INFLAMAÇÃO E DOR, A EFICÁCIA DA IONTOFORESE COM O USO TÓPICO CLORIDRATO DE LIDOCAÍNA E DICLOFENACO SÓDICO

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Contextualização: Princípios básicos da iontoforese, primeiramente descrita por volta de 1900, a iontoforese tem sido usada ativamente na prática clínica por muitos anos. Um dos experimentos que provou a penetração de medicamentos em tecido foi relatada por LeDuc, que consistiu na colocação de dois coelhos unidos entre si por eletrodos embebidos com água e para fechar o circuito, aplicou num coelho o ânodo, e no outro o cátodo. No ânodo adicionou estricnina; ao cátodo, solução com cianeto. Ao fazer passar a corrente, em poucos instantes o coelho que foi aplicado o ânodo (pólo +), morre com sintomas característicos de envenenamento por estricnina. Enquanto, o outro morre com sintomas característicos de envenenamento por cianureto, significando que a estricnina (+) foi rejeitada para o interior do coelho e o cianureto (-) também foi introduzido pelo cátodo. Depois disto, repetiu-se o experimento de maneira que somente houve a troca de polaridade dos eletrodos. Neste caso, nenhum dos coelhos morreu e mantiveram-se nas esponjas os compostos ativos das soluções (estricnina e cianureto) (AGNE, 2005).

Muitas das pesquisas clínicas foram completadas nos últimos 20 anos. Entretanto, devido à dificuldade dos testes desta modalidade em humanos, os dados indicam que a profundidade de penetração e a concentração do fármaco são mínimas. Hoje diversos artigos contradizem essa afirmação. Recentes trabalhos científicos têm investigado seu uso associado a drogas anti-inflamatórias, analgésicas e antibioticoterápicas para o tratamento das afecções inflamatórias agudas do subcutâneo, com estudos controlados em humanos.

A iontoforese tem vantagem sobre drogas com partículas carregadas, ou íons, quando numa solução. Como exemplo a dexametazona, diclofenaco sódico são anti-inflamatórios muito utilizados, que é carregado negativamente e deve ser administrado no catodo (-) fixado à pele. Lidocaína, um anestésico local, é carregada positivamente e deve ser administrada sempre no anodo (+). Algumas drogas utilizáveis são comumente utilizadas na fisioterapia desportiva: ácido acético, dexametazona, diclofenaco sódico e lidocaína. A profundidade de penetração e a concentração da droga nos tecidos são alterados por situações como peso molecular dos íons, tipo de droga, pH e espessura da pele e intensidade da corrente galvânica – porém, essas variáveis não são muito entendidas no momento.

Figura 1 – CORRENTE

Desenvolvimento: A Iontoforese consiste na introdução de substâncias medicamentosas em zonas do organismo onde se localiza a inflamação e dor. Requer uma metodologia bem determinada para sua execução, com o emprego de substâncias ionizadas e cálculos precisos de tempo de aplicação e da intensidade da corrente galvânica na qual vai ser empregada. Seu maior benefício está em não ser uma terapia invasiva, em que os medicamentos penetram através do estrato córneos da pele estimulados pela polaridade da corrente.

O objetivo do trabalho é mostrar a eficácia de um anti-inflamatório não hormonal, o diclofenaco sódico e o cloridrato de lidocaína pela técnica da iontoforese, no tratamento de diversas patologias e principalmente na clinica da dor. Objetivando reduzir ao máximo a dor em período temporal pré-determinado e proporcionando um retorno rápido do paciente as suas atividades de trabalho e esportivas.

Lidocaína é um anestésico local usado para bloquear a passagem dos potenciais de ação ao longo do axônio dos nervos periféricos pela inativação dos canais de sódio. A lidocaína é carregada positivamente e é ofertada no anodo, seus efeitos são temporários e é geralmente usado como terapia complementar às massagens profundas ou área dolorida.

