UTILIZAÇÃO DA FISIOTERAPIA UROGINECOLÓGICA COMO TRATAMENTO DE MULHERES COM INCONTINÊNCIA URINÁRIA: REVISÃO DE LITERATURA

USE OF EXERCISES PHYSICAL THERAPY TREATMENT FOR URINARY INCONTINENCE IN POST CHILDBIRTH: A LITERATURE REVIEW

Danielle Pereira Oliveira I

Michele Castro Montoya Flores II

I Acadêmica em Fisioterapia da União Metropolitana de Ensino e Cultura, Lauro de Freitas-BA, Brasil. Email: dannidermato@gmail.com

II Especialista em Saúde Pública com ênfase em PSF e formação pelo conceito BOBATH e Método Samarão Brandão. Docente da União Metropolitana de Educação e Cultura – UNIME e do Instituto Baiano de Ensino Superior Fisioterapia em Pediatria e Terapia Intensiva Neonatal da Atualiza, UCSAL e – IBES. Fisioterapeuta da UTI Neonatal do Hospital Aliança. Professora do Módulo de Biomecânica do Desenvolvimento Neuropsicomotor da Especialização de UNIME Salvador. Email: micasflores@gmail.com

RESUMO

Introdução: A incontinência urinária (IU) é um tipo de disfunção do trato urinário inferior e pode acontecer quando há alteração no processo fisiológico da micção ou nas estruturas envolvidas no suporte e na sustentação dos órgãos responsáveis pela micção Objetivo: Revisar na literatura a atuação fisioterapêutica uroginecológica destacando os exercícios fisioterapêuticos como tratamento conservador da incontinência urinária. Métodos: Revisão bibliográfica. Para cumprir o objetivo do estudo, foi realizada uma análise criteriosa, filtrando artigos relevantes para a pesquisa. A busca desta revisão literária foi feita em livros e nas bases de dados: Bireme ,Scielo, PEDro, Pubmed e Lilacs. Resultados: Obtidos 127 resultados, através das buscas com as palavras chave: “Incontinência Urinária, Exercício de Kegel, fortalecimento do assoalho pélvico”, dos quais 12 apresentaram conteúdo satisfatório. Os critérios de inclusão desta literatura foram: Artigos selecionados a fim de obter informações embasadas e consistentes no que diz respeito a atuação da fisioterapia uroginecológica na incontinência urinaria. Critérios de exclusão: Artigos de baixa qualidade metodológica e artigos em que o conteúdo não estivesse coerente ao tema. Conclusão: Os achados deste estudo apontam que os recursos da fisioterapia uroginecológica proporcionarão benefícios para as mulheres que apresentam Incontinência Urinária. Portanto, em razão das transformações ocorridas na mulher fica evidente os benefícios da fisioterapia uroginecológica como medida de prevenção da incontinência urinária, pois o profissional atuará com orientações, e na execução dos exercícios.

Descritores: Incontinência Urinária; Exercício de Kegel; fortalecimento do assoalho pélvico.

ABSTRACT

Introduction: Urinary incontinence (UI) is a type of lower urinary tract dysfunction and can happen when there is a change in the physiological process of micturition or in the structures involved in the support and in the support of the organs responsible for urination. Objective: To review in the literature the physiotherapeutic performance Urogynecological study highlighting physiotherapeutic exercises as a conservative treatment of urinary incontinence. Methods: Bibliographic review. In order to fulfill the objective of the study, a careful analysis was carried out, filtering relevant articles for the research. The search for this literary revision was made in books and databases: Bireme, Scielo, PEDro, Pubmed and Lilacs. Results: We found 127 results by searching for the key words: \”Urinary incontinence, Kegel exercise, pelvic floor strengthening\”, 12 of which presented satisfactory content. The inclusion criteria of this literature were: Selected articles in order to obtain solid and consistent information regarding the performance of urogynecologic physiotherapy in urinary incontinence. Exclusion criteria: Articles of poor methodological quality and articles in which the content was not coherent with the theme. Conclusion: The findings of this study indicate that the resources of urogynecologic physiotherapy will provide benefits for women with Urinary Incontinence. Therefore, due to the transformations occurring in women, the benefits of urogynecologic physiotherapy as a preventive measure of urinary incontinence are evident, since the professional will act with guidelines and in the execution of exercises.

