UTILIZATION OF THE NIO™ DEVICE FOR INTRAOSSEOUS ACCESS IN DOGS AND CATS – FEASIBILITY AND SAFETY ANALYSIS
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10019671
Matheus Monzani Perna1
Victor Emanuel Borges De Oliveira1
Profa Dra Leslie Maria Domingues2
Profº Dr. Rodrigo Cardoso Rabelo3
RESUMO
A via intraóssea (IO) representa uma alternativa crucial de acesso vascular em pequenos animais, aplicável especialmente em situações emergenciais ou quando a obtenção de uma via venosa periférica se mostra inviável. A IO tem demonstrado ser uma opção eficaz e segura para procedimentos em pequenos animais, com menor propensão a complicações quando comparada a outras vias de acesso vascular durante cenários de emergência. Este estudo teve como objetivo principal a avaliação do dispositivo NIO quanto ao acesso intraósseo em cadáveres, com propósito de destacar as vantagens e desvantagens dessa ferramenta na prática da medicina veterinária intensiva, sobretudo como alternativa viável diante dos desafios na obtenção de vias periféricas. Os resultados obtidos foram notáveis na investigação da administração de fluidos cristaloides em diferentes regiões anatômicas, com destaque para o úmero e a tíbia como localizações preferenciais para tal procedimento. Adicionalmente, constatou-se uma discrepância na taxa de administração de cristaloides entre essas duas áreas: a média de gotejamento por minuto foi de 105 gotas/min no úmero, em contrapartida às 142 gotas/min na tíbia. Esses achados reforçam a eficácia e a rapidez da administração de cristaloides no úmero, o que o torna uma perspectiva promissora no contexto clínico. Com base nesses resultados, o dispositivo NIO se destaca como uma ferramenta valiosa para a obtenção de acesso intraósseo em cenários desafiadores, oferecendo benefícios significativos no tratamento de emergências médicas em cães e gatos.
Palavras-chave: acesso vascular, emergência, pequenos animais
ABSTRACT
The intraosseous (IO) route stands as a crucial alternative for vascular access in small animals, particularly applicable in emergent scenarios or when peripheral venous access proves unattainable. IO has exhibited itself as an effective and secure option for procedures in small animals, manifesting lower tendencies for complications when compared to alternative vascular access routes in emergency contexts. The primary objective of this study was the assessment of the NIO device in the context of intraosseous access in cadavers, aiming to underscore the advantages and disadvantages inherent to this tool within the realm of intensive veterinary medicine. It serves as a viable alternative, particularly in light of challenges related to peripheral vascular access acquisition. The obtained results were remarkable in investigating the administration of crystalloid fluids across distinct anatomical regions, highlighting the humerus and tibia as preferred sites for such procedures. Furthermore, a disparity in the rate of crystalloid administration between these two areas was observed, with an average drip rate of 105 in the humerus, as opposed to 142 in the tibia. These findings bolster the efficacy and promptness of crystalloid administration in the humerus, rendering it a promising prospect within the clinical context. Grounded in these outcomes, the NIO device emerges as a valuable instrument for achieving intraosseous access in challenging scenarios, presenting significant advantages in the treatment of medical emergencies in dogs and cats.
Keywords: intravascular access, emergency, small animals
INTRODUÇÃO
A técnica de cateterismo intraósseo (IO) foi inicialmente documentada através de duas descobertas independentes em 1922. Essas descobertas forneceram um método alternativo para obter acesso vascular em pacientes humanos. Apesar da diminuição no uso de cateteres IO com o desenvolvimento de cateteres intravenosos de plástico, houve um ressurgimento dessa técnica na década de 1980, especialmente para pacientes pediátricos hipovolêmicos. Tanto a literatura científica humana quanto a veterinária têm consistentemente confirmado que o acesso intraósseo (IO) oferece uma alternativa rápida, segura e de fácil administração de fluidos e medicamentos em pacientes nos quais o cateterismo periférico convencional é desafiador ou inviável (LANGE et al., 2019).
A utilização da via intraóssea (IO) é geralmente a opção preferencial em situações de emergência envolvendo pacientes nessas condições (como acesso pela região femoral, crista da tíbia ou trocanter umeral) (RABELO, 2015). De acordo com Lange e colaboradores (2019), o crescente interesse na utilidade dos cateteres IO tem levado a numerosos estudos que comparam diferentes posições anatômicas para a inserção desses cateteres, utilizando modelos humanos e animais.
