REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10064227
Bianca Lorena Farias Mendes
Leticía Raquel Machado Lima
Denise Maria Meneses Cury Portela
RESUMO
A cefaleia costuma ser uma queixa médica comum e debilitante, sobretudo quando se trata de Migrânea, uma cefaleia primária, geralmente de característica unilateral e pulsátil, podendo ou não ser precedida de eventos prodrômicos, que afeta mais frequentemente o sexo feminino, geralmente com início na segunda década de vida e um pico entre 20 e 40 anos de idade. O tratamento abortivo da enxaqueca consiste no emprego de medicações para uso durante a manifestação dos sintomas, que podem ser com analgésicos, anti-inflamatórios não esteroidais (AINE), acetamifeno, triptanos, antieméticos, antagonistas de peptídeos relacionados aos genes de calcitonina (CGRP), dentre outros. Nessa pesquisa realizada com estudantes do primeiro ao décimo primeiro períodos do curso de medicina, observou-se que 21,3% dos participantes possuem diagnóstico de enxaqueca, desses 70,4% eram da faixa etária de 18 a 25 anos de idade, sendo 88,9% diagnosticados por médico neurologista, e quanto ao sexo uma proporção de 4 mulheres com migrânea para cada homem. Percebeu-se prevalência maior de migrânea nos graduandos do 4°, 5°, 6°, 7°, 8° e 10° períodos do curso. Ademais, as 3 principais medicações utilizadas pelos portadores de migrânea foram analgésicos, anti-inflamatórios não-esteroidais (AINES) e anticonvulsivantes, sendo esta última mais comum no tratamento de enxaqueca crônica. De acordo com a Escala de Impacto gerado pela Cefaleia (HIT), que mede globalmente a cefaleia e seu impacto no paciente, 44 migranosos (81%) apresenta impacto severo, algum impacto em 3 pessoas (6%) e impacto substancial em 7 pessoas (13%). Já com relação a Migraine Disability Assessment Test (Avaliação da incapacidade por enxaqueca), a incapacidade é moderada em 24 pessoas (44,4%), severa em 11 pessoas (20,4%), mínima (grau I) em 4 pessoas (7,4%) e leve (grau II) em 15 pessoas (27,8%). Nesse contexto, é perceptível que a migrânea acomete indivíduos mais jovens, economicamente ativos, que estão em processo de graduação em medicina, que se destaca pelo alto grau de dificuldade, responsabilidade e necessidade de dedicação diários. Portanto, é de suma importância que as instituições de ensino médico desenvolvam medidas preventivas aos fatores desencadeadores da enxaqueca, a fim de reduzir os danos estudantis e sociais que essa condição pode causar.
PALAVRAS-CHAVE: Migrânea; Graduandos; Impactos; Incapacidade
1. INTRODUÇÃO
A cefaleia costuma ser uma queixa médica comum, já que se trata de um quadro que apresenta diversas etiologias. As cefaleias podem ser de origem primária, quando elas se constituem como a própria patologia, e de origem secundária, quando a cefaleia é um sintoma resultante de uma causa adjacente. As primárias representam cerca de 90% de todos os casos de cefaleia, que incluem migrânea (enxaqueca), cefaleia do tipo tensão e cefaleias do tipo trigeminoautonômicas (WOOTTON; WIPPOLD; WHEALY, 2021).
A Migrânea é uma cefaleia geralmente de característica unilateral e pulsátil, podendo ou não ser precedida de eventos prodrômicos. Nela, há um envolvimento genético importante, visto que a maioria dos pacientes com enxaqueca possui um parente de primeiro grau também acometido pela doença. É marcada por uma fase premonitória, que antecede a fase dolorosa em algumas horas e se caracteriza clinicamente por irritabilidade, desconcentração, astenia e, ainda, outras disfunções. Além disso, essa cefaleia pode ser precedida por aura, que tem como base a depressão alastrante, um fenômeno de despolarização capaz de levar a uma excitação neuronal que se espalha em todas as direções do córtex cerebral e logo após um processo de redução da atividade cortical. Quando esse evento atinge o córtex visual, leva a alterações do campo visual, já no córtex sensitivo pode gerar parestesias e assim sucessivamente. Trata-se, no entanto, de sintomas transitórios, com duração de até 1 hora, e totalmente reversíveis (GAGLIARDI; TAKAYANAGUI, 2019).
