OBSTETRIC VIOLENCE: CULTURAL AND INVISIBLE
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8326553
Vitória Raissa Rodrigues Ferreira1
Edna Marques Bezerra da Hora Vidal1
Natália Pereira Cordeiro1
Nara Ferreira dos Santos1
Willian dos Santos Silva1
Pedro Ivo Torquato Ludgerio2
Luciano Moreira Alencar3
Maria Misrelma Moura Bessa4
Sharlene Maria Oliveira Brito5
RESUMO
Objetivo: Analisar os fatores que levam a elevada incidência de violência obstétrica às mulheres durante o ciclo gravídico-puerperal destacando a importância da educação em saúde para prevenção deste agravo. Método: trata-se de uma revisão integrativa da literatura, de abordagem qualitativa que utilizou a estratégia PICo para contextualização da pergunta norteadora a fim de filtrar e direcionar a coleta de dados para a construção de um estudo primário. Resultados: foram encontradas 731 publicações indexadas no total. Posteriormente a uma leitura minuciosa da amostra parcial 16 artigos foram selecionados para compor a revisão, sendo esta amostra final analisada, sintetizada e organizada utilizando um quadro-síntese definido conforme o sistema Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, de maneira adaptada. Considerações finais: a disseminação de conhecimentos sobre a violência obstétrica e sobre a humanização da assistência ao parto, é fundamental para possibilitar uma assistência holística e de qualidade para as mulheres no ciclo gravídico-puerperal.
DESCRITORES: Violência Obstétrica; Violência Contra a Mulher; Educação em Saúde.
ABSTRACT
Objective: to analyze the factors that lead to a high incidence of obstetric violence against women during the pregnancy-puerperal cycle, highlighting the importance of health education to prevent this problem. Method: this is an integrative literature review, with a qualitative approach that used the PICo strategy to contextualize the guiding question in order to filter and direct data collection for the construction of a primary study. Results: 731 indexed publications were found in total. After a thorough reading of the partial sample, 16 articles were selected to compose the review, and this final sample was analyzed, synthesized and organized using a summary table defined according to the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation system, in an adapted manner. Final considerations: the dissemination of knowledge about obstetric violence and the humanization of childbirth care is essential to enable holistic and quality care for women in the pregnancy-puerperal cycle.
DESCRIPTORS: Obstetric Violence; Violence Against Women; Health Education.
1 INTRODUÇÃO
A vivência de uma gravidez continua sendo um processo muito desafiador, permeado de mudanças e dificuldades, onde se espera que a mulher passe por diversas alterações tanto físicas quanto psicológicas, desde o início da gestação até o seu desfecho. Os problemas mais comuns enfrentados por mulheres nesse estado estão relacionados principalmente às mudanças psicológicas, sendo a de maior apresentação a ansiedade, que é prevalente principalmente no decorrer da gestação quando se pensa no momento da parturição e da vida pós-parto.1
Diferente do que se vê hoje, o modelo de parto, até o final do século XIX e começo do século XX, era completamente diferente, sendo este realizado majoritariamente de maneira domiciliar, com a presença de parteiras e outras mulheres da família, com o mínimo de intervenções em seu curso, já que não se tinha grandes estudos e conhecimentos a respeito de práticas que poderiam ser realizadas para acelerar esse processo, nem para melhorar a qualidade da assistência prestada à mulher em trabalho de parto, sendo um cuidado totalmente baseado no empirismo.2-3
Com o passar do tempo, avanços na área médica possibilitaram uma revolução do cenário de parto, levando o ato de parir para os hospitais, a fim de melhorar as condições de saúde das gestantes e parturientes, assim como dos neonatos. Através da criação do parto cesáreo, do uso de técnicas assépticas neste momento, o uso de fórceps, medicamentos e outros cuidados especializados, foi possível se ter partos mais rápidos e eficientes, evitando um grande sofrimento para a mulher.1
A hospitalização do parto trouxe muitos benefícios, tanto para a parturiente, quanto para o bebê, como a redução da taxa de mortalidade materno-infantil durante o parto e a redução de agravos relacionados a esse processo, mas, também trouxe alguns malefícios, como a Violência Obstétrica (VO) praticada pelos profissionais dentro das instituições de saúde em todo o processo de pré-parto, parto e pós-parto.4
Frequentemente são vistos relatos de mulheres que passaram pelo pré-natal, parto ou puerpério permeadas por violência, tornando o ato de parir, o momento com a maior somatória de experiências traumáticas relacionadas. A VO, além de traumatizante, se tornou um grande fator de risco relacionado à mortalidade materno fetal, sendo responsável pela diminuição da qualidade da assistência obstétrico neonatal, e reduzindo a confiabilidade das mulheres nos profissionais de saúde, demonstrando ser cada vez mais necessário que haja uma reviravolta neste cenário para que esses indicadores negativos se revertam.5
Com base nas pesquisas realizadas e com a conceituação da violência obstétrica, surgiram questionamentos sobre os principais fatores que motivam a violência obstétrica às mulheres no processo de gravidez, parto e puerpério e como a educação em saúde pode ser um fator de proteção.
