ENDODONTIC THERAPY OF YOUNG NECROTIC PERMANENT TEETH: PULP REVASCULARIZATION
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10077034
Michele Lima Genê1
Prof.ª Msc. Danielle Cardoso Albuquerque Maia Freire2
RESUMO
Os dentes jovens com necrose pulpar e rizogênese incompleta estão sendo tratados com o procedimento de revascularização pulpar, pois vem sendo uma alternativa promissora por promover o fechamento apical e o desenvolvimento radicular, por meio da diferenciação das células progenitoras da papila apical de dentes imaturos que passam a adentrar o canal radicular fazendo uma deposição de um tecido mineralizado para promover o fortalecimento das paredes. Este estudo tem por objetivo elencar os fatores causais da necrose pulpar em pacientes jovens, discorrer sobres as indicações e contraindicações para o tratamento da revascularização pulpar, esclarecer sobre o papel das células tronco na regeneração dos tecidos pulpares, bem como descrever o protocolo utilizado no tratamento da revascularização pulpar. Dessa forma, para melhor entendimento acerca do assunto, foram realizadas pesquisas bibliográficas utilizando artigos que foram escolhidos através da busca online nas seguintes bases de dados: Pubmed, Scielo e Google Acadêmico. A partir dessa pesquisa espera-se demonstrar ao cirurgião-dentista e estudantes de odontologia informações acerca da revascularização pulpar, para que possam aplicar essa nova técnica nas práticas odontológicas, pois a mesma vem sendo uma terapia promissora pode trazer resultados satisfatórios à pacientes com dentes permanentes jovens necrosados. Deste modo, conclui-se que a revascularização pulpar se integra em uma terapia alternativa promissora e vantajosa para o tratamento de dentes permanentes necróticos jovens e lesão periapical, pois por meio da proliferação e diferenciação celular, ocorre o fortalecimento das paredes e o término do desenvolvimento radicular.
Palavras-chaves: Endodontia regenerativa. Necrose pulpar dentária. Polpa dentária
ABSTRACT
Young teeth with pulp necrosis and incomplete rhizogenesis are being treated with the pulp revascularization procedure, as it has been a promising alternative for promoting apical closure and root development, through the differentiation of progenitor cells of the apical papilla of immature teeth that pass through. to enter the root canal making a deposition of a mineralized tissue to promote the strengthening of the walls. This study aims to list the causal factors of pulp necrosis in young patients, discuss the indications and contraindications for the treatment of pulp revascularization, clarify the role of stem cells in the regeneration of pulp tissues, as well as describe the protocol used in the treatment pulp revascularization. Thus, for a better understanding of the subject, bibliographic research was carried out using articles that were chosen through an online search in the following databases: Pubmed, Scielo and Google Scholar. From this research, it is expected to demonstrate to dentists and dental students information about pulp revascularization, so that they can apply this new technique in dental practices, as it has been a promising therapy that can bring satisfactory results to patients with permanent teeth. necrotic youth. Thus, it is concluded that pulp revascularization is part of a promising and advantageous alternative therapy for the treatment of young necrotic permanent teeth and periapical lesion, because through cell proliferation and differentiation, the walls are strengthened and the development is terminated. root.
Keywords: Regenerative Endodontics, Dental Pulp Necrosis, Dental Pulp
1. INTRODUÇÃO
A infecção ou traumatismo de um dente permanente jovem pode levar a uma lesão irreversível da polpa capaz de causar uma interrupção da deposição de dentina e da maturação da raiz, deixando o ápice aberto e as paredes dentinárias finas, ocasionando uma possível fratura. Os dentes permanentes imaturos necrosados apresentam grande desafio para o tratamento endodôntico devido sua dificuldade de executar uma obturação tridimensional de uma maneira satisfatória, proporcionando um prognóstico desfavorável (Lawas, 2013; Aldakak et al., 2016; Adhikari et al., 2018).
De acordo com Aksel e Serper (2014), Cerca de 33,8% dos traumatismos alvéolo-dentários envolvem pacientes jovens com dentes imaturos e cerca de 12,9% dos processos cariosos são causas de necrose pulpar, sendo necessário o tratamento endodôntico para a permanência do elemento dentário em boca.
A perda do elemento dentário permanente em desenvolvimento pode ser devastadora em pacientes jovens com dentição mista, promovendo uma perda de função, alterações no desenvolvimento do osso da mandíbula e maxila, o que irá interferir na fonética, na mastigação, na respiração, e um efeito psicossocial grave nesses pacientes. Dessa maneira, é importante a realização desses procedimentos para que permita a manutenção do dente na cavidade oral (Thelen, Trovik e Bardsen 2011).
Albuquerque (2012) cita que a técnica mais utilizada nessas situações tem sido a apicificação com pasta de hidróxido de cálcio ou MTA (agregado trióxido mineral). Este procedimento visa à formação de uma barreira mineralizada na porção apical para que haja um aprisionamento da obturação dentro do canal radicular. Porém, a apicificação não completa a rizogênese e torna as paredes mais frágeis pelas frequentes sessões de troca do hidróxido de cálcio as quais o dente é submetido.
