicas e diabetes – responderam por 80,7% dos óbitos por doenças crônicas, sendo mais de 60% em pessoas acima dos 60 anos de idade (Schmidt; Duncan, 2019).

Além das DCNT a Síndrome da Fragilidade entre os idosos tem emergido como importante conceito em geriatria e gerontologia e está sendo citada como significativo fator de risco para queda, incapacidade, hospitalização e morte entre os idosos. A Fragilidade pode aumentar na mesma proporção do aumento do numero de idosos. Este fato torna o tema importante problema de saúde pública, pois, faz com que muitos idosos necessitem cada vez mais de cuidados (Fabricio; Rodrigues, 2013).

A fisioterapia, em países em desenvolvimento, é percebida como uma parte essencial do caminho clínico para pacientes terminais, dentro da equipe multidisciplinar e oferecendo serviços em vários níveis de atuação a fim de aliviar o sofrimento do paciente. As intervenções são em três níveis: cuidado direto com o paciente, educação do paciente/família/profissionais de saúde e participação na equipe multidisciplina (Andrade et al., 2019).

As doenças crônicas não transmissíveis constituem o problema de saúde de maior magnitude e correspondem a 72% das causas de mortes. (Ministério da Saúde, 2016). Os fatores de risco relativos às DCNT são semelhantes em todos os países. Há evidências de sobra, atualmente, de que o tabagismo, os alimentos com altas taxas de gorduras trans e saturadas, o sal e o açúcar em excesso, especialmente em bebidas adoçadas, o sedentarismo, bem como o consumo excessivo de álcool, causam mais de dois terços de todos os novos casos de DCNT e aumentam o risco de complicações em pessoas que já sofrem destas doenças (Opas, 2013).

Com o elevado número de idosos que estão sendo incorporados anualmente à população brasileira, não podemos deixar de considerar suas conseqüências para o sistema de saúde, como o aumento de atendimentos aos portadores de doenças crônicas não transmissíveis, complexas e onerosas, típicas da população idosa que perduram por anos e exigem cuidados constantes, medicação contínua e exames periódicos (Veras, 2017).

Essa constatação leva à preocupação imediata com o aumento da demanda por serviços de saúde, além da elevação dos seus custos (Camarano, 2022). A OMS divulgou um documento em 2006 alertando para as várias implicações que as transformações demográficas provocadas pelo aumento no número de idosos podem gerar para a saúde pública mundial, como o aumento natural do número de indivíduos portadores de doenças crônicas. Portanto, os sistemas sanitários dos países precisam focar sua atenção aos cuidados primários de saúde da comunidade, preocupando-se com a prevenção desses problemas crônicos  e nao crônicos (OMS, 2016).

A importância do conjunto de conhecimentos da população sobre o papel da atividade física, alimentação balanceada, controle do peso, controle pressórico e glicêmico, na prevenção à hipertensão arterial e ao diabetes é um dos possíveis caminhos para a adoção de um estilo de vida mais ativo e saudável, no intuito de promoção da qualidade de vida, aumento das condições de saúde, prevenção de agravos, e redução de gastos públicos com o tratamento destas doenças, reduzeindo assom as DCNT provocadas ao longo da vida  (Knuth et al, 2019).

A medida que surge uma doença que ameace a vida do paciente, ou que o tratamento curativo não funciona mais, os cuidados paliativos se tornam uma realidade. Para realizar esses cuidados há uma necessidade de uma equipe de profissionais adequadamente treinados (Cremesp, 2018).

3.2 PRINCIPAIS RECURSOS, TÉCNICOS, E MÉTODOS FISIOTERAPÊUTICOS UTILIZADOS PARA O ALÍVIO DA DOR EM CUIDADOS PALIATIVOS

Segundo a Associação Internacional para Estudo da Dor (IASP), a dor trata-se de uma experiência sensorial (sensitiva) e emocional desagradável, associada ou descrita em termos de lesão tecidual (Naime, 2013). Conforme estudo de Paiva et al. (2016), sensibilização periférica e neuroplasticidade estão envolvidos no mecanismo da dor por meio de mediadores bioquímicos em vias nociceptivas e há de se considerar correlações entre dor, inflamação e estado psicológico. Assim, a dor é entendida como fenômeno multifatorial que implica aspectos físicos, psíquicos, sociais e espirituais e, ainda, relevar o fato de que a dor é subjetiva e pessoal, de acordo com seu momento (Sampaio; Moura; Resende, 2015).

A reabilitação paliativa da dor tenta suavizar o choque do avanço da doença, diminuindo seus sintomas e estimulando o paciente a realizar suas atividades e tratamentos. Em relação à dor, os cuidados paliativos têm o intuito de proporcionar bem-estar e conforto ao paciente, mas é importante ressaltar que a dor não atinge apenas o paciente, mas também os cuidadores, pois, muitas vezes estes se sentem impossibilitados de lhes amenizar o sofrimento (Florentino et al., 2014).