Provavelmente, pode existir uma multifatorialidade que motiva a incidência da VO, desde fatores que dizem respeito aos profissionais de saúde, até os que se tratam da mulher e da sociedade. Um deles é a defasagem no processo de educação em saúde, tanto para profissionais quanto para as mulheres, o que deixa uma brecha para uma maior ocorrência deste tipo de violência.
Portanto, saber os fatores motivadores da aplicação de práticas consideradas violência obstétrica às mulheres durante o ciclo gravídico-puerperal é essencial para haver a criação e implementação de ações mais eficazes, principalmente relacionadas à prevenção e intervenção nesse contexto independentemente da origem dessas reações violentas, sejam elas de atitudes e comportamentos ou de condições políticas, educacionais, econômicas, sociais e/ou culturais.6,1
Sabendo disso, a educação em saúde entra como um fator protetor e integrador, que possibilita às pessoas envolvidas no processo de gravidez e parturição, desenvolver um senso crítico a respeito da assistência prestada, principalmente no que tange a violência obstétrica, além de criar um vínculo de confiança entre o profissional e a mulher, dando a mesma, subsídios para prevenção de agravos voltados a VO, tornando a mesma protagonista de seu cuidado durante todo o ciclo gravídico-puerperal.7
Portanto, o presente estudo objetiva analisar os fatores que levam a elevada incidência de violência obstétrica às mulheres durante o ciclo gravídico-puerperal destacando a importância da educação em saúde para prevenção deste agravo.
2 MÉTODO
Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, de abordagem qualitativa, que por ter um método criterioso e amplo, visa identificar os conhecimentos existentes sobre o determinado tema, além de fornecer informações a respeito da temática pesquisada, de maneira direcionada a definir conceitos, e analisar a temática, resultando em contribuições significativas para a ciência e para a prática clínica.8,9
Para seleção do material para compor o corpo teórico da pesquisa, foi feita uma busca nas bases de dados Medical Literature Analysis and Retrievel System Online (MEDLINE), Base de Dados de Enfermagem (BDENF) e Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), dentro da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), de estudos científicos que apresentassem informações a respeito da violência obstétrica direcionada às mulheres que estão dentro do ciclo gravídico-puerperal, utilizando-se da estratégia PICo para contextualização da pergunta norteadora “Quais os principais fatores que motivam a violência obstétrica às mulheres no processo de gravidez, parto e puerpério no Brasil, e como a educação em saúde pode ser um fator de proteção?”, a fim de filtrar e direcionar a coleta de dados para a construção de um estudo primário como mostra no quadro abaixo (Quadro 1).
Quadro 1 – Estratégia PICo
Os descritores em ciências da saúde (DeCs) utilizados na busca foram: em português, Violência Obstétrica, Violência Contra a Mulher e Educação em Saúde, em inglês, Obstetric Violence, Violence Against Women and Health Education, e em espanhol,Violencia Obstétrica, Violencia Contra la Mujer y Educación para la Salud. Estes foram cruzados de três maneiras para obtenção da amostra da pesquisa. Primeiramente cruzou-se Violência Obstétrica e Violência Contra a Mulher, posteriormente Violência Obstétrica e Educação em Saúde, e por fim Violência Contra a Mulher e Educação em Saúde. Entre estes cruzamentos utilizou-se o operador booleano AND.
