USE OF DENTO-GINGIVAL PROSTHESIS IN REHABILITATION OF ATROPHIC MAXILLA: CASE REPORT
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ch10202505151137
Samya Mutz1; Maria Izabel Rangel Smarsaro Alves2; Bruno Machado de Carvalho3; Jimmy de Oliveira Araujo4; Lorenzo Benetti Maia5; Marcel Paes6; Vanessa Cordeiro Silva Borges7; Gustavo Augusto Guedes Ribeiro8
Resumo
Introdução: A reabilitação de pacientes com maxila atrófica representa um desafio para a odontologia moderna, exigindo abordagens que associem estética e funcionalidade. Técnicas reconstrutivas, embora eficazes, muitas vezes são invasivas, onerosas e com resultados imprevisíveis. A utilização de próteses dento-gengivais surge como alternativa promissora, restaurando forma, função e estética, especialmente em casos com perda severa de tecidos duros e moles. Objetivo: Apresentar um caso clínico de reabilitação estética e funcional da maxila anterior atrófica com o uso de prótese dento-gengival, ressaltando a aplicabilidade clínica dessa solução protética em substituição a procedimentos reconstrutivos mais invasivos. Método: Relato clínico de um paciente do sexo masculino, 41 anos, com ausência dos quatro incisivos superiores e perda significativa do osso alveolar após acidente automobilístico. Após análise clínica, radiográfica e tomográfica, optou-se pela instalação de quatro implantes osseointegráveis na região anterior da maxila. O planejamento foi realizado com auxílio de DSD e enceramento diagnóstico, resultando em uma prótese fixa dento-gengival cerâmica estratificada, confeccionada com apoio laboratorial, respeitando parâmetros estéticos e funcionais. A reabilitação seguiu protocolos clínicos de moldagem, condicionamento gengival e ajustes estéticos. Resultados: A reabilitação com prótese dento-gengival proporcionou restauração do suporte labial, estética do sorriso, função mastigatória e fonética, atendendo plenamente às expectativas do paciente. Não foram observadas complicações no pósoperatório, e a adesão do paciente ao plano de manutenção foi satisfatória. Conclusão: A prótese dento-gengival demonstrou-se uma alternativa viável e eficaz para reabilitação de pacientes com atrofia óssea severa da maxila anterior, evitando novas cirurgias reconstrutivas e promovendo resultados estéticos previsíveis e de alta qualidade funcional.
Palavras-chave: Planejamento de Prótese Dentária; Implantes Dentários; Prótese Dentária Fixada por Implante
1 INTRODUÇÃO
A reabilitação oral de pacientes portadores de maxila atrófica é desafiadora e tem sido amplamente discutida na literatura. Técnicas e materiais vêm sendo desenvolvidos, visando a recuperação do tecido ósseo para a instalação de implantes (MOLON et al., 2009). Com isso, o plano de tratamento em implantodontia deve compreender, também, a correção das deficiências dos tecidos duros e moles e combinar isso com precisão na instalação do implante e da futura prótese dentária (FARIA, 2011).
A obtenção de próteses sobre implante esteticamente favoráveis requer a compreensão de critérios objetivos e subjetivos relacionados à estética dental e gengival. Sendo que, estas devem agir em conjunto para proporcionar um sorriso com harmonia e equilíbrio. Também deve ser avaliado fatores que contribuem com o insucesso da longevidade, como bruxismo, comorbidades dos pacientes e resistência do material escolhido (Häggman-Henrikson et al., 2024).
Mesmo quando todos os parâmetros estabelecidos para o diagnóstico e planejamento do tratamento são respeitados e realizados com habilidade, a equipe odontológica e o paciente podem encontrar-se insatisfeitos com o resultado estético final. A preservação ou a reprodução de uma arquitetura natural mucogengival ao redor de implantes dentários instalados na maxila anterior são esteticamente desafiadoras para o Cirurgião Dentista, principalmente para pacientes que apresentam uma linha do sorriso alta (FARIA, 2011).