Portanto, a revascularização pulpar tornou-se uma alternativa a apicificação como forma de terapêutica para tratamento de um dente com polpa necrosada e com a raiz em formação. Além disso, outra opção é a confecção de tampão apical com Agregado Trióxido Mineral (MTA). Porém, a apicificação tanto com hidróxido de cálcio quanto com MTA não promovem o aumento na espessura das raízes, o que pode deixar as paredes dentinárias finas. Ainda assim, a revascularização pulpar tem sido indicada com o intuito de promover o desenvolvimento radicular, o aumento do comprimento da raiz, fechamento apical, estreitamento do canal radicular em dentes imaturos necróticos, possibilitando a manutenção do dente na cavidade oral (Nagata, 2015).
Dessa forma, a terapia da revascularização pulpar é um procedimento que deve ser realizado em pacientes jovens, por ser um grupo que apresenta maior capacidade de cicatrização ou melhor potencial regenerador, por apresentarem células jovens na região que será estimulada (Hargreaves e Cohen, 2011).
A Odontologia Regenerativa é promissora para a restauração de tecidos e órgãos dentais mostrando-se eficiente para dentes danificados por cáries, traumas, neoplasias e deformidades congênitas com comprometimento pulpar e que ainda apresentam ápices abertos, e comprometimento do tecido pulpar (Cabral et al., 2016).
Diante do exposto, este trabalho objetiva discorrer sobre a técnica de revascularização pulpar, demonstrando através da literatura, as indicações, contraindicações e técnica desta terapia regenerativa que já é o tratamento de primeira escolha para o tratamento endodôntico em dentes permanentes jovens necrosados.
Sendo assim, a importância deste trabalho é demonstrada pelo desenvolvimento da estrutura radicular e a formação de um novo tecido no interior do canal, por meio do uso de uma terapia de fácil aplicação e com baixo custo sendo uma técnica de fácil execução (Palma, 2013).
2. MATERIAIS E MÉTODOS
Este estudo refere-se a um estudo de revisão de literatura na qual foi realizada uma busca eletrônica de publicações nas seguintes bases de dados, scielo, Pub Med, google acadêmico, onde foi escolhido artigos publicados em Inglês e Português com intuito de reunir e sintetizar achados, sobre a temática: “revascularização pulpar em dentes permanentes necróticos jovens”. A escolha pela língua inglesa foi devido a maior quantidade de artigos publicados. Além disso, os artigos publicados entre 2008 e 2023 por serem mais novos já que se trata de uma tecnologia atual. As palavras-chaves para a busca textual foram selecionadas nos Descritores em Saúde (Decs): Regenerative Endodontics, Dental Pulp Necrosis, Dental Pulp.
3. REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Fatores que causam necrose pulpar
O completo desenvolvimento radicular de um elemento dentário dura em torno de 1 a 4 anos após a sua erupção. Se durante esse intervalo de tempo em que o dente é considerado imaturo ocorrer danos pulpares irreversíveis causados por trauma, infecções ou anomalias dentárias como o dens ivaginatus, o seu desenvolvimento é afetado resultando assim em uma rizogênese incompleta ou perda prematura desse dente (Chen et al., 2015). De acordo com Neto et al., (2015), o dens ivaginatuS é uma ocorrência na qual a coroa do elemento dentário sofre invaginação, penetra na polpa e pode acometer a região apical.
Muitas crianças sofrem algum tipo de traumatismo dental, ou apresentam lesões cariosas extensas que podem comprometer e necrosar a polpa dentária no longo período de formação e maturação da raiz, necessitando assim da realização do tratamento endodôntico (Rodrigues et al., 2021).
A necrose pulpar é a complicação pós-traumática mais frequente em todos os tipos de traumas dentários. Um maior número de traumas dentários está aliado às lesões de luxação, que podem vir a causar um dano tanto no ligamento periodontal como no feixe neurovascular, que de acordo com a severidade, essa estrutura pode ser comprimida ou rompida promovendo o dano celular (Nagata et al., 2014).
Assim, os dentes que não atingiram o estágio 10 de Nolla encontram-se ainda com o ápice aberto e com paredes radiculares em formação, por ter uma fina camada de dentina radicular, o que poderá apresentar chances de fratura, dificultando o preparo biomecânico durante a intervenção endodôntica (Leonardo e De Toledo., 2017)
3.2 Indicações e Contra-indicações
As indicações para a revascularização pulpar são a presença de cárie profunda ou trauma que induz uma parada no desenvolvimento do canal radicular de um dente imaturo (Namour e Theys., 2014).
A revascularização pulpar é indicada se o dente apresentar a polpa necrosada (não havendo a possibilidade de ser realizada a pulpotomia ou obturação convencional do conduto radicular), o ápice aberto, paredes dentinárias finas e o paciente ser jovem (faixa etária entre os 7 e 18 anos) (Rodrigues et al., 2021).
Entretanto, a revascularização pulpar é contraindicada em dentes que necessitam de pinos intrarradiculares (o tecido vital regenerado no interior do canal não pode ser violado para a colocação de pinos), intervenção ortodôntica (susceptíveis a reabsorções inflamatórias apicais devido às cargas de movimentação ortodôntica) e pacientes não cooperativos e/ou alérgicos aos medicamentos e antibióticos necessários à desinfecção do canal radicular (Rodrigues et al., 2021)
3.3 Regeneração tecidual: Papel das células tronco no procedimento de revascularização pulpar
A revascularização é um procedimento regenerativo e uma abordagem alternativa de base biológica com o intuito de tratar os dentes imaturos necróticos permitindo assim a continuação do desenvolvimento radicular (Huang et al., 2009). Nesse sentido, essa terapia endodôntica surgiu com o objetivo de promover o desenvolvimento e estimular o contínuo crescimento da raiz, diminuindo a fragilidade e apresentando baixo risco de fratura.