Além disso, a enxaqueca afeta mais frequentemente o sexo feminino, geralmente com início na segunda década de vida e um pico entre 20 e 40 anos de idade, sendo considerada a primeira causa de incapacidade, na população de 15 a 49 anos de idade e, no Brasil, a segunda dentre as doenças crônicas não transmissíveis (DANTAS; PEREIRA; DESANTANA, 2021). É classificada de acordo com a frequência das crises em episódica, quando as crises têm frequência menor que 15 dias por mês e alterna com períodos assintomáticos, e crônica quando as dores estão presentes por mais de 15 dias no mês, muitas vezes podem ser dores diárias e contínuas (PARREIRA; LUZEIRO; MONTEIRO, 2020).
O tratamento abortivo da enxaqueca consiste no emprego de medicações para uso durante a manifestação dos sintomas, que podem ser com analgésicos, anti-inflamatórios não esteoidais (AINE), acetamifeno, triptanos, antieméticos, antagonistas de peptídeos relacionados aos genes de calcitonina (CGRP), dentre outros. Para crises leves a moderadas, utilizam-se analgésicos simples ou combinados com triptanos. Nas crises moderadas a graves, a preferência é por triptanos ou combinação de sumatriptan-naproxeno. Já para status migranoso (crise debilitante com duração maior que 72 horas), o tratamento é com combinação de fluidos intravenosos e medicamentos parenterais, como bloqueadores do receptor de dopamina, ou ainda pode-se usar valproatos. É importante pontuar que esses tratamentos são mais eficazes quando aplicados no início da cefaleia e doses maiores tendem a ter melhores resultados do que pequenas doses repetidas (PARREIRA et.al, 2020).
Nesse sentido, estudos afirmam que estudantes de medicina são frequentemente expostos a fatores estressantes, que podem ser gatilhos para o desenvolvimento ou potencialização de cefaleias, como a grande quantidade de informações para aprender, provas, baixa qualidade de sono, estresse e ansiedade. Estudos de prevalência provaram que a migrânea está diretamente associada a um baixo rendimento acadêmico, por, muitas vezes, incapacitar e prejudicar a concentração dos alunos e relacionado a isso, esses mesmos estudantes faltam mais a universidade do que estudantes não portadores de migrânea (CARNEIRO, et.al., 2019).
2. METODOLOGIA
A pesquisa possui abordagem metodológica do tipo quantitativa e descritiva, porque os dados coletados foram representados numericamente e analisados estatisticamente. Descritiva porque o registro da pesquisa se baseou em respostas diretas e objetivas, sem a intervenção dos pesquisadores. Apresenta caráter exploratório por buscar uma aproximação com o tema da pesquisa e correlacionar os fatores ao problema abordado. Ademais, quanto ao corte temporal, o estudo é transversal, pois a obtenção de dados concentrou-se ao longo de um determinado período de tempo. (FONTELLES, et al., 2009).
A pesquisa seria realizada com 312 alunos do Curso de Medicina do Centro Universitário Uninovafapi, selecionados aleatoriamente entre os 1632, regularmente matriculados do 1° ao 11° períodos no segundo semestre de 2022. Esse número foi calculado através da fórmula
n = (z2∙0,25∙N) / (E2(N-1) + z2∙0,25) = (1,962∙0,25∙1632) / (0,052∙1631+1,962∙0,25) = 312, na qual, z é o valor crítico, E a margem de erro e N o tamanho da população, considerando o grau de confiança de 95% (z=1,96), margem de erro E = 5% e N = 1632.
Foram inclusos os estudantes de medicina do 1° ao 11° período, regularmente matriculados, sabidamente portadores de migrânea ou não. E exclusos os alunos menores de 18 anos. Entretanto, ao longo da pesquisa foi percebida uma resistência por parte dos alunos em responder ao formulário, e, por isso, o número de respostas estipuladas, inicialmente, de 312 não pode ser alcançada, em vista da resistência e do pouco tempo destinado ao desenvolvimento da pesquisa, assim o número total de respostas foi de 254. O que configura uma limitação do estudo.
Os dados foram coletados nos meses de fevereiro a setembro de 2023 utilizando 3 questionários montados pelas pesquisadoras no Google Forms. O primeiro questionário busca a caracterização demográfica e os aspectos clínicos da amostra a ser estudada, como a idade, gênero, renda, moradia, período do curso, ocupação e graduações anteriores, além de comorbidades, tabagismo ou etilismo, diagnóstico de migrânea e o uso de medicações. Já os outros dois questionários são compostos de questões diretas e objetivas, o primeiro baseado na escala de avaliação em cefaleia Headache Impact Test (Teste de impacto da dor de cabeça), e o segundo questionário é o Migraine Disability Assessment Test (Avaliação da incapacidade por enxaqueca), o qual classifica diferentes graus de incapacidade por conta da enxaqueca.
