AUTOIMMUNE HEPATITIS WITH ACUTE PRESENTATION IN AN ELDERLY PATIENT: A CASE REPORT
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ar10202601251811
Maria Clara Gomes Emerick Padilha¹;
Guilherme Rodrigues Fonseca².
RESUMO
Relata-se o caso de uma paciente idosa internada por síndrome ictérica e quadro compatível com hepatite aguda. Negava uso de novas medicações e etilismo. Sorologias virais e testes para doenças infecciosas endêmicas foram negativos, e os exames de imagem não evidenciaram obstrução biliar. Os exames imunológicos revelaram FAN 1:160 com padrão citoplasmático pontilhado reticulado, P-ANCA e C-ANCA reagentes (1:40), imunoglobulina G superior a 2000 mg/dL e ferritina >2000 ng/mL. A biópsia hepática demonstrou hepatite crônica com atividade periportal e lobular discreta, e fibrose portal discreta (estágio 1), compatível com hepatite autoimune. O caso ilustra a importância da suspeita diagnóstica de hepatite autoimune (HAI) com apresentação aguda em idosos, reforçando a necessidade de correlação clínicolaboratorial e exclusão de causas virais, tóxicas e medicamentosas.
Palavras-chave: Hepatite autoimune; Idoso; Hepatite aguda; Autoanticorpos; Imunoglobulina G
ABSTRACT
We report the case of an elderly patient hospitalized with jaundice syndrome and a clinical presentation consistent with acute hepatitis. The patient denied the use of new medications and alcohol consumption. Viral serologies and tests for endemic infectious diseases were negative, and imaging studies showed no evidence of biliary obstruction. Immunological evaluation revealed antinuclear antibodies (ANA) at a titer of 1:160 with a cytoplasmic reticular speckled pattern, positive p-ANCA and c-ANCA (1:40), immunoglobulin G levels greater than 2,000 mg/dL, and ferritin levels above 2,000 ng/mL. Liver biopsy demonstrated chronic hepatitis with mild periportal and lobular activity and mild portal fibrosis (stage 1), findings consistent with autoimmune hepatitis. This case highlights the importance of considering autoimmune hepatitis (AIH) with acute presentation in elderly patients and underscores the need for careful clinicopathological correlation and exclusion of viral, toxic, and drug-induced causes.
Keywords: Autoimmune hepatitis; Elderly; Acute hepatitis; Autoantibodies; Immunoglobulin G.
1 INTRODUÇÃO
A hepatite autoimune (HAI) é uma doença inflamatória crônica do fígado, de etiologia imunomediada, caracterizada por destruição progressiva do parênquima hepático, hipergamaglobulinemia, presença de autoanticorpos e achados histológicos típicos, podendo evoluir para cirrose e insuficiência hepática quando não diagnosticada e tratada adequadamente ¹,¹⁰,¹¹. A doença pode acometer indivíduos de qualquer faixa etária, com predomínio no sexo feminino, e apresenta amplo espectro clínico, variando desde formas assintomáticas até apresentações graves e fulminantes ⁹,¹⁰.
Em pacientes idosos, o diagnóstico da HAI é frequentemente tardio, em razão de manifestações clínicas inespecíficas e apresentações atípicas, além da ampla gama de diagnósticos diferenciais, que inclui hepatites virais, doenças colestáticas, lesão hepática induzida por drogas ou toxinas e comorbidades comuns nessa faixa etária ²,⁵,⁷. Estudos recentes demonstram aumento da incidência de HAI de início tardio, reforçando a relevância dessa entidade no contexto do envelhecimento populacional ⁸,⁹.
A apresentação aguda da HAI representa desafio diagnóstico adicional, uma vez que pode mimetizar hepatite viral aguda ou hepatite de etiologia indeterminada, cursando com elevação expressiva de transaminases e icterícia significativa³. Nessas situações, o diagnóstico requer abordagem criteriosa, baseada na exclusão de causas mais prevalentes de hepatite aguda, associada à avaliação integrada de critérios clínicos, laboratoriais, sorológicos e histológicos ¹,⁴. A biópsia hepática desempenha papel fundamental tanto na confirmação diagnóstica quanto na avaliação da atividade inflamatória e do grau de fibrose, mesmo em cenários de apresentação aguda ¹,¹¹.
O reconhecimento precoce da HAI é essencial, uma vez que a doença apresenta boa resposta ao tratamento imunossupressor, inclusive em pacientes idosos, com impacto direto no prognóstico e na prevenção de complicações a longo prazo ⁵,⁷,¹².