Em maxilas atróficas, a realização de enxertos, visando aumentar a oferta óssea, pode solucionar os problemas de estética facial e ausência de quantidade óssea necessária para instalação de implantes, permitindo a reabilitação protética por meio da ancoragem de próteses sobre esses implantes (PETRILLI; COACHMEN, 2009; STEIGMANN; WANG, 2006). Entretanto, essa técnica exige um segundo sítio cirúrgico, um tempo maior de cirurgia, um pós-operatório mais doloroso e ainda existem planejamentos que podem não atingir seus objetivos, determinando sérias sequelas. Infelizmente, mesmo com todo conhecimento na área das reconstruções das estruturas de suporte, alguns casos clínicos apresentam situações complexas e onerosas; onde ainda percebemos ausência de um cuidadoso planejamento odontológico, respostas biológicas indesejáveis e função mastigatória insatisfatória (COSENZA, et al., 2014). Neste sentido, destacam-se as alternativas das próteses dentogengivais, com materiais de alta precisão na estética, tanto na estética branca como na rosa (SUTTON et al., 2004; WIDMARK et al., 1998; WEINGART et al., 1992).
A prótese dento-gengival é uma solução protética que visa restaurar tanto a função quanto a estética em pacientes que sofreram perda dentária associada à perda de tecido gengival. Essa abordagem é especialmente relevante em casos onde há comprometimento da arquitetura gengival, afetando diretamente a harmonia do sorriso e a confiança do paciente (BOFF et al., 2019).
Este artigo apresenta um relato de caso de reabilitação com prótese dento-gengival, ilustrando os procedimentos adotados e os resultados obtidos, contribuindo para a literatura atual e fornecendo insights valiosos para a prática clínica.
2 REVISÃO DA LITERATURA
A perda de tecido ósseo e gengival na região anterior é um desafio para o clínico devido às exigências estéticas do sorriso, sendo que essa perda de tecido de sustentação cria uma relação desarmônica entre as coroas clínicas dos dentes e ameias interdentais (Cesero et al., 2019).
Em cirurgias periodontais, a perda óssea ocorre principalmente no plano vertical, enquanto após exodontias, o problema se agrava com o envolvimento também do plano horizontal. O resultado disso para a estética é catastrófico (Rezende, 1996).
A reabsorção óssea horizontal do rebordo alveolar edêntulo pode levar à perda de suporte labial e alteração significativa do perfil facial. Já a reabsorção óssea vertical pode prejudicar a estética da prótese por promover clinicamente dentes com coroa clínica longa (Garcia, 2004; Viegas et al., 2006).
O enxerto de tecidos moles e duros na zona estética para instalação de implantes requer intervenções regenerativas complexas, invasivas e dispendiosas, envolvendo procedimentos sensíveis à técnica, com resultados que não são facilmente replicados de forma consistente e previsível (Jalkh et al., 2021).
Aproximadamente 38% dos pacientes reabilitados com implantes dentários requerem enxertos ósseos extensos devido a deficiências ósseas severas, caracterizadas por reabsorção vertical e/ou horizontal acentuada. Contudo, uma parcela significativa desses indivíduos demonstra preferência por abordagens cirúrgicas menos invasivas. Na população idosa, a elevada prevalência de doenças sistêmicas impõe desafios adicionais à previsibilidade do tratamento, uma vez que condições como diabetes mellitus, obesidade/síndrome metabólica e outras comorbidades podem comprometer a regeneração óssea e, consequentemente, o sucesso da osteointegração (Esfahrood et al., 2017).
Em muitos casos, após diversas tentativas cirúrgicas reconstrutivas, o planejamento protético ainda não encontra condições ideais e se vê obrigado a realizar compensações que, apesar de funcionais, não entregam uma estética satisfatória, gerando frustrações tanto para o profissional quanto para o paciente (Coachman, C.; Calamita, M.; Cabral, G., 2009).
Nas últimas décadas, os biomateriais cerâmicos aplicados à odontologia restauradora passaram por avanços significativos, resultando em maior previsibilidade e excelência estética nas reabilitações protéticas (Wang et al., 2023). Dentre as alternativas disponíveis para a restauração de áreas edêntulas com deficiência tecidual, destaca-se o uso de próteses gengivais rosadas, que permitem a compensação estética em casos de perda óssea e gengival significativa. A incorporação de porcelana rosa mimetizando a mucosa na região cervical das próteses fixas implantossuportadas (FDP) contribui para a restauração de proporções coronárias adequadas, favorecendo contornos mucogengivais estéticos e a formação de papilas interproximais. Além disso, essa abordagem elimina a necessidade de procedimentos cirúrgicos altamente dependentes da técnica, sendo especialmente vantajosa em situações clínicas complexas (Papaspyridakos et al., 2018).