Os achados bibliográficos foram selecionados através do uso do fluxograma PRISMA adaptado (Figura 1), focando em estudos que respondessem à pergunta norteadora já supracitada.
Os estudos passaram por três filtragens dentro do componente PRISMA, sendo a primeira passando-os por critérios, sendo os de inclusão: estar em língua portuguesa, inglesa ou espanhola, e ter sido publicado no período de 2018 a 2023. Além disso, para o terceiro cruzamento, foi utilizado como critério de inclusão os filtros de assunto principal: “Violência Contra a Mulher”, “Saúde da Mulher”, “Saúde Pública”, “Estratégias de Saúde Nacionais”, “Atenção Primária à Saúde”, “Mulheres”, “Violência de Gênero”, “Cuidados de Enfermagem”, “Assistência Integral à Saúde”, “Educação em Enfermagem” e “Direitos Humanos”, para que assim fosse possível delimitar melhor os assuntos apresentados pelos estudos achados dentro deste cruzamento, possibilitando uma amostra final mais específica para a pesquisa em questão.
Para os critérios de exclusão foram: não atender aos objetivos do trabalho, não responder à questão norteadora do mesmo e estar indisponível ou duplicado nas bases de dados da BDENF, LILACS e MEDLINE dentro da BVS. Também foram excluídas notas técnicas, estudos de revisão e guias de prática clínica.
Após essa primeira seleção, a segunda filtragem da amostra oriunda do primeiro passo foi feita selecionando-se os estudos por títulos e resumos, restando os que se encaixam na temática do presente estudo. Por fim, a terceira filtragem consistiu em ler a resultante de artigos da segunda filtragem de maneira integral, o que culminou na amostra final que foi componente essencial na construção do corpo teórico da pesquisa.
Figura 1 – Fluxograma PRISMA
Fonte: Fluxograma PRISMA adaptado, 2020.
3 RESULTADOS
Na primeira parte, referente à busca em base de dados, foram encontradas 731 publicações indexadas no total, destas, 125 resultaram do cruzamento entre “Violência Obstétrica” e “Violência Contra a Mulher”, 59 artigos do segundo cruzamento entre “Violência Obstétrica” e “Educação em Saúde” e 547 do terceiro cruzamento entre “Violência Contra a Mulher” e “Educação em Saúde”.
Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão supracitados nos cruzamentos em questão, foi obtida uma amostra parcial de 211 estudos, onde, 132 estavam duplicados nas bases de dados escolhidas. Depois de uma análise preliminar da amostra restante, 80 destes foram eliminados pela leitura do resumo e título e por não se enquadrar na temática desta pesquisa.
Posteriormente a uma leitura minuciosa da amostra parcial dos 52 artigos restantes, 36 foram descartados por não atender a questão norteadora e 16 foram selecionados para compor a revisão, sendo esta amostra final analisada, sintetizada e organizada utilizando um quadro-síntese definido conforme o sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation), que contém o nome do autor, ano de publicação, título do periódico, título do artigo, local da publicação nível de evidência e principais resultados da publicação conforme detalhamento do Quadro 2.10
QUADRO 2 – Instrumento de coleta de dados dos estudos selecionados, Juazeiro do Norte, Ceará, Brasil, 2022
4 DISCUSSÃO
4.1 A VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA
Apesar de muitos benefícios, a hospitalização do parto e as novas maneiras para parir, que surgiram por volta do século XX, trouxeram algumas práticas, atualmente vistas como danosas para saúde materno-fetal e que hoje se enquadram como Violência Obstétrica (VO).11
O cenário obstétrico da atualidade posiciona a mulher como um ser submisso, frágil e passivo perante os profissionais de saúde, os colocando como “donos do saber”, o que propicia o acontecimento do parto como um procedimento mecânico e desumanizado, onde a figura protagonista deixa de ser a mulher e passa a ser o profissional de saúde .3
Não obstante, no momento do parto, é muito comum que sejam realizadas práticas consideradas desnecessárias e que muitas vezes não possuem embasamento científico nenhum, se enquadrando assim na VO, como o caso do enema, da episiotomia, da manobra de Kristeller, e mesmo da cesárea de rotina.2
Em muitos casos os profissionais preferem ir contra a fisiologia do corpo da parturiente e acelerar o processo de parto, muitas vezes visando o benefício próprio, apenas para serem liberados para outras atividades vistas como mais lucrativas, o que contribui significativamente para o aumento do número de cesáreas sem indicação clínica e para manter um modelo de parir mais intervencionista.3
Para Leite et al. 13, devido a esses atos desrespeitosos, abusos e violências infligidas às mulheres durante o ciclo gravídico-puerperal serem tão comuns, é que a VO passou a ser vista como uma forma muito grave de violência de gênero que vai contra os direitos humanos e o direito das mulheres, além de ser considerada um grande problema de saúde em escala global.