Dessa forma, consiste em um procedimento que pode ser definido como a restauração da vascularização de um tecido ou órgão, com a formação de novos vasos sanguíneos (Rodrigues et al., 2021).
A formação da dentina radicular e da polpa ocorre através da diferenciação das células-tronco da papila apical. A papila apical e as células da bainha epitelial de Hertwing estão presentes somente até a formação da raiz estar completa, e os remanescentes epiteliais permanecem como células de Malassez e contribuem para o reparo e manutenção do canal radicular (Molina e González., 2021).
Ao induzir o sangramento no conduto radicular, o coágulo torna-se enriquecido por células-tronco da papila apical sendo que serão essas células que irão conduzir o processo de formação do tecido da polpa. A diferenciação dessas células promove a formação de um tecido semelhante a dentina, que confere espessura e aumenta o comprimento do canal radicular, completando a formação da raiz e promovendo o fechamento do ápice (Liang et al., 2021).
Existem dois tipos de classificações relacionadas às células tronco, as multipotentes e pluripotentes. Enquanto a multipotentes se diferenciam em outras células, caso possua a mesma origem embrionária, as pluripotentes se diferenciam em diferentes células, sendo a origem embrionária semelhante ou não. A origem dessas células podem ser mesenquimal ou ectomesenquimal, sendo elas encontradas no período embrionário. Assim sendo, elas procuram obter a melhoria do tecido (Wang et al., 2010).
As células-tronco da papila apical são células mesenquimais humanas que apresentam características como a alta proliferação, migração e diferenciação, assim como outras células da polpa dentária. Essas células têm sido utilizadas para a regeneração do complexo dentina-polpa e possuem impacto promissor no objetivo final do tratamento regenerador (Meza et al., 2019). Ainda, de acordo com Wang et al., (2007), as células presentes na região apical de dentes que possuem o ápice ainda incompleto são as células multipotentes, pois as mesmas podem se diferenciar potencialmente formando fibroblastos, cementoblastos e odontoblastos. Existem duas teorias baseadas nessa temática, segundo Banchs e Trope (2004) e Grothos et al., (2000), onde a primeira cita-se que algumas células pulpares conservam-se vitais no ápice radicular, sendo possível se propagar em uma matriz recém-formada dentro do canal radicular e se diferenciar quando os restos epiteliais de malassez realizam estímulos. Em contrapartida, Wang et al., (2007) expõe sua teoria indicando que a raiz pode se desenvolver com a penetração de células-tronco multipotentes advindas da papila apical ou da medula óssea dentro do canal. A proliferação dessas células é de alta capacidade e isso se deve também a quantidade de fatores de crescimento do coágulo sanguíneo. Apesar dessas teorias, Seo et al., (2004) afirmam que podem existir células troncos advindas do ligamento periodontal no ápice radicular de dentes imaturos. Essas células podem se diferenciar em cementoblastos, osteoblastos e odontoblastos conduzindo até o interior do canal um tecido semelhante a um tecido ósteo cementóide promovendo a formação da raiz.
Com isso, Thibodeau (2007) e Chandrahasa el al., (2011) destacam que para que a regeneração possa ocorrer e para que as células de crescimento possam realizar o seu papel, o ambiente precisa ser favorável e deve-se possuir uma matriz de crescimento. Desse modo, a organização, proliferação, diferenciação e regeneração celular se realizarão. O coágulo sanguíneo é uma matriz de crescimento que vem apresentando excelentes resultados nesse processo.
O coágulo sanguíneo criado no protocolo da revascularização pulpar e a própria matriz da dentina apresentam fatores de crescimento como o fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF), fator de crescimento vascular endotelial (VEGF), fator de crescimento de fibroblastos (FGF), fator de transformação de crescimento beta (TGF-β), e fator de crescimento semelhantes à insulina (IGF).
Estas são consideradas um extenso grupo de proteínas que ao serem ligadas aos receptores celulares promovem várias funções como a vasculogênese, angiogênese e promoção da proliferação e diferenciação dos odontoblastos e das DPSCs (células estaminais da polpa dentária) e das SCAPs (células estaminais da papila apical) (JUNG et al., 2019).
Nos tecidos orais foram identificadas diferentes populações de células estaminais adultas associadas ao processo de revascularização pulpar como as células estaminais da papila apical (SCAPs), as células estaminais do ligamento periodontal (PDLSCs), as células estaminais da medula óssea (BMSCs) e as células estaminais da polpa dentária (DPSCs).
No desenvolvimento radicular dos elementos dentários imaturos, demonstrou-se que as SCAPs podem diferenciar-se em odontoblastos, os quais depositam a dentina responsável pelo crescimento fisiológico das raízes dentárias (Sonoyama et al., 2008).
As DPSCs são classificadas como pluripotentes, capazes de se diferenciar em inúmeros tipos celulares como os odontoblastos, osteoblastos e condroblastos que são responsáveis pelo crescimento radicular e angiogênese (Bronckaers et al., 2013).
A angiogênese é o mecanismo de crescimento de novos capilares a partir dos vasos já existentes sendo um processo indispensável na revascularização pulpar (Saghirj et al., 2015).