Com isso, as próteses dento-gengivais possibilitam o reestabelecimento nas proporções naturais dos dentes e do perfil gengival, devolvendo com previsibilidade a harmonização estética do sorriso (Garcia & Verrett, 2004).
Sua indicação clínica leva em consideração algumas vantagens dessa modalidade de tratamento, como por exemplo: a obtenção da estética branca e rosa, redução da necessidade de procedimentos cirúrgicos, redução do tempo e do custo do tratamento, permite corrigir diferentes defeitos ósseos e promove o selamento aéreo (Garcia et al., 2004).
De acordo com Rosa e Neto (1999), as principais indicações para a utilização de próteses fixas dento-gengivais incluem:
- Reabilitações em regiões anteriores edêntulas, onde a exigência estética é primordial; • Situações clínicas em que a realização de enxertos ósseos ou gengivais apresenta limitações técnicas ou biológicas;
- Pacientes com contraindicações médicas ou que demonstram aversão a procedimentos cirúrgicos invasivos;
- Protocolos reabilitadores implantossuportados, especialmente em casos com perda óssea vertical significativa;
- Pacientes submetidos a intervenções periodontais que resultaram em coroas clínicas alongadas nos dentes remanescentes, comprometendo a harmonia do sorriso e a estética gengival.
Mesmo que o paciente tenha se submetido a cirurgias de enxerto ósseo para viabilizar a instalação de implantes na posição ideal, muitas vezes não é possível restaurar os contornos anatômicos, havendo comprometimento da estética. Para essas situações também se indica a prótese fixa dento-gengival, capaz de recuperar tanto as estruturas dentárias quanto as ósseas e gengivais ausentes (Rosa et al., 2003).
As contraindicações das próteses fixas dento-gengivais descritas na literatura incluem a presença de patologias nos tecidos de suporte periodontal, bem como situações em que o volume do pôntico compromete a higienização adequada, favorecendo o acúmulo de biofilme e aumentando o risco de inflamação gengival. Além disso, casos de extensa reabsorção óssea e gengival podem inviabilizar a indicação dessa abordagem reabilitadora, assim como pacientes com padrões inadequados de higiene bucal, que apresentam maior predisposição às complicações peri-implantares (Coachman, C.; Calamita, M.; Cabral, G., 2009).
As principais desvantagens das próteses fixas dento-gengivais estão associadas a fatores psicológicos do paciente e à manutenção da higiene oral. A presença de uma porção gengival artificial na estrutura protética cria uma interface na cavidade oral que pode dificultar a remoção eficaz do biofilme, favorecendo o acúmulo de placa bacteriana e aumentando o risco de inflamação dos tecidos peri-implantares e periodontais adjacentes. Dessa forma, a adesão do paciente a um protocolo rigoroso de higienização é essencial para o sucesso a longo prazo dessa modalidade reabilitadora (Freitas et al., 2001; Dekon et al., 2012; Hakim et al., 2024).
Embora essas restaurações sejam projetadas para possibilitar uma manutenção adequada pelo paciente, a remoção periódica da prótese para monitoramento clínico e manutenção dos dentes, implantes e tecidos peri-implantares é recomendada. Essa abordagem permite a inspeção detalhada da estrutura protética, possibilitando eventuais ajustes, reparos e polimento da peça, caso necessário. Durante essas consultas, é essencial realizar a sondagem periodontal e periimplantar, além de exames radiográficos das áreas envolvidas, visando a detecção precoce de possíveis alterações nos tecidos de inserção e suporte, garantindo a longevidade e estabilidade do tratamento reabilitador (Cabral et al., 2009).
3. RELATO DE CASO
Paciente do gênero masculino, 41 anos de idade, leucoderma, em bom estado de saúde geral, usuário de prótese parcial removível superior, sem uso de medicação contínua, não fumante, compareceu ao consultório odontológico com o intuito de finalizar o tratamento reabilitador iniciado anteriormente com outro profissional, eliminando a prótese parcial removível (PPR), que estava com mobilidade, devolvendo a estética comprometida.
Antes do tratamento ser iniciado, o paciente foi informado sobre o possível interesse em publicar o caso clínico. Diante de sua concordância, foi solicitada a assinatura de um termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), com liberação do Comitê de Ética e Pesquisa número da Faculdade Herrero, via Plataforma Brasil.
Relatou que havia sofrido um acidente automobilístico, que levou à avulsão dos quatro incisivos superiores, bem como de parte do osso alveolar. Procurou um profissional que realizou uma cirurgia de enxerto em bloco autógeno nessa região, mas insatisfeito, nos procurou para continuarmos o tratamento com implantes dentários.