Para tanto, as pesquisadoras entraram em contato com os graduandos de medicina através da explicação voluntária da pesquisa nas salas de aula no decorrer do período de coleta, com projeção do QR Code de acesso ao questionário e, aos alunos que desejaram participar, o preenchimento do questionário constou, inicialmente, do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), que foi enviado posteriormente para o email de cada participante. Ressalta-se que a pesquisa somente foi iniciada após obtenção de aprovação do Comitê de ética da instituição, obedecendo a resolução 466 de 2012, respeitando a ética em pesquisas com seres humanos.
Logo após o formulário ser fechado para o recebimento das respostas os dados foram baixados para uma tabela do Excel, com as respostas e, posteriormente, organizados pelas pesquisadoras de forma a facilitar o processamento dos dados. Ao mesmo tempo, o formulário foi excluído do drive e da nuvem, de forma a não poder mais ser acessado por outras pessoas.
Os riscos implicados nessa pesquisa são os mesmos implicados nas pesquisas em ambientes virtuais, como a exposição de dados das respostas dos estudantes que participaram do estudo, entretanto, em nenhum momento dos questionários e formulário foi perguntado qualquer dado pessoal que identifique o estudante. Quanto ao risco de vazamento das respostas a terceiros, estas foram superadas pelo uso restrito das pesquisadoras.
Os benefícios abrangidos nessa pesquisa são conhecer melhor o possível prejuízo causado pela migrânea aos alunos e, dessa forma, chamar atenção da instituição e da comunidade acadêmica, incentivando intervenções que minimizem esse problema. Além disso, pesquisas nesse sentido servem de embasamento para novos estudos científicos no conhecimento cada vez maior da migrânea que é prevalente e debilitante não só no meio acadêmico médico, mas na sociedade como um todo.
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Adiante, dentro do número total de 254 alunos que responderam aos formulários, 54 (21,3%) pessoas são sabidamente portadoras de migrânea. Esse dado se assemelha a um estudo realizado com estudantes de medicina de uma faculdade de Minas Gerais em que 90,2% dos entrevistados declararam possuir cefaleia, sendo 8,5% portadores de migrânea (Andrade et.al., 2011).
Ademais, de toda a amostra colhida, 76% têm idade de 18 a 25 anos; 21,6% dos alunos têm de 26 a 40 anos de idade, e os demais (2,4%) de 41 a 44 anos. Dentro dessa variável a maior parte dos portadores de migrânea se concentrou na faixa etária de 18 a 25 anos de idade (70,4%).
A outra variável considerada para o estudo foi o sexo, no qual a maior parte das respostas foram de mulheres (70,5%), frente a 29,5% do sexo masculino. Nesse contexto, 27,37% da população feminina é sabidamente portadora de migrânea, e na população masculina 6,67% apresentaram esse diagnóstico, gerando uma proporção de 4 mulheres com migrânea para cada homem. Esse dado reforça a análise de um estudo realizado sobre internações hospitalares por enxaqueca, em que foi constatado que mulheres sofrem mais de enxaqueca e necessitam de mais episódios de internação do que os homens (SILVA, et.al., 2019).
Por outro lado, a renda média considerando os 254 participantes da pesquisa, foi de 3,55 salários-mínimos por pessoa. Entre os portadores de migrânea a média salarial foi de 2,93 salários-mínimos. Em relação aos outros companheiros de moradia, 59,05% dos acadêmicos moram com os pais ou outros familiares, 30,71% moram sozinhos e 10,24% moram com parceiros de quarto, ou cônjuges, sendo que na população com migrânea 59, 26% moram com os familiares, 29,63% moram sozinhos, e 11,11% moram com seus parceiros ou cônjuges.