Em decorrência do aumento da intensidade da dor, ocorre também aumento da pressão arterial e a frequência cardíaca, mas é importante ressaltar que essas alterações podem ocorrer por outras razões fisiológicas, sendo necessário o controle da dor para que tais alterações se normalizem (Lindenbaum; Milia, 2016). A Medicina levava os pacientes a um final de vida medicalizado e cercado de sofrimento. Em razão disso, surgiram os cuidados paliativos, resultando em amplas transformações destinadas a ajudar esses pacientes em um dos momentos mais difíceis de suas vidas e em suas fases terminais (Paiva; Almeida Jr.; Damásio, 2014).

A massoterapia é uma das técnicas mais antigas utilizadas no controle da dor, desde a Antiguidade até os dias atuais. É usada como terapia adjuvante e até mesmo complementar aos tratamentos químicos convencionais dos pacientes oncológicos. Em conformidade, o estudo de Ferreira e Lauretti (2017) relatam as técnicas de massagem mais utilizadas em pacientes portadores de neoplasias, como: massagem sueca, massagem profunda no tecido, massagem esportiva, massagem neuromuscular, vibração, tapotagem e massagem superficial no tecido. Todas têm com o objetivo de promover alívio de tensão, relaxamento muscular e alívio da dor.

Segundo Cronfalk et al. (2019), massagem de tecidos moles é uma técnica complementar e tem se tornado um suporte aos cuidados paliativos. Post-White et al. (2013) denotam os efeitos da Massoterapia no alongamento, na compressão dos músculos e tecidos conjuntivos por meio de toques rítmicos e metódicos pelas mãos do terapeuta, que beneficiam o aumento da circulação, estimulando a drenagem linfática venosa, melhorando o metabolismo e a elasticidade do tecido muscular, promovendo o relaxamento com uma melhor atividade do sistema nervoso simpático e parassimpático.

Neste mesmo sentido, Sampaio, Moura e Resende (2015) apresentam benefícios nos sistemas nervoso, vascular e muscular. A estimulação mecânica sobre os tecidos pela pressão comprime os tecidos moles e estimula receptores sensoriais, provocando, assim, uma sensação de bem-estar. Já a estimulação dos tecidos por estiramento reduz a tensão dos músculos e provoca relaxamento muscular.

Segundo Mitchinson et al. (2014) explicam que o efeito da massagem se dá por meio da teoria das comportas, pois esta ajuda a suprimir a dor, impedindo que as fibras de pequenos diâmetros transmitam sinais de dor e confirmando que, em serviços de cuidados paliativos em que os pacientes recebem massagem, estes experimentam clinicamente diminuição de ansiedade, da intensidade da dor e da falta de ar.

Muitos pacientes em cuidados paliativos sofrem de disfunções neurológicas, dentre elas as alterações comportamentais e de consciência, déficit motor segmentar ou global, movimentação involuntária, distonias, paresias, plegias, parestesias, dificuldades de comunicação, alterações autonômicas, dor e disfunções vesicais. Diante desses fatores, a reabilitação neurológica terá maior potencial quando iniciada precocemente com os objetivos de aquisição de capacidade funcional. A intervenção consiste em mudanças de decúbito, posicionamento adequado, modulação tônica, Bobath, descarga de peso, mobilização passiva, fortalecimento muscular, dissociação de cinturas, treino de equilíbrio, atividades funcionais, treino sensitivo, estimulação elétrica funcional (FES) e orientações para o uso de órteses (Paião; Dias, 2018).

Entre as várias técnicas para cuidados paliativos, Lian et al., (2014) apontam que a acupuntura é um dos principais métodos de tratamento em Medicina Chinesa, sendo ela definida como um conjunto de processos envolvendo a estimulação de localizações anatômicas na pele por uma variedade de técnicas, e o mecanismo mais estudado é a estimulação de pontos de acupuntura por meio de manipulação manual ou elétrica por penetração de agulhas metálicas finas na pele.

A crioterapia é um método terapêutico de baixo custo e eficaz, sendo muito utilizado para o tratamento da dor. Porém, Sampaio, Moura e Resende (2015) relatam que não há conclusões na literatura sobre o efeito da crioterapia em pacientes sob cuidados paliativos, mas esta traz resultados quando utilizada como recurso para controle da dor inflamatória. A crioterapia aumenta a atividade simpática por meio da estimulação de receptores na pele, causando, assim, a vasoconstrição. Desta forma, há redução de mediadores químicos e o controle de nociceptores, diminuindo então a dor. Em regiões sem integridade sensorial, que apresentam alergia ou intolerância ao frio, comprometimento arterial periférico, diminuição da circulação local e áreas receptoras de radioterapia, deve-se evitar a crioterapia.