Key words: Urinary incontinence; Kegel exercise; Strengthening of the pelvic floor.

INTRODUÇÃO

A incontinência urinária (IU) é definida pela Sociedade Internacional de Continência (ICS) como qualquer perda involuntária de urina ¹. A incontinência urinária (IU) é um tipo de disfunção do trato urinário inferior e pode acontecer quando há alteração no processo fisiológico da micção ou nas estruturas envolvidas no suporte e na sustentação dos órgãos responsáveis pela micção². A literatura aborda três tipos básicos de IU: de esforço (perda involuntária da urina sincrônica ao esforço), urgência (perda de urina associada ou imediata precedida por urgência miccional e com hiperatividade do músculo detrusor) e mista (queixa de perda urinária por esforço associada com urgência) ³.

A base principal dos recursos fisioterapêuticos em mulheres incontinentes consiste em buscar técnicas que possam atuar diretamente na reabilitação e na boa consciência de contração dos músculos do assoalho pélvico (MAP).

A cinesioterapia é o recurso mais usado pelo fisioterapeuta na reabilitação e prevenção das disfunções uroginecológicas, foi inicialmente citada e estudada por Kegel, que recomendava a contração perineal para a melhora da incontinência urinária (IU), obtendo excelentes resultados2. As consequências que a incontinência urinária traz para a mulher causando desconforto e perda da autoconfiança, além de interferir negativamente no aspecto social.

Então, neste trabalho, salienta-se a importância da fisioterapia uroginecológica associada à utilização da cinesioterapia com exercícios, que irão se apresentar de forma preventiva como tratamento conservador desta disfunção.

A relevância do tema está exatamente nas condições de tratamento existentes, o intuito deste trabalho é contribuir de forma ampla e objetiva para aumentar e aprimorar os conhecimentos científicos fisioterapêuticos.

Sendo assim, a finalidade do estudo constitui em demonstrar através de uma revisão da literatura, as disfunções causadas pela incontinência urinária e a aplicabilidade a fisioterapia uroginecológica irá contribuir para o aumento de conhecimento nas medidas de preventivas e educacionais, deste modo permitirá que especialistas na área possam intervir com o entendimento mais amplo na tomada de decisão para o tratamento.

Métodos:

Metodologicamente, este trabalho adotou a revisão integrativa da literatura que consiste na construção de uma análise ampla, contribuindo para discussões sobre métodos e resultados de pesquisas, assim como reflexões sobre a realização de futuros estudos.

Para cumprir o objetivo do estudo, foi realizada uma análise criteriosa, filtrando artigos relevantes para a pesquisa. A busca desta revisão literária foi feita em livros e nas bases de dados: Bireme ,Scielo, PEDro, Pubmed e Lilacs. Os artigos utilizados foram publicados em periódicos entre os anos de 1993 a 2016 de língua portuguesa e inglesa.

Como critérios de inclusão, os artigos foram selecionados a fim de obter informações embasadas e consistentes no que diz respeito a atuação da fisioterapia uroginecológica na incontinência urinaria. Foram excluídos artigos de baixa qualidade metodológica e artigos em que o conteúdo não estivesse coerente ao tema.

Neste estudo foram obtidos 127 resultados através da busca com as palavras chaves: Exercício de Kegel, Assoalho Pélvico e Incontinência Urinária, dos quais 12 apresentaram conteúdo convincente na elaboração do estudo.

Racional da literatura

ESTRUTURA ANATÔMICA E FISIOLÓGICA DO MÚSCULO DO ASSOALHO PÉLVICO

A anatomia pélvica é formada por ossos, dois ilíacos e o sacro e preenchida pelos músculos. Propriamente dita, a pelve feminina é identificada pela uretra, canal vaginal e anal. O principal músculo do assoalho pélvico é o levantador do ânus, que é subdividido pelos anatomistas em três partes: Músculo Pulborretal, Músculo Pubococcígeo e o Músculo Íliococcígeo.

A combinação desses músculos criam um mecanismo sustentação para os órgãos internos e orifícios que cruzam o diafragma. A segunda camada muscular externa é o diafragma urogenital que aumenta suporte à região interseptada pelos orifícios da uretra e vagina. Acomoda-se entre duas lâminas fasciais que se fundem próximo ao púbis para formar o ligamento transverso da pelve. A porção muscular forma um triangulo a partir do esfíncter uretral e dos músculos perineais transversos profundos 2,3,4.