Em relação aos períodos do curso de medicina, 27,6% dos alunos que responderam eram do 7° período, do 5° período foram 23,2%; 17,3% dos acadêmicos foram do 6° período, 9,4% das pessoas que responderam à pesquisa eram do 8° período, 2,7% do primeiro, somente uma pessoa do segundo período respondeu, 6,3% eram do 3°, 7,1% do 4°, 3,1% eram do 9°, juntando o 10° e o 11°, 7 pessoas responderam à pesquisa. Na população migranosa não tiveram portadores de migrânea no 11° período, nem no 9°, e no 2° o único aluno que respondeu ao formulário tinha migrânea. Nos demais períodos no 1° 14,3% são portadores de migrânea, no 3° período essa porcentagem foi de 18,75%, no 4° período de 22,2%, 5° período a porcentagem foi de 27,12%, no 6° foram de 18,2%, no 7° foi de 18,6%, no 8° período 29,2%, e no 10°, 33,3% dos alunos tinham diagnóstico de migrânea.
Quanto à ocupação, 89,8% dos integrantes da amostra são somente estudantes de medicina, os demais ou trabalham em outras profissões ou estão cursando alguma outra graduação além de medicina. Dentre os migranosos, 14,8% possuem outra ocupação além de estudar medicina, o que indica que a maior parte dos migranosos deste estudo se dedica exclusivamente ao curso de medicina. De forma análoga, 80,3% da amostra não possui outra graduação e 19,7% possuem outra graduação. Na população migranosa 24,1% possuem outra graduação.
Conforme a variável tabagismo, 5,1% da população pesquisada é tabagista, 94,9% não é tabagista e 7,4% da população migranosa é tabagista. 52,8% dos participantes só fazem uso de bebida alcoólica socialmente, 41,3% não faz uso de bebida alcoólica e 5,9% é etilista. Ademais, 5,5% dos portadores de migrânea são etilistas, 61,1% são etilistas social, os demais relataram não serem etilistas. Adiante, 89,8% não possui nenhuma comorbidade e 10,2% possui alguma comorbidade do total de participantes da pesquisa.
A respeito da presença ou não do diagnóstico de enxaqueca 78,7% não é diagnosticado e 21,3% é diagnosticado. Dentre os migranosos, 88,9% foram diagnosticados por médico neurologista, 1,85% por médico da família e comunidade, 1,85% por clínico geral e 1,85% por pediatra. 5,55% dos sabidamente portadores de enxaqueca não deixaram claro o especialista que fez o diagnóstico. Nesse sentido, percebe-se uma porcentagem relativamente baixa de diagnósticos de migrânea, que pode refletir possíveis casos de subdiagnósticos ou ainda a ausência de procura de profissional de saúde.
Além disso, chama a atenção a porcentagem ínfima de diagnósticos realizados por médico da família e comunidade, o qual se assemelha a uma tese realizada em Unidades Básicas de Saúde (UBS) de um município de Mato Grosso, em que foi encontrada uma prevalência de apenas 0,17% de pacientes diagnosticados com enxaqueca, mesmo diante de um número significativo de queixas de cefaleia (DOSSA; MENDES; VELLOSO, 2019).
Gráfico 1: Uso de medicamentos pelos diagnosticados com migrânea
Fonte: Autores, 2023. Legenda: AINES: Anti-inflamatório não esteroidal
O gráfico 1 ilustra os medicamentos mais utilizados pelos participantes portadores de migrânea. Nele, percebe-se uma prevalência de analgésicos, anti-inflamatórios, geralmente usados para as crises de cefaleia, e anticonvulsivantes, este último apresenta bons resultados no tratamento de enxaqueca crônica (PARREIRA; LUZEIRO; MONTEIRO, 2020). Alguns relataram usar associações de medicamentos, mas estes foram incluídos separadamente nas classes que usam.
Por fim, as últimas perguntas presentes no formulário referiam-se a 2 escalas. A escala de Impacto gerado pela Cefaleia (HIT) pontua 5 tipos de respostas para cada uma das 6 perguntas do teste, que se referem a: quantas vezes a dor de cabeça é severa, quantas vezes a dor de cabeça limita sua habilidade de realizar as atividades da vida diária, quantas vezes deseja ir deitar quando tem cefaleia, nos últimos 3 meses letivos quantas vezes sentiu-se cansado para estudar ou realizar atividades da faculdade, quantas vezes sentiu-se farto ou irritado por conta das dores de cabeça, e quantas vezes a cefaleia limitou sua capacidade de concentração.
As respostas para essa escala são “nunca” (6 pontos), “raramente” (8 pontos), “às vezes” (10 pontos), “muito frequentemente” (11 pontos) ou “sempre” (13 pontos) a fim de medir globalmente a cefaleia e seu impacto no paciente. Nesse sentido, a soma total varia de 36 a 78 pontos, sendo que uma soma até 49 pontos indica “pouco ou nenhum impacto”, enquanto a pontuação de 50 a 55 pontos revela “algum impacto”, somas de 56 a 59 pontos demonstram “impacto substancial”, e a pontuação de 60 ou mais pontos aponta “impacto severo”.