3.4 Protocolo de Tratamento
O protocolo de tratamento segundo a Associação Americana de Endodontistas (AAE, 2021) informa que a primeira sessão do protocolo é da seguinte forma:
• Realizar anestesia local, isolamento e acesso coronário
• Irrigar com seringa de 20ml de NaOCl usando um sistema de irrigação que minimize a extrusão do irrigante para o espaço periapical (por exemplo, agulha com extremidade fechada e aberturas laterais, ou EndoVac). São recomendadas as concentrações mais baixas de NaOCl (Ex. NaOCl a 1,5%-3% – 20mL/canal em 5 min).
• Irrigar com solução salina ou EDTA (20mL/canal por 5 min). A agulha de irrigação deve estar posicionada a cerca de 1 mm da extremidade da raiz, para minimizar possível citotoxicidade às células-tronco que encontram-se nos tecidos periapicais.
• Secar com cones de papel absorvente
• Colocar o hidróxido de cálcio ou pasta tri antibiótica em baixa concentração. Dessa forma, selar a câmara pulpar com um agente adesivo dentinário para minimizar o risco de manchas. Misturar 1:1:1 de ciprofloxacina, metronidazol, minociclina até a concentração final de 1-5 mg/ml. A pasta antibiótica tripla tem sido associada à descoloração dos elementos dentários. Já a pasta antibiótica dupla sem pasta de minociclina ou substituição de minociclina por outro antibiótico como clindamicina, amoxicilina, cefaclor é outra alternativa possível como desinfetante do canal radicular.
• Introduzir no sistema de canal através da seringa.
• Se utilizar o antibiótico triplo, certificar que permaneça abaixo da JCE (minimizar a coloração da coroa).
• Selar com 3-4 mm com um material restaurador temporário, como Cavit, IRM, glassionomer ou outro material temporário.
• Dispensar o paciente entre uma a quatro semanas.
A segunda sessão do protocolo de tratamento preconizada pela Associação Americana de Endodontistas (AAE, 2021):
• Avaliação da resposta ao tratamento inicial. Se houver sinais e sintomas de infecção, deve-se realizar uma sessão adicional de tratamento com antimicrobiano ou antimicrobiano alternativo.
• Anestesia com Mepivacaína a 3% sem vasoconstrictor.
• Realizar o isolamento e a reabertura técnica.
• Irrigar com 20ml de EDTA a 17%.
• Secar com cones de papel.
• Provocar um sangramento no sistema de canais através de uma instrumentação excessiva, girando uma lima tipo K a 2mm além do forame apical com o objetivo de ter todo o canal preenchido com sangue até o nível da junção esmalte/cemento. Uma alternativa para a criação de um coágulo sanguíneo é a formação de um coágulo é o uso de plasma rico em plaquetas (PRP), fibrina rica em plaquetas (PRF) ou fibra matriz autóloga (AFM).
• Parar o sangramento em um nível que permita colocar 3-4 mm de um material restaurador.
• Colocar uma matriz reabsorvível, como CollaPlug, Collacote, CollaTape sobre o coágulo de sangue, se necessário. Além disso, colocar uma camada de MTA branco como material de cobertura.
• Aplicar uma camada de 3-4 mm de ionômero de vidro como o Fuji IX, GC America, Alsip e IL sobre o material de cobertura e fotopolimerizar por 40 segundos. Alternativas ao MTA como biocerâmica ou cimentos de silicato tricálcico devem ser consideradas em dentes onde há uma preocupação estética.
• Em dentes anteriores e pré-molares deve-se considerar o uso de Collatape/Collaplug e restaurar com 3 mm de um material restaurador sem manchas, seguido pela colagem de um compósito preenchido à margem chanfrada do esmalte.
• Em dentes molares ou dentes com coroa PFM deve-se considerar o uso de Collatape/Collaplug e restaurar com 3 mm de MTA, seguido de RMGI, composto ou liga.
Portanto, o acompanhamento deverá ser realizado após 6, 12 e 24 meses. Assim, será realizado o exame clínico e radiográfico, segundo a Associação Americana de Endodontistas (AAE, 2021):
• Não apresenta dor, inchaço dos tecidos moles ou trato sinusal.
• Resolução da radioluscência apical observada entre 6-12 meses após o tratamento.
• Aumento da largura das paredes radiculares observado antes do aumento aparente no comprimento da raiz e geralmente ocorre entre 12-24 meses após o tratamento.
• Há o aumento do comprimento da raiz.
• Resposta positiva ao teste de vitalidade pulpar e acompanhamento anual recomendado após os primeiros 2 anos.
• A CBCT é recomendada para avaliação inicial e visitas de acompanhamento.
4. DISCUSSÃO
Segundo Rodrigues et al. (2021), Diógenes et al. (2012) e Vicente et al. (2019) o desenvolvimento radicular de um elemento dentário pode levar de 3 a 5 anos para completar, mesmo que esse dente já esteja erupcionado. Entretanto, durante esse tempo, o dente pode sofrer agressões que podem atingir a polpa ocasionando problemas a esse tecido. Muitas crianças sofrem algum tipo de traumatismo dental, ou apresentam lesões cariosas extensas que podem comprometer e necrosar a polpa dentária no longo período de formação e maturação da raiz, necessitando assim da realização do tratamento endodôntico (Rodrigues et al., 2021).
