MECHANICAL VENTILATION IN BRAZIL: EPIDEMIOLOGICAL ASPECTS
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10075410
Letícia Gabryela Silva Gonçalves1
Matheus de Macedo Pessanha¹
Rafael da Costa Bacelar¹
Lyris Shanaze de Oliveira Melo¹
RESUMO
Este artigo se trata de uma abordagem de revisão sobre os aspectos epidemiológicos da ventilação mecânica no Brasil.Discorrer acerca dos aspectos que influenciam na utilização da ventilação mecânica no Brasil. O artigo aborda uma revisão integrativa à respeito dos determinantes que envolvem a utilização da ventilação mecânica no Brasil levando em consideração a distribuição socio-geográfica dos meios de acesso aos serviços de saúde tendo em vista que a utilização da ventilação requer, também, de profissionais adequados. O estudo de base foi realizado com prevalência de um dia em 40 UTI, com 390 pacientes internados, sendo 217 em ventilação mecânica. Os resultados medidos foram a caracterização dos pacientes ventilados, sua distribuição pelo Brasil, as causas da ventilação mecânica, os principais modos ventilatórios usados, os parâmetros ventilatórios mais importantes e a fase de desmame da ventilação mecânica. As medianas da idade dos pacientes ventilados, do escore APACHE II, e do tempo de ventilação mecânica foram, respectivamente, de 66 anos, 20 pontos e 11 dias. A ventilação mecânica foi determinada pela insuficiência respiratória aguda (IRA) em 71% dos pacientes, o coma em 21,2%, a doença pulmonar obstrutiva crônica em 5,5% e a doença neuromuscular em 2,3%. A ventilação controlada a volume (VCV) (30%), a ventilação com pressão de suporte (PSV) (29,5%) e a ventilação controlada à pressão (PCV) (18%) foram as mais utilizadas, sendo que no desmame predominou a PSV (63,5%). A mediana do volume corrente foi maior nos pacientes em VCV (8 mL/kg). As medianas de pressão inspiratória máxima (30 cmH2 O) e de pressão positiva no fim da expiração (PEEP) (8 cmH2 O) foram maiores nos pacientes em PCV. O predomínio de pacientes ventilados nas UTI foi indicado pela sua maior gravidade clínica e pelo maior tempo de internação. A IRA foi a principal indicação de ventilação mecânica. VCV e PSV ventilaram mais pacientes, sendo a PSV na fase de desmame ventilatório.
PALAVRAS-CHAVE: PEEP; PSV; VCV; UTI; Ventilação; Gravidade;
ABSTRACT
This text is a summary of an article that presents an integrative review on the epidemiological aspects of mechanical ventilation in Brazil. The review was carried out in 40 intensive care units (ICU), with 390 patients hospitalized, 217 on mechanical ventilation. The results showed that acute respiratory failure was the main cause of mechanical ventilation, and volume controlled ventilation and pressure support were the most used modes. Maximum inspiratory pressure and positive end-expiratory pressure were higher in patients on pressure-controlled ventilation. It was concluded that mechanical ventilation is mainly used in patients with greater clinical severity and acute respiratory failure was the main indication. Pressure support was the most used ventilation mode in the ventilatory weaning phase.
KEYWORDS: PEEP; PSV; VCV; ICU; Ventilation; Severity;
INTRODUÇÃO
A ventilação mecânica é uma das intervenções terapêuticas mais importantes disponíveis em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI), pois ela pode salvar a vida de pacientes gravemente enfermos, especialmente aqueles que apresentam insuficiência respiratória. Desde o seu surgimento em 1952, por ocasião da epidemia de Poliomielite em Copenhagem, a ventilação mecânica tem evoluído constantemente, acompanhando o avanço tecnológico dos ventiladores mecânicos. Apesar disso, a avaliação epidemiológica do seu uso pelos médicos intensivistas na prática clínica ainda carece de estudos mais abrangentes, e isso se aplica especialmente ao contexto brasileiro. Apesar de conferências de consenso em ventilação mecânica serem realizadas tanto no Brasil como em outros países, ainda não está claro se elas têm sido bem-sucedidas na padronização das práticas diagnósticas e terapêuticas.