Diante desse contexto, o presente trabalho tem como objetivo relatar um caso de hepatite autoimune em paciente idosa, enfatizando os desafios diagnósticos e terapêuticos, bem como a importância da suspeição clínica nessa faixa etária.
2 RELATO DE CASO
Paciente idosa foi admitida para investigação de síndrome ictérica, com relato de malestar geral, náuseas, icterícia e colúria, com evolução aproximada de 15 dias. Negava uso recente de novas medicações e consumo de álcool. Referia uso de chá de boldo, iniciado apenas após o surgimento dos sintomas. No histórico social, relatava residir em zona rural, consumir água filtrada e ter contato com água de córrego apenas para atividades domésticas, negando banho em lagoas.
Nos exames laboratoriais iniciais, observou-se elevação acentuada das transaminases, com valores superiores a 1000 U/L, associada à hiperbilirrubinemia às custas de bilirrubina direta. A investigação por métodos de imagem, incluindo tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste e colangiorressonância, evidenciou fígado com morfologia, contornos e dimensões preservados, densidade parenquimatosa homogênea e ausência de lesões focais. Observou-se discreta hipodensidade periportal inespecífica, ausência de dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas e vesícula biliar com espessamento mucoso irregular, associada a pequeno acúmulo de líquido perivesicular e densificação dos planos gordurosos adjacentes. Foram ainda parcialmente caracterizados derrame pericárdico e derrame pleural. O cálculo do fator R resultou em 7,1, compatível com padrão de lesão hepatocelular.
Prosseguiu-se a investigação de hepatite aguda, com solicitação de sorologias para hepatites virais A, B e C, além de testes para dengue e leptospirose, todos não reagentes. Na investigação imunológica, evidenciaram-se FAN reagente em título 1:160, com padrão citoplasmático pontilhado-reticulado; c-ANCA e p-ANCA reagentes (1:40); imunoglobulina G superior a 2000 mg/dL e ferritina acima de 2000 ng/mL. Exames de admissão demonstrados na Tabela 1.
Tabela 1. Exames laboratoriais de admissão
| Exame | Resultado |
| Hemoglobina | 10,8 g/dl |
| Leucócitos | 11130/mm³ |
| Plaquetas | 274000/mm³ |
| Creatinina | 0,69 mg/dl |
| TGO (AST) | 1257 U/L |
| TGP (ALT) | 1027 U/L |
| Fosfatase Alcalina | 376,8 U/L |
| Gama-glutamiltransferase (GGT) | 594 U/L |
| Bilirrubina total / direta / indireta | 16,97 / 15,16 / 1,78 (mg/dl) |
| Albumina | 3,3 g/dl |
| Amilase | 70,9 U/L |
| Lipase | 21,3 U/L |
| INR | 1,16 |
| Alfafetoproteína | 13,39 ng/ml |
| Ceruloplasmina | 24,10 mg/dl (dentro da normalidade) |
| FAN | 1:160 (padrão citoplasmático pontilhado reticulado) |
| C3 e C4 | Normais |
| Antimúsculo liso | Não reagente |
| Antimitocôndria | Não reagente |
| c-ANCA e p-ANCA | 1:40 (reagentes) |
| Imunoglobulina G | 2546 mg/dl |
| Ferritina | > 2000 |
| HIV | Não reagente |
| Anti-HCV | Não reagente |
| HBsAg / Anti-HBs | Não reagente / Não reagente |
| Hepatite A IgM e IgG | Não reagente / Reagente |
| Epsteinn-Barr IgM e IgG | Não reagente / Reagente |
| Dengue | Não reagente |
| Leptospirose | Não reagente |
| CMV – PCR | Não reagente |
Diante dos achados sugestivos de hepatite autoimune, optou-se pela realização de biópsia hepática e início de tratamento com prednisona em dose diária. A biópsia hepática demonstrou hepatite crônica com atividade periportal e lobular discreta, associada a fibrose portal discreta (estágio 1), com padrão histológico sugestivo de hepatite autoimune.
Durante internação hospitalar, a paciente foi submetida à propedêutica de diagnóstico diferencial, na qual foram excluídas as causas infecciosas e medicamentosas mais prevalentes para hepatite. Além disso, vale ressaltar que nesse período de regime hospitalar, a paciente não apresentou critérios de deterioração clínica para sepse, hepatite fulminante e choque. Recebeu alta hospitalar 24 horas após a realização da biópsia hepática, com seguimento ambulatorial programado em serviço especializado de Hepatologia.
