REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8303353
¹Eduardo Antunes Martins
¹Silas Rocha Neto
¹João Lucas Miranda Fontelles
¹Ana Paula Amaral Souza
¹Acimar Gonçalves da Cunha Júnior
RESUMO
Objetivo: Relatar um caso de yersiniose em paciente pediátrico. Métodos: Trata-se de um estudo observacional, descritivo e de braço único. Para desenvolver o relato de caso foram coletadas informações referentes a data de consulta, história prévia, achados clínicos e de imagem, além dos resultados dos exames realizados para diagnóstico, tratamento de escolha e desfecho da paciente. Considerações finais:Apesar de baixa ocorrência no Brasil de yersiniose, muitos casos podem ser subdiagnosticados ou tratados de maneira errônea, especialmente quando consideramos a sintomatologia presente na maioria dos pacientes.
Palavras-chave: Yersiniaenterocolitica. Bactéria Gram-negativa. Doenças gastrointestinais. Yersiniose. Pediatria.
INTRODUÇÃO
Yersiniaenterocolitica, pertencente à família Enterobacteriaceae e gênero Yersínia, descoberto e nomeado pela primeira vez em meados do século 20 (FANG, KANG, etal., 2023), é uma bactéria Gram-negativa presente em todo mundo, sendo encontrada no solo, água, animais e em vários produtos alimentícios (FANG, KANG, et al., 2023). Y. enterocolitica pode formar um biofilme na superfície dos alimentos que contribui com risco à segurança alimentar (BALAMAYOORAN, ATKINS, etal., 2022; MA, DING, etal., 2022; ZHANG, ZHAO, etal., 2023). Dentro do gênero Yersinia, três espécies são patógenas humanos: Y.pestis, que é o agente causador da peste, e dois enteropatógenos, Y.pseudotuberculosis e Y.enterocolitica(NIECKARZ, JAWORSKA, etal., 2022).
A espécie Y.enterocoliticaé composta por seis biótipos (B: B1A, B1B, B2, B3, B4 e B5) e mais de 70 sorotipos, com base nas características do lipopolissacarídeo O; dentre eles, O: 3, O: 8, O: 9 e O: 5,27 são os sorotipos mais envolvidos em infecções humanas (HAMMERL, BARAC, et al., 2022; HAMMERL, EL-MUSTAPHA, etal., 2022; MANCINI, BEVERELLI, etal., 2022). Com exceção do biótipo B1A, todos os biótipos são patogênicos para humanos em graus variados. O biótipo B1A não possui plasmídeo de virulência pYV nem genes de virulência cromossômica ( ail , ystA ) sendo assim considerado não patogênico (YUE, SHEN, et al., 2022; XIAO, REN, etal., 2022; HANG, ZHAO, etal., 2023).
A Y.enterocoliticacontribui para ocorrência de doenças gastrointestinais (yersiniose) e infecções não gastrointestinais (pneumonia, meningite e infecção epidérmica) (CHEN, PENG, etal., 2022; MANCINI, BEVERELLI, etal., 2022; SEAKAMELA, DISEKO, et al., 2022; THAPA, KAUSHIK, etal., 2022). A temperatura ideal para o seu crescimento varia entre 22 a 29 °C, mas essas bactérias psicrófilas também podem proliferar em baixas temperaturas (0 a 4 °C), o que lhes permite sobreviver em ambientes desfavoráveis. Sua capacidade de crescer em temperaturas de refrigeração em produtos alimentícios embalados a vácuo ou em atmosfera modificada é o que contribui para o risco da segurança alimentar. Por outro lado, é sensível ao calor: o tratamento térmico de leite ou produtos à base de carne a 60°C por 1 a 3 minutos inativa o patógeno efetivamente. Além disso, não sobrevive à pasteurização (DELAUNAY, LATERZA e VERDON, 2022; MANCINI, BEVERELLI, etal., 2022).