O períneo localiza-se na porção inferior ao diafragma pélvico e diafragma urogenital, os músculos transversos superficiais do períneo estabilizam-se para a contração de outros músculos, a pele e as estruturas do períneo são supridas pelo nervo pudendo.

As fibras do tipo l são A anatomia pélvica é formada por ossos, dois ilíacos e o sacro e preenchida pelos músculos. Propriamente dita, a pelve feminina é identificada pela uretra, canal vaginal e anal. O principal músculo do assoalho pélvico é o levantador do ânus, que é subdividido pelos anatomistas em três partes: Músculo Pulborretal, Músculo Pubococcígeo e o Músculo Íliococcígeo3,4.

A combinação desses músculos criam um mecanismo sustentação para os órgãos internos e orifícios que cruzam o diafragma. A segunda camada muscular externa é o diafragma urogenital que aumenta suporte à região interceptada pelos orifícios da uretra e vagina. Acomoda-se entre duas lâminas que se fundem próximo ao púbis para formar o ligamento transverso da pelve. A porção muscular forma um triangulo a partir do esfíncter uretral e dos músculos perineais transversos profundos4.

O suporte dos órgãos pélvicos femininos depende de dois mecanismos principais: o tecido fascial e ligamentar, representado preponderamente pela fáscia endopélvica, e o diafragma pélvico, constituído pelos músculos elevador do ânus e coccígeo.

A bacia óssea é o maior mecanismo de transmissão de peso de tronco e extremidade superior para a extremidade inferior, além de ser de inserção para músculos das pernas e tronco, podendo ser origem das dor e disfunções¹.

A bacia óssea é unida ao sacro e cóccix. Os ossos do quadril são constituídos por ílio, ísquio e púbis e se unem ao nível do acetábulo, formando um osso único. O acetábulo é uma articulação em formato de corpo para a cabeça do fêmur. O ílio se articula com o sacro posteriormente pela juntura sacroilíaca, e os nervos púbicos se articulam anteriormente através da sínfise púbica5.

A fáscia óssea apresenta condensações ao longo dos órgãos pélvicos, recebendo denominações sítio específicas: Ligamentos uterossacrais, fixam a porção posterior da cérvix ao sacro. Ligamentos carninais, fixam a porção lateral da cérvix à parede pélvica a cada lado. Paracolpos, fixam a porção súperolateral da vagina à parede pélvica. Septo retovaginal, localizado entre a parede de vaginal posterior e o reto, estendendo-se desde os ligamentos uterossacros até o corpo perineal. Fáscia vesicovaginal, estende-se da face anterior do colo uterino, onde se fixa por meio dos pilares vesicais, até a uretra média, entre a parede vaginal anterior e a bexiga. A fáscia vesicovaginal encontra-se atada lateralmente ao arco tendíneoda fáscia pélvica, que é um espessamento da fáscia interna do músculo obturador interno. E o anel

pericervical, condenação da fáscia endopélvica ao redor do colo uterino, formado pela confluência das estruturas anteriormente descritas 5.

O músculo elevador do ânus é dividido em três ramos: Ramo iliococcígeo, que se estende do arco tendíneo da fáscia pélvica, bilateralmente, até o centro da pelve onde funde-se com o ramo contralateral, formando a placa dos elevadores, que se insere posteriormente no cóccix. Ramo puborretal, que se origina no púbis e forma uma alça sob o reto. Ramo pubovisceral ou pubococcígeo, subdividido em três feixes, que se originam no púbis e se inserem nas estruturas que fornecem suas designações: Feixe pulbovaginal (insere-se na parede superior e lateral da vagina, nno nível da uretra média); Feixe pulboperineal (insere-se no corpo perineal, contribuindo para a formação das fibras musculares) e feixe puboanal (insere-se bilateralmente na parede do ânus, entre o esfíncter anal externo e interno). 5

Portando, o diafragma pélvico serve de apoio, para sustentar às estruturas pélvicas, e evita o surgimento de tensão no tecido ligamentar, que protegem os órgãos sobre a musculatura.