4.2 A NATURALIZAÇÃO DA VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA
A violência por si só remonta aos tempos pré-históricos e é comum desde o surgimento da raça humana, mas a violência contra a mulher, de maneira específica, só passou a ser considerada algo ímpar por volta da década de 90, sendo denominada violência de gênero e tendo como principal fator motivador comportamentos inerentes de um pensamento arcaico, construído por meio de uma cultura sexista, machista e patriarcal, difundida pelo Estado, instituições religiosas, escolas, família e sociedade, tendo como exemplos: a escravidão sexual nos períodos de guerra, a violência doméstica, o assédio sexual, o estupro e a coerção dos diretos reprodutivos.14,13
Por mais que muitos marcos históricos tenham conseguido conquistar e consolidar leis de proteção à mulher, como a Declaração sobre a Eliminação da Violência Contra a Mulher, de 1993, e a Convenção de Belém do Pará, em 1996, algumas sociedades ainda naturalizam e mantêm o comportamento violento com as mulheres como algo cultural e intrínseco a alguns locais, como nas instituições que prestam serviços de saúde.15
Por muitas vezes, o comportamento violento direcionado a mulher é algo bem tolerado nesses serviços, principalmente quando se fala da violência dentro do cenário de gravidez e parturição, já que os atos de VO que advém do processo de medicalização praticados com as mulheres, são vistos pela sociedade como procedimentos comuns e rotineiros que devem ser realizados durante o parto e puerpério.16
Para Nascimento et al. 17 toda essa violência obstétrica praticada é sustentada por diversos fatores, como: a cultura de sociedade patriarcal e a violência de gênero, o parto sem humanização, a falta de tecnologias aplicadas à saúde, o cuidado sem embasamento científico, a falha no processo de educação em saúde dos profissionais e pacientes, entre outras coisas; sendo o principal deles a falta de conhecimento da mulher a respeito de seus direitos reprodutivos e da violência obstétrica no ciclo gravídico-puerperal, o que leva elas a passarem por situações traumáticas, que quando não causa a sua morte, pode causar a de seu concepto.
Borges et al. 18 e Campos et al. 16 dizem que apesar de muitas mulheres relatarem ter passado por experiências desagradáveis nos serviços de saúde, durante sua gestação e parto, nem todas conseguem identificar o que seria uma prática considerada VO, e devido à cultura do tratamento grosseiro contra a gestante/parturiente nas instituições de saúde ser tão comumente naturalizado pela sociedade, é que essas mulheres encaram qualquer situação desconfortável enfrentada nesses serviços como algo normal e necessário para se dar à luz a seu filho.
4.3 TIPOS DE VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA
Apesar de não existir um consenso que tipifique e categorize a VO, é possível subdividi-la, de maneira didática, em quatro categorias principais, sendo elas: violência física, violência verbal, violência institucional e violência psicológica.19,2
4.3.1 Violência Física
Partida da prática intervencionista desnecessária ao corpo da mulher sem o seu consentimento e que potencialmente possa lhe causar algum dano físico ou dor, a violência física dentro do cenário de parto é muito comum, tendo como principais exemplos praticados: exames de toque vaginal feitos de maneira excessiva e por vários profissionais diferentes, restrição da posição de parto, negação da ingesta de líquidos e alimentos pela parturiente sem indicações clínicas reais, manobra de kristeller, uso de fórceps sem indicação clínica, administração de ocitocina, imobilização da parturiente, episiotomia sem consentimento, entre outras.20
4.3.2 Violência Verbal
Segundo Nascimento et al. 21, muitas mulheres, apesar de negarem conhecer o termo VO, relatam que sofreram dentro das instituições de saúde, em grande maioria, a violência verbal, sendo esta realizada mediante comentários grosseiros e desrespeitosos, gritos e ofensas, proferidos por profissionais de saúde a essas pacientes, desde o momento da triagem até o pós-parto, o que gera um sentimento negativo nas pacientes, as fazendo se sentir desrespeitadas, objetificadas, humilhadas e diminuídas em uma fase de sua vida a qual deveriam ser acolhidas e tranquilizadas.