No retorno ambulatorial, aproximadamente 20 dias após a alta, apresentava boa evolução clínica, com resolução completa dos sintomas e regressão significativa da icterícia. O tratamento foi mantido com prednisona, com programação de redução gradual, e foi introduzida azatioprina na dose de 100 mg/dia, sendo mantida boa tolerância as medicações. Exames laboratoriais de retorno demonstrados na Tabela 2.
Tabela 2. Exames laboratoriais do retorno ambulatorial
| Exame | Resultado |
| Hemoglobina | 13 g/dl |
| Plaquetas | 317000/mm³ |
| Creatinina | 0,69 mg/dl |
| Ureiaa | 47 mg/dl |
| TGO (AST) | 40 U/L |
| TGP (ALT) | 54 U/L |
| Fosfatase Alcalina | 106 U/L |
| Gama-glutamiltransferase (GGT) | 358 U/L |
| Bilirrubina total | 0,68 mg/dl |
| INR | 1,0 |
| Alfafetoproteína | 4,7 ng/ml |
| Imunoglobulina G | 1142 mg/dl |
| Sódio | 142 mEq/L |
| Potássio | 4,4 mEq/L |
3 DISCUSSÃO
A hepatite autoimune (HAI) é uma doença inflamatória crônica do fígado, mediada imunologicamente, caracterizada por elevação de transaminases, hipergamaglobulinemia, presença de autoanticorpos e alterações histológicas típicas, com exclusão de outras etiologias de hepatopatia ¹,¹⁰,¹¹. Embora classicamente descrita em mulheres jovens, observa-se nas últimas décadas um aumento significativo de diagnósticos em indivíduos idosos, fenômeno atribuído tanto ao envelhecimento populacional quanto à maior acurácia diagnóstica ⁸,⁹.
No presente relato, a paciente idosa apresentou quadro de síndrome ictérica de início subagudo, associado a sintomas inespecíficos como mal-estar e náuseas, achados frequentemente descritos em apresentações agudas de HAI, sobretudo em pacientes com idade avançada ²,⁷. A elevação expressiva das transaminases, com valores superiores a 1000 U/L, associada à hiperbilirrubinemia predominantemente direta e ao cálculo do fator R sugestivo de padrão hepatocelular, reforçou a suspeita inicial de hepatite aguda ³,⁹.
A exclusão criteriosa de causas infecciosas e medicamentosas é etapa fundamental no diagnóstico da HAI, especialmente em idosos, nos quais o espectro de diagnósticos diferenciais é amplo ⁴,¹¹. No caso descrito, sorologias negativas para hepatites virais A, B e C, além de testes não reagentes para dengue e leptospirose, permitiram afastar etiologias infecciosas comuns. O uso de chá de boldo, frequentemente implicado como potencial hepatotóxico, teve início após o surgimento dos sintomas, tornando improvável sua relação causal com o quadro hepático, o que é relevante na avaliação de possível lesão hepática induzida por drogas ou fitoterápicos¹.
Os achados imunológicos foram altamente sugestivos de HAI, destacando-se a positividade do FAN em título significativo (1:160), a elevação acentuada da imunoglobulina G e a presença de ANCA em baixos títulos. Embora os autoanticorpos clássicos, como antiLKM e antimitocôndria, tenham sido negativos, sabe-se que a ausência desses marcadores não exclui o diagnóstico, especialmente em apresentações agudas ou atípicas da doença ⁴,¹⁰. A hipergamaglobulinemia observada constitui um dos pilares diagnósticos da HAI e está associada à atividade inflamatória da doença ¹,¹¹. Também foi realizado cálculo do fator R com valor de 7,1 – este cálculo refere-se à razão entre as elevações das enzimas hepáticas alanina aminotransferase (ALT) e fosfatase alcalina (FA), ambas expressas em múltiplos do limite superior da normalidade (LSN) e é utilizado para classificar o padrão de lesão hepática em casos de injúria hepática aguda, especialmente para diferenciar entre padrões hepatocelular (R ≥ 5), colestático (R ≤ 2) e misto (2 < R < 5). O fator R tem valor prognóstico, sendo que valores elevados (R ≥ 5) estão associados a maior gravidade clínica, como maior incidência de choque séptico e mortalidade em pacientes com lesão hepática associada à sepse, conforme demonstrado em coortes recentes. ¹³
A confirmação diagnóstica foi obtida por meio de biópsia hepática, que evidenciou hepatite crônica com atividade periportal e lobular discreta, além de fibrose portal estágio 1.