As fibras do tipo l são responsáveis pela atividade muscular em repouso, correlaciona-se ao musculo elevador do ânus. Pelo contraste as fibras do tipo ll são altamente exaustáveis, mas produzem uma alta ordem de força na contração³.

As condições do assoalho pélvico é tão específica quanto para qualquer outro grupo muscular e pode depender da integridade tecidual de cada mulher, estudos iniciais sugerissem que o isolamento do músculo pubococicígeo fosse a maneira ideal para fortalece-lo, atualmente acredita-se que as contrações de fluxo exagerado da extremidade inferior e contrações dos músculos abdominais possam intensificar o treinamento muscular do músculo do assoalho pélvico (MAP)².

Tipos de Incontinência Urinária

A incontinência urinária (IU) é um tipo de disfunção do trato urinário inferior e pode acontecer quando há alteração no processo fisiológico da micção ou nas estruturas envolvidas no suporte e na sustentação dos órgãos responsáveis pela micção².

A IU pode ser dividida em muitos tipos e os mais comuns são: Incontinência urinária de esforço (IUE), incontinência urinária de urgência (IUU) e incontinência mista (IUM), associação entre sintomas de esforço e de urgência2,8.

Diferentes terminologias são utilizadas na definição de sinais e sintomas do trato urinário inferior; assim, na busca de padronizar os termos utilizados na literatura científica, a Sociedade Internacional de Continência (SIC) revisou a terminologia e desenvolveu um padrão a ser utilizado desde então sua prevalência varia de acordo com o tipo e a definição¹.

Incontinência de urgência (IUE) é a perda involuntária da urina ligada com uma distensão excessiva da bexiga. É um tipo de IU bastante frequente na mulheres e está relacionada com a percepção exagerada de qualquer desejo de micção por consequência de vazamento. Está relacionada à um comprometimento motor (atividade detrusora não-inibida) ou componente sensorial. O resultado é a retenção crônica da urina8 .

A IUE ocorre quando há lesões ou alterações nas estruturas responsáveis pelo posicionamento do colo vesical (mecanismo proximal), nos MAP (mecanismo do terço médio) ou na vascularização da mucosa da uretra (mecanismo intrínseco). É definida como queixa de perda urinária aos esforços, espirro e tosse¹.

Eventualmente a pressão na bexiga se eleva e supera a pressão de fechamento da uretra, a urina passa em pequenas quantidades como um gotejador ou um jato, em geral por movimento ou esforço, até que a pressão da bexiga ou fechamento da uretra se igualem aumentando a pressão e consequentemente o volume residual de urina.

A incontinência urinária de urgência (IUU) é definida pela queixa de perda involuntária de urina antecedida pela vontade iminente de urinar. Constitui a segunda causa mais comum de IU e normalmente está associada à síndrome da bexiga hiperativa (BH). Apesar de acometer uma população predominamente em idade mais avançada, o aspecto psicológico e social da síndrome da bexiga hiperativa (BH) supera o encontrado nas pacientes com IU, o que afeta negativamente a qualidade de vida das mulheres9 .

Apenas diante da ativação sincrônica dos nervos excitatórios ocorrerão a contração vesical e o esvaziamento da bexiga.Qualquer alteração capaz de influenciar esse equilíbrio ou essa interligação poderá elétrica poderá desencadear a hiperatividade do detrusor. A simples fraqueza muscular do assoalho pélvico, ao permitir a entrada de urina na uretra proximal, por si só, seria capaz de desencadear o reflexo de micção.14,16,19.

Incontinência de urgência é a perda involuntária da urina ligada com uma distensão excessiva da bexiga¹. Está relacionada à um comprometimento motor (atividade detrusora não-inibida) ou componente sensorial. O resultado é a retenção crônica da urina. Eventualmente a

pressão na bexiga se eleva e supera a pressão de fechamento da uretra, a urina passa em pequenas quantidades como um gotejador ou um jato, em geral por movimento ou esforço, até que a pressão da bexiga ou fechamento da uretra se igualem aumentando a pressão e consequentemente o volume residual de urina.

Dois estudos sugerem que quase metade de todas as mulheres grávidas experimentam incontinência de esforço, e cerca de 10% a 20% podem apresentar episódios de IU no terceiro trimestre.

