Autores: Letícia Parise*, Camila Martins Chaves*, Luciana Paiva**, Isidoro Davidman Papadopol***.
Instituição de Origem: Hospital Nossa Senhora da Conceição.
*Fisioterapeutas Pós-graduandas em Fisioterapia Uroginecológica, **Professora da Disciplina de Gineco-obstetrícia do IPA e Mestranda ***Médico Urologista Preceptor da Residência do Hospital Nossa Senhora da Conceição.

RESUMO

A incontinência urinária posterior à cirurgia de prostatectomia radical para controle do câncer de próstata, pode ser psicologicamente angustiante e incapacitante. Este estudo verificou a manutenção da continência urinária e da qualidade de vida de pacientes em alta de no mínimo 6 meses do tratamento fisioterapêutico. Os pacientes estudados foram encaminhados pelo Serviço de Urologia do Hospital Nossa Senhora da Conceição para realização de tratamento fisioterapêutico para incontinência urinária. Foram reavaliados 14 pacientes, dos quais 11 continuam continentes e apenas 3 apresentam pequenas perdas esporádicas aos esforços. O tempo de manutenção da continência variou de 6 meses a 2 anos, com média de 14,57 meses e desvio padrão de 7,23. O tempo de tratamento necessário para recuperação da continência variou de 4 meses a 1 ano e 6 meses, com média de 9,21 e desvio padrão de 4,14. A média de forros utilizados inicialmente era de 3,21 forros ao dia, hoje apenas 3 pacientes utilizam 1 forro por dia com média de 0,21. A qualidade de vida foi avaliada através da escala análoga visual (EAV) tendo média de 1,14 antes do tratamento fisioterapêutico e 9,14 hoje, demonstrando uma grande melhora. O Questionário de Qualidade de Vida apresentou uma média de 42,14 anteriormente e 83 hoje. Ambos os resultados para avaliação de qualidade de vida obtiveram significância estatística para valores de p<0,05, obtendo-se um p=0,001. O nível de satisfação sexual teve uma média de 7,14 antes da cirurgia e hoje tem média de 3,57, demonstrando uma diminuição da satisfação sexual com p=0,008 sendo significativo. Verificou-se neste estudo que a fisioterapia foi eficaz no tratamento da incontinência urinária masculina com resultados positivos a longo prazo, demonstrando também, uma grande melhora na qualidade de vida dos pacientes.
Palavras-chave: fisioterapia – manutenção da continência urinária – prostatectomia radical

ABSTRACT

The urinary incontinence after the radical prostatectomy surgery, to control the prostate cancer, can be psychologically amnoying and incapacitaded. This study examined the maintenance of the urinary incontinence and the quality of life of 6 months discharged patients from physiotherapy treatment. The studyed patients were set out by Nossa Senhora da Conceição Hospital’s Urology Service for accomplishment of physiotherapy treatament of urinary incontinence. Fourteen patients were evaluated again whom eleven still continent and only three of them showed sporadic little loss during efforts. The continence varyed from 6 months to 2 years, with a rule 14,57 months and standard deviation of 7,23 months. The necessary treatment period to recovery of continence varyed from 4 months to 1 year and half, as a rule 9,21 months and standard deviation of 4,14 months. The medium of covering a day, as a rule 0,21. The quality of life was valued through the Visual Analogous Scale (VAS) obtaining as a rule 1,14 before the physiotherapy treatment and 9,14 today, demonstrating a important improvement. The Quality of Life questionary presented as a rule 42,14 previously and 83 today. Both results of quality of life’s valuation obtained statistical significance to the values of p<0,05, obtaining a p=0,001. The sexual satisfaction level obtained a rule of 7,14 before the surgery, and today if has a rule 3,57, demostrating a sexual satisfaction decrease with p=o,008 being significative. It was examined in this study that the physiotherapy was efficient in the male urinary incontinence treatment with long time positive results, demonstrating a patient’s quality of life huge improvement as well.