Esses achados são compatíveis com HAI em fase inicial, reforçando a importância da biópsia mesmo em apresentações agudas, tanto para confirmação diagnóstica quanto para estadiamento da fibrose ¹,³. Estudos demonstram que pacientes idosos frequentemente apresentam menor grau de fibrose ao diagnóstico quando comparados a indivíduos mais jovens, possivelmente devido a uma evolução mais indolente da doença antes da manifestação clínica evidente ⁵,⁶.
O tratamento com corticosteroide sistêmico foi prontamente instituído, em consonância com as diretrizes internacionais, que recomendam prednisona como terapia de primeira linha ¹,¹¹. A resposta clínica favorável, com resolução dos sintomas e regressão da icterícia, bem como a melhora laboratorial observada no seguimento ambulatorial, reforçam o bom prognóstico quando o tratamento é iniciado precocemente, mesmo em pacientes com idade avançada ²,⁵,¹². A introdução subsequente da azatioprina como agente poupador de corticosteroide segue as recomendações atuais e é considerada segura e eficaz nessa faixa etária, desde que haja monitorização adequada ⁷,¹².
O papel da prednisona e da azatioprina no tratamento da hepatite autoimune é fundamental tanto para a indução quanto para a manutenção da remissão da doença. De acordo com as diretrizes da American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD), o tratamento inicial pode ser realizado com prednisona em monoterapia, na dose de 40 a 60 mg/dia, ou, preferencialmente, com doses menores de prednisona (20 a 40 mg/dia) associadas à azatioprina. Essa estratégia combinada permite reduzir a exposição aos corticosteroides e, consequentemente, seus efeitos adversos. A dose recomendada de azatioprina varia entre 50 e 150 mg/dia ¹¹. A prednisona exerce um efeito imunossupressor rápido, promovendo controle eficaz da inflamação hepática. A azatioprina, por sua vez, atua como imunomodulador, possibilitando o desmame progressivo do corticosteroide e minimizando efeitos colaterais associados ao seu uso prolongado, como osteoporose, diabetes mellitus e ganho ponderal. Em geral, a azatioprina é introduzida após cerca de duas semanas de tratamento com corticosteroide, desde que haja resposta clínica e laboratorial favorável ¹⁰,¹¹.
Após a obtenção da remissão bioquímica, recomenda-se a redução gradual da dose de prednisona até a menor dose eficaz, usualmente entre 5 e 10 mg/dia, podendo-se considerar sua suspensão completa. Nessa fase, a azatioprina pode ser mantida como terapia de manutenção isolada, estratégia que se mostra eficaz em grande parte dos pacientes e contribui para a redução dos riscos associados ao uso prolongado de corticosteroides ¹⁴.
Embora a idade avançada tenha sido historicamente considerada fator de pior prognóstico, evidências recentes indicam que pacientes idosos apresentam taxas de resposta ao tratamento semelhantes ou até superiores às de pacientes mais jovens, com boa tolerabilidade terapêutica ⁵,⁷. Dessa forma, a idade isoladamente não deve ser considerada contraindicação ao tratamento imunossupressor ²,¹².
Este caso ilustra a importância de considerar a hepatite autoimune no diagnóstico diferencial da síndrome ictérica e da hepatite aguda em pacientes idosos. O reconhecimento precoce da doença, aliado à investigação diagnóstica sistemática e ao início oportuno do tratamento, é fundamental para evitar progressão para cirrose e complicações a longo prazo, reforçando a relevância clínica da HAI nessa população específica ¹,⁹,¹⁰.
4 CONCLUSÃO
A hepatite autoimune deve ser considerada no diagnóstico diferencial de hepatite aguda em pacientes idosos, especialmente diante de autoanticorpos positivos e hiper-IgG. A correlação entre achados clínicos, laboratoriais e histológicos é essencial para o diagnóstico definitivo.
O caso também demonstra que, apesar da idade avançada, a resposta ao tratamento imunossupressor pode ser rápida e eficaz quando instituído precocemente, com boa tolerabilidade e evolução clínica favorável. Dessa forma, a idade isoladamente não deve representar obstáculo ao diagnóstico nem à introdução da terapêutica adequada.
Por fim, este relato reforça a necessidade de maior conscientização sobre a hepatite autoimune de início tardio, contribuindo para o reconhecimento precoce da doença e para a prevenção de complicações hepáticas a longo prazo, destacando a relevância do acompanhamento especializado e individualizado nessa população.
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¹Médica Residente em Clínica Médica do Hospital Evangélico de Vila Velha. Email: mariacpadi@gmail.com
²Médico Coordenador do Serviço de Medicina Hospitalar do Hospital Evangélico de Vila Velha. Email: medicina.fonseca@gmail.com