A IUU, novamente, pode ocorrer sem sensação de urinar e está relacionada com disfunção neurológica. A incontinência de fluxo exagerado é causada por uma bexiga que não responde ao feedback de estiramento. (Enurase um subtipo de incontinência, é qualquer perda involuntária, que acontece à noite, ao dormir, chamada enurace noturna).

HISTORICIDADE DO EXERCÍCIO DE KEGEL

O exercício foi inicialmente investigado pelo Dr. Arnold Kegel, ginecologista californiano, que recomendava a contração perineal para a melhora da IU, obtendo melhora significativa. Mas, foram os Taoístas da China antiga que desenvolveram os exercícios com vista a melhorar a saúde, a longevidade, a gratificação sexual e o desenvolvimento espiritual4.

Segundo o precursor desta técnica, a realização de exercícios e contração do músculo do assoalho pélvico promove maior suporte uretral, o que favorece o aumento da oclusão uretral, evita a perda urinária e promove o suporte dos órgãos pélvicos28.

O treinamento dos músculos do assoalho pélvico pode ser realizado em posturas diferenciadas, recomenda-se iniciar na posição de decúbito dorsal, para que a contração do MAP seja realizada de forma isolada. O objetivo dos exercícios Kegel é restaurar o tônus muscular e força do músculo de modo a prevenir ou reduzir problemas do pavimento pélvico². Têm-se dado ênfase à investigação dos recursos não invasivos e com custo relativamente menor se comparando aos tratamentos cirúrgicos¹.

Prática do Exercício de Kegel para o assoalho pélvico

A fraqueza muscular do assoalho pélvico são os fatores nos quais fisioterapeutas têm concentrado a sua atenção. As contrações simples associadas com exercícios podem ser ensinadas e praticadas, desde que a paciente seja capaz de contrair voluntariamente os seus

músculos do assoalho pélvico. As instruções devem ser oferecidas a qualquer mulher que busca fisioterapia. O doutor Arnold Kegel conduziu diversos estudos para avaliar a eficácia do fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico para controlar a incontinência².

Acredita-se que essas fibras musculares possam hipertrofiar com o treinamento prolongado. Quanto ao número ideal de repetições, não foi estabelecido, mas diversos protocolos foram propostos para fortalecimento, resistência e reetreinamento funcional.¹

A abordagem educacional das contrações do assoalho pélvico, para a paciente praticar de modo regular, é uma das medidas mais difíceis exigida pelo fisioterapeuta, é sabido que os músculos não estão diretamente visíveis, o comando verbal deve ser escolhido pelo terapeuta de modo especifico para cada paciente individual, utilizando-se palavras e imagens que possam ser facilmente entendidas.

As contrações do assoalho pélvico podem ser feitas em qualquer posição, mas uma ótima posição é estar em sedestação, inclinando-se para a frente para apoiar os antebraços nos joelhos, com as coxas e pés afastado. É uma posição segura na qual o paciente não se expõe; o períneo fica contra o assento da cadeira, de modo que há algum feedback do estímulo sensorial do períneo, e uma mudança de sensação é geralmente visível sobre a saída pélvica durante a contração15,17,10.

As metas para o treinamento do assoalho pélvico são: Aumentar a superfície muscular que sustenta a bexiga, útero e reto, o que melhorará o ângulo uretrovesical para que o colo da bexiga permaneça selado, reestabelecer a força e tempo de resposta das fibras rápidas do esfíncter uretral durante aumentos rápidos de pressão intra-abdominal e deprimir a hiperatividade do nervo pélvico autônomo para que a bexiga cause incontinência de urgência, clinicamente chamada de instabilidade detrusora¹.

TOMADA DE CONSCIÊNCIA MUSCULAR

A tomada de aprendizagem muscular utilizará realização de um treino de conscientização corporal, que está associada à experiência e à prática. Assim, é essencial para que se possa obter bom treinamento dos MAP.

O aprendizado motor é um processo interno e tende a ser permanente com a repetição. Desta forma, aprender exige modificações interna e processo só tem sentido quando a informação é ensinada.

Os exercícios respiratórios devem ser associados a tomada de consciência e ao reequilíbrio postural, a paciente é orientada a expiração juntamente com a contração do MAP, o tempo ideal para a tomada de consciência muscular deve durar em torno de duas sessões2,7 .