A Migraine Disability Assessment Test (Avaliação da incapacidade por enxaqueca) classifica diferentes graus de incapacidade por conta da enxaqueca, indicados pela soma da quantidade de dias que responde a cada uma das 5 perguntas do teste MIDAS, 0 a 5 pontos, GRAU I (incapacidade mínima ou nenhuma), 6 a 10 pontos, GRAU II (incapacidade leve) 11 a 20 pontos, GRAU III (incapacidade moderada), mais que 20 pontos, GRAU IV (incapacidade severa). As 5 perguntas se relacionam a diferentes contextos da vida do paciente ao trabalho, aos estudos, aos afazeres domésticos e às atividades sociais, incluindo a intensidade da dor de cabeça. É importante ressaltar que nessa ferramenta de avaliação algumas perguntas não se adequavam aos objetivos da pesquisa e foram retiradas, por isso os valores podem estar subestimados em relação a este último teste.
De acordo com a escala HIT, o impacto da dor de cabeça foi: algum impacto em 3 pessoas (6%), impacto substancial em 7 pessoas (13%), e severo em 44 migranosos (81%). E em seguida, a avaliação da incapacidade causada por enxaqueca foi mínima (grau I) em 4 pessoas (7,4%), leve (grau II) em 15 pessoas (27,8%), incapacidade moderada em 24 pessoas (44,4%), e severa em 11 pessoas (20,4%). Nesse contexto, percebe-se uma prevalência extremamente alta de migranosos que apresentam um impacto severo em sua funcionalidade por conta da cefaleia, e, como resultado desse alto impacto, quase metade de todos os diagnosticados apresentam graus de incapacidade entre moderado e severo, que se refletem no seu desempenho na faculdade.
Esse dado está em sintonia com um estudo que buscou avaliar os impactos da cefaleia entre estudantes universitários da Universidade Federal de Pernambuco, o qual constatou uma alta taxa de portadores de cefaleia, sendo aplicado a escala HIT, que revelou quadros de incapacidade, prejuízos na assiduidade e desempenho na vida acadêmica e, até mesmo, nos relacionamentos interpessoais (LAURENTINO et.al., 2017).
Ademais, outro estudo, realizado com estudantes de medicina de um Centro Universitário de Teresina, que utilizou a Migraine Disability Assessment Test (MIDAS), para calcular o grau de incapacidade da migrânea, obteve como resultado uma significativa taxa de incapacidade, sendo que 44% dos entrevistados apresentavam queixa de fortes cefaleias, com repercussões negativas na capacidade de concentração e desempenho durante o curso (MOURA et.al., 2016).
Gráfico 2: Migraine Disability Assessment Test (MIDAS)
Fonte: Autores, 2023
No resto da população pesquisada apenas do HIT foi aplicado, já que não tinham migrânea diagnosticada. O impacto da dor de cabeça foi mínimo ou nenhum em 84 pessoas (42%), algum impacto em 57 alunos (28,5%), impacto substancial em 22 pessoas (11%), e severo em 37 pessoas não diagnosticadas com migrânea (18,5%). Dessa forma, através do gráfico 3 podemos perceber como porcentagem de alunos classificados em cada nível de impacto da dor de cabeça, desde nenhum impacto até impacto severo se inverte, comparando alunos diagnosticados e não diagnosticados com migrânea.
Fonte: Autores, 2023
4. CONCLUSÃO
A migrânea é uma condição que afeta uma parcela significativa dos estudantes de medicina, apresentando maior prevalência em pessoas do sexo feminino e nos mais jovens, entre 18 e 25 anos. Além disso, a migrânea causa impacto severo na maioria dos estudantes portadores, de acordo com a escala HIT, e incapacidade de moderada a severa em quase metade dos migranosos, de acordo com a escala MIDAS, mesmo que a maioria faça uso de medicações que são mais indicadas para a condição. No entanto, não foi notada relação concreta com graduações anteriores ou outras ocupações além da graduação entre os participantes.