Embora a fossa trocantérica do fêmur seja frequentemente utilizada em animais de estimação exóticos veterinários e pacientes pediátricos, a presença de quantidades variáveis de tecido mole cobrindo essa região, juntamente com a proximidade de estruturas como o nervo ciático, pode desencorajar os profissionais de saúde de inserir cateteres IO nessa localização. A tíbia já foi reportada anteriormente como o local preferido para a inserção de cateteres IO durante a ressuscitação de gatos e cães adultos (ALLUKIAN et al., 2017). Como demonstrado por Montez e colaboradores (2015), a administração de fluidos a partir da punção no local de acesso intraósseo proximal do úmero foi visualizada na veia cava superior em menos de 3 segundos, indicando assim uma linha de acesso prioritária em situações de emergência.
Atualmente, não existem estudos na literatura veterinária que investiguem as taxas de infusão de cateteres IO em diferentes locais anatômicos em animais de companhia. Além disso, os dados que comparam a facilidade de inserção entre diferentes locais anatômicos em pacientes veterinários estão limitados a cães jovens, suínos e bovinos (LANGE et al., 2019). Portanto, o objetivo deste trabalho é apresentar as vantagens e desvantagens de utilizar um dispositivo projetado para acesso intraósseo na medicina humana (NIO™), como uma opção potencial em emergências veterinárias onde a punção venosa periférica é desafiadora.
MATERIAL E MÉTODOS
Nove cadáveres, compreendendo cinco cães e quatro gatos, foram selecionados criteriosamente para o escopo deste estudo. Durante o procedimento, os animais foram posicionados em decúbito lateral, proporcionando a inserção de cateteres intraósseos. Os pontos de introdução da agulha foram determinados com base nas particularidades anatômicas de cada espécie, sendo estabelecidos como a epífise proximal do úmero e a epífise proximal da tíbia (Figura 1).
Figura 1 – (A) Fotografia evidenciando a agulha posicionada em epífise proximal do úmero em cadáver canino (seta laranja), e agulha posicionada em epífise proximal da tíbia em cadáver canino (seta azul).; (B) Agulha posicionada em epífise proximal da tíbia em cadáver felino (seta verde).
No grupo de pesquisa, utilizou-se uma agulha intraóssea de calibre 14mm, empregando uma técnica padronizada que envolveu uma incisão penetrante da pele e do tecido subcutâneo até atingir o osso. Este dispositivo emprega uma bobina pré-carregada para acelerar uma combinação de trocarte-cânula através da pele, tecidos subcutâneos e córtex ósseo. Ajustando a bainha externa do NIO para a profundidade desejada antes da inserção, é possível regular a extensão de penetração do trocarte-cânula (Figura 2).
Figura 2 – (A) Dispositivo NIO™: Base estabilizadora; (B) Indicador de profundidade de penetração (seta laranja), Cânula 14mm, 18g de diâmetro (seta azul).
Ao longo do procedimento, todas as punções foram meticulosamente conduzidas nas posições latero-lateral direita, esquerda e decúbito ventral, buscando máxima precisão e abrangência. Para uma avaliação minuciosa da área-alvo, exames radiográficos foram realizados em três projeções distintas: latero lateral, oblíqua e crânio caudal. Essa abordagem multidimensional proporcionou uma visão completa e tridimensional do local de interesse, garantindo uma melhor compreensão da anatomia e oferecendo suporte adicional à precisão das punções (Figura 3).
Figura 3 – Radiografia em tíbia de felino realizada após punção, com posicionamento médio lateral, evidenciando que não houve sinal de fratura, transfixação e/ou extravasamento de fluido.