Para melhor compreensão deste processo, ressalta-se de forma produtiva, promover uma planejamento onde nas primeiras sessões serão explicadas, a anatomia dos MAP com ilustrações se necessário, exemplificar a execução dos exercícios com linguagem clara e objetiva exemplificando a contração das fibras 10,14.

A abordagem da fisioterapia uroginecológica atua na prevenção, com informações precisas para evitar a incontinência urinária. A eficácia das estratégias de tratamento resulta no fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico, corroborando em evitar o surgimento da patologia.

A atuação do fisioterapeuta inicia-se com o processo da avaliação, assim de acordo com a identificação do tipo de incontinência, o mesmo dará procedimento na tomada de decisão e é capaz de traçar a sua conduta.

Cabe ressaltar que a quantidade ideal de sessões de tratamento para melhorar ou até mesmo a cura dos sintomas urinários, mostradas na literatura estão entre 12 e 20 sessões reabilitação deve compreender exercícios, treinamento dos MAP e exercícios respiratórios. ²

Assim, considera-se necessário maior conhecimento patológico, avaliações funcionais e constantes reavaliações afim de manter o paciente em condições clínicas que permitam sua melhor qualidade de vida. Embora não exista a cura nem terapêutica que retarde o desenvolvimento da doença.

Resultados e Discussão

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Foram obtidos 127 estudos, através das bases de dados eletrônicas com o cruzamento entres os descritores: ‘Exercício de Kegel + Assoalho Pélvico + Incontinência Urinária’. Foram inclusos neste estudo 13 artigos dos quais cumpriram os critérios estabelecidos, para critérios de inclusão, os artigos foram selecionados a fim de obter informações embasadas e consistentes no que diz respeito a atuação da fisioterapia
publicados até junho de 2013 pélvico, terapia cognitivo-comportamental, biofeedback, eletroterapia (TENS – eletroestimulação transcutânea e US – ultrassom terapêutico) e terapia manual.
Estudo de caso Silva. AMN Oliva LMP., 2011 Participou da pesquisa uma mulher com dois partos cesáreos prévios, sendo que o primeiro filho nasceu com 3.600 g e o segundo com 4.100 g. Identificou-se os efeitos dos exercícios de Kegel associados ao uso dos cones vaginais na incontinência urinária Os exercícios de Kegel associados ao uso dos cones vaginais, nesta paciente, levaram à melhora da incontinência urinária em um curto período de tratamento.
Artigo de Revisão Lima. JLD et al., 2007 Artigos relacionados a gravidez , como principal fator de risco para IUE e exercícios de fortalecimento do assoalho pélvico durante a gestação. Analisou-se a relação da gestação com a probabilidade da mulher vir a desenvolver IUE, enfatizando a contribuição dos exercícios de fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico de Kegel, na gestação. Conclui-se a necessidade de educar gestante a respeito dos exercícios perineais de Kegel, tanto para a prevenção e a correção da Incontinência Urinária de Esforço.
Estudo
quantitativo
Transversal Menta. S Schirmer. J 2006 95 primíparas de termo realizado em maternidade conveniada ao Sistema Único de Saúde (SUS) do município de São Paulo. Relacionou-se o tipo de parto e as características do períneo com valores da pressão muscular perineal (PMP) mensurada em primíparas nas posições deitada e sentada com a musculatura perineal em repouso e em contração máxima. 76,8% (73) das primíparas tiveram parto vaginal e 23,2% (22) cesárea. No pós-parto vaginal, observou-se períneo íntegro em 18,9% (18), com rotura perineal em 24,2% (23) e com episiotomia em 33,7% (32). Os valores obtidos da PMP foram em: posição deitada/musculatura em repouso, 18,9 mmHg; deitada/musculatura em contração máxima, 30,7 mmHg; sentada/musculatura em repouso, 34,5 mmHg; sentada/musculatura em contração máxima, 46,5 mmHg.
uroginecológica na incontinência urinaria. Foram excluídos artigos de baixa qualidade metodológica e que não apresentavam confiabilidade.