Diante disso, o tratamento de apicificação foi escolha primária durante muitos anos, pois tinha o objetivo de formar uma barreira mineralizada apical. Porém, apesar de apresentar taxas de sucesso, não proporciona ganho de paredes radiculares. Esta barreira formada é, muitas vezes, porosa e não é compacta, o que requer a obturação do canal após sua formação (Shah et al., 2008). O período de tratamento requer múltiplas sessões, o que implica de 6 a 24 meses para que se obtenha uma barreira mineralizada formada na região apical. Outra preocupação se dá pelo fato de que esta técnica necessita da colaboração do paciente por meio do comparecimento para realizar o procedimento (Ding et al., 2009).
Uma outra alternativa de tratamento é a barreira apical artificial com agregado trióxido de mineral (MTA). A utilização do MTA reduz a quantidade de sessões do tratamento já que há possibilidade de obturação imediata, com isso trazendo resultados mais satisfatórios em relação a apicificação com o uso do hidróxido de cálcio. Mas nem o uso da barreira apical artificial com MTA, nem a apicificação promovem o desenvolvimento radicular (Alcalde et al., 2014).
Com isso, Albuquerque (2012) cita que só a partir dos anos 2000 que a revascularização foi discutida como uma forma de tratamento que substituísse a apicificação, por ser uma forma mais conservadora de tratamento endodôntico e uma melhor maneira de preservar o elemento dental, pois com esse tratamento um tecido calcificado é formado promovendo ganho de estruturas nas paredes laterais dos canais tornando o dente menos frágil. Vale salientar que nos anos 2000, Gronthos fez a descoberta das células-tronco da papila apical. Com base nessas informações, Kottoor e Velmurugan (2013) complementam que a revascularização é melhor do que a apicificação, uma vez que a revascularização permite que haja a continuidade da formação radicular.
De acordo com a literatura explorada durante este trabalho de pesquisa viu-se que, existe ainda um conflito entre os protocolos pré-estabelecidos, não tendo nenhum protocolo único recomendado.
A desinfecção do canal radicular é fator primordial para o sucesso do tratamento regenerador. Para isso, preconiza-se um preparo mecânico mínimo, com irrigação abundante e a utilização de uma medicação intracanal satisfatória. A irrigação intensa é necessária para que toda a matéria orgânica seja removida do interior do conduto radicular, tendo a aspiração como adjuvante nessa remoção (Alcalde et al., 2014).
Banchs e Trope (2004) afirmaram que ainda não está claro a quantidade de dentina que deve ser removida no tratamento. Foi visto por alguns autores que a remoção de dentina do canal pode prejudicar a integridade do dente, já que suas paredes são mais frágeis e estão em formação, o que aumenta a probabilidade de fratura da raiz (Alcalde et al., 2014).
Thibodeau e Trope (2007) perceberam que o sucesso no tratamento em dentes com ápices abertos, necróticos e infectados, se dá pela correta desinfecção dos canais radiculares, criando um ambiente estéril, que possibilite a revascularização.
A irrigação dos canais também não segue um protocolo único. Muitas soluções têm sido utilizadas para sanificar os canais radiculares, em diferentes concentrações. Dentre elas destacam-se hipoclorito de sódio em diversas concentrações por terem demonstrado resultados satisfatórios (Jung et al., 2008; Thomson e Kahler, 2010; Nosrat et al., 2011; Cehreli, Sara e Aksoy, 2012), a utilização de clorexidina à 2% (Thimbodeau e Trope, 2007; Keswani et al., 2013; Reynolds et al., 2009), EDTA (Galler et al., 2011).
Segundo Trevino et al. (2011), a clorexidina e o hipoclorito de sódio têm um bom potencial antimicrobiano, porém, a principal propriedade do hipoclorito é sua ação antimicrobiana potente e sua capacidade de dissolução de tecido orgânico, e por isso, apresenta aceitação mundial. Já a clorexidina, de acordo com Nagata et al. (2014), não possui a mesma eficiência que o hipoclorito na dissolução de tecidos orgânicos, e no procedimento de regeneração pulpar exige a necessidade de dissolução tecidual visto que a instrumentação dos os canais radiculares não é indicada, mas a clorexidina possui excelente potencial antimicrobiano e efeito residual (Reynolds, Johnson e Cohenca, 2009).
A etapa de descontaminação dos canais radiculares promove a formação da smear layer, que pode favorecer a presença de microrganismos, afetando a migração, adesão e proliferação das células tronco. A utilização do EDTA, solução quelante, é essencial para a limpeza total da smear layer, de obliterando os túbulos dentinários e expondo as fibras de colágeno e fatores de crescimento que estão agregados na matriz dentinária (Galler et al., 2011).
A pasta antibiótica tripla foi proposta em 1996 por Hoshino e colaboradores, e posteriormente utilizada por outros autores, composta por metronidazol, minociclina e ciprofloxacina. A ciprofloxacina é uma fluorquinolona que possui ação bactericida, o metronidazol possui amplo espectro contra anaeróbios, e a minociclina é derivada da tetraciclina, que tem ação de inibir a colagenase e metaloproteinase e aumentar a interleucina 10 (Iwaya et al., 2001; Banchs e Trope, 2004; Thibodeau e Trope, 2007; Ding et al. 2009; Nosrat et al., 2011). Visto que a pasta tripla está associada à coloração indesejada do elemento dentário por conter minociclina, a pasta antibiótica dupla sem este antibiótico ou substituição deste por outro antibiótico, como por exemplo, clindamicina, amoxicilina ou cefaclor, são alternativas possíveis como medicações para o procedimento de regeneração pulpar do canal radicular (TROPE et al., 2010). Outros autores também sugeriram o uso de ciprofloxacina e pasta de metronidazol (IWAYA et al., 2001; BANCHS e TROPE, 2004).
