VALIDATION OF AN INSTRUMENT TO GUIDE CONDUCT FOR MANAGEMENT OF SCARS
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ch10202412192052
Anna Beatriz Lopes Fonseca1; Bryan Matheus Lima Dias1; Isadora Reis Eduardo de Mendonça1; Juliana Almeida de Oliveira1; Lorena Gomes Dantas1; Matheus Macedo Lima1; Taís Grisi Pessoa Silva1; Victor Adorno Iglesias1; Gustavo Nunes de Oliveira Costa2; Francisco Felipe Góis de Oliveira3
RESUMO
Introdução: Na prática clínica, é importante que haja a validação de um fluxograma a fim de sistematizar e orientar um melhor manejo das cicatrizes patológicas. Apesar da diversidade de instrumentos já existentes para orientar a prevenção, tratamento e seguimento de cicatrizes patológicas, há a necessidade de um instrumento reprodutível, exequível e funcional. Objetivo: Realizar a validação de um algoritmo atualizado para orientar o manejo de cicatrizes hiperproliferativas antigas e traumas recentes ou cirurgias. Métodos: Para o vigente estudo, foi elaborado um algoritmo para cicatrizes que será validado através do método Delphi, o qual será composto por especialistas cirurgiões plásticos que irão avaliar o respectivo instrumento por meio de um questionário, que reúne questões sobre forma e conteúdo do fluxograma proposto, aplicado em rodadas sucessivas a fim de assegurar uma convergência satisfatória entre os profissionais, toda via, na avaliação do questionário faz-se necessário uma concordância mínima obrigatória para que o presente estudo seja validado. Resultados: O questionário aplicado e respondido por cirurgiões plásticos sobre o instrumento orientador de condutas permitiu quantificar e classificar o IVC global como válido, o que possibilitou a validação do fluxograma, ainda que dois dos IVCs individuais tenham sido inválidos. Conclusão: Neste trabalho foi validado um fluxograma sobre cicatrizes hiperproliferativas antigas, cirurgias ou trauma recente que pode trazer como benefício para a prática um melhor manejo dessas condições, fornecendo ao paciente bons resultados estéticos e menor comprometimento funcional.
Palavras-chaves: Cicatrização; Fluxograma; Método Delphi.
ABSTRACT
Introduction: In clinical practice, it is important to validate a flowchart in order to systematize and guide better management of pathological scars. Despite the diversity of existing instruments to guide the prevention, treatment and follow-up of pathological scars, there is a need for a reproducible, feasible and functional instrument. Objective: Perform validation of an updated algorithm to guide the management of old hyperproliferative scars and recent trauma or surgery. Methods: For the current study, an algorithm was developed for scars that will be validated using the Delphi method, which will be composed of specialist plastic surgeons who will evaluate the respective instrument through a questionnaire, which gathers questions about the form and content of the flowchart proposed, applied in successive rounds in order to ensure a satisfactory convergence between professionals, however, in the evaluation of the questionnaire, a mandatory minimum agreement is necessary for the present study to be validated. Results: The questionnaire applied and answered by plastic surgeons on the guideline instrument allowed quantifying and classifying the global CVI as valid, which enabled the validation of the flowchart, even though two of the individual CVIs were invalid. Conclusion: In this work was validated a flowchart about old hyperproliferative scars, recent surgeries or traumas that can benefit the practice by better handling these conditions, providing the patient with good aesthetic results and less functional impairment.
Keywords: Healing; Flowchart; Delphi method.
INTRODUÇÃO
A pele atua como uma barreira mecânica protegendo órgãos internos subjacentes, sendo a primeira linha de defesa contra fatores externos. Existem muitos estímulos extrínseco destrutivos que podem levar a lesões cutâneas, como traumas, queimaduras e cirurgia1.