SOUZA JG et 27 realizaram um estudo experimental com 22 mulheres de idade avançada, queixando-se de incontinência urinária cujo objetivo foi avaliar a força muscular do assoalho pélvico e a qualidade de vida após a cinesioterapia. Para a avaliação da qualidade de vida foi utilizado o questionário King’s Health (KHQ), o qual foi aplicado de forma assistida pelos pesquisadores ao início e ao término do protocolo fisioterapêutico escolhido. As avaliações foram realizadas antes e após a intervenção. Os resultados mostraram que em relação ao grau de força muscular foi observada melhora significativa após o tratamento (p ≤ 0,001) e melhora do pico de pressão e do tempo de contração mensurados pelo perineômetro (p ≤ 0,001). Entretanto, não foi observada diferença significativa em relação à resistência muscular e, ao comparar o momento pré e pós-tratamento, foi observada melhora na qualidade de vida.
Em seu estudo quase-experimental do tipo antes e depois, KNORST. MR at 16 no período de 2006 a 2011 realizaram a anamnese e avaliação da função perineal por meio da manobra bidigital e perineometria em 82 mulheres da rede púlblica de saúde com diagnóstico clinico de IU. Os resultados mostraram aumento da função muscular e obtenção da continência urinária ou satisfação com o tratamento na maioria dos casos, a manobra bidigital demonstrou superioridade em relação ao perineômetro na detecção do aumento da função muscular e da continência resultantes do tratamento fisioterapêutico ambulatorial.
PEREIRA. VS et al26 verificaram em uma revisão sistemática as evidências científicas sobre os efeitos do tratamento fisioterapêutico os sintomas miccionais de mulheres idosas com IU. Os resultados desde artigo revisaram na íntegra seis estudos, revelando-se que os exercícios de fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico foram o tratamento de escolha na maioria dos estudos. Cinco dos seis estudos selecionados foram classificados como de alta qualidade metodológica baseados em evidencias houve melhora significativa dos sintomas miccionais após o tratamento proposto em cinco dos seis estudos selecionados.
ASSIS. TR et al12 estudo clínico randomizou vinte e três puérperas, multíparas com idade entre 18 e 35 anos, paridade entre 2 a 4 filhos divididas em dois grupos: Grupo
Intervenção (GI, n=11) e Grupo Controle (GC, n=12). O método de avaliação utilizado foi através de um programa com exercícios para os MAP durante oito semanas. A força dos MAP foi medida em duas oportunidades, utilizando-se a palpação vaginal digital e o perineômetro. A análise estatística realizada, foi através dos seguintes testes: exato de Fisher, do χ2, t de Student, Kolmogov-Smirnov para duas amostras e coeficiente de correlação de Pearson. Os valores encontrados confirmaram que o programa de exercícios resulta em aumento significativo da força dos MAP logo, verificou-se uma boa correlação entre a palpação vaginal digital e o perineômetro, indicando que a palpação vaginal pode ser utilizada na prática clínica por ser um método de baixo custo e que demonstrou uma correlação significativa com um método objetivo, o perineômetro.
FÜRST MCB et al10 avaliaram um total de quarenta e oito mulheres com incontinência urinária de esforço, foi randomizado em dois grupos, sendo vinte e quatro submetidas a eletroestimulação vaginal isolada e vinte e quatro a eletroestimulação vaginal e treinamento muscular do assoalho pélvico. Compararam-se a adesão ao tratamento, a melhora da força muscular perineal e dos sintomas urinários, e o grau de satisfação imediatamente, 12 e 96 meses após o tratamento. Os resultados demonstraram que o grau de satisfação das pacientes no grupo da eletroestimulação isolada e do segundo grupo, imediatamente, com 12 e com 96 meses foram, respectivamente, 88,2% versus 88,9% 64,7% versus 61,1% e 42,9% versus 28,6% (p>0,05).
Pinheiro BF et al 27 compararam em um ensaio clínico randomizado composto por dois grupos intervencionais, formados por cinco mulheres cada, com incontinência urinária de esforço e com ausência de consciência perineal, os efeitos das cinesioterapias com toque digital e com biofeedback para consciência perineal de mulheres com incontinência urinária de esforço. Diante dos resultados apresentados, poderam concluir que tanto a cinesioterapia com uso do biofeedback quanto a cinesioterapia com toque digital são excelentes opções de tratamento para ganho de consciência perineal.