A Sociedade Europeia de Endodontia recomenda a utilização do hidróxido de cálcio, a fim de evitar os efeitos adversos da pasta tri antibiótica. Além disso, o uso de hidróxido de cálcio vem mostrando eficácia constatada por meio clínico e radiográfico nos casos de revascularização pulpar, não causando descoloração da coroa, tendo capacidade de promover a liberação de fatores de crescimento e ser de fácil manipulação e acesso na clínica (Galler at al.,2016).
O coágulo sanguíneo é formado a partir da indução do sangramento dentro do canal radicular, que pode ser feita com instrumento manual introduzido além do forame apical, atraindo células-tronco da papila apical ou do periodonto. Os dentes com ápice incompleto possuem células multipotentes na região periapical, com grande potencial de diferenciação, podendo formar novos fibroblastos, cementoblastos e odontoblastos (WANG et al., 2007), originando tecidos viáveis que possam restabelecer a função biológica, porém não se pode afirmar que o tecido formado é igual ao da polpa dentária (JUNG et al., 2008). Alguns autores citam que é possível que células da papila permaneçam vitais no ápice radicular, proliferando-se em uma matriz recém-formada (BANCHS e TROPE, 2004).
Outra alternativa possível é a utilização do Plasma Rico em Plaquetas (PRP) e fatores que promovem o início da vascularização. Também melhora a cicatrização dos tecidos moles e duros e tem capacidade de induzir a diferenciação celular e promover a continuação do desenvolvimento radicular. O uso deste método tem desvantagens que são pequenas se comparadas com sua eficácia. A remoção de sangue venoso do paciente, o custo elevado do tratamento e a necessidade de equipamentos especiais, são desvantagens nesta técnica (LAW et al., 2013).
Uma outra alternativa foi o protocolo com utilização da PRF, ou seja, fibrina rica em plaquetas, com material livre de anticoagulante que não requer ativação (Viana, 2018). O PRF tem alto potencial de regeneração pulpar já que é rico em fatores de crescimento, o que aumenta a proliferação e morfodiferenciação celular. Além do mais, estimula a angiogênese, atua como uma espécie de matriz às células em desenvolvimento, além de ajudar como intermédio das relações inflamatórias de maneira a constituir uma matriz para a estabilização do MTA (Pinto et al., 2017).
Um protocolo lançado e revisado em 2021 pela Associação Americana de Endodontitas (AAE) preconiza a revascularização em duas sessões. Eles recomendam a irrigação com hipoclorito de sódio de 1,5 a 3% usando um sistema de irrigação que minimize a extrusão do irrigante para o espaço periapical usando agulha com extremidade fechada e aberturas laterais, EDTA 17% e medicação com hidróxido de cálcio ou pasta antibiótica dupla sem pasta de minociclina, podendo fazer a substituição de minociclina por outro antibiótico. Induzir um sangramento no sistema de canais através de uma instrumentação excessiva, girando uma lima tipo K a 2mm além do forame apical com o objetivo de ter todo o canal preenchido com sangue até o nível da junção esmalte/cemento. O sangramento deve ser estabilizado em um nível que permita o uso de 3-4mm de material restaurador. É inserido MTA como material de cobertura para o coágulo, ionômero de vidro e posterior restauração (American Association of Endodontic, 2021).
Um estudo de Iwaya et al. (2001) observou vantagens na revascularização, como tempo menor de tratamento e menor custo, pois após controle da infecção, apenas uma única consulta é necessária, além do desenvolvimento e fortalecimento da raiz, bem como o fortalecimento das paredes dentárias. Segundo a AAE, o sucesso na revascularização é medido pelo alcance de três objetivos: eliminação de sintomas, evidência da cicatrização óssea, ganho na espessura da parede da raiz e/ou aumento do comprimento da raiz, e resposta positiva do dente ao teste de vitalidade.
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A revascularização pulpar é uma terapia de base biológica bastante promissora que deve ser realizada em dentes imaturos com necrose pulpar. É um tratamento mais prático e com resultados animadores, já que, ao contrário da apicificação, promove o aumento da espessura das paredes de dentina e fechamento do forame apical evitando assim, a fragilidade dentária. Porém, por ser um tratamento recente, ainda há muitas dúvidas existentes que precisam ser esclarecidas por meio da realização de mais estudos.
REFERÊNCIAS
American Association of Endodontists (AAE). Clinical considerations for a regenerative procedure, 2021.
ALBUQUERQUE, Maria Tereza Pedrosa. Protocolos de revascularização pulpar. 2012. 25 f. Monografia (Especialização em Endodontia) – Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Unicamp, 2012.
AKSEL, H.; SERPER, A. Recent considerations in regenerative endodontic treatment approaches. Journal of Dental Sciences, v. 9, n. 3, p. 207-213, 2014.