A formação de cicatrizes é um componente fisiológico do processo de cicatrização de feridas, complexo e rigidamente regulado que envolve a regulação da migração celular, inflamação, inervação e angiogênese. No entanto, um processo de cicatrização patológico pode levar à formação desorganizada da cicatriz, que se caracteriza por uma fibrose excessiva2.
Didaticamente, as cicatrizes patológicas são classificadas em cicatrizes hipertróficas e queloides, é cada vez mais consolidada a ideia de considerar queloide e cicatriz hipertróficas expressões fenotípicas, de diferentes intensidades, de um mesmo distúrbio fibropatogênico, por isso, são denominadas em conjunto de cicatrizes fibroproliferativas3. As características clínicas e etiopatogênia distintas de cicatrizes hipertróficas e queloides, demandam uma conduta terapêutica também distinta4.
Nesse contexto, ressalta-se a importância do processo de cicatrização ocorrer sem intercorrências, a fim de promover aos pacientes bons resultados estéticos e funcionais. No entanto, algumas cicatrizes podem sofrer alterações no curso natural da cicatrização e suas fases, tornando-se, assim, patológicas, como exemplo destas, tem-se as cicatrizes hipertróficas e queloides.
O desafio do manejo das cicatrizes patológicas reside na ausência de um fluxograma orientador de condutas considerado padrão-ouro, que respeite critérios de aplicabilidade, praticidade e reprodutibilidade, além da falta de modelos adequados para avaliar a eficácia das terapêuticas. Como resultado, a gestão do paciente tem sido historicamente impulsionada pela experiência clínica pessoal, em vez da utilização de diretrizes firmadas nas égides da medicina baseada em evidências5.
Diante do quadro exposto, ainda que os resultados sejam guiados pela experiência individual de cada profissional, denota-se uma defasagem de um fluxograma orientador de condutas que seja exequível. Frente a isto, o presente estudo tem como objetivo a validação de um algoritmo que visa orientar o manejo de cicatrizes, afim de prever melhores resultados clínicos e consequentemente uma maior satisfação estética por parte dos pacientes.
MÉTODOS
Foi feita uma pesquisa de desenvolvimento metodológico permitindo a sistematização de condutas médicas no campo da cirurgia plástica, cujo o fluxograma (figuras 1 e 2), anexado nesta página, foi publicado por De Oliveira (2020). Nesse contexto, para a obtenção da validação do conteúdo do instrumento foi utilizada a técnica de Delphi. Foram selecionados por conveniência 20 juízes, compostos por cirurgiões plásticos, que atendiam aos 3 critérios: 1)Titulação mínima de Especialista em Cirurgia Plástica pela Associação Médica Brasileira e Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, 2) mínimo de 10 anos de prática e 3) experiência em cirurgia reparadora. Após contato prévio, os juízes receberam, via correio eletrônico o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido em formato digital, o qual continha uma explanação sobre o projeto de pesquisa, além do instrumento orientador de condutas confeccionado, tal qual, as instruções para que o processo de avaliação deste instrumento fosse realizado por meio de um questionário disposto no google formulário.
O questionário foi composto por duas seções, na primeira o avaliador prencheu os campos: as iniciais do nome, se possuía publicações sobre o tema, concordância em relação ao conteúdo do manual e um espaço em que justificou a possível discordância do material. Na segunda seção, o questionário focou na análise do instrumento mediante 21 perguntas, cujas respostas foram selecionadas segundo a classificação utilizada por uma escala apresentada tipo Likert de cinco pontos. Ao final da primeira e da segunda seção, foram inclusos espaços nos quais os avaliadores deixaram opiniões e sugestões próprias.