Com o objetivo de investigar como a ventilação mecânica está sendo utilizada no Brasil, com foco nos modos e parâmetros ventilatórios ajustados, foi realizado um estudo observacional em um único dia em várias UTIs do país. Esse formato permitiu comparar os resultados obtidos com estudos similares realizados em outros países, incluindo países da Europa, América do Sul e América do Norte. A perspectiva de encontrar respostas, independentemente do resultado encontrado, é um fator motivador importante para a importância deste estudo e pode fornecer informações valiosas para os médicos intensivistas em todo o mundo. Além disso, esse estudo pode ajudar a padronizar as práticas diagnósticas e terapêuticas relacionadas à ventilação mecânica e contribuir para o avanço do tratamento de pacientes críticos em UTIs em todo o mundo.
MATERIAL E MÉTODO
Foi realizado um estudo observacional de corte-prevalência em 40 UTIs do Brasil, simultaneamente no dia 17 de dezembro de 2002 às 11h00. A participação das UTIs no estudo foi solicitada pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB/Fundo AMIB), que contatou os sócios e UTIs afiliadas por meio de correio eletrônico e contatos telefônicos. O protocolo de pesquisa deste estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio de Janeiro. A mensagem enviada aos sócios convidados explicava o objetivo deste estudo e apresentava o formulário que deveria ser preenchido pelo condutor do estudo na respectiva UTI, acompanhado de um folheto explicativo. As UTIs pediátricas e pacientes com menos de 18 anos internados nas UTIs adultas foram excluídos do estudo. Uma vez aceita a participação, as UTIs registraram os dados necessários nos formulários no dia marcado para o estudo. Os formulários foram devolvidos para a AMIB por correio convencional e eletrônico. O formulário eletrônico foi acessado por meio de um endereço que permitiu que os dados das UTIs fossem transmitidos por um programa computadorizado projetado especificamente para este estudo. Cada formulário foi avaliado quanto ao seu preenchimento, com a verificação do conteúdo e a coerência entre as informações registradas, antes de ser oficialmente incluído no estudo. Os dados foram inseridos em uma planilha eletrônica e organizados para análise estatística posterior. Os formulários forneceram informações sobre a UTI, as características dos pacientes, dados da ventilação mecânica e as suas indicações, que foram agrupadas em uma relação que incluía:
- CM – coma: perda da consciência secundária a condição orgânica ou metabólica;
- DNM – doença neuromuscular: doença dos nervos periféricos, junção mioneural, ou muscular, que fosse capaz de determinar insuficiência respiratória;
- DPOC – doença pulmonar obstrutiva crônica: exacerbação ou descompensação clínica por broncoespasmo, infecção ou insuficiência cardíaca;
- IRA – insuficiência respiratória aguda: pacientes sem doença pulmonar restritiva ou obstrutiva prévia, com necessidade de ventilação mecânica. No caso desta última, os pacientes foram classificados conforme os seguintes subgrupos:
BA – broncoaspiração: definida como visualização de conteúdo gástrico nas vias aéreas, ou em material aspirado da traquéia;
IC – insuficiência cardíaca: evidência de doença cardíaca, apresentando dispnéia e infiltrados alveolares bilaterais na radiografia de tórax;
PO – pós-operatório: pacientes que viessem do centro cirúrgico intubados e que ainda necessitassem da ventilação mecânica no período pós-operatório;
PN – pneumonia: caracterizada clinicamente pelo médico da UTI, através de métodos clínicos, radiográficos e laboratoriais, conforme o seu julgamento;
SARA – síndrome de angústia respiratória aguda: definida de acordo com os critérios da Conferência de Consenso Americano-Europeu em SARA (1994);
SE – Sepse-SIRS/Sepse/SIRS, Grave/Choque, Séptico/SIRS: conforme critérios pré-estabelecidos e definidos na Conferência de Consenso da ACCP/SCCM
TR – trauma: necessidade de VM por conta de lesões traumáticas no tórax, abdômen ou crânio; Outras: para o caso em que a causa da insuficiência respiratória aguda não fosse enquadrada em quaisquer das classificações anteriores, sendo então permitido que o condutor relatasse a causa em questão.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
No estudo foram incluídas 40 UTIs, que somadas possuíam 489 leitos, sendo que 390 desses leitos (79,8%) estavam ocupados por pacientes. Dentre esses pacientes, 217 (55,6%) estavam recebendo ventilação mecânica, como apresentado na Tabela 1.