Key words: physiotherapy – urinary continence maintenence – radical prostatectomy

Introdução

A incontinência urinária (IU) é definida pela Sociedade Internacional de Continência (ICS) como a perda involuntária de urina, que é objetivamente demonstrada como um problema social e higiênico (1).
A IU não é uma doença, mas um sintoma comum a várias doenças. A denominação dos diferentes tipos de incontinência baseia-se na sintomatologia do paciente, podendo ser por urgência miccional, incontinência urinária de esforço e incontinência paradoxal (2).
Com o aumento de forma explosiva, nos últimos anos, da freqüência do câncer de próstata (CA), houve uma grande preocupação da ciência médica e dos homens em geral. Até 1990, o adenocarcinoma da próstata representava o terceiro tumor do sexo masculino, sendo menos freqüente que o câncer de pulmão e de cólon. Atualmente, os tumores da próstata ultrapassaram em número estas duas neoplasias e passaram a representar o câncer mais freqüente no homem, representando 40% dos tumores em indivíduos com mais de 50 anos (3,4,5).
A melhor forma de se tratar os pacientes com câncer de próstata constitui assunto bastante controverso na literatura médica, com trabalhos preconizando a cirurgia radical, a radioterapia externa, a braquiterapia com implante de sementes radioativas ou a observação vigiada. As dificuldades práticas para se desenvolver estudos prospectivos de longa duração comparando estes métodos, têm impedido que seja definido, com precisão, o valor destas alternativas. A maioria das literaturas pesquisadas sugerem que a prostatectomia radical tem índices um pouco maiores de sobrevida global e de menor chance de aparecimento de metástases, quando comparada a radioterapia externa. Estudos demonstram que a necessidade de se instituir um segundo tratamento é cerca de 50% menor quando os pacientes são tratados com prostatectomia ao invés de radioterapia e que os riscos de recorrência da doença são de duas a três vezes maiores quando se emprega a braquiterapia do que quando se utilizam a cirurgia ou a radioterapia. Assim, essas evidências sugerem que a prostatectomia radical representa a melhor forma de se tratar o câncer de próstata, apesar de resultados favoráveis também serem observados com as demais opções terapêuticas (5,6).

Um dos tópicos mais relevantes na prostatectomia radical é a preservação da continência urinária. Os índices de incontinência urinária posterior à prostatectomia variam muito segundo as literaturas pesquisadas, de 2 a 87%, havendo também, casos em que há alterações da potência sexual. Os principais fatores de risco para IU e disfunção sexual, são: idade e peso do paciente, estágio clínico do tumor, antecedentes de ressecção endoscópica da próstata, hemorragia trans-operatória, ressecção de feixes neurovasculares, técnica operatória empregada, radioterapia prévia e doenças neurológicas associadas (5,6,7).
O custo psicológico e o custo moral da incontinência ainda é pouco conhecido. Recentemente surgiram as escalas de qualidade de vida validadas para incontinência, que sem dúvida, são auxílio preciso para um melhor conhecimento do problemas social constituído pela incontinência urinária (8).
A Fisioterapia de Reeducação Pélvico-Vésico-Esfincteriana vem se mostrando como uma alternativa de tratamento eficaz na incontinência urinária, utilizando várias técnicas como cinesioterapia com exercícios para o assoalho pélvico, treinamento vesical, eletroestimulação, biofeedback, entre outras. Além disso, a fisioterapia como tratamento conservador, mostra-se vantajosa por apresentar baixos custos ao paciente. À medida que traz bons resultados, faz com que o paciente tenha uma grande economia de seus recursos financeiros (fim dos gastos com forros, fraldas, sondas e coletores) e uma melhora significativa da sua qualidade de vida.
Em virtude disso, foi criado, no ano de 2000, um Ambulatório de Fisioterapia junto ao Serviço de Urologia do Hospital Nossa Senhora da Conceição, tendo acadêmicas de Fisioterapia do IPA como responsáveis pelos atendimentos dos pacientes. A equipe da urologia encaminhava, inicialmente, apenas as mulheres com IU mas, através da constatação dos resultados positivos com a fisioterapia, iniciaram-se os atendimentos dos homens com diagnóstico de IU posterior à cirurgia de prostatectomia radical.
Visando o conhecimento de como estão estes pacientes em alta a longo prazo do tratamento fisioterapêutico, iniciou-se um novo contato. Assim, os pacientes foram convidados a participarem de uma reavaliação do seu estado atual de continência e da sua qualidade de vida, objetivando a comparação dos dados com os do início do tratamento fisioterapêutico.