ALCALDE, MURILO PRIORI et al. Revascularização pulpar: considerações técnicas e implicações clínicas. SALUSVITA, Bauru, v. 33, n. 3, p. 415-432, 2014.
BANCHS, F.; TROPE, M. Revascularization of immature permanent teeth with apical periodontitis: new treatment protocol? J Endod, New York, v. 30, p. 196-200, 2004.
BRONCKAERS, A. et al. Angiogenic properties of human dental pulp stem cells. PloS one, v. 8, n. 8, p. e71104, 2013.
CABRAL, C. S. L. et al. Tratamento de dentes com rizogênese incompleta após procedimentos regenerativos ou de apicificação: uma revisão sistemática de literatura. Revista Brasileira de Odontologia, v. 73, n. 4, p. 336, 2016.
CEHRELI, Z.C.; SARA, SEZGI; AKSOY, BURAK. Revascularização de incisivos permanentes imaturos após lesão grave de luxação extrusiva. J Can Dent Assoc, v. 4, n. 78, p. 1-9, 19 jan. 2012
CHANDRAHASA, S.; MURRAY, P.E.; NAMEROW, K.N. Proliferation of mature ex vivo human dental pulp unsing tissue engineering scaffolds. J Endod, New York, v. 37, n. 9, p. 1236-1239, 2011.
CHEN, Yu‐Po; JOVANI‐SANCHO, Maria del Mar; SHETH, Chirag C. Is revascularization of immature permanent teeth an effective and reproducible technique?. Dental Traumatology, v. 31, n. 6, p. 429-436, 2015.
DING, R.Y.; CHEUNG, G.S.; CHEN, J.; YIN, X.Z.; WANG, Q.; ZHANG, C. Pulp revascularization of immature teeth with apical periodontitis: a clinical study. J Endod. 2009;35(5):745-9
Forghani, M., Parisay, I. e Maghsoudlou, A. (2013). Apexogenesis and revascularization treatment procedures for two traumatized immature permanente maxillary incisors: a case report. Restorative Dentistry & Endodontics, 38(3), pp. 178-181.
GALLER K.M.; D’SOUZA R.N.; FEDERLIN M.; CAVENDER A.C.; HARTGERINK J.D.; HECKER S et al. Dentin conditioning codetermines cell fate in regenerative endodontics. J Endod. 2011;37(11):1536-41.
Galler, K.M. et al (2016). European Society of Endodontology Position Statement: Revitalization Procedures. DOI: 10.1111/iej.12629.
GROTHOS, S.; MANKANI, M.; BRAHIM, J.; ROBEY, P.G.; SHI, S. Posnatal human dental pulp stem cells (DPSCs) in vitro and in vivo. Proc Natl Acad Sci U S A, Washington DC, v. 97, p. 13625-13630, 2000.
HARGREAVES, K. M.; LAW, A. S. Endodontia regeneradora. In: COHEN, S.; HARGREAVES, K. M. Caminhos da polpa. 10. Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2011. P. 550-564.
HUANG, GT‐J. Apexification: the beginning of its end. International endodontic journal, v. 42, n. 10, p. 855-866, 2009
IWAYA S.; IKAWA M.; KUBOTA M. (Revascularização de um dente permanente imaturo com periodontite apical e trato sinusal. Dent Traumatol, 2001; 17: 185– 187.C Munksgaard, 2001).
JUNG, I.Y.; LEE, S.J.; HARGREAVES, K.M. Biologically based treatment of immature permanent teeth with pulpal necrosis: a case series. J Endod. 2008;34(7):876-87.
JUNG, Chanyong et al. Pulp-dentin regeneration: current approaches and challenges. Journal of tissue engineering, v. 10, p. 2041731418819263, 2019.
KESWANI, D.; PANDEY, R.K. Revascularization of an immature tooth with a necrotic pulp using platelet-rich fibrin: a case report. Int Endod J. 2013 Nov;46(11):1096- 104.
KOTTOOR, J.; VELMURUGAN, N. Revascularization for a necrotic immature permanent lateral incisor: a case report and literature review. International Journal of Paediatric Dentistry, v. 23, n. 4, p. 310–316, 20 set. 2013.
LAW, A. S. Considerations for regeneration procedures. Pediatric dentistry, v. 35, n. 2, p. 141-152, 2013.
RODRIGUES, B. T.P. et al. Revascularização pulpar: uma nova opção terapêutica em dentes com rizogênese incompleta. Revista Científica FACS, v. 21, n. 28, p. 92-101, 2021.
LEONARDO, Mario Roberto; DE TOLEDO LEONARDO, Renato. Tratamento de canais radiculares. Artes médicas, 2017.
LIANG, J.et al. A pilot study on biological characteristics of human CD24(+) stem cells from the apical papilla. Journal Of Dental Sciences, [S.L.], v. 17, n. 1, p. 264-275, jan. 2021.
MEZA, G. et al. Personalized cell therapy for pulpitis using autologous dental pulp stem cells and leukocyte platelet-rich fibrin: a case report. Journal of Endodontics, v. 45, n. 2, p. 144-149, 2019.
MOLINA, P.B.; GONZÁLEZ, M.F.R. Técnica de revascularização em odontopediatria passo a passo. Relato de caso. Journal of Latin American Pediatric Dentistry, Espanha, v. 9, p. 140-150, dez. 2019.