No estudo, um grupo de 217 pacientes (55,6%) em ventilação mecânica foi observado, com idade média de 63,6 anos e predomínio do sexo masculino, sendo que o escore APACHE II médio na data de internação na UTI foi de 20,5, o que foi estatisticamente significativo (p < 0,001) em comparação com o grupo de pacientes não ventilados (conforme Tabela 2). Além disso, houve diferença estatisticamente significativa no tempo médio de internação, sendo de 22,3 dias para pacientes em ventilação mecânica e 8,5 dias para os que não estavam sendo ventilados. A IRA foi a causa de internação na UTI em 86 dos pacientes ventilados (39,6%), enquanto no grupo de não ventilados correspondeu a 24 (13,9%). A mediana do escore APACHE II foi de 20 para o grupo de pacientes em ventilação mecânica, com distribuição equilibrada entre as regiões, e as medianas dos tempos de internação na UTI e de ventilação mecânica foram 12 e 11 dias, respectivamente (conforme Tabela 3). Nove pacientes (4,2%) pertencentes às regiões Sul e Sudeste ventilavam de forma não invasiva. A intubação traqueal foi utilizada como acesso às vias aéreas em 118 pacientes (54,4%). Entre os 90 pacientes traqueostomizados (41,5%), o tempo médio em que este procedimento foi realizado foi de 13,6 dias a partir da intubação. A IRA foi a razão mais frequente para a colocação da prótese ventilatória em 71% (154) dos pacientes ventilados (conforme Tabela 4). O grupo de pacientes em coma representou 21,2% (46), com uma distribuição homogênea pelas regiões do país. A doença pulmonar obstrutiva crônica descompensada foi responsável por 12 admissões na ventilação mecânica (5,5%), enquanto os casos de doença neuromuscular corresponderam a 5 (2,3%).
No grupo de pacientes com IRA, a principal causa foi pneumonia, representando 52 casos (33,8%). Houve somente três casos de SARA, correspondendo a apenas 1,95% dos casos e todos localizados na região Sudeste (Tabela 5).
Entre os modos ventilatórios, a VCV, PSV e PCV foram os mais frequentemente utilizados, correspondendo a 65 (30%), 64 (29,5%) e 39 (18%) ocasiões, respectivamente, com predomínio da VCV no Nordeste (43,6%) e no Sul (35%) (Tabela 6). Somente na região Sudeste foram encontrados pacientes que ventilavam de forma espontânea no momento do estudo (8; 3,7%), além do modo PRVC (3; 1,4%).
Dos 74 pacientes em processo de desmame da prótese ventilatória (34,1% dos pacientes ventilados), a PSV foi utilizada em 75,7% das vezes, tanto como modo isolado (47 pacientes) como em combinação com o modo SIMV (9 pacientes). Embora a região Sudeste tenha utilizado todos os modos ventilatórios em pacientes em desmame, as regiões Nordeste e Centro-Oeste utilizaram a PSV em 100% dos casos (Tabela 7). Não foram coletadas informações sobre o uso de teste de respiração espontânea para a retirada do suporte ventilatório.
O suporte ventilatório não invasivo foi utilizado em nove pacientes, sendo dois em CPAP e sete em BIPAP, sendo que quatro destes pacientes estavam em processo de desmame ventilatório.
A mediana do volume corrente observada foi de 8 mL/kg nos pacientes que utilizaram o modo VCV, enquanto nos pacientes em PCV a mediana diminuiu para 7 mL/kg e nos pacientes em PSV foi de 7,2 mL/kg. Quando analisadas as regiões do país, a região Centro-Oeste apresentou os maiores valores medianos para pacientes em VCV e PSV, com valores de 9,5 mL/kg e 8,6 mL/kg, respectivamente (Tabela 8).
Os valores medianos das pressões inspiratórias máximas nas vias aéreas foram de 27 cmH2O para a VCV, 30 cmH2O para a PCV e 21 cmH2O para a PSV. A frequência respiratória apresentou valores medianos entre 16 a 19,5 ipm, sendo observadas as maiores frequências respiratórias no modo PSV. A fração inspirada de oxigênio (FiO2) apresentou valores medianos semelhantes (0,4) em todos os modos ventilatórios e também em todas as regiões do Brasil, exceto por um paciente único da região Sul que estava em PCV com FiO2 de 0,63. Os valores medianos de PEEP foram de 5 a 9 cmH2O, sendo que nenhum paciente utilizou PEEP de zero. O valor mediano da pressão de suporte foi de 14 cmH2O.