Nos casos de infecção por essa bactéria, os principais sítios de localização são cavidade oral, língua, amígdalas, linfonodos e intestino (MANCINI, BEVERELLI, etal., 2022). Seu período de incubação é tipicamente de 1 a 14 dias, sendo o público de maior risco as crianças com menos de cinco anos de idade, idosos e pessoas com imunidade reduzida (ALNABWANI, DURRANI, et al., 2022; CARELLA, ROMANO, etal., 2022; XIAO, REN, etal., 2022).
Os sintomas da infecção por Yersinia enterocolitica incluem febre, dor abdominal, enterocolite, diarreia aguda, dor abdominal e linfadenite mesentérica. Por essa razão, alguns casos são descritos inicialmente como apendicite aguda, especialmente na população adulta. Em casos graves, uma infecção pode levar à inflamação do intestino e causar complicações como a síndrome de Reiter, que pode levar à artrite, uretrite e conjuntivite. Outra complicação muito rara relacionada ao trato grastrointestinal é o desenvolvimento de fístulas intestinais, especialmente do segmento mais distal do íleo. E em casos mais raros pode ocorrer infecções extraintestinais devido à disseminação hematogênica. (DELAUNAY, LATERZA e VERDON, 2022; SANDE, FERREIRA, etal., 2022; XIAO, REN, etal., 2022). O diagnóstico é feito isolando o organismo de fluidos corporais e fezes. O painel de patógenos gastrointestinais (GI) por reação em cadeia da polimerase (PCR) é útil para fazer um diagnóstico precoce (ALNABWANI, DURRANI, etal., 2022).
O presente estudo visa descrever uma apresentação extremamente incomum de yersiniose, especialmente considerando-se a população pediátrica. Entretanto, tal apresentação clínica pode ser facilmente confundida com outras patologias mais frequentes nesta faixa etária.
MÉTODO
Estudo observacional e de braço único com o intuito de relatar um caso de síndrome da artéria mesentérica superior. Os dados necessários para descrever o caso foram retirados do prontuário médico do paciente, após assinatura desta no termo de consentimento livre e esclarecido e no termo de assentimento para indivíduos menores de 18 anos. O prontuário digital está disponível na rede de saúde da Secretaria de Saúde do Distrito Federal.
O estudo seguiu as diretrizes preconizadas pelas resoluções de pesquisa em seres humanos do Conselho Nacional de Saúde. Sendo que este estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde do Governo do Distrito Federal.
RELATO DE CASO
Paciente de sexo masculino, banco, com dez anos de idade, foi encaminhado pela pediatria clínica com quadro de dor abdominal de forte intensidade, difusa, iniciada há três dias, associando-se ainda com náuseas, vômitos e febre de 38.5C. Dor progressivamente mais intensa, mantendo-se em todo abdome, fazendo com que paciente adota-se posição e marcha antálgica de flexão do abdome. Após dois dias de início de dor, iniciou também quadro diarreico.
Foi realizado exames laboratoriais iniciais, demonstrando 6.200 leucócitos, com 78% de segmentados e 2% de bastões, 119.000 plaquetas; amilase 46; ureia 16; K 4,7; Na 139; TGO 45; TGP 20; EAS sem alterações. Apesar de exames laboratoriais pouco sugestivos, pela história e exame físico da admissão do doente, concluído diagnóstico de apendicite aguda, sendo indicado abordagem cirúrgica videolaparoscópica.
Durante primeira abordagem cirúrgica, notado apêndice hiperemiado, aumentado de tamanho e com fibrina associada. Entretanto, não visualizado perfurações apendiculares ou grande material purulento em cavidade. Procedido realização de apendicectomia sem intercorrências.
Paciente permaneceu internado cinco dias após procedimento cirúrgico para realização de antibioticoterapia endovenosa conforme protocolo da unidade (gentamicina e clindamicina), com boa evolução e alta com complementação antibiótico por via oral. Todavia, paciente retorna ao serviço após dois dias de alta com relato de vômitos incoercíveis e febre de 39,5C em diversos momentos do dia. Solicitado novos exames nessa ocasião, com leucócitos de 8000, 78% de segmentados e 24% de bastões; creatinina 0,82; K 2,8; Na 136; ureia 22. Realizado também uma ecografia abdominal (Figura 01), demonstrando múltiplas coleções de conteúdo espesso, não loculadas, entremeadas as alças intestinais, coalescentes, com ecos em suspensão, ocupando cavidade abdominal e pelve, com trajeto fistuloso para cicatriz umbilical. Maiores coleções localizadas em flanco direito (80 x 37 x 28 mm), FID (81 x 33 x 49 mm), pelve (62 x 55 x 41 mm) e flanco esquerdo (85 x 34 x 84 mm).