A cada punção, protocolos de antissepsia local foram rigorosamente seguidos para garantir higiene durante a inserção e remoção, bem como um manejo cuidadoso do equipamento, prevenindo qualquer possibilidade de fratura na estrutura óssea ou no dispositivo utilizado. Inicialmente, realizou-se uma aspiração para coletar informações pertinentes sobre o material obtido (medula óssea). Posteriormente, empregou-se um procedimento de “flash” meticuloso para limpar minuciosamente o sistema da agulha, removendo qualquer resíduo e assegurando a esterilidade adequada. Somente após o êxito dessas etapas preparatórias, aplicou- se um curativo de fixação para ancorar a base estabilizadora na pele do animal. Consequentemente, um equipo foi conectado a solução salina, estabelecendo assim uma via segura e controlada para a administração do fluido.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
O estudo realizado em cadáveres de cães e gatos proporcionou uma visão abrangente dos aspectos positivos e negativos da punção intramedular em tais animais. Entre as desvantagens identificadas, merece destaque o tamanho da agulha, que em alguns casos revelou-se excessivo, resultando na transfixação do osso. Esse cenário é particularmente preocupante em procedimentos com animais vivos. Além disso, a precisão do posicionamento da agulha foi apontada como fator crítico, dado que a falta de apoio em certas áreas poderia ocasionar a perda da punção, diminuindo a eficácia do procedimento. Essas adversidades também foram documentadas por Olsen et al. (2002), onde se ressaltou a necessidade de familiarização adequada com o dispositivo para assegurar punções corretas.
Um dos resultados desfavoráveis identificados foi a perfuração da tíbia em um gato, resultando na deformação da agulha e na subsequente perda da agulha do dispositivo. Tal resultado ressalta a necessidade de extrema cautela e precisão durante a punção intramedular, especialmente ao lidar com animais vivos, a fim de evitar complicações e lesões.
Apesar dos desafios encontrados, o estudo também evidenciou aspectos positivos relevantes da punção intramedular em cães e gatos. As áreas de escolha para o procedimento foram o úmero e a tíbia. Segundo Lange et al. (2019), em cadáveres caninos, o úmero proximal e o fêmur distal demonstraram a melhor combinação de altas taxas de fluxo e facilidade de acesso. Quanto a felinos, a punção intraóssea foi relatada com maior precisão, principalmente na tíbia medial e no úmero proximal.
Outro destaque foi o tempo relativamente curto entre a preparação e a realização da punção com fluidos cristaloides, que foi de 45 segundos. Esse resultado reforça a praticidade e agilidade desse método, o que pode ser especialmente relevante em situações de emergência.
A angulação da punção, variando entre 45 graus e 90 graus conforme o tamanho do animal e o local a ser puncionado, revelou-se uma abordagem flexível e adaptável. Essa personalização do procedimento pode contribuir para aumentar a eficácia e a segurança durante a punção intramedular em cães e gatos.
Os resultados também revelaram uma alta taxa de sucesso, com 90% das inserções ocorrendo sem intercorrências e permanecendo sem obstruções. Além disso, a avaliação radiográfica não detectou extravasamentos, fraturas ou qualquer outra lesão relacionada à punção intramedular, indicando um baixo risco de complicações ligadas ao procedimento.
Consequentemente, o estudo em cadáveres de cães e gatos sublinha a importância de abordar com cautela a punção intramedular em animais vivos, considerando as possíveis desvantagens, como o tamanho da agulha e o posicionamento adequado. Entretanto, também realça os aspectos positivos, como a seleção adequada de locais, a rapidez do procedimento, a taxa de sucesso e a ausência de complicações graves detectadas por radiografias. É crucial que profissionais qualificados executem essa técnica com cuidado e precisão, visando proporciona tratamentos mais eficazes e seguros para os animais.
Dois estudos registrados na literatura revelaram que as taxas de insucesso na punção intraóssea decorrem da escassa familiaridade com o dispositivo e da incorreta inserção da cânula no espaço intraósseo (OLSEN et al., 2002; GLAESER et al., 1993). Essa constatação está em consonância com os achados deste estudo, onde apenas uma falha foi observada, resultante da transfixação da tíbia de um felino devido a uma inadequada colocação da cânula, associada à falta de experiência com o dispositivo NIO.
De acordo com o estudo conduzido por Ngo et al. (2009), o acesso intraósseo em seres humanos é comumente realizado por meio da punção na tíbia e no úmero. Os resultados revelaram uma taxa de sucesso mais elevada ao utilizar a tíbia (92%) em comparação com o úmero (75%), corroborando com os achados descritos por Kovar e Gillum (2010). Para a realização do acesso intraósseo em pequenos animais, a técnica adotada é uma adaptação da medicina humana. O presente estudo seguiu essa abordagem, e foi observado que o acesso pela tíbia se mostrou mais fácil em geral. No entanto, é importante destacar que uma falha ocorreu durante o procedimento em um felino específico.