CONCLUSÃO
O objetivo do estudo VMB foi mostrar a distribuição dos modos ventilatórios utilizados em pacientes internados em UTIs no Brasil. Em 2002, quando o estudo foi realizado, o Ministério da Saúde registrava 11.315 leitos de UTI no país, mas atualmente há cerca de 14.500. O estudo compreendeu uma distribuição relativa de leitos e pacientes nas diferentes regiões do país, exceto pela região Norte, que não foi incluída na pesquisa. Embora o VMB forneça uma ideia de como a ventilação mecânica é feita no Brasil, apresenta algumas limitações por ter sido realizado em um único dia, o que dificulta avaliações mais aprofundadas.
A taxa de ventilação mecânica no estudo VMB foi de 55,6%, o que foi superior às taxas encontradas em outros estudos epidemiológicos em ventilação mecânica. No entanto, a maior taxa de ventilação mecânica no Brasil pode estar correlacionada a um grupo de pacientes mais graves, como indicado pelo escore médio de APACHE II de 20,5. O tempo de internação também foi mais longo para pacientes ventilados em comparação com pacientes não ventilados, e a maior participação de IRA como causa de indicação da ventilação mecânica foi observada, como relatado por outros autores
A frequência de uso de máscara facial para ventilação não invasiva no VMB foi de 4,2%, semelhante aos resultados de outros estudos. No entanto, a maior disponibilidade de aparelhos para a aplicação de ventilação não invasiva e uma cultura para o seu uso podem incentivar sua prática em UTIs.
Em relação à distribuição de pacientes intubados e traqueostomizados, o VMB mostrou uma relação diferente em comparação com outros estudos epidemiológicos descritos. A frequência de pacientes traqueostomizados foi observada em 41,5% dos pacientes ventilados, com um procedimento realizado em uma mediana de 13 dias após a intubação, enquanto outros estudos relataram frequências menores e medianas mais curtas para pacientes traqueostomizados.
Frutos-Vivar e seus colegas publicaram recentemente que, de um total de 5.081 pacientes em ventilação mecânica, 10,7% haviam passado por uma traqueostomia, com uma mediana de 12 dias de tempo de uso da traqueostomia. A indicação para traqueostomia em pacientes em ventilação mecânica é principalmente para evitar complicações associadas à intubação traqueal prolongada, facilitar a aspiração de secreções respiratórias, reduzir o espaço morto e o trabalho respiratório, e proporcionar maior conforto ao paciente. A possibilidade de realizar o procedimento à beira do leito com técnicas de dilatação percutânea e o aumento da quantidade de pacientes em ventilação mecânica prolongada nas UTI têm aumentado o número de traqueostomias nesta população.
Há muita discussão sobre o melhor momento para a realização da traqueostomia, mas ainda não há um consenso sobre essa questão. A avaliação do contexto clínico e da evolução do paciente deve ser considerada. Maziak e seus colegas relataram em 1998 que não havia evidência de que a traqueostomia alterasse a duração da ventilação mecânica ou o grau de lesão das vias aéreas de pacientes críticos. No entanto, Griffiths e seus colegas observaram mais recentemente que a traqueostomia precoce reduziu significativamente o tempo de ventilação mecânica artificial (média de 8,5 dias, 95% IC=15,3 – 1,7) e o tempo de internação na UTI, e Frutos-Vivar e seus colegas observaram que os pacientes traqueostomizados apresentaram menor taxa de mortalidade.
No que diz respeito às razões que justificam a maior frequência de traqueostomias no estudo VMB, a resposta parece estar nas causas de admissão na ventilação mecânica. Coma e insuficiência respiratória aguda (IRA) responderam por mais de 90% dos pacientes que foram admitidos na ventilação mecânica no VMB, com ampla predominância de IRA (71%). A distribuição da frequência por regiões do Brasil, em termos percentuais, mostrou-se equilibrada. Quanto aos outros estudos epidemiológicos, observou-se frequência semelhante à do Brasil, com IRA predominando nos estudos de Esteban e seus colegas (66% e 68,8%) e Karazon e seus colegas (73%). Entre as causas de IRA, a pneumonia (33,8%), insuficiência cardíaca (14,9%) e pós-operatório predominaram. A observação da distribuição de causas de IRA deste estudo, comparada a outros estudos epidemiológicos, mostrou importante disparidade na frequência de pneumonia, onde há pelo menos o dobro da frequência relativa nos estudos de Esteban e seus colegas de 2000 (16%) e de 2002 (13,9%). No estudo de Karazon e seus colegas, que apresentou maior frequência relativa de pacientes em situação pós-operatória (35%), a frequência relativa de pneumonia foi de apenas 2%.
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1 Acadêmico(a) do curso de medicina do Centro Universitário Uninorte, AC, Brasil