USE OF TRANSCRANIAL STIMULATION (TCS) IN A PATIENT WITH BELL’S PALSY.
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8034829
Iara Ferreira dos Santos1
Camila Batista da Silva2
Adriana Cavalcanti de Macedo Matos3
Resumo
Introdução: A paralisia de Bell, também conhecida como paralisia facial periférica19, é o enfraquecimento repentino ou paralisia dos músculos da face unilateralmente, podendo acometer pessoas de diversas idades e gêneros. A Cinesioterapia aplicada a PFP trabalha a dinâmica dos músculos envolvidos com a mímica facial, favorecendo a reeducação dos mesmos14.
Objetivo: Verificar os efeitos da estimulação por corrente contínua trans craniana associado a cinesioterapia em um paciente com Paralisia de Bell, analisar o grau de paralisia facial por meio da escala de House-Brackmann e graduar sincinesias através da escala de Sincinesia.
Métodos: O trabalho é um estudo de caso, baseando-se na análise individual de um paciente com diagnóstico de Paralisia Facial Periférica. O atendimento foi baseado em 30 minutos diários de exercícios cinéticos, sendo 15 minutos para liberação de fáscia e 15 minutos finais para mímicas faciais, bilateralmente. Realizou-se 15 intervenções consecutivas com intervalos de 2 dias, a cada cinco sessões realizadas. As escalas foram reaplicadas no 10° e 15º dia para reavaliação dos resultados.
Resultados: Observou- se diminuição significativa no nível de paralisia, passando de grau III para grau II, referente a sincinesia permaneceu estável em grau I.
Conclusão: Conclui-se que a atuação da eletroestimulação em um paciente com PFP obteve resultados relevantes, evidenciando uma melhora no grau de Paralisia Facial e controle de sincinesias em determinados movimentos, ao aplicar as escalas de comparação após a execução do ETCC e cinesioterapia. Portanto, sugere-se estudos aprofundados sobre o uso da neuromodulação por se mostrar eficaz nas sequelas clínicas.
Palavras-chave: Paralisia de bell.Paralisia facial periférica.Sincinesia.Eletroestimulação transcraniana.
Abstract
Introduction: Bell’s palsy, also known as peripheral facial palsy14, is the sudden weakening or paralysis of the muscles of the face unilaterally, and can affect people of different ages and genders. Kinesiotherapy applied to PFP works on the dynamics of the muscles involved in facial mimicry, favoring their re-education12 .
Objective: To verify the effects of transcranial direct current stimulation associated with kinesiotherapy in a patient with Bell’s palsy, to analyze the degree of facial paralysis using the House-Brackmann scale and to grade synkinesis using the Synkinesis scale.
Methods: The work is a case study, based on the individual analysis of a patient diagnosed with Peripheral Facial Palsy. The service was based on 30 daily minutes of kinetic exercises, with 15 minutes for fascia release and the final 15 minutes for facial mimics, bilaterally. There were 15 consecutive interventions with intervals of 2 days, every five sessions performed. The scales were reapplied on the 10th and 15th day to reassess the results.
Results: There was a significant decrease in the level of paralysis, going from grade III to grade II, referring to the synkinesis that remained stable in grade I.
Conclusion: It is concluded that the performance of electrostimulation in a patient with PFP obtained relevant results, evidencing a improvement in the degree of Facial Paralysis and control of synkinesis in certain movements, when applying the comparison scales after performing tDCS and kinesiotherapy.
Key words: Bell palsy. Peripheral facial palsy. Synkinesia. Transcranial electrostimulation.
1 INTRODUÇÃO
A paralisia de Bell, que também pode ser conhecida como paralisia facial periférica, segundo Vale et al. (2019), é o enfraquecimento repentino ou paralisia dos músculos em um lado da face, podendo acometer pessoas de diversas idades e gêneros. (De Lima et al, 2020).
A paralisia facial periférica (PFP) resulta da lesão neuronal periférica do nervo facial (NF). Pode ser primária (Paralisia de Bell) ou secundária (MATOS et al., 2011). A paralisia de Bell é uma síndrome clínica idiopática, caracterizada por desenvolvimento espontâneo de uma paralisia unilateral dos músculos inervados pelo nervo facial (LOUIS et al., 2018) e que são responsáveis pelas expressões faciais (TORTORA et al., 2016).
São vários os fatores que estão associados ao desencadeamento ou desenvolvimento da PB, porém não existem causas definidoras, somente prováveis processos que podem causar lesão nos nervos faciais. Os principais processos são: infecciosa, congênita, idiopática, traumática, vascular e tumoral (VICENTE et al, 2019). É mais comum na gravidez e diabetes mellitus. Os pacientes geralmente apresentam dor facial ou parestesia, paladar alterado e intolerância a ruídos altos, além de queda facial. Provavelmente é causada por compressão isquêmica do nervo facial dentro do segmento meatal do canal facial. Com um risco vitalício de 1 em 60 e uma incidência anual de 11-40/100.000 habitantes, a condição se resolve completamente em cerca de 71% dos casos não tratados (CIRPACIU et al., 2014).