Foi estipulado um prazo de 15 dias para a devolução do material analisado. Os itens da seção dois continha cinco alternativas de respostas, assim apresentadas: 1 = Inadequada (I); 2 = Parcialmente Adequada (PA); 3 = Adequada (A); 4 = Totalmente adequada (TA); e Não se aplica (NA). Essas terminologias já foram aplicadas em outros estudos no Brasil para critérios de validação de manual. Ao final da avaliação, foi calculado o Índice de Validade de Conteúdo (IVC) dos dados da segunda sessão, o qual mediu a proporção ou porcentagem de juízes que estão em concordância sobre determinados aspectos do instrumento e seus itens. Este foi calculado considerando-se o número de respostas “3” (Adequada) ou “4” (Totalmente adequada) para cada item, dividido pelo número total de respostas, sendo considerado válido o item que obteve IVC maior ou igual a 0,78, sendo para isso realizado as adaptações sugeridas pelos avaliadores em quantas rodadas avaliativas foram necessárias. IVC individual = Número de respostas “3” ou “4” / Número total de respostas.
Para validação do instrumento como um todo, não há consenso entre diversas equações. Neste estudo, optamos por utilizar o seguinte cálculo: a soma de todos os IVCs de cada item calculado separadamente dividido pelo número de itens que foram considerados na avaliação do questionário, com uma concordância mínima obrigatória acima de 0,85. A equação de representatividade é mostrada a seguir: IVC global = Soma de todos IVCs / Número de perguntas do questionário. Os dados foram tabulados e após uma convergência satisfatória, foi feito um relatório final podendo ser disponibilizado aos respondentes.
Figura 1: Algoritmo para manejo de cicatrizes (Parte 1).
Figura 2: Algoritmo para manejo de cicatrizes (Parte 2).
QUESTÕES ÉTICAS
A pesquisa foi realizada em consonância com a resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde e aprovada sob o CAAE nº 57902922.2.0000.5032 do Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário FTC (UNIFTC) em Salvador.
RESULTADOS
Na seção 1 (quadro 1), referente aos parâmetros estruturais, apresentacionais e organizacionais do fluxograma, observou-se que todos os itens tiveram notas superiores ao mínimo necessário para a sua aprovação. De modo que o índice de validação global referente a avaliação conjunta de todos os quatro itens avaliados foi de 0,85, o que indica um IVC global válido.
Quadro 1 – Avaliação dos parâmetros estruturais, apresentacionais e organizacionais do fluxograma relacionado a cicatrizes hiperproliferativas e trauma recente.
Na seção 2 (quadro 2), referente aos parâmetros conteudistas, objetivacionais e a relevância do fluxograma observou-se que a maioria dos itens dispuseram de notas superiores ao mínimo preconizado, toda via, dois dos itens tiveram IVC individual inválido. Contudo, o índice de validação global referente ao conjunto da seção 2 totalizou 0,88, o que indica um IVC global válido.
Quadro 2 – Avaliação dos conteudistas, objetivacionais e relevância do fluxograma relacionado a cicatrizes hiperproliferativas e trauma recente.
Ao final de cada seção, havia um espaço destinado às percepções e sugestões dos juízes. Nesse sentido, o quadro 3 reúne as percepções e melhorias sinalizadas, de modo que os juízes apontam melhorias estruturais a serem feitas, ressaltam a importância do trabalho e apontam a discordância em relação à periodicidade no uso da triancinolona.
Quadro 3 – Análise dos comentários acerca das seções do fluxograma.
DISCUSSÃO
Neste estudo foi validado um algoritmo atualizado para o manejo de cicatrizes hiperproliferativas antigas, trauma recente ou cirurgia, isso se deu porquê foi atingido o coeficiente mínimo de pessoas para validá-lo, de modo que o IVC global ficou acima do que foi preconizado para a validação ainda que dois dos IVCs individuais tenham sido inválidos, pois, não alcançaram o valor mínimo. Nesse sentido, o primeiro dos IVCs individuais tido como inválido diz respeito à adequação da periodicidade proposta no fluxograma para o acompanhamento em casos de queloide, tendo em vista que diante da proposta do uso de trianocinolona intralesional, 40-80mg por lesão, 3x na semana a cada 2 a 4 semanas, os juízes discordaram e apontaram que fazem uso dessa mesma medicação apenas 1 vez por mês em sua prática clínica. No entanto, Ferreira6(2001) em seu estudo, afirma que o intervalo de aplicação e o número de sessões variam de acordo com a resposta clínica do paciente, enquanto, Carvalhaes et al7(2015) relataram a aplicação de trianocinolona intralesional mensalmente durante três meses, o que não permite concluir sobre a periodicidade certa ou errada, mas sobre algo variável que depende de cada quadro clínico, não podendo questionar os benefícios do tratamento em questão uma vez que a resposta a essa terapia varia de 50 a 100%8. Ademais, é percebido que o segundo IVC individual inválido, que discorre acerca do fluxograma estar pronto para circular em meio científico sofreu grande impacto pela discordância dos profissionais no que tange a periodicidade do tratamento em questão, o que, como foi visto, não é algo fixo.