Durante a anamnese, o paciente relatou desconforto ao sorrir devido às implicações estéticas, fonéticas e mastigatórias que a PPR causava (Figura 1).
Figura 1. Sorriso do paciente com a PPR instalada.
Ao pedirmos para o paciente remover a PPR, notamos uma perda de volume anterior, denunciando a falta de suporte labial superior na região, mesmo após o enxerto em bloco (Fig. 2).
Figura 2. Paciente de perfil sem a PPR, mostrando a perda de volume na região, ficando o lábio superior em uma posição posterior em relação ao inferior.
No exame intra-oral pode ser constatada a ausência dos 4 incisivos superiores e a perda de volume ósseo vertical da região (Fig 3 e 4).
Figura 3. Paciente sem a PPR superior, evidenciando a ausência dos 4 incisivos superiores e a perda volumétrica óssea vertical da região. Nota-se, também, o parafuso do enxerto aparecendo por transparência na região do 11.
Figura 4. Paciente sem a PPR superior, evidenciando a perda volumétrica horizontal óssea da região.
Foi solicitado uma tomografia para analisarmos a integração óssea do enxerto em bloco, bem como as dimensões verticais e horizontais disponíveis na região. Esse exame mostrou uma boa integração do enxerto ao osso do paciente (Fig. 5). Demais estruturas no exame clínico e radiográfico estavam dentro dos parâmetros de normalidade.
Figura 5. Imagens dos cortes tomográficos evidenciando as dimensões das regiões dos elementos 11, 12, 21 e 22.
Nos exames clínico e radiográfico, foi observada uma significativa perda tecidual, tanto horizontal quanto vertical, comprometendo a estabilidade da área edêntula. Após uma análise detalhada e discussão das diversas opções de tratamento com o paciente, optou-se por descartar a realização de outro procedimento regenerativo ósseo, uma vez que a repetição de uma cirurgia regenerativa em área previamente operada poderia comprometer o prognóstico, resultando em incertezas quanto ao sucesso da reabilitação.
Foram confeccionados modelos de estudo utilizando alginato (Hydrogum 5, Zhermack, Rovigo, Itália) e realizado o registro de mordida, com posterior montagem em articulador semi-ajustável (Bio-art, São Paulo, Brasil), utilizando gesso, arco facial e fotografias intra e extra-orais para o desenvolvimento do planejamento digital (DSD) e enceramento diagnóstico. A aplicação do DSD e do enceramento diagnóstico permitiu a apresentação de um plano de tratamento tanto digital quanto físico, facilitando a compreensão do paciente e proporcionando um processo de planejamento mais transparente. Linhas e desenhos digitais foram sobrepostos às fotografias do paciente, seguindo uma sequência planejada para avaliar a relação entre os dentes, gengiva, sorriso e face.
Esse processo permitiu a identificação dos problemas existentes, viabilizando a criação de uma solução terapêutica mais eficaz. A análise do sorriso digital gerado pelo DSD, associada ao enceramento diagnóstico, proporcionou ao paciente um maior entendimento sobre o tratamento proposto, reduzindo o risco de equívocos durante a execução da reabilitação (fig. 6).
Figura 6. Visualização do modelo de gesso com o enceramento diagnóstico do paciente, com sugestões de correções estéticas nos caninos e pré-molares sugeridas pelo paciente.
Foi escolhido, como plano de tratamento, a instalação de 4 implantes dentários cônicos (Titaniumfix – blackfix profile), plataforma cone morse de 3.5mm de diâmetro por 13 mm de comprimento nas regiões de 12, 11, 21 e 22, com posterior reabilitação protética com uma prótese dento-gengival.
Foi solicitada a confecção de um guia cirúrgico, baseado no enceramento diagnóstico (Fig 7).
Figura 7. Guia cirúrgico de resina acrílica, segundo o enceramento diagnóstico
Como medicação pré-operatória, foi prescrito 1g de amoxicilina e 4 mg de dexametasona 1 hora antes da cirurgia. A cirurgia ocorreu sem intercorrências, onde foram removidos os parafusos de fixação dos enxertos e instalação dos 4 implantes, com uma estabilidade primária média de 50N. No pós-operatório foi prescrito 500mg de amoxicilina de 08/08 horas por 07 dias e 4 mg de dexametasona de 12/12 horas por 3 dias. Não houve intercorrências no pósoperatório, sendo as suturas removidas em 10 dias.