A intervenção fisioterapêutica é indispensável no tratamento da PB, desde a fase inicial da doença (RUSSOMANO & OLIVEIRA, 2022). Dessa maneira, a fisioterapia encontra-se integrada na equipe multidisciplinar, por intermédio do uso de suas técnicas e recursos inerentes ao profissional, e tem como principal propósito restabelecer padrões simétricos e harmonia de face em grupos musculares, bem como a satisfação do paciente em relação à estética, devolvendo funcionalidade e preservando a qualidade de vida em forma de plano de tratamento, buscando um maior conforto na relação entre o profissional e o paciente para, assim, promover uma melhora significativa (TAVARES et al., 2018).
Todos os estudos apontam que intervenção fisioterapêutica para paralisia de Bell incluem exercícios de mímicas, eletroestimulação, cinesioterapia e laserterapia. Exercícios de mímicas associado a cinesioterapia ajudam a restabelecer os movimentos perdidos da face (músculos, pálpebra do olho, boca e sobrancelha) e as linhas de expressões ausentes devido à patologia (RUSSOMANO & OLIVEIRA, 2022). A Cinesioterapia aplicada a PFP trabalha com a dinâmica dos músculos envolvidos com a mímica facial, favorecendo a reeducação dos mesmos. (PORTELLA, Daiane Oliveira PEREZ, Vitoria Ozores. BARBATTO, Lúcia Martins,2015)
Técnicas de neuromodulação não invasivas, como a estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC), permitem que pesquisadores e profissionais de saúde obtenham uma visão única das funções cerebrais e tratem uma série de condições neurológicas e psiquiátricas. A avaliação dos efeitos clínicos da ETCC mostra que as técnicas de estimulação elétrica de baixa intensidade são excepcionalmente adequadas para obter mais informações sobre o papel funcional de uma determinada região do cérebro (ANTAL et al 2020).
O grau de disfunção pode ser avaliado segundo a escala de House – Brackmann, que varia de I – função normal da face até VI – paralisia total, sem qualquer traço de movimento (MENEZES,et al 2012).A assimetria facial é avaliada através da mensuração do ângulo da comissura labial (ACL).(TESSITORE et al 2010)
Portanto o presente trabalho objetivou-se verificar a partir deste trabalho os efeitos da estimulação por corrente contínua transcraniana (ETCC), em pacientes com paralisia de Bell, associado a cinesioterapia; o grau de paralisia facial por meio da escala de Houser-Brackmann, bem como graduar sincinesias através da escala de Sincinesia.
2 METODOLOGIA
O presente trabalho baseou-se em um estudo exploratório do tipo estudo de caso: projeto terapêutico com a utilização de eletroestimulação trans craniana com corrente contínua, conciliada a cinesioterapia, na redução dos sintomas clínicos ocasionados pela Paralisia Facial Periférica. O estudo de caso foi sistemático, tendo como foco analisar um determinado acontecimento em seu contexto real e os fatores que o influenciam. Para isso, esse estudo de caso foi conduzido em cinco etapas
(Figura 1).
Fonte: Autores
Esse estudo apresentado, teve como foco um caso clínico de um paciente que se submeteu para atendimento fisioterapêutico no Centro Integrado de Saúde – CIS da faculdade, com prévio diagnóstico de Paralisia de Bell. O tratamento, ocorreu na própria instituição e teve duas etapas, sendo a primeira etapa responder um questionário para a coleta dos dados do paciente, onde foi feito uma avaliação sucinta, com anamnese completa, acerca da queixa principal, história da doença atual, história patológica pregressa, história pessoal, história familiar do paciente e aplicação das escalas de House-Brackmann e Sincinesia (conforme anexos A, B e C), de forma presencial. Após coleta de dados acerca da anamnese ocorreu a discussão a respeito do plano de tratamento e a melhor conduta terapêutica a ser seguida. Na segunda etapa, posterior ao planejamento, realizou-se 15 intervenções fisioterapêuticas, com pausas de dois dias a cada 5 atendimentos, utilizando a Estimulação Trans craniana com Corrente Contínua, com parâmetros de 2 miliamperes, tempo de subida 20 segundos, tempo de descida 20 segundos, durante 30 minutos, sendo 15 minutos destinados para liberação miofascial em toda face e 15 minutos para exercícios cinéticos associados a mímicas faciais, em frente ao espelho.
Como instrumento para coleta dos dados do paciente efetuou-se a aplicação de um questionário, para realização de uma avaliação sucinta. Além disso, foi realizado exame físico inicial com auxílio do aparelho de neuromodulação, seguido da aplicação de duas escalas.