Esses resultados indicam a relevância de considerar as particularidades anatômicas e fisiológicas dos animais ao realizar o acesso intraósseo, mesmo quando se baseiam em abordagens bem-sucedidas em humanos. A experiência com a técnica, o entendimento das diferenças anatômicas entre espécies e a prática são fatores cruciais para o sucesso do procedimento em animais, contribuindo para uma medicina de emergência eficaz e segura em pacientes não humanos (ACKERT; BOYSEN; SCHILLER, 2019).
O estudo conduzido por Lange et al. (2019) revelou que as taxas de fluxo intraósseo foram significativamente maiores no úmero em comparação com o fêmur, tíbia e íleo. Pesquisa prévia explorando a infusão intraóssea de fluidos em suínos (DAVY, BUCKLEY e SHIH, 2017) também constatou que as taxas de fluxo intraósseo no úmero alcançaram rapidamente o coração, atingindo velocidades comparáveis às infusões realizadas pela via jugular. Além disso, o estudo de Hoskins et al. (2011) realizado em cadáveres humanos corroborou esses achados, demonstrando que as infusões intraósseas através do úmero apresentaram uma trajetória mais rápida para o coração.
Essas descobertas são cruciais para aprimorar as práticas clínicas de acesso vascular intraósseo em situações emergenciais, proporcionando uma abordagem eficaz e rápida para a administração de fluidos e medicações vitais.
CONCLUSÃO
O estudo em cadáveres de cães e gatos enfatizou a importância de uma abordagem cautelosa na punção intramedular em animais vivos, considerando atentamente os diversos potenciais pontos negativos, como o tamanho da agulha empregada e o posicionamento adequado. Essas questões levantam preocupações pertinentes sobre a segurança e eficácia do procedimento em animais vivos, ressaltando a necessidade de uma avaliação criteriosa antes de sua aplicação clínica.
Por outro lado, o estudo também elencou aspectos positivos da punção intramedular, destacando a relevância da escolha adequada dos locais de inserção da agulha, a rapidez no procedimento, a alta taxa de sucesso e a ausência de complicações graves constatadas por meio de exames radiográficos. Essas constatações evidenciam que, quando conduzida por profissionais habilitados, a técnica pode representar uma ferramenta valiosa para conferir tratamentos mais eficazes e seguros aos animais. No entanto, ressalta-se que a execução deve ser realizada com extremo zelo e precisão, visando minimizar riscos e maximizar os benefícios.
A adoção responsável dessa abordagem pode significar um passo substancial na melhoria da qualidade dos atendimentos emergenciais para pequenos animais. A combinação dos pontos fortes identificados no estudo, como a seleção adequada de locais e a agilidade do procedimento, com uma abordagem cuidadosa que reconhece e enfrenta os possíveis pontos fracos, pode contribuir de forma significativa para aprimorar os cuidados de saúde e a gestão de situações críticas em animais de companhia.
APROVAÇÃO DO COMITÊ DE BIOÉTICA E BIOSSEGURANÇA
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1 Centro Universitário Nossa Senhora do Patrocínio, Departamento de Clínica de Pequenos Animais, CEP 13328-300, Salto, SP, Brasil. Email: mvetmatheus@gmail.com. Matheus Monzani Perna.
1 Centro Universitário Nossa Senhora do Patrocínio, Departamento de Clínica de Pequenos Animais, CEP 13328-300, Salto, SP, Brasil. Email: victor.borges230@gmail.com. Victor Borges de Oliveira.
2 Centro Universitário Nossa Senhora do Patrocínio, Departamento de Clínica de Pequenos Animais, CEP: 13328-300, Salto, SP, Brasil. Email: leslie.domingues@ceunsp.com. Leslie M. Domingues
3 Autor para correspondência: Intensivet Veterinary Consulting, Brasília, DF, Brasil. Email: rodrigo.rabelo@intensivet.com.br. Rodrigo Cardoso Rabelo