Diclofenaco Sódico é um composto não esteroide com pronunciadas propriedades: antirreumática, anti-inflamatória, analgésica e antipirética. Demonstrou-se experimentalmente que é fundamental para o mecanismo de ação do diclofenaco a inibição da biossíntese das prostaglandinas.

Uma vez estando o paciente em posição adequada o procedimento geral recomendado é zerar todos os controles do aparelho, ajustar para corrente direta continua (galvânica), ajustar a polaridade correta do eletrodo ativo, isto é, a polaridade igual a do íon a ser introduzido, introduzir a droga em um algodão e sobrepor sobre a espuma, o algodão ficará em contato direto com a pele, colocar os eletrodos de alumínio sobre as espumas, evitando contato com a pele, fixar os eletrodos na posição correta. A técnica para aplicação da iontoforese assegura-se de que a droga a ser conduzida para dentro da pele está colocada embaixo do eletrodo correto. Íons carregados positivamente precisam obviamente ser colocados embaixo do eletrodo positivo e íons negativos embaixo de eletros negativos, ao ligar o parelho de corrente direta o paciente necessariamente não é obrigado a sentir formigamento, caso venha a sentir com 2 mA, reduzir para 1,5 mA se o paciente sentir desconforto reduzir a corrente. Evitar que o paciente faça pressão do corpo nos eletrodos.

A melhora do quadro álgico, na fase aguda é vital para a evolução da fisioterapia, favorecendo a aderência do paciente e a possibilidade da aplicação.

O montante de droga que é teoricamente administrada é dependente de duas variáveis. Primeiro, a amplitude da corrente contínua aplicada. Esta é medida em miliamperes (mA). A segunda variável é a duração do tratamento, mensurada em minutos. Os dois são comumente multiplicados para produto da dosagem, que é dada em unidade de miliamperes minutos (mA-min). Então, o produto dessas duas variáveis pode ser manipulado para diferentes dosagens. Na prática, elas são manipuladas para ofertar uma dosagem típica entre 40 e 60 mA-min. Por exemplo, uma dosagem de 40 mA-min pode ser dada em 1 mA, 2 mA por 20 minutos e 4 mA por 10 minutos. Se você tem um aumento de mA consequentemente terá que reduzir o tempo de aplicação.

A minha experiência me ensinou a ser prudente com uso da corrente galvânica onde o meu protocolo, por experiência e segurança, me levou a divisão da aplicação em tempos de 20’ minutos com 2mA ou 1,5mA nos casos em que o paciente relate incômodo com 2mA, e na sequência dos 20 minutos faço a interrupção da corrente por quantas vezes eu puder e o tempo que me permitir, com esta modalidade tenho a segurança de repetir por várias vezes sem que haja riscos de queimadura.

Quando se decide usar a iontoforese contra qualquer outra modalidade como massagem com gelo, ultrassom, TENS, etc., pontos importantes devem ser considerados. Lembremos que a profundidade de penetração não é muito bem entendida, mas geralmente aceita como de aproximadamente 2 cm. O tendão do rotador do ombro em um atleta com o deltoide muito desenvolvido pode ser muito profundo para ser atingido pela iontoforese. Uma pessoa magra deve ser mais bem atingida pela iontoforese devido a menor quantidade de músculos e tecido subcutâneo melhorando a penetração da droga na estrutura alvo.

Indicações para o uso da iontoforese incluem: tendinites (epicondilites, tendinite patelar, tendinite do bíceps, tendinite do manguito, tendinite do calcâneo); depósitos de cálcio (ossificação heterotópica, miosite ossificante); bursites (pré-patelar, sub-acromial, da fossa poplítea); lesão muscular em tecidos superficiais; luxação da articulação acrômio-clavicular e dos dedos; lesões desportivas; dor (ciatalgia, cervicobraquialgia, contraturas musculares). As contraindicações absolutas e relativas do uso da iontoforese incluem: lesões cutâneas; perda de sensibilidade; sensibilidade ao fármaco; erupções produzidas pelo tratamento; aplicação sobre marca-passos.