Figura 1: ecografiaabdominal
Por conta do quadro descrito, optado por troca de antibioticoterapia (piperacilina e tazobactam) com reabordagem videolaparoscópica. Durante esta reabordagem, notado intensa resposta inflamatória em todo íleo distal, com espessamento importante nessa região. Além disso, visualizado conteúdo purulento em toda cavidade, sendo necessário aspiração e limpeza copiosa de toda cavidade abdominal. Nesta ocasião, também coletado secreção para análse citopatológica por conta de achado incomum em íleo. Também pode-se visualizar coto apendicular, sem alterações ou aberturas. Também não se observou conteúdo entérico durante toda abordagem.
Por conta de estresse cirúrgico, optou-se por transferir paciente para cuidados intensivos em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do serviço no pós-operatório imediato. Também optado por troca de antibioticoterapia por meropenem, por conta de grande quantidade de secreção purulenta em toda cavidade.
Paciente evoluiu bem durante internação, contudo no sétimo dia desta reabordagem, iniciou liberação de secreção entérica pela cicatriz umbilical em grande quantidade (>100 ml ao dia). Aventando a possibilidade de fístula entérica de médio/alto débito, optado por realização de tomografia computadorizada com contraste para visualização de local de fistulização. Tomografia (Figura 02) demonstrou a presença de trajeto fistuloso entre ceco/íleo distal comunicando-se com coleção em mesogástrio e hipogástrio.
Figura 2:
Neste mesmo momento, obteve-se resultado da cultura de liquido peritoneal coletada em reabordagem, com crescimento de Yersinia enterocolitica (Figura 03). Durante revisão de dados epidemiológicos com a família, em decorrência do crescimento desta bactéria, é relatado a ingesta frequente de leite diretamente do animal por toda família.
Figura 3:
Optado pela realização de tratamento conservador da fístula, dado a provável etiologia infecciosa da infecção por Yersinia. Paciente mantido em dieta zero com uso de nutrição parenteral total e quantificação precisa de débito de fístula. Após 7 dias de tratamento conservador, notado nova queda no estado geral do paciente, com desenvolvimento de taquidispneia e febre recorrente, mesmo com uso de amplo espectro de antibiótico e antifúngico. Repetido exame ultrassonográfico de abdome, não sendo visualizado mais coleções intra-abdominais, apenas região de trajeto fistuloso entre íleo terminal e região umbilical. Há, então, nova evolução do quadro, com tosse importante e hemoptise em pequena quantidade. Realizado radiografia de tórax, demonstrando infiltrado peri-hilar e densificação de tecido pulmonar adjacente, compatível com uma pneumonia.
Aventada a hipótese de pneumonia pela Yersinia, contudo infelizmente não se conseguiu amostra para cultura de escarro, sendo iniciado amicacina com boa resposta e melhora completa dos sintomas nos próximos sete dias. Ao final, houve fechamento de fístula com 14 dias de tratamento conservador, com boa evolução e alta apenas com uma hérnia incisional em região de cicatriz umbilical, que foi corrigida posteriormente.