Foi esperado um período de 6 meses para a osseointegração dos implantes, quando foi realizada a reabertura e procedimentos de moldagem para confecção das coroas provisórias. Os transfers para moldeira aberta foram parafusados nos implantes e a moldeira de plástico foi adaptada, com abertura na região dos transferentes. Após isso, eles foram unidos com fio dental e resina acrílica duralay (Pattern, GC, Illinois, EUA). Em seguida, foi realizada a moldagem com silicona de adição (Panasil, Ultradent, Utah, EUA) pela técnica de moldagem única de arrasto e vazamento de gesso tipo IV (Durone, Dentsply, São Paulo, Brasil) (Fig 8).
Figura 8. Transferentes de moldeira aberta posicionados para a moldagem de arrasto para a confecção de coroas provisórias.
Após o condicionamento gengival com as coroas provisórias, foi realizado uma nova moldagem para a confecção da prótese definitiva seguindo os mesmos passos da primeira moldagem.
Para confeccionar a prótese dento-gengival, o modelo de trabalho foi enviado ao laboratório de prótese dentária para confecção da infra-estrutura metálica sobre os implantes. Procedeuse com a prova e ajustes da infra-estrutura, o registro de mordida com resina duralay (Paternn, GC, Illinois, EUA) e escolha de cor das cerâmicas rosa (gengiva) e branca (dentes). A aplicação da cerâmica foi realizada pela técnica estratificada, glazeada e a prova estética e funcional foi realizada. Ajustes proximais e oclusais foram checados e então, a peça protética foi parafusada com um torque de 30N e os orifícios palatinos selados com teflon e resina composta (Fig 9).
Figura 9. Vista frontal da prótese dentogengival instalada no paciente, bem como as facetas cerâmicas nos caninos e pré-molares.
O paciente demonstrou plena satisfação com o resultado final do tratamento, no qual foram restaurados o suporte labial, a estética, a fonética e a autoestima, promovendo uma reabilitação funcional e estética de alta qualidade (Fig. 10 e 11).
Figura 10. Visão pré-operatória do paciente, com perda de suporte labial, estética e fonética.
Figura 11. Visão após finalizado o tratamento, com devolução do suporte labial, estética, fonética e autoestima do paciente.
4 CONCLUSÃO
A reabilitação com prótese dento-gengival demonstrou ser uma abordagem eficaz para restabelecer a função mastigatória e a estética nesse caso de perda dentária associada à deficiência gengival, proporcionando resultados satisfatórios tanto do ponto de vista clínico quanto do paciente. Para o sucesso do caso, é importante uma seleção criteriosa dos materiais e técnicas utilizadas, incluindo o uso de zircônia e procedimentos de enxertia gengival, para otimizar os desfechos estéticos e a longevidade da reabilitação. O presente relato de caso reforça a relevância dessa modalidade protética na Implantodontia contemporânea, evidenciando que um planejamento adequado e a aplicação de técnicas atualizadas são fundamentais para alcançar previsibilidade e excelência nos tratamentos reabilitadores.
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1Discente do Curso Superior de especialização em Implantodontia do Instituto Essence de Odontologia Campus Vila Velha. E-mail: samyamutz.21@gmail.com
2Discente do Curso Superior de especialização em Implantodontia do Instituto Essence de Odontologia Campus Vila Velha. E-mail: bebelodonto@hotmail.com
3Professor adjunto da Universidade Federal do Espírito Santo Campus Goiabeiras. E-mail: bruno.carvalho@ufes.br
4Docente do Curso Superior de especialização em Implantodontia do Instituto Essence de Odontologia Campus Vila Velha. E-mail: jimmy_dental@hotmail.com
5Docente do Curso Superior de especialização em Implantodontia do Instituto Essence de Odontologia Campus Vila Velha. E-mail: lorenzobenetti01@gmail.com
6Docente do Curso Superior de especialização em Implantodontia do Instituto Essence de Odontologia Campus Vila Velha. E-mail: marcel.paes@yahoo.com.br
7Docente do Curso Superior de especialização em Implantodontia do Instituto Essence de Odontologia Campus Vila Velha. E-mail: vcordeiro.silva@gmail.com
8Docente do Curso Superior de especialização em Implantodontia do Instituto Essence de Odontologia Campus Vila Velha. E-mail: gustavaoaugusto@hotmail.com