Material e Métodos

Este trabalho foi realizado no Ambulatório de Urologia do Hospital Nossa Senhora da Conceição – Porto Alegre/RS, no período de maio à outubro de 2003, após ser aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Grupo Hospitalar Conceição através da Resolução nº 024/03, de acordo com as Diretrizes e Normas Internacionais e Nacionais especialmente as Resoluções 196/96 e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do IPA.
O trabalho apresentou delineamento quantitativo, exploratório, observacional, com dados retrospectivos e contemporâneos.
Os pacientes estudados foram encaminhados para realização de tratamento fisioterapêutico para incontinência urinária pelo serviço de Urologia do Hospital Nossa Senhora da Conceição com o diagnóstico estabelecido de Incontinência Urinária após Prostatectomia Radical e realizaram tratamento fisioterapêutico com exercícios perineais e diário miccional. Após um tempo de alta, foi feito um novo contato, sendo localizados 14 pacientes que participaram do estudo.
A avaliação fisioterapêutica individual observou o “status” urinário prévio (no início do tratamento fisioterapêutico) e atual. Também foi feita a aplicação de escala análoga visual da dor (EAV) adaptada por Bo et al em 1989, para verificar a gravidade dos sintomas de incontinência urinária e os reflexos na qualidade de vida do paciente (9). Ele era solicitado a colocar um “X” ou marcar um número em uma reta de 10cm, que vai de 0 a 10 sem subdivisões, onde zero correspondia à perda urinária grave e à insatisfação máxima e 10 correspondia a sem perdas urinárias e ótima qualidade de vida. Deste modo, a escala análoga visual atual foi utilizada como um parâmetro comparativo com a escala respondida na avaliação fisioterapêutica inicial.
A vida sexual do paciente foi avaliada, sendo feitas as seguintes perguntas: “Como é sua relação sexual hoje? E antes da cirurgia? Apresenta algum sintoma durante a relação sexual (dor, ardência, latência)? Como se sente em relação a sua vida sexual numa escala de 0 a 10?”, solicitando ao paciente que marcasse um “X” ou colocasse um número em uma reta de 10cm sem subdivisões (demonstrada abaixo), onde 0 correspondia a ruim ou não tenho relação sexual e 10 é considerado ótimo ou tenho relação sexual normal, visando verificar se a potência sexual foi mantida após a cirurgia e se teve alguma alteração após a realização do tratamento fisioterapêutico. Então, a escala respondida na reavaliação fisioterapêutica atual foi comparada à respondida no início do tratamento fisioterapêutico para incontinência urinária pós-prostatectomia radical, onde o paciente referia-se a sua vida sexual anterior à cirurgia.
Num último momento, foi aplicado um questionário de qualidade de vida já validado por Patrick e cols em 1999, sendo traduzido e validado por pesquisas realizadas com mulheres pela Unidade de Disfunções Miccionais do Hospital Mater Dei – MG (10).
Este questionário de qualidade de vida era composto por 22 itens, onde o paciente classificava cada um deles de acordo com a escala abaixo:
1 ponto = quando a situação ocorria muito freqüentemente
2 pontos = quando a situação ocorria com moderada freqüência
3 pontos = quando a situação ocorria com pouca freqüência
4 pontos = quando a situação não se aplicava ao paciente

Foi solicitado ao paciente que, primeiramente, se reportasse ao tempo de início do tratamento fisioterapêutico para incontinência urinária pós-prostatectomia radical, para assim responder as questões de acordo com o que ele sentia naquele momento, a fim de que fosse feito uma comparação do questionário no início do tratamento e na reavaliação fisioterapêutica atual. O resultado mínimo possível que representava a pior qualidade de vida era de 22 e o máximo possível era de 88, representando a melhor qualidade de vida. As questões foram lidas para o paciente pela pesquisadora.
Os dados foram analisados estatisticamente através do teste não-paramétrico Wilcoxon para comparação de médias de amostras pareadas, sendo avaliadas no programa SPSS (Statistical Package for Social Science).