MENDES BPE et al 22 compararam a força muscular do assoalho pélvico em mulheres primíparas após parto normal e cesariana, para inquérito de inclusão participaram do estudo 24 mulheres primíparas que realizaram parto cesáreo e 72 que teve um parto normal relacionados com a características sócio-demográficas, estado nutricional, dispareunia, incontinência urinária, perineal exercício na gravidez, perineal estado e peso do recém-nascido.
BURNS PA et al4 realizaram um estudo controlado em 135 mulheres residentes na comunidade foram randomizados em um estudo duplo-cego em três grupos: biofeedback, o exercício do músculo pélvico, ou de controle. Comparou-se as médias da força muscular entre os grupos pela Análise de Variância a dois fatores. A força muscular do assoalho pélvico foi de 24,0 cmH2O(±16,2) e 25,4 cmH2O(±14,7) em primíparas pós-parto normal e cesariana, respectivamente, sem diferença significativa. A força muscular foi maior nas mulheres de pós-parto normal com ≥12 anos de estudo (42,0±26,3 versus 14,6±7,7 cmH2O; p=0,036) e que realizaram exercício perineal (42,6±25,4 versus 11,8±4,9 cmH2O; p=0,010), comparadas às de cesariana. Os resultados contataram que não houve diferença na força muscular segundo o tipo de parto quanto ao estado nutricional, incontinência urinária, dispareunia, condição perineal e peso do recém-nascido.
Uma revisão sistemática realizada por WOLP. RE et al31 avaliaram os efeitos da intervenção fisioterapêutica nas DSFs. Foi verificado um total de cinco tipos de intervenções diferentes: cinesioterapia (exercícios de Kegel e treinamento muscular do assoalho pélvico, terapia cognitivo-comportamental, biofeedback, eletroterapia (TENS – eletroestimulação transcutânea ,US – ultrassom terapêutico) e terapia manual. Os resultados mostraram melhora na função sexual após intervenção fisioterapêutica.
SILVA. AMN e Oliva LMP 29 observaram em seu estudo de caso os efeitos dos exercícios de Kegel associados ao uso dos cones vaginais na incontinência urinária, em uma mulher com dois partos cesáreos prévios. A pesquisa resultou que a associação das técnicas levaram à melhora da incontinência urinária em um curto período de tratamento.
Em um artigo de revisão LIMA. JLD et al19 avaliaram noventa e cinco primíparas de termo realizado em maternidade conveniada ao Sistema Único de Saúde (SUS). Correlacionaram o tipo de parto e as características do períneo com valores da pressão muscular perineal (PMP) mensurada em primíparas nas posições deitada e sentada com a musculatura perineal em repouso e em contração máxima. Entretanto o estudo relata que não há associação entre o tipo de parto e as condições perineais e a pressão muscular perineal.
Portanto diante dos desfechos clínicos estudados pelos diferentes ensaios é de suma importância a análise da efetividade da intervenção fisioterápica não só em mulheres pós período gestacional, devido a exposição de outros grupos a IU. A utilização desta
modalidade de tratamento conservador de forma sincronizada com a necessidade individual apresentada pelos pacientes acompanhada pelo um profissional, pode ser o caminho para que possamos encontrar resultados mais efetivos.
Conclusões
Os achados deste estudo apontam que os recursos da fisioterapia uroginecológica proporcionarão benefícios para as mulheres que apresentam Incontinência Urinária.
A relevância do tema está exatamente nas condições de tratamentos existentes, destacando a utilização dos exercícios fisioterapêuticos para incontinência urinária. No entanto, os resultados produzidos pelas evidencias demostraram a eficácia dos exercícios cinesioterapêuticos sendo tratamento eficaz no fortalecimento do assoalho pélvico, promovendo melhoras sobre a perda de urina diária e alívio nos sintomas.
Portanto em razão das transformações ocorridas na mulher fica evidente os benefícios da fisioterapia uroginecológica como medida de prevenção da incontinência urinária, pois o profissional atuará com orientações, e na execução dos exercícios. A fisioterapia não deve ser um tratamento para pacientes com doença avançada, mas deve ser iniciada tão logo os primeiros sintomas da doença se tornem aparentes.
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