DISCUSSÃO
A yersiniose é relativamente rara no Brasil, contudo, é a terceira zoonose mais comum na Europa, depois da campilobacteriose e da Salmonelose, com 6.823 casos humanos confirmados em 2017 (MANCINI, BEVERELLI, etal., 2022; ZHANG, ZHAO, et al., 2023). Já nos Estados Unidos, em 2016, estima-se que a yersiniose humana tenha afetado quase 117 mil pessoas, incluindo 640 casos que necessitaram de hospitalização e 35 mortes (SEAKAMELA, DISEKO, et al., 2022). A baixa ocorrência de yersiniose no Brasil pode está associada as rigorosas politicas de controle sanitário alimentar do país. Contudo, em estudo realizado por TAVAVES, A. B. et al. (2017), como objetivo de avaliar o processo de ordenha de vacas leiteiras em oito propriedades da região de Pelotas-RS, observou-se que Y. enterocolitica foi isolada em 9,37% das amostras de leite in natura, 6,25% das amostras de água usada para o manejo de ordenha e 12,5% das amostras de mão dos responsáveis pelo manejo das vacas.
Tendo em vista a raridade dos casos desta condição de saúde, no Brasil não há dados referentes a prevalência de yersiniose, contudo, alguns estudos tem demonstrado a presença de YEem leite cru e na carne suína em até 12% das amostras coletadas, principalmente em localidades rurais, no qual a conservação destes alimentos não são adequadas (RUSAK, 2013; BORTOLI, BORTOLI, et al., 2017; TAVARES, SOUZA, et al., 2017). No caso aqui relatado, observou-se que o fator de risco pode ter sido o consumo de leite in natura, sendo essa prática comum entre os membros da familia do paciente.
Em estudo realizado por RUSAK (2013) com amostras de origens animal e humana, observou-se que no Brasil o biossorotipo O:3/4 foram positivas para todos os testes fenotípicos, a 37°C e, com exceção do PYZ, apresentaram todos os genes de virulência cromossômicos e o plasmidial. Cepas pertencentes aos sorotipos 1B/O:8, 2/O:5,27, 2/O:9, 3/O:3 e 4/O:3 são os agentes causadores mais prevalentes de doenças humanas em dose infecciosa de 10 4 a 10 8 células bacterianas ou mais por via oral. As crianças são infectadas principalmente com YEsorotipo O:3, enquanto os adultos são mais comumente infectados com sorotipo O:9 (ALNABWANI, DURRANI, et al., 2022; CARELLA, ROMANO, et al., 2022; HUANG, MENG, etal., 2022; SEAKAMELA, DISEKO, etal., 2022; ODYNIEC e BANCERZ-KISIEL, 2022).
A yersiniaenterocolitica O:3 (YeO3) é o agente causador de infecções gastrointestinais e sepse, com uma taxa de mortalidade acima de 50%. Esse agente tem a capacidade de se multiplicar em uma extensa faixa de temperaturas (de -4°C a 40°C) e pela expressão regulada pela temperatura de alguns fatores de virulência (HLA-B27). (KASPERKIEWICZ, ŚWIERZKO, et al., 2022). Além disso, os individudos infectados com os sorotipos O:3 e O:9, tem quadros clínicos frequentemente complicados devido ao desenvolvimento de artrite reativa (ReA) ou artrite idiopática juvenil (AIJ), principalmente em pacientes positivos para antígeno leucocitário humano B27 (HLA-B27). (KASPERKIEWICZ, ŚWIERZKO, etal., 2022).
As manifestações clínicas do caso aqui relatado foram semelhantes aos sintomas de apendicite aguda (dor abdominal de forte intensidade, difusa, iniciada há três dias, associando-se ainda com náuseas, vômitos e febre de 38.5C), sendo indicado abordagem cirúrgica por videolaparoscópica. Na literatura tem sido observado que os sintomas da infecção porYEcomo febre e dor abdominal simulam uma apendicite, tendo como sintoma diferenciado, nestes casos, a diarreia, podendo essa ser sanguinolenta e persistir por várias semanas, sendo também mais comum em lactentes e crianças. Contudo, no acaso aqui relatado não foi observado quadros de diarreia (ALNABWANI, DURRANI, etal., 2022; MANCINI, BEVERELLI, etal., 2022; MANDAL, MUKHERJEE, etal., 2022). Cabe salientar também, como observado por Alnabwani D, etal.(2022), que os sintomas semelhantes a pseudoapendicite muitas das vezes levam a apendicectomias desnecessárias.