Já a termoterapia superficial pode ser utilizada no alívio da dor em paciente sob controle paliativo, com o objetivo de obter relaxamento muscular por meio da redução do espasmo e da dor, além de possibilitar a remoção de produtos do metabolismo, mediadores químicos e, consequentemente, o espasmo muscular reflexo. Outro fator causado pela aplicação do calor é a produção e a liberação de mediadores vasoativos e a redução do sistema simpático adrenérgico glanglionar. Apesar dos efeitos positivos proporcionados pela aplicação do calor superficial, esta técnica é contraindicada para pacientes com tumores malignos, visto que a vasodilatação pode provocar riscos de disseminação de células tumorais pela via sanguínea (Sampaio; Moura; Resende, 2015).

A abordagem interdisciplinar nos cuidados paliativos é importante pois demonstra que um só profissional não está apto para englobar todos os cuidados e aspectos envolvidos no tratamento do paciente paliativo. Os cuidados paliativos é um tratamento com uma visão holística que considera não somente o físico, mas também o psicológico, social e espiritual dos pacientes. Esses cuidados destacam a importância do trabalho coletivo da assistência em saúde (Mccoughlan; MA, 2013).

3.3 A IMPORTÂNCIA DA FISIOTERAPIA PALIATIVA NO CONTEXTO DA GERONTOLOGIA

Existem muitos estudos acerca de cuidados paliativos, mas pouco se fala na academia sobre o que realmente são e sua importância e benefícios para os pacientes. Dessa forma, muitos profissionais de saúde se formam presumindo que paliar é somente para aqueles pacientes que “estão esperando a morte”, porém vai muito além disso, é um cuidado que envolve a qualidade de vida do paciente, sua espiritualidade, sua família, a equipe interdisciplinar e a sociedade (Rego, Palacio, 2016).

Com os novos recursos tecnológicos na medicina, a expectativa de vida está aumentando. No entanto, muitos pacientes que apresentam doenças de alta gravidade, não conseguem utilizar e se beneficiar desses novos recursos que surgem. Tendo ciência e consciência os profissionais de saúde sabem que qualquer procedimento de cunho curativo aplicado a pacientes que apresentam uma doença crônica na fase aguda apresenta resultados quase nulos (Brasil, 2018).

Todavia, o avanço da tecnologia que resulta no aumento da expectativa de vida, não quer dizer que irá resultar em uma boa qualidade de vida após um processo de adoecimento ou quando estivermos velhos. Por conta da constante busca pela cura de doenças e a sofisticação dos instrumentos de saúde, resultaram em uma cultura de negação da morte, deixando de lado as intervenções de saúde que promovem um final de vida digno, sem garantia de cura. Em consequência disso a morte passou a ver vista pelos profissionais de saúde como derrota ou fracasso (Gomes; Othero, 2016).

Para Rego e Palácios, (2016), na formação de profissionais de saúde a morte ainda é uma questão subentendida. Há, todavia, uma tendência desses profissionais de restinguir sua discussão aos aspectos meramente técnicos, seja na assistência à saúde, seja nas ações de saúde pública (Rego; Palacios, 2016).

Os cuidados são oferecidos em um momento delicado e se aplicam não somente as necessidades físicas, mas também as psicossociais e emocionais. Levando em consideração o sofrimento do paciente, estes “cuidados especiais”, vão demandar dos profissionais além da capacidade técnica, atenção, carinho, compaixão, empatia, respeito, equilíbrio, escuta ativa e comunicação eficaz (Brasil, 2019).

A prática dos cuidados paliativos fornece uma abordagem voltada para a integralidade do paciente, visando a intervenção nos sintomas físicos, sociais, emocionais e espirituais, fazendo com que esses cuidados sejam realizados por uma 19 equipe multiprofissional de caráter interprofissional, que incluem médicos, enfermeiros e técnicos de enfermagem, assistentes sociais, psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, farmacêuticos, nutricionistas e assistência espirituais de acordo com a religião escolhida pelo paciente (Maciel, 2018).

O fisioterapeuta deve estar preparado para qualquer ocorrência, dentre elas a portabilidade de se deparar com situações de terminalidade. No entanto, a falta de treinamento e conscientização sobre o assunto por parte de profissionais de saúde acaba se tornando uma barreira para esse cuidado. Tendo em vista que os profissionais podem se deparar com tal situação, o conhecimento correto do assunto ira conduzir as tomadas de decisões e a abordagem mais adequada (Muller; Scortegagna; Moussalle, 2013).