Resultados

Participaram do estudo 14 indivíduos do sexo masculino, os quais foram submetidos anteriormente a tratamento fisioterapêutico para incontinência urinária posterior à cirurgia de Prostatectomia Radical para controle do câncer de próstata.
A tabela 1 apresenta a estatística descritiva do grupo estudado.
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A média de idade dos pacientes foi de 70,8 anos, com idade mínima de 61 anos e máxima de 87 anos, com desvio padrão de 7,53.
A distribuição da amostra quanto à cor, foi de 11 (78,6%) indivíduos brancos e 3 (21,4%) indivíduos mulatos.
Quanto a análise da história familiar, história social e de patologias pregressas, observou-se que 7 (50%) pacientes possuíam história de câncer na família, 5 (35,7%) pacientes eram ex-tabagistas e 2 (14,3%) pacientes eram hipertensos controlados com o uso de medicações.
Os pacientes participantes da pesquisa foram encaminhados para realização de tratamento fisioterapêutico para incontinência urinária posterior à prostatectomia radical, com um tempo mínimo de pós-operatório de 1mês e máximo de 5 anos, com média de 6,14 meses. A maioria deles iniciou o tratamento fisioterapêutico tão logo apresentou condições clínicas para realização dos exercícios perineais, contudo, um paciente iniciou o tratamento após cinco anos de cirurgia, apresentando incontinência a 60 meses.
O tempo de tratamento fisioterapêutico necessário para recuperação da continência na amostra estudada, variou de um mínimo de 4 meses e máximo de 1 ano e 6 meses, com média de 9,21meses e desvio padrão de 4,15.
Quanto à manutenção da continência atualmente, após um tempo mínimo de alta do tratamento fisioterapêutico de 6 meses e máximo de 2 anos, com média de 14,57 meses e desvio padrão de 7,23; 11 (78,6%) pacientes estão totalmente continentes e apenas 3 (21,4%) ainda apresentam pequenas perdas esporádicas aos esforços, utilizando um ou menos absorventes ao dia, o que é considerado por alguns autores como continência.
A média de forros/absorventes utilizados inicialmente, era de 3,21 forros ao dia. Atualmente, apenas 3 pacientes ainda usam 1 ou menos forros ao dia para prevenir as pequenas perdas que ocorrem, esporadicamente, aos grandes esforços, tendo uma média de 0,21 forros ao dia.
No início do tratamento, a freqüência urinária (número de vezes que vai ao banheiro durante o dia) estava aumentada na maioria dos pacientes, ficando entre 10 a 15 vezes ao dia . Hoje, 12 (85,7%) pacientes têm uma freqüência urinária normal, 4 a 5 vezes ao dia segundo a literatura (3,4).
Ao nos reportarmos a sua avaliação inicial, verificou-se que o escore médio da EAV foi de 1,14 demonstrando um extremo aborrecimento com a situação de incontinência. Hoje, o escore médio da EAV foi de 9,14 demonstrando uma grande melhora da qualidade de vida e um ótimo nível de satisfação com o seu estado atual, de continência urinária, que vem mantendo há mais de seis meses. Admitindo-se significância estatística para valores de p<0,05, obteve-se um p=0,001, demonstrando efeito significativo na qualidade de vida analisada pela Escala Análogo Visual (EAV).
O Questionário de Qualidade de Vida trazia questões referentes ao impacto psicológico causado pela incontinência, limitantes do comportamento ou da ação e questões sobre o embaraço social que as perdas causavam. A média do questionário de QV antes (no início do tratamento fisioterapêutico para incotinência urinária) foi de 42,14 e hoje foi de 83, lembrando que o escore máximo é de 88. Com a comparação dos resultados do Questionário de Qualidade de Vida observa-se uma correlação estatisticamente significativa, ou seja, p<0,05 ou p=0,001.
Ao analisarmos os resultados do Questionário de Qualidade de Vida e da Escala Análogo Visual (EAV), podemos perceber que houve uma grande melhora na qualidade de vida dos pacientes estudados, fazendo com que eles recuperassem não apenas a continência mas também a sua auto-estima. Deste modo, é importante utilizarmos avaliações padronizadas para obtermos resultados fidedignos nos nossos estudos, podendo assim, comprovarmos a eficácia do tratamento fisioterapêutico para incontiência urinária.
Na amostra estudada, podemos observar que houve alteração na vida sexual dos pacientes após a cirurgia. Antes da cirurgia apenas 3 pacientes não tinham vida sexual ativa e os demais classificavam sua vida sexual com notas entre 8 e 10, relatando que conseguiam ter ereções normalmente, mas com alguma diferença em relação ao tempo em que eram mais jovens. Atualmente, após a cirurgia, este quadro inverteu-se, e a maioria não tem uma vida sexual satisfatória, pois estão impotentes.
O nível de satisfação sexual analisado através da escala análogo visual de 0 a 10, tem uma média de 7,14 antes da cirurgia e hoje essa satisfação tem média de 3,57, demonstrando uma diminuição da satisfação sexual atualmente. Com a comparação dos resultados, observa-se uma correlação estatisticamente significativa, ou seja, p<0,05 ou p=0,008.