4.3.3 Violência Institucional
A violência institucional está diretamente relacionada à forma como a gestante é recepcionada nas instituições de saúde e vai desde a possibilidade do acesso às maternidades até o recebimento do atendimento. No Brasil, apesar de existir a Lei n. 11.634 de 27 de dezembro de 2007, que regulamenta o acesso das gestantes a uma maternidade de referência, enfatizado pela Rede Cegonha através da integração do pré-natal com os demais serviços de saúde, ainda é possível dizer que muitas mulheres enfrentam dificuldades para ter acesso às maternidades e usufruir de seu direito à saúde previsto na Constituição Federal.22
Pesquisas ainda salientam que a dificuldade de acesso às maternidades e o deslocamento inoportuno em busca de vagas nesses serviços, assim como a falta de apoio às gestantes, as falhas no referenciamento e a inexistência de profissionais qualificados para o atendimento tem como consequência o retardo no acolhimento da mulher, o que pode levar a um grande risco para a saúde materno-fetal.22
4.3.4 Violência Psicológica
Dentro do cenário obstétrico também é possível identificar diversas atitudes de profissionais que se enquadram dentro da violência psicológica, esta por sua vez está diretamente ligada a atos que vão agir de modo a abalar a saúde psíquica da mulher, como na omissão de informações e orientações a respeito da gravidez e trabalho de parto e a negligência do cuidado, principalmente no momento do parto, o que gera ansiedade e preocupação na gestante/parturiente.21
4.4 A IMPORTÂNCIA DA EDUCAÇÃO EM SAÚDE NO CONTEXTO DA VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA
A deficiência no processo de educação em saúde tanto dos profissionais, quanto das pacientes, no cenário obstétrico, deixa brecha para uma má assistência à saúde e um cuidado desumanizado, o que pode levar a grandes problemas durante a gravidez e o parto, deixando mulheres cada vez mais vulneráveis a más profissionais com condutas duvidosas.23
Ainda segundo Silva et al. 23, a falta de informação e a defasagem do conhecimento científico para prática clínica de profissionais assumem uma grande parcela no acontecimento de recomendações clínicas infundamentadas e muitas vezes danosas, sendo um grande exemplo disso a recomendação de parto cesáreo agendado para pacientes, que além de não ter benefícios para saúde da mãe e do neonato comprovados, só contribui para agregar lucros socioeconômicos ao profissional de saúde.
Consonante a isso, pesquisas indicam que quando a paciente também não tem um prévio conhecimento a respeito do cenário obstétrico no que tange a seus direitos e sobre o que é a violência obstétrica e seus tipos, ela fica suscetível a acreditar que práticas desnecessárias e violentas são normais, e que inclusive servem de auxílio em seu momento de parto, podendo citar como exemplo, o fato do uso da ocitocina sem consentimento prévio e a manobra de kristeller não serem visualizados por essas mulheres como algo danoso e sim como algo digno de agradecimento, já que para elas isso “acelerou” o nascimento de seus filhos.20
Não obstante, é possível afirmar que essa dificuldade de reconhecimento da vivência da violência no parto pelas mulheres é muito complexa, multifatorial, e também, dependente de uma grande linha tênue entre a mulher reconhecer ser vítima de agressão e nomeá-la como uma violência, já que o fato do reconhecimento dos direitos das mulheres a escolha, recusa e consentimento é um conceito recente, e ainda não se fixou de maneira permanente à cultura tanto dos profissionais quanto das próprias mulheres, o que influencia diretamente no processo de identificação e denúncia da VO.2
Por mais que ainda não exista, no cenário brasileiro, uma lei que unifique a VO como uma violação do direito da mulher, é indispensável que se compreenda que existem algumas leis que resguardam a mulher contra atos de VO, como na lei n.º 1550 de 15 de março de 2016, do município de Sobral no Ceará, que tipifica e proíbe atos de violência obstétrica, sendo um direito dela acioná-las caso se sinta desrespeitada, ofendida ou humilhada, responsabilizando assim as pessoas que praticaram tal ato e obrigando-as a repará-los.16,1
Desse modo, é possível dizer que a disseminação de conhecimentos sobre a Violência Obstétrica e sobre a humanização da assistência ao parto, com embasamento científico, por meio de ações de educação em saúde, tanto para profissionais quanto para as pacientes, é fundamental e necessária para possibilitar uma assistência holística e de qualidade para as mulheres no ciclo gravídico puerperal, possibilitando assim a redução da incidência de VO por profissionais e melhorando o conhecimento das pacientes acerca dos seus direitos quanto a sua gravidez, parto e puerpério.3, 23
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Em suma, é possível dizer que existem diversos fatores responsáveis por elevar a incidência de violência obstétrica às mulheres, como, por exemplo, a sociedade culturalmente estruturada no modelo patriarcal; a prática da violência de gênero; o cuidado de saúde prestado sem base científica, sem humanização e sem o uso de tecnologias aplicadas à saúde, e principalmente, a falha do processo de educação em saúde tanto para profissionais quanto para as pacientes acerca dos direitos reprodutivos das mulheres e da violência obstétrica.
