REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10052120
Jéssica Gonçalves de Lima
Luís Felipe Fonseca Reis
RESUMO
INTRODUÇÃO: A Oxigenoterapia Nasal de Alto Fluxo (ONAF) é um tipo de tratamento considerado novo. Essa terapia vem tornando-se comum na UTI a fim de gerenciar pacientes com insuficiência respiratória aguda hipoxêmica. Nesse sentido, muitas são as aplicações desta terapêutica, tais como assegurar a oxigenação durante procedimentos invasivos, por exemplo, na broncoscopia ou no processo de intubação orotraqueal (IOT), no pós extubação, na apneia do sono, na insuficiência cardíaca aguda, no pós operatório de cirurgia torácica e na insuficiência respiratória hipercápnica. MÉTODOS: Revisão livre de literatura realizada a partir de buscas nas bases de dados eletrônicas PUBMED e SCIELO. Estas buscas foram realizadas em outubro de 2018, utilizando palavras-chave em inglês referentes à oxigenoterapia nasal de alto fluxo (Oxygen therapy; acute respiratory failure; nasal high flow; high flow nasal cannula). Além disso, a busca foi complementada por referências citadas nos artigos selecionados. RESULTADOS: Foram encontrados 199 artigos. Destes, foram descartados 88 estudos duplicados. Além disso, 95 estudos também foram excluídos por não cumprirem os critérios de inclusão estabelecidos. A triagem dos artigos foi realizada através de títulos e resumos. Assim sendo, 16 estudos foram incluídos nesta revisão. CONCLUSÃO: A ONAF mostrou-se uma terapia com melhores resultados sobre a oxigenoterapia convencional, porém com resultados semelhantes à VNI. Ela ainda apresentou uma tendência na redução IOT e melhora da sobrevida em pacientes com IRpA hipoxêmica.
Palavras-chave: cânula nasal de alto fluxo; insuficiência respiratória hipoxêmica; oxigenoterapia.
1 INTRODUÇÃO
A oxigenoterapia visa a administração de oxigênio acima do ambiental a fim de manter a oxigenação tecidual adequada, corrigindo a hipoxemia e promovendo a redução do trabalho cardiopulmonar, mantendo elevado os níveis sanguíneos de oxigênio e de ventilação alveolar1-3.
A razão mais comum para a utilização da oxigenoterapia é a insuficiência respiratória aguda (IRpA). Nesta, ocorre a impossibilidade do sistema respiratório em manter os valores da pressão arterial de oxigênio e/ou da pressão arterial de gás carbônico (PaCO2)4-6. A American Association for Respiratory Care (AARC)7 cita, como principais indicações de oxigenoterapia, pacientes com pressão arterial de oxigênio (PaO2) < 60 mmHg ou saturação periférica de oxigênio (SpO2) < 90%, em ar ambiente, SpO2 <88%.
A oxigenoterapia pode ser ofertada por diversos dispositivos, porém o cateter nasal de alto fluxo tem se mostrado mais promissor em comparação aos dispositivos convencionais de oxigênio como cânula nasal de baixo fluxo e máscaras Venturi, principalmente nos casos de pacientes com insuficiência respiratória aguda, cuja demanda do fluxo inspiratório é mais alta 8-9.
A Oxigenoterapia Nasal de Alto Fluxo (ONAF) é um tipo de tratamento considerado novo e vem tornando-se comum na UTI a fim de gerenciar pacientes com insuficiência respiratória aguda hipoxêmica. Nesse sentido, muitas são as aplicações desta terapêutica tais como assegurar a oxigenação durante procedimentos invasivos, por exemplo, na broncoscopia ou no processo de intubação orotraqueal (IOT), no pós extubação, na apneia do sono, na insuficiência cardíaca aguda, no pós operatório de cirurgia torácica e na insuficiência respiratória hipercápnica 10-11.
Na ONAF o oxigênio é ofertado com precisão possibilitando a lavagem do espaço morto anatômico, a pressurização das vias aéreas, melhora da troca gasosa, redução da frequência respiratória, melhora da complacência dinâmica, redução do trabalho ventilatório, melhora do padrão respiratório e a depuração mucociliar10,12,13.
Durante a aplicação da ONAF o fluxo de oxigênio é fornecido até 60 L / min.Dessa forma, a fonte de gás (misturador de ar / oxigênio, ventilador ou gerador de fluxo da turbina) é conectada por meio de um umidificador aquecido ativo a uma cânula nasal e permite o ajuste da FiO2 até 100% independentemente do fluxo. Nesse viés, estudos publicados sugerem que a ONAF é uma ferramenta valiosa para melhorar o conforto e a oxigenação dos pacientes, e pode estar associada a melhores resultados14, 15, 16.