Fica evidente que um dos maiores obstáculos no cenário atual para o manejo de cicatrizes consiste na ausência de um fluxograma orientador de condutas considerado padrão ouro que seja exequível, de fácil aplicabilidade e adentre de forma concisa tudo o que já é evidenciado pela ciência. Nesse sentido, é importante ressaltar que o presente instrumento orientador de condutas tem como princípio auxiliar a conduta médica, mas não determiná-la, visto que o olhar crítico e o embasamento científico devem prevalecer9.
Desse modo, a validação desse fluxograma implica em vários benefícios para a realidade médica, visto que o manejo de cicatrizes por vezes é estereotipado como uma função exclusiva do cirurgião plástico, no entanto, nem sempre os pacientes que precisam desse cuidado têm a oportunidade de passar pelo especialista, pois, muitos deles buscam o serviço público em primeira instância. Além disso, até agora, nenhuma metodologia emergiu como o “padrão ouro” no manejo de cicatrizes patológicas10, logo, a inexistência de outros fluxogramas que sejam exequíveis e aplicáveis, agregam mais um ponto benéfico à esse trabalho.
Esse fluxograma reuniu e sistematizou as condutas necessárias para que qualquer médico, independente da sua especialização, possa manejar de forma adequada cicatrizes hiper proliferativas antigas, proveniente de trauma recente ou cirurgias, concedendo ao paciente melhores resultados funcionais e estéticos, de forma simples, concisa e eficaz, uma vez que dispõe de um tratamento adequado e que possui respaldo científico. A corticoterapia intralesional é o tratamento de escolha na abordagem inicial do queloide11. Desde então, a terapia se manteve a mesma, no entanto, atualmente obtêm-se melhores resultados com a corticoterapia associada a outros tratamentos como cirurgia e crioterapia, ou compressão e silicone12. Além dessa prática terapêutica tem-se ainda a infiltração intralesional de 5-FU que é posta como alternativa segura e eficaz para o tratamento de cicatrizes hipertróficas, fibrosas, dolorosas, inestéticas ou que causem limitação funcional13.
Embora o trabalho tenha sido validado algumas limitações devem ser consideradas, como a disponibilidade das medicações e procedimentos sugeridos, uma vez que não é uma realidade em massa já que alguns são pouco dispostos na rede pública e mais presentes em âmbito universitário ou privado, além disso, foi ressaltada a necessidade de transparecer no fluxograma que o tratamento deve ser individualizado, de forma que cada paciente seja avaliado dentro de suas particularidades, somente então poderão existir decisões acerca do uso de determinados fármacos e procedimentos que poderão ser individuais ou combinados.
Portanto, a partir da limitação encontrada neste estudo recomenda-se que novas pesquisas sejam realizadas a fim de obter um levantamento dos fármacos e procedimentos disponíveis na rede pública, para que assim a aplicabilidade do instrumento seja isonômica entre as redes de atendimento.
CONCLUSÃO
Neste trabalho conseguimos validar um fluxograma sobre cicatrizes hiperproliferativas antigas, cirurgias ou trauma recente que pode trazer como benefício para a prática um melhor manejo dessas condições, fornecendo ao paciente bons resultados estéticos e menor comprometimento funcional.