Além disso, a ausência de leis brasileiras, em âmbito federal, que estabeleçam e especifiquem direitos para as mulheres em relação a VO se torna outro fator facilitador para o acontecimento desta violência de maneira impune, sendo imprescindível que haja um aprimoramento legislativo para haver uma defesa justa das vítimas deste agravo.
No tocante à educação em saúde, ao ter uma defasagem em sua continuidade, os profissionais de saúde ficam sujeitos a exercerem uma prática assistencial saturada de ações que são consideradas VO, assim como, ficam passíveis de repassar informações errôneas para as usuárias de seu serviço.
Não obstante, pacientes, sem um processo de educação em saúde de qualidade, ficam à mercê de uma má assistência pelo desconhecimento da VO propriamente dita e de seus direitos perante a essa prática, podendo facilmente acreditar que práticas desnecessárias e violentas são normais, e que vão “auxiliar” principalmente em seu processo de parturição.
Por fim, é possível dizer que, por mais atual que seja a temática da VO, a propagação de conhecimentos sobre esta temática, através da educação em saúde, é indispensável para que se crie um modelo de assistência, a gravidez e ao parto, fundamentada e humanizada, possibilitando assim a melhora do conhecimento dos profissionais e das pacientes acerca dos direitos da mulher dentro do ciclo gravídico puerperal, e a redução da incidência dos níveis de VO praticada nas instituições de saúde.
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1Curso de Graduação em Enfermagem, Centro Universitário Paraíso – UniFAP, Juazeiro do Norte – CE
ORCID: 0000-0001-9422-1733
1Curso de Graduação em Enfermagem, Centro Universitário Paraíso – UniFAP, Juazeiro do Norte – CE
ORCID:0009-0004-8717-1802
1Curso de Graduação em Enfermagem, Centro Universitário Paraíso – UniFAP, Juazeiro do Norte – CE
ORCID: 0000-0001-7016-7701
1Curso de Graduação em Enfermagem, Centro Universitário Paraíso – UniFAP, Juazeiro do Norte – CE
ORCID: 0000-0002-2825-3806
1Curso de Graduação em Enfermagem, Centro Universitário Paraíso – UniFAP, Juazeiro do Norte – CE
ORCID:0009-0007-1513-350X
2Enfermeiro, especialista em Infectologia, Associação Caririense de Luta Contra Aids, Juazeiro do Norte – CE.
ORCID: 0000-0002-6452-3615
3Enfermeiro, Mestre em Cuidados Clínicos em Enfermagem e Saúde, Centro Universitário Paraíso – UniFAP, Juazeiro do Norte – CE.
ORCID: 0000-0002-8778-8763
4Enfermeira, Doutora em Ciências da Saúde, Centro Universitário Paraíso – UniFAP, Juazeiro do Norte – CE.
ORCID: 0000-0003-4867-3485
5Enfermeira, Mestre em Bioprospecção Molecular, Centro Universitário Paraíso – UniFAP, Juazeiro do Norte – CE.
ORCID: 0000-0003-4768-3032