A abordagem fisioterapêutica em cuidados paliativos irá ser diferente da ideia clássica de reabilitação. A fisioterapia vai trabalhar com o objetivo de dar qualidade de vida ao seu paciente melhorando sintomas com técnicas não farmacológicas da fisioterapia e também melhorando a sua funcionalidade, o deixando o mais funcional possível até o seu fim de vida. Portanto o fisioterapeuta que atua nessa área, tem que possuir o conhecimento do que realmente é o cuidado paliativo, o que é o fenômeno da morte para que assim conheça seu limite de atuação, para que não gere expectativas, pois para a morte não há solução, mas com a atuação correta pode oferecer uma morte digna (Silva, Lima; Seidi, 2017).

A partir de uma adequada avaliação, o fisioterapeuta, vai montar um adequado plano de tratamento, utilizando recursos, técnicas e exercícios para fornecer alívio da dor, do sofrimento e outros sintomas estressantes, oferecendo suporte para uma melhor qualidade de vida, dignidade e conforto, afim de que esses pacientes vivam o mais ativo possível (Serra, 2018).

Os pacientes em cuidados paliativos podem passar pelos seguintes processos: Perda da funcionalidade, diminuição da mobilidade, perda da autonomia e redução da qualidade de vida. A avaliação realizada pelo fisioterapeuta, deve ser abrangente e deve-se observar sinais e sintomas como: dor, linfedema, dispneia, fadiga e alterações neurológicas. É de suma importância também ouvir as queixas e as necessidades do paciente e discutir o caso clínico com a equipe multidisciplinar e desenvolver um adequado plano terapêutico, lembrando de esclarecer todas as decisões ao paciente e a família (Unic, 2019).

Diante disso, a fisioterapia ira ter como objetivos: manter e restaurar a mobilidade e a função; manter e restaurar as funções cardiorrespiratórias e osteoartriculares; gerencia e minimizar a fadiga; prevenir complicações vasculares e minimizar a dor. A fisioterapia dispõe de várias técnicas e recursos que podem estar sendo utilizadas no paciente (UNIC,2019).

A dor é um dos principais e mais perturbadores sintomas presentes no paciente paliativo estando presente entre 70% a 90% dos pacientes (Sholjakova, et.al., 2018). Torna seu alivio é o principal destaque, pois a falta de controle da dor altera todos os aspectos da qualidade de vida desses pacientes (Mcguire, et al., 2016). Para o controle da dor, o fisioterapeuta pode utilizar técnicas como: terapias manuais, eletroterapia como o TENS (transcutaneous electricial nerve stimulation) podendo associar ou não a fármacos, biofeedback, termoterapia, exercícios e mobilizações, técnicas de relaxamento e posicionamentos adequados (Doyle et al., 2015).

Outro recurso terapêutico manual que poderá está sendo utilizado é a drenagem linfática manual (DLM), recurso utilizado na presença de edemas e linfedemas que podem ser associados a outras medidas proporcionando a estimulação do retorno venoso linfático (Batiston; Matos; Arruda, 2017). Diante de evidências científicas o recurso mais eficiente para alivio da dor em pacientes paliativos está a cinesioterapia e suas técnicas (Greco, et al., 2019). A Fisioterapia em Cuidados Paliativos é um componente do tratamento integrado que pode ser executada em todos os níveis de atenção à saúde, em qualquer cenário de cuidado em saúde, devendo o fisioterapeuta se capacitar para atuar de forma autônoma, ou em equipe multidisciplinar.

CONCLUSÃO

A atuação da fisioterapia no cuidado paliativo tem apresentado maior destaque com o passar dos anos, demostrado pela promoção de bem-estar e melhora da qualidade de vida em consequência dos resultados observado como, redução dos níveis da dor, fadiga e cansaço, além de colaborar para a diminuição da intensidade de depressão, tristeza e estresse, manter e/ou otimizar a capacidade respiratória e funcional em pacientes nesta fase da doença.

 Diante da escassez de pesquisa sobre o tema, se faz necessário intensificar a produção de estudos mais controlados para ratificar a atuação e a formação específica desse profissional para cuidar de pacientes durante a fase dos CP.

Os recursos mais utilizados dentro da fisioterapia paliativa envolvem terapias manuais para inibir os triggers points, uso da massoterapia, exercícios de mobilidade para reduzir os bloqueios articulares, cinesioterapia para fortalecer a musculatura, exercícios respiratórios com objetivo de melhorar a respiração, uso da eletroestimulação transcutânea para alivio de dor.

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Artigo Científico apresentado como requisito para obtenção do Título de Bacharel em Fisioterapia pelo curso de Fisioterapia do Centro Universitário do Norte – UNINORTE.
Orientador (a): Dra. Thaiana Bezerra Duarte
Coorientador(a): Esp. Mônica da Silva Marinho