REFERÊNCIAS
1. Balaraman B, Geddes, ER, Friedman, PM. Best reconstructive techniques: Improving the final scar. Dermatologic Surgery; 2015;41:265-S275.
2. Yagmur C, Akaishi S, Ogawa R, Guneren, E. Mechanical receptor–related mechanisms in scar management: A review and hypothesis. Plastic and reconstructive surgery; 2010; 126(2):426-434.
3. Li-Tsang CWP, Zheng YP, Lau JC. A randomized clinical trial to study the effect of silicone gel dressing and pressure therapy on posttraumatic hypertrophic scars. Journal of Burn Care & Research; 2010;31(3):448-457.
4. Gold MH, Berman B, Clementoni MT, Gauglitz GG, Nahai F, Murcia C. Updated international clinical recommendations on scar management: Part 2- algorithms for scar prevention and treatment. Dermatologic Surgery; 2014;40(8):825-831.
5. Fearmonti R, Bond J, Erdmann D, Levinson H. A review of scar scales and scar measuring devices. Eplasty; 2010;10.
6. Ferreira CM, D’Assumpção EA. Hypertrophic scars and keloids. Revista Brasileira de Cirurgia Plástica; 2001;21(1):40-48.
7. Carvalhaes SM, Petroianu A, Ferreira MAT, Barros VMD, Lopes RV. Avaliação do tratamento de queloide do lóbulo da orelha com infiltração de triancinolona, retirada cirúrgica e compressão da cicatriz. Revista do colégio brasileiro de cirurgiões; 2015;42:09-13.
8. Ferreira CM, D’Assumpção EA, op. cit.; 21(1):40-48.
9. Fearmonti R, Bond J, Erdmann D, Levinson H, op. cit.;10.
10. Gold MH, Berman B, Clementoni MT, Gauglitz GG, Nahai F, Murcia C, op. cit.;40(8):825-831.
11. Lawrence WT. In search of the optimal treatment of keloids;report of a series and a review of the literature. Ann Plastic Surg; 1991;27:164.
12. Carvalhaes SM, Petroianu A, Ferreira MAT, Barros VMD, Lopes RV, op. cit.;42:09- 13.
13. Metsavaht LDO, Garcia CAR. Infiltrações intralesionais de 5-FU no tratamento de queloides, cicatrizes hipertróficas e contraturas. Surgical & Cosmetic Dermatology; 2015:7(1):17-24.
1Centro Universitário FTC, Curso de Medicina, Salvador, Bahia, Brasil. E-mail: anna.fonseca@ftc.edu.br;
1Centro Universitário FTC, Curso de Medicina, Salvador, Bahia, Brasil. E-mail: bryan.matheus04@gmail.com;
1Centro Universitário FTC, Curso de Medicina, Salvador, Bahia, Brasil. E-mail: isadora mendonca@hotmail.com;1Centro Universitário FTC, Curso de Medicina, Salvador, Bahia, Brasil. E-mail: julianaolivera1@icloud.com;
1Centro Universitário FTC, Curso de Medicina, Salvador, Bahia, Brasil. E-mail: loregsds@hotmail.com;
1Centro Universitário FTC, Curso de Medicina, Salvador, Bahia, Brasil. E-mail: matheusmlima05@gmail.com;1Centro Universitário FTC, Curso de Medicina, Salvador, Bahia, Brasil. E-mail: taisgrisi@hotmail.com;
1Centro Universitário FTC, Curso de Medicina, Salvador, Bahia, Brasil. E-mail: victor_iglesias2009@hotmail.com;
2Centro Universitário FTC, Salvador, Bahia, Brasil. E-mail: gustavo.costa@medicinaftc.com.br;
3Centro Universitário FTC, Salvador, Bahia, Brasil. E-mail: felipegois.md@gmail.com