NAGATA, J. Y., et al. Traumatized immature teeth treated with 2 protocols of pulper vascularization. Journal of Endodontics, v.40, n.5, p. 606-612, 2014.
NAGATA, J.Y et al. Revascularização pulpar para dentes reimplantados imaturos: relato de caso. Australian Dental Journal, Piracicaba, n. 60, p. 416-420, 2015.
NAMOUR, M.; THEYS, S. Pulp revascularization of immature permanent teeth: a review of the literature and a proposal of a new clinical protocol. The Scientific World Journal, v. 2014, 2014.
NOSRAT, A.; SEIFI A.; ASGARY S. Regenerative endodontic treatment (revascularization) for necrotic immature permanent molars: a review and report of two cases with a new biomaterial. J Endod. 2011;37(4):562-7.
PALMA, P. J. R. Apexificação e revascularização pulpar em dentes permanentes imaturos: estudo experimental in vivo. 2013. 268 f. Tese (Doutorado em Ciências da Saúde) – Faculdade de Medicina, Universidade de Coimbra, Portugal, 2013.
PINTO, Nelson et al. An innovative regenerative endodontic procedure using leukocyte and platelet-rich fibrin associated with apical surgery: a case report. Journal of endodontics, v. 43, n. 11, p. 1828-1834, 2017.
SAGHIRI, M. A. et al. Role of angiogenesis in endodontics: contributions of stem cells and proangiogenic and antiangiogenic factors to dental pulp regeneration. Journal of endodontics, v. 41, n. 6, p. 797-803, 2015.
SHAH, N. et al. Efficacy of revascularization to induce apexification/apexogensis in infected, nonvital, immature teeth: a pilot clinical study. Journal of Endodontics, v. 34, n. 8, 2008.
SEO, B. M. et al. Investigation of multipotent postnatal stem cells from human periodontal ligaments. The Lancet, v. 364, p. 149-155, 2004.
SONOYAMA, W. et al. Characterization of the apical papilla and its residing stem cells from human immature permanent teeth: a pilot study. Journal of endodontics, v. 34, n. 2, p. 166-171, 2008.
REYNOLDS, K.; JOHNSON, J.D.; Cohenca, N. Pulp revascularization of necrotic bilateral bicuspids using a modified novel technique to eliminate potential coronal discolouration: a case report. Int Endod J. Oxford, v. 42, p. 84-92, 2009
ROCHA NETO, P. C. DA R. et al. Dens invaginatus: case report. RGO – Revista Gaúcha de Odontologia, v. 63, n. 2, p. 219–226, jun. 2015.
HOSHINO, E.; KURIHARA-ANDO, N.; SATO, I.; UEMATSU, H.; SATO, M.; KOTA, K et al. Em vitro susceptibilidade antibacteriana de bactérias retiradas da dentina radicular infectada a uma mistura de ciprofloxacina, metronidazol e minociclina. Int Endod J, 1996; 29: 125–30.
THELEN, D. S.; TROVIK, T. A.; BARDSEN, A. Impacto de lesões dentárias traumáticas com necessidade de tratamento na vida diária de adolescentes albaneses: um estudo caso controle. Dent Traumatol, v. 27, n. 2, p. 88-94, 2011.
THIBODEAU, B.; TROPE, M. Pulp revascularization of a necrotic infected teeth immature permanent tooth: case report and review of the literature. Pediatric Dent, Chicago, v. 29, n. 1, p. 47-50, 2007.
THOMSON, A.; KAHLER, B. Regenerative endodontics– biologically-based treatment for immature permanent teeth: a case report and review of the literature. Aust Dent J. 2010;55(4):446-52.
TROPE, M. Treatment of immature Tooth with Non-vital pulp and apical periodontitis. Dent Clin North Am, Philadelphia, v. 54, n. 2, p. 313-324, 2010.
TREVINO, E.G.; PATWARDHAN, A.N.; HENRY, M.A.; PERRY, G.; HARGREAVES, K.M. et al. Effect of irrigants on the survival of human stem cells of the apical papilla in a platelet-rich plasma scaffold in human root tips. J Endod. 2011;37(8):1109-15.
VIANA, Cristina Fonseca. Utilização do L-PRF na microcirurgia endodôntica: uma descrição de casos. 2018. 59f. Dissertação (Mestrado) – Universidade de Lisboa, Porto, 2018.
VICENTE, C. A. B. et al. Traumatismo em dente com ri-zogênese incompleta: caso clínico, Revista Odontológica de Araçatuba, v.40, n.3, p. 09-13, set. /dez. 2019.
WANG, Q.; LIN, X.J.; LIN, Z.Y.; LIU, G.X.; SHAN, X.L. Expression of vascular endothelial growth factor in dental pulp of immature and mature permanent teeth in human. Shanghai Kou Qiang Yi Xue, Shanghai, v. 16, p. 285-289, 2007.
WANG, X.; THIBODEAU, B.; TROPE, M.; LIN, L.M.; HUANG, G.T. Histologic characterization of regenerated tissues in canal space after the evitalization/revascularization procedure of immature dog teeth with apical periodontitis. J Endod, New York, v. 36, n. 1, p.56-63, 2010.
1Discente do curso de Odontologia da Faculdade de Ilhéus, Centro de Ensino Superior, Ilhéus, Bahia.
2Docente do curso de Odontologia da Faculdade de Ilhéus, Centro de Ensino Superior, Ilhéus, Bahia.