Discussão

Os dados da literatura demonstram que a incidência do câncer de próstata aumenta com a idade, sendo prevalente em homens com mais de 65 anos, podendo atingir 70% dos indivíduos com mais de 80 anos (4,5,11). Assim, a amostra estudada concorda com os relatos na literatura, pois é composto, na sua maioria, por indivíduos com idade acima dos 65 anos.
Segundo Barroso JR. et al. (1999) e Netto JR. e Wroclawski (2000), a mortalidade por câncer de próstata é 2 a 3 vezes maior entre os negros americanos do que entre os brancos. As razões para esta diferença não são conhecidas, porém estudos demonstram que os negros possuem tumores em estádio mais avançado do que os brancos quando diagnosticado. Apesar de não haver uma diferenciação genética para raça, existe uma clara heterogeneidade fenotípica.
Os mesmos autores concordam que há uma correlação entre a dieta rica em gorduras e a incidência do câncer de próstata. Estudos demonstram que os orientais têm uma incidência muito menor de tumor prostático que os ocidentais, devido a sua dieta rica em fibras e relativamente pobre em gorduras. A gordura na dieta alimentar pode aumentar os níveis de hormônios sexuais, os quais são possíveis fatores de risco para o câncer de próstata, embora ainda não se tenha confirmação absoluta. (3,12).
Estudo realizado no Brasil por Antonopoulos et al. (2001), confirmando o que aponta a bibliografia internacional, demonstra que o aumento da idade é fator de risco para adenocarcinoma de próstata. Porém o autor não encontrou significância estatística na maior prevalência de câncer prostático em negros do que brancos, o que provavelmente significa que a população brasileira é diferente da estudada em outros países ou que a maior miscigenação observada em nosso meio dificulta a melhor caracterização do fator racial (13).
Segundo Netto JR. e Wroclawski (2000), o câncer de próstata pode ser hereditário em 5 a 10% dos casos, podendo haver predisposição familiar em descendentes de famílias portadoras de câncer de mama e de próstata. Estudos revelam que os riscos aumentam em 2,2 vezes quando um parente de primeiro grau (pai ou irmão) é acometido pelo problema.
Estudos realizados por Antonopoulos et al. (2001), e Glina et al. (2001), demonstraram significância estatística para a incidência de carcinoma prostático nos homens que apresentavam antecedentes familiares para esta neoplasia (13,14).
Um dos tópicos mais relevantes na Prostatectomia Radical é a preservação da continência urinária. Nos pacientes prostatectomizados, o colo vesical já não consegue manter a continência, e apenas os 2cm distais da fossa prostática e a uretra atuam como esfíncteres. As lesões do músculo liso da uretra prostática distal, podem resultar apenas em incontinência de estresse, porém, o paciente que sofrer uma lesão da musculatura lisa e estriada provavelmente apresentará incontinência total. Pompeo e Damião (1999), relatam que há controvérsias nos aspectos técnicos da PR, quanto à preservação do ligamento pubo-prostático visando manter a estática uretral e contribuir para melhorar a continência urinária. Outro aspecto polêmico é a preservação das fibras circulares do colo vesical, também visando a maior continência. E talvez a mais polêmica das controvérsias, seja a da preservação dos feixes vásculo-nervosos situado póstero-lateral à glândula prostática, objetivando a manutenção da potência.
Segundo Blanes et al. (2001), a incidência de IU pós-ressecção trans-uretral para tratamento da Hiperplasia Prostática Benigna é de 0,7 a 1,4%, elevando esse número para 5% no primeiro ano após a cirurgia, e de 20% pós-prostatectomia radical. Pompeo e Damião (1999), citam índices de IU em 4 a 6% de pacientes prostatectomizados. Estudo realizado por Srougi, (1999), demonstra que 12 a 35% dos pacientes operados no período de 1985 à 1995 apresentavam incontinência grave ou moderada depois de seis meses de PR, mas com a aquisição de maior experiência cirúrgica, estes índices caíram para 2 a 4%. Costa et al. (1999), citam o trabalho de Bishoff et al., que avaliaram a incidência de IU e fecal após prostatectomias radicais retropúbicas e perineais, encontrando 70% de pacientes com IU total submetidos à perineal, contra 53% dos submetidos à retropúbica. Isto demonstra que há uma grande discrepância na literatura sobre a incidência da IU pós-prostatectomia radical, podendo ser explicado pela definição e graduação diferente de incontinência, pelo tempo de surgimento dos sintomas, pelos métodos utilizados para a avaliação do paciente e pela não observação de possível disfunção miccional pré-operatória (15).
De acordo com os dados acima, descritos na literatura, observa-se que a maioria dos pacientes recupera a continência espontaneamente dentro dos primeiros 6 meses de pós-operatório, uma parcela menor a recupera entre os 6 e 12 meses, e após este período apenas 3% a readquirem. Alguns autores afirmam que após 6 meses de incontinência pode-se iniciar investigação mais agressiva e tratamento específico. Outros são mais taxativos e relatam que pacientes com perdas urinárias significativas depois de seis meses da cirurgia, provavelmente não mais apresentarão reversão deste quadro, justificando uma intervenção médica objetiva para corrigir o problema.
Segundo Grosse e Sengler (2002), o caráter geralmente transitório da incontinência urinária no pós-operatório levou, por muito tempo, à abstenção terapêutica. “Ficava-se na expectativa até o sexto mês, deixando o paciente entregue a si mesmo, com sua atrofia esfincteriana de não-utilização e com o estabelecimento de maus hábitos (poliúria de precaução).Assim, justifica-se um atendimento educativo e informativo, iniciando-se a reeducação perineal entre 1 e 2 meses do pós-operatório”.
Podemos verificar que somando-se o tempo de pós-operatório com o tempo de tratamento fisioterapêutico, o tempo de incontinência passou de um ano na maioria dos participantes. Isto sugere que foi o tratamento fisioterapêutico o maior, se não o único, responsável pelo retorno da continência urinária plena, em quase 100% dos pacientes estudados, contrariando os relatos da literatura, que diz que o tratamento fisioterapêutico não têm bons resultados na incontinência urinária masculina, apesar de alguns relatos otimistas (6,8).