O presente estudo trata-se de uma revisão livre de literatura, baseada em evidências, sobre a utilização da oxigenoterapia nasal de alto fluxo em pacientes adultos com insuficiência respiratória hipoxêmica.
2. Métodos
Este estudo é uma revisão livre de literatura realizada a partir de buscas nas bases de dados eletrônicas PUBMED e SCIELO. Estas buscas foram realizadas em outubro de 2018, utilizando palavras-chave em inglês referentes à oxigenoterapia nasal de alto fluxo (Oxygen therapy; acute respiratory failure; nasal high flow; high flow nasal cannula). Além disso, a busca foi complementada por referências citadas nos artigos selecionados.
Foram incluídos artigos randomizados, controlados, revisões sistemáticas e meta-análises publicadas em português, inglês e espanhol no período de 2013 a 2018 cuja população adulta foi estudada.
Foram excluídos artigos que não eram randomizados, controlados, revisões sistemáticas ou meta-análises. Não foram incluídos estudos retrospectivos, observacionais, experimentais, relatos de casos, estudos em animais e crianças, estudos examinando apenas mecanismos psicológicos, artigos de comentários sobre estudos específicos ou análises secundárias de dados experimentais.
2.1 Resultados
Foram encontrados 199 artigos. Desses, foram descartados 88 estudos duplicados. Além disso, 95 estudos também foram excluídos por não cumprirem os critérios de inclusão estabelecidos. A triagem dos artigos foi realizada através de títulos e resumos. Assim sendo, 16 estudos foram incluídos nesta revisão.
Cinco estudos17-21 compararam a ONAF com a oxigenoterapia convencional na IRpA hipoxêmica. Em um estudo17 a ONAF >24 hrs reduziu taxa de IOT e de suporte ventilatório nos subgrupos. Embora tenha sido uma revisão sistemática com poucos estudos incluídos, número de pacientes limitado e tempos de terapia diferentes.
Dois estudos18-19 mostraram que a ONAF foi mais eficiente na redução do esforço respiratório, melhora da mecânica e oxigenação pulmonar. Porém houve pouca precisão no volume corrente, curta duração das intervenções; amostra pequena, grupos heterogêneos, paciente com a boca aberta durante a terapia e a não avaliação do conforto dos pacientes.
Em dois estudos 20,21 a ONAF quando comparado ao oxigênio convencional, não reduziu as taxas de intubação ou sobrevida, nem a necessidade de ventilação mecânica e ainda não mostrou melhora do conforto durante a terapia. O autor cita a amostra pequena, grupos heterogêneos, intervenções sem padronização, baixo poder estatístico do estudo, curto período de estudo e o fato do estudo não ter sido cruzado como fatores limitantes da pesquisa.
Outros estudos 22-32 compararam a ONAF com ventilação não-invasiva e oxigenoterapia padrão. Um estudo22 mostra que a ONAF melhorou a sobrevida dos pacientes, embora o estudo não tenha encontrado uma diferença significativa entre os grupos na taxa de intubação. No estudo de Leeies23 não houve diferença estatística entre os grupos. Lin25 também relatou não ter encontrado diferença estatística na taxa de IOT e mortalidade entre os grupos. No estudo de Maitra31 a terapia com ONAF também não foi superior às terapias convencionais. O número de pacientes limitado, a duração das intervenções, as titulações diferentes de oxigênio, grupos heterogêneos, intervenções sem padronização e a qualidade dos estudos incluídos foram relatados pelos autores como fatores limitantes dos estudos.
No estudo de Huang24 ocorreu a utilização da ONAF comparada à oxigenoterapia convencional e à VNI. A ONAF obteve redução na taxa de mortalidade e de IOT quando comparada às demais terapias, porém não houve alteração do tempo de permanência na UTI. Semelhante a um achado24 que mostrou que a ONAF apresentou taxas menores de intubação e mortalidade, em comparação a VNI. Nesse sentido, Zhao26 comparando a ONAF à oxigenoterapia convencional também perceberam a redução da taxa de intubação, ventilação mecânica e necessidade de suporte ventilatório, porém comparada à VNI, a ONAF não apresentou melhores resultados. Outro estudo 27 também apresentou resultados similares quando comparou a ONAF à oxigenoterapia convencional percebeu uma menor taxa de intubação, embora quando comparada à VNI, a ONAF não tenha apresentado resultados superiores. Os autores citam como fatores de limitação de seus estudos a presença de grupos heterogêneos, amostra pequena, ausência de cegamento, gravidade da doença, intervenções sem padronização e estudos incluídos que receberam patrocínio da mesma empresa.