Nesse contexto, é perceptível que a migrânea acomete indivíduos mais jovens, economicamente ativos, que estão em processo de graduação em medicina, que se destaca pelo alto grau de dificuldade, responsabilidade e necessidade de dedicação diários. Portanto, é de suma importância que as instituições de ensino médico desenvolvam medidas preventivas aos fatores desencadeadores da enxaqueca, a fim de reduzir os danos estudantis e sociais que essa condição pode causar. Além disso, o presente estudo busca ajudar em futuras pesquisas que busquem alternativas para reduzir a incapacidade e os prejuízos acadêmicos dos estudantes universitários.
REFERÊNCIAS
ANDRADE, Anna Flávia Brant; BACK, Deborah Fleury Franco; Rocha, Estefânia Furtado, et.al.. Prevalência e fatores associados a enxaqueca nos estudantes da faculdade de medicina de Barbacena, MG- Brasil. Revista Médica Minas Gerais, 21(1) jan.-mar. 2011. Disponível em: rmmg.medicina.ufmg.br/rmmg/index.php/rmmg/article/view/335/323. Acesso em: 21 de outubro de 2023.
CARNEIRO, Anderson Ferreira; NETO, Pedro Gomes C.; FERREIRA, José Francisco I. S., et.al. A prevalência de cefaleia e fatores psicossociais associados em estudantes de medicina no Ceará. Revista Med (São Paulo), 98(3):168-79, 2019. Disponível em: http://dx.doi.org/10.11606/issn.1679-9836.v98i3p168-179. Acesso em: 10 de outubro de 2022.
DANTAS, M. I. O.; PEREIRA, T. A. B.; DESANTANA, J. M.. Chronic migraine patients have low level of knowledge about pain neurophysiology. BrJP, v. 4, n. 4, p. 339–343, out. 2021. Disponível em: https://www.scielo.br/j/brjp/a/9wNnkMVQMP8gp9bmgJ4F5gy/?format=html&lang=pt#. Acesso em: 24 de outubro de 2023.
DOSSA, Eduardo Augusto; MENDES, Maria A. de Souza; VELLOSO, Nádia Aléssio. Caracterização do perfil epidemiológico dos usuários diagnosticados com enxaqueca em Unidades de Atenção Primária à saúde do município de Sinop (MT). Escola FIOCRUZ de Governo, Brasília, 2019. Disponível em: profsaude-abrasco.fiocruz.br/sites/default/files/dissertacao_eduardodossa.pdf. Acesso em: 22 de outubro de 2023.
FONTELLES, Mauro José et al. Metodologia da pesquisa científica: diretrizes para a elaboração de um protocolo de pesquisa. Rev. Para. Med. (Impr.). Belém. Vol. 1, n., p. 6-, setembro de 2009.
GAGLIARDI, Rubens J.; TAKAYANAGUI, Osvaldo M. Tratado de Neurologia da Academia Brasileira de Neurologia. 2 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2019.
LAURENTINO, Iris M. S.; FILHO, Lucilo B. F.; VALENÇA, Marcelo M. et.al. Incapacidade Funcional e Cefaleia: impactos no cotidiano dos universitários. Headache Medicine, v. 8, n. 4, p. 124-129, 2017. Disponível em: headachemedicine.com.br. Acesso em: 22 de outubro de 2023.
MOURA, Layanne Cavalcante de; PEREIRA, Layanna Bezerra M.; MOURA, Lucyanna Cavalcante de et.al.. Prevalência de incapacidade por enxaqueca em estudantes de medicina. Revista Brasileira de Neurologia e Psiquiatria, 20(3), p. 217-229, 2016. Disponível em: www.revneuropsiq.com.br. Acesso em: 22 de outubro de 2023.
PARREIRA, Elsa; LUZEIRO, Isabel; MONTEIRO, José Maria Pereira. Enxaqueca crônica e refratária: Como diagnosticar e tratar. Revista científica da ordem dos médicos, 2020, Nov;33(11):753-760. Disponível em: https://doi.org/10.20344/amp.12004. Acesso em: 26 de setembro de 2022
SILVA, Mikaella de Souza; ALVES, Gabrielly E. da Silva; SILVA, José Thiago de Lima et.al.. Internações por enxaqueca: Olhar epidemiológico sobre população economicamente ativa no Brasil. Jornal Memorial da Medicina, v. 1(2), p. 57-65, 2019. Disponível em: jornalmemorialdamedicina.com/index.php/jmm/article/view/18/21. Acesso em 22 de outubro de 2023.
WOOTTON, R. Joshua. WIPPOLD, Franz J. WHEALY, Mark A. Evaluation of headache in adults. 2021. UpToDate. Acesso em: 07 de setembro de 2022.