Conclusão

Após a reavaliação dos pacientes em alta do tratamento fisioterapêutico para incontinência urinária posterior à cirurgia de prostatectomia radical, verificou-se que continuam mantendo-se continentes após um tempo mínimo de alta de seis meses do tratamento, mesmo sem a continuação da realização dos exercícios.
No início do tratamento fisioterapêutico, a qualidade de vida destes indivíduos estava alterada. Muitos estavam deprimidos e abalados, mas com a recuperação da continência, e após um tempo de alta do tratamento, eles demonstraram um retorno as suas atividades normais de vida diária, sem terem a preocupação com perdas de urina como ocorria anteriormente.
O único problema que mostrou-se persistente para a maioria dos pacientes estudados, é a disfunção erétil (impotência sexual). Quando ocorrem lesões acidentais dos feixes vasculonervosos ou quando o tumor ultrapassa os limites da próstata, sendo necessário uma intervenção mais agressiva, há uma lesão irreversível dos nervos responsáveis pela ereção peniana. A maioria dos indivíduos demonstraram uma piora da sua satisfação sexual, e, apesar da musculatura perineal ajudar na efetividade da ereção peniana, o reforço da mesma realizado com a fisioterapia não foi suficiente para restaurar a potência sexual. Assim, busca-se orientar o paciente fazendo com que ele tenha um maior conhecimento do seu corpo, para que possa buscar o prazer sexual de outras formas, sempre contando com o incentivo de sua companheira.
Algumas bibliografias pesquisadas relatam que o tratamento comportamental em homens não traz resultados significativos, contrariando os resultados desta pesquisa. Apesar do descrédito e do desconhecimento do trabalho da fisioterapia na incontinência urinária masculina, pôde-se demonstrar neste estudo, que o tratamento fisioterapêutico pode ser uma alternativa de tratamento eficaz e com resultados positivos também a longo prazo.
Deste modo, pode-se concluir que o tratamento fisioterapêutico com abordagem comportamental é relativamente barato, minimamente invasivo, com boa aceitação por parte dos pacientes e bem sucedido a longo prazo.

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