A primeira descrição de perfuração decorrente de infecção por YEocorreu em 1985, por Moeller e colaboradores. Neste relato de caso inédito na época, foi descrito o caso de uma paciente de 69 anos que apresentava um quadro de diarreia subaguda, com hematoquezia associada (MOELLER e BURGER, 1985). A partir de então, poucos foram os casos descritos do mesmo quadro, sendo todos eles na população adulta. Dessa maneira, acreditamos que este é o primeiro relato de caso de perfuração ileal pós infecção documentada de YEdescrito na população pediátrica.
Os próximos autores que relataram caso semelhante foram Berardis e colaboradores (BERARDIS, TORRESINI, et al., 2004). Neste caso, foi descrito o quadro de uma mulher de 30 anos, com quadro de dor abdominal, diarreia, mal-estar e astenia por 15 dias. Diferentemente do caso descrito no presente trabalho, os autores encontraram já na primeira abordagem áreas de necrose em íleo terminal, com coleta de cultura e biópsia dessas regiões, conseguindo assim o diagnóstico. Outro relato interessante de ser discutido ocorreu mais recentemente, por Almeida etal.(ALMEIDA, MALUF, et al., 2018), onde uma mulher de 26 anos apresentou-se com ileíte importante, sendo suspeitado inicialmente de Doença de Crohn. Todavia, nas biópsias, a paciente apresentou granulosas sugestivos de infecção por Yersinia. Contudo, após testes sorológicos e PCR, o diagnóstico infeccioso foi excluído.
Alguns autores tentam explicar a apresentação de fístulas por meio da descrição de penetração do patógeno na mucosa, invadindo tecido linfonodal subjacente, especialmente placas de Peyer (DILAURO e CRUM-CIANFLONE, 2010). Em alguns indivíduos essa resposta é tão intensa que acaba levando a isquemia de tecidos e consequente perfuração posteriormente. Tal explicação também justifica a apresentação clínica como apendicite aguda. Essas alterações puderam ser primeiramente vistas em um artigo clássico de Matsumoto e colaboradores (MATSUMOTO, IIDA, etal.,1990), no qual foi observado endoscopicamente a presença de lesões aftoides no ceco e íleo terminal, com lesões ovais e ulcerações. Tais úlceras são normalmente uniformes, em contraste com a doença inflamatória intestinal.
O tratamento de infecções leves de Yersinia normalmente é de suporte, com necessidade de intervenções nos casos de infecções graves ou complicações. Como essa infecção é rara, o diagnóstico na maioria das vezes é tardio, complicando e piorando o prognóstico do paciente. No presente relato de caso o paciente foi tratado com gentamicina e clindamicina com uma boa evolução e recebendo alta com complementação antibiótico por via oral, porém o paciente retornou ao serviço após dois dias da alta hospitalar, sendo trocado a antibioticoterapia anterior por piperacilina e tazobactam, que não demonstrou sucesso, optando pela troca desta por meropenem que também não demonstrou sucesso. Somente após o diagnóstico Yersinia e após o uso de um amplo espectro de antibiótico e antifúngico, houve sucesso do tratamento.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Apesar de baixa ocorrência no Brasil de yersiniose, muitos casos podem ser subdiagnosticados ou tratados de maneira errônea, especialmente quando consideramos a sintomatologia presente na maioria dos pacientes. Tal fato deve incitar a pesquisa de outras etiologias em pacientes com diagnóstico presuntivo de apendicite, mas que apresentam muita pouca alteração no órgão na laparoscopia. Outra situação que devemos sempre estar atentos é a evolução não condizente com a patologia inicial, como foi o caso do paciente descrito. Visto isso, nessas ocasiões a coleta de material intra-operatorio é essencial para diagnósticos diferenciais.
O desenvolvimento de fístulas a partir de yersiniose é muito raro, especialmente quando consideramos a faixa etária pediátrica, sendo este o primeiro relato de caso do tipo. Entretanto, essa patologia não pode ser desprezada, visto as consequências muito graves do diagnóstico e tratamento tardio de infecções pela YE.
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¹Hospital Materno Infantil de Brasília, Secretaria de Saúde do Distrito Federal, Brasília-Brasil.