Um estudo28 comparou a ONAF à oxigenoterapia convencional e percebeu menor taxa de intubação, quando comparada à VNI a ONAF apresentou resultados semelhantes. Já no estudo de Lee29 a ONAF mostrou-se superior à oxigenoterapia convencional e à VNI em relação a oxigenação, conforto do paciente e redução do trabalho respiratório tal qual o achado de Monro-Somerville30 que mostrou a ONAF como uma terapia de melhor tolerância, reduzindo a dispneia, mas sem reduzir as taxas de intubação ou mortalidade. Os autores citam como fatores de limitação de seus estudos os grupos heterogêneos, intervenções sem padronização, ausência de estudos cegos, amostra pequena; inclusão de estudos observacionais e de intervenção sequencial, e alguns estudos incluídos receberam patrocínio da mesma empresa.
3. Discussão
Este estudo pesquisou 199 estudos porém apenas 16 preencheram os critérios de inclusão e foram analisados. Notou-se que ainda não há consenso na literatura sobre a aplicabilidade e resultados da ONAF.
No estudo de Frat33a ONAF mostrou um efeito positivo na redução da mortalidade em 90 dias. Por outro lado, quando a duração da ONAF foi menor, um estudo34 mostrou resultados negativos, o que corrobora outro estudo17 cuja ONAF >24 hrs reduziu taxa de IOT e de suporte ventilatório nos subgrupos mostrando-se um melhor desempenho quando realizada por período maiores de tempo.
Frat22 Também concluiu que embora a taxa de intubação entre os três grupos não tenha sido significativamente diferente e a mortalidade em 90 dias ter sido menor em pacientes tratados por ONAF, isso pode ter sido causado por uma taxa significativamente menor de intubação no subgrupo de pacientes hipoxêmicos graves (PaO2 / FiO2 <200) tratados por ONAF do que pelos outros dois tratamentos. Um estudo27 comparou a ONAF à oxigenoterapia convencional percebeu uma menor taxa de intubação, embora quando comparada à VNI, a ONAF não tenha apresentado resultados superiores. Um estudo17 concluiu que a ONAF comparada à oxigenoterapia convencional poderia reduzir a taxa de intubação traqueal em pacientes com insuficiência respiratória, mas nenhuma diferença foi encontrada em comparação com a VNI. Comparado oxigenoterapia convencional a ONAF foi considerada mais confortável e melhor tolerada. Não houve diferença na mortalidade hospitalar entre oxigenoterapia convencional, VNI e ONAF37.
A HFNC parece ser uma boa alternativa a oxigenoterapia convencional e à VNI como tratamento para pacientes com IRA hipoxêmica. Sua boa tolerância, efeitos fisiológicos, incluindo FiO2 altas, efeito da PEEP e eliminação do espaço morto, levam à diminuição do trabalho respiratório e, provavelmente, evitam o colapso pulmonar35.
Um autor36 concluiu que nos pacientes com IrpA hipoxêmica a ONAF pode diminuir a gravidade da dispneia durante a primeira hora de tratamento, melhorando a oxigenação e reduzindo a frequência respiratória corroborando com os dois estudos18-19 citados nesta revisão.
Um estudo38 mostrou que a ONAF reduziu modestamente a mortalidade na UTI e a taxa de intubação. Foi possível perceber que pacientes com pneumonia beneficiaram-se do tratamento com a ONAF em desfechos incluindo frequência respiratória(FR), FC, dispnéia, escore de desconforto, taxa de intubação ou reintubação, tempo de permanência na UTI, mortalidade na UTI e PaO2 melhorada. O desfecho mais efetivo foi a redução da frequência cardíaca(FC) e da dispneia indo ao encontro de outros estudos29,30. A ONAF não foi tão boa quanto a VNI em oxigenação, mas mostrou alguns benefícios na redução da taxa de intubação e mortalidade na UTI27.
4. Conclusão
A ONAF mostrou-se uma terapia com melhores resultados sobre a oxigenoterapia convencional, porém com resultados semelhantes à VNI. Ela ainda apresentou uma tendência na redução IOT e melhora da sobrevida em pacientes com IRpA hipoxêmica.
Embora seja considerada uma terapia relativamente nova, tem demonstrado que é eficaz para a redução do esforço inspiratório, redução da necessidade de suporte ventilatório, melhora da expansão, complacência dinâmica e oxigenação pulmonar. Sendo eleita muitas vezes uma terapia intermediária estando entre a oxigenoterapia convencional e a VNI.
A escolha da estratégia mais apropriada para o tratamento de ONAF deve ser feita baseado no estado clínico, doenças subjacentes, nível de suporte respiratório necessário, tolerância e conforto do paciente. Mais estudos incluindo uma amostra e tempo de duração maiores, estudos cegos, com intervenções e populações padronizadas fazem-se necessários.
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