Considerações finais: Um grande benefício de usar a iontoforese é de se ter a penetração da droga na área especifica da dor e sua penetração é através do estrato córneo da pele estimulado pela polaridade da corrente. Na tentativa de resolver algumas das limitações das formas farmacêuticas convencionais, como os intervalos de administração inconvenientes, doses repetidas, fármacos desativados ou neutralizados no estômago, intestino ou fígado antes de alcançarem a corrente sanguínea, ocasionando baixa disponibilidade, é que surgiram os sistemas terapêuticos transdérmicos e a iontoforese. Estes buscam manter o nível plasmático da droga por um maior período, propiciando liberação controlada e prolongada de substâncias ativas, sem a necessidade de uma agulha ou cânula para injetá-las na circulação sistêmica. A pele é um tecido que separa e protege o organismo da presença de diversos fatores ambientais, tais como agentes químicos, bactérias, alérgenos, fungos e radiação. Possui uma estrutura complexa e desempenha várias funções fisiológicas, como metabolismo, síntese, regulação de temperatura e excreção. A camada mais externa da pele, estrato córneo, é considerada a principal barreira à absorção de substâncias exógenas (WALTERS, 2002). A aplicação de produtos farmacêuticos sobre a pele pode ter duas finalidades: absorção tópica, tendo como objetivo uma ação no próprio local da aplicação como, por exemplo, na pele, músculos e articulações; e absorção sistêmica, quando o fármaco aplicado sobre a pele deve atingir a circulação sanguínea para alcançar o alvo terapêutico no organismo em que foi administrado. As duas possibilidades de liberação, sistêmica ou local, podem ser desejáveis e atingidas pela combinação de propriedades de soluto apropriadas para transporte através da pele. Essas propriedades envolvem solubilidade em lipídios, grau de ionização e massa molar, com formas farmacêuticas adequadas (WALTERS, 2002; PAUDEL et al., 2010).

Leitura complementar:

Arnould-Taylor, W. (1999). Princípios e prática de fisioterapia. 4ª ed. Porto Alegre: Artmed.

Agne, J. E. (2005) Eletrotermoterapia: teoria e prática. Santa Maria: Orium.

Dalcin, B. L. G. S. Propriedades e homeostase neurais. Recuperado el 27 de maio de 2012 de: http://www.existencialismo.org.br/jornalexistencial/brunopropriedeshn.htm.

Gratieri, T.; Gelfuso, G. M.; Lopez, R. F. V. (2008). Princípios básicos e aplicação da iontoforese na penetração cutânea de fármacos. Química nova, São Paulo, v. 31.

Kahn, J. (2001). Princípios e prática de eletroterapia. 4ª ed. São Paulo: Santos.

Low, J.; Reed, A. (2001) Eletroterapia explicada: princípios e prática. 3ª ed. São Paulo: Manole.

Oliveira, A.S.; Guaratini, M.I.; Castro, C.E.S. (2005). Fundamentação teórica para iontoforese. Revista brasileira de fisioterapia, São Paulo, v. 9, 1-7.

Prentice, W. E. (2004). Modalidades terapêuticas para fisioterapeutas. 2ª ed. Porto Alegre: Artmed.

Robinson, A. J.; Snyder-Mackler, L. (2002). Eletrofisiologia clínica: eletroterapia e teste fisiológico. 2ª ed. Porto Alegre: Artmed.

Starkey, C. (2001). Recursos terapêuticos em fisioterapia. 2ª ed. São Paulo: Manole.

CARVALHO, Daniel da Silva; GONÇALVES, Rinaldo Antônio Almeida. Iontoforese e o mecanismo de interação com o tecido humano. Rev. Lato & Sensu. Belém, vol 4, n. 1 p. 1-2. Disponível em: HTTP://www.nead.unama.br. Acesso em: 27 de Maio de 2020.

Renata Lourenço Engelhardt Avaliação do Cenário Regulatório de Testes de Permeação Transdérmica de Fármacos, Rio de Janeiro, 2015.