Os dados foram analisados de forma descritiva, a partir dos resultados da aplicação das escalas de House-Brackmann e de Sincinesia, comparados com as evidências descritas na literatura referente à temática.
Pesquisa aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisas CEP e CAAE: 67453523.3.0000.5210
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Demos início com a avaliação de atividades funcionais do paciente, onde foi observado: assimetria facial periférica unilateral, afagia, disfagia, diminuição do tônus em lado direito, com queda de bochecha e um sulco nasolabial unilateral a direita. Paciente com dificuldade em realizar movimento de beijinho, sorrir mostrando e sem mostrar os dentes, franzir o nariz, aproximar e comprimir os lábios; fechar o olho com força; levantar sobrancelha; soprar enchendo as bochechas, pois apresenta sincinesia e tremores na face. Relatos do paciente, afirmam que durante mastigação e deglutição sente sincinesia na face e leves tremores.
Na avaliação da sincinesia paciente apresentou Grau (1): ao observar sua mímica facial no espelho, além disso, ele consegue inibir a sincinesia voluntariamente. Os movimentos realizados para observarmos a sincinesia foram os mesmos citados anteriormente, observando assim as sincinesias ocular – labial, oral – ocular, ocular – sobrancelha, porém não foi relatado alterações na sensibilidade gustativa.
Na avaliação do grau paralisia seguindo a escala de House- Brackmann, foi encontrado Grau 3, evidenciando disfunção moderada na face, com uma paresia evidente, mas não desconfigurante, consegue realizar o fechamento ocular, mas com grande esforço, Podemos verificar também, a boca com pequeno desvio, podendo surgir ou não espasmos contraturas e sincinesias. Os músculos observados foram: orbicular do olho e da boca, corrugador, prócero, risório, levantador do lábio superior e asa do nariz.
Na reavaliação de atividades funcionais observou -se melhora na simetria facial, com diminuição do tônus, e do sulco nasolabial a direita. Na afagia e disfagia( deglutiçao e mastigação) reduziu tremores e lecrimejamento que sentia.Notou-se melhora no movimento de beijinho, sorrir mostrando e sem mostrar os dentes, franzir o nariz, aproximar e comprimir os lábios ;fechar o olho com força; levantar sobrancelha; soprar enchendo as bochechas, pois reduziu os tremores na face.
Na reavaliação da sincinesia paciente manteve-se em Grau (1), referente as sincinesias ocular – lábios, oral – ocular, ocular – sobrancelha, pois ao realizar ao realizar os demais mímicas no espelho, notava-se os movimentos involuntários, mas que conseguia inibi-los.
Na reavaliação de House- Brackmann observou-se a redução no grau de comprometimento da lesão , passando de Grau 3 disfunção moderada na face, para Grau 2, com uma ligeira disfunção, evidenciando uma paralisia detectável apenas após uma inspeção cuidadosa, fechando o olho completamente com mínimo esforço, assimetria somente no sorriso forçado e sem demais complicações. Os músculos observados foram: orbicular dos olhos e boca, corrugador, prócero e risório em sorriso aberto e fechado; levantador do lábio superior e asa do nariz.
Os resultados das intervenções foram observados a partir da décima sessão com o protocolo terapêutico utilizado, e sendo otimizada a cada sessão posteriormente, sendo realizada um total de 15 atendimentos.
A cinesioterapia aplicada a PFP trabalha com a dinâmica dos músculos envolvidos com a mímica facial, favorecendo a reeducação dos mesmos, com o objetivo de recuperar a função muscular. A utilização do espelho como recurso para o tratamento gera um bom biofeedback, melhorando a propriocepção do paciente, pois o mesmo vai observar os movimentos da mímica facial e repetir a execução, fazendo 5 contrações dos grupos musculares e mantendo por 10 segundos (PORTELLA; PEREZ; BARBATTO, 2015).
Analisando a Figura 02, notamos uma face simétrica em lado A e B, visto que o grau de paralisia do paciente não é desfigurante, observada somente após uma verificação cuidadosa. Além disso, a análise da Escala de House Brackmann é feita a partir do paciente esboçando movimentos, no entanto paciente está em repouso. Podemos observar que não houve alteração no ACL, visto que paciente está com barba, maior que na primeira avaliação. Apesar de a face está em repouso percebemos hipotonia em lado A, sendo evidenciado pela singela queda de bochechas, deixando a vista o sulco da comissura labial, já em lado B, observamos a pequena redução no sulco da comissura labial, ocasionados pela modulação do tônus muscular, tornando – as mais firmes e hipertônicas.
Figura 02 – A – Face em repouso antes da intervenção – B – depois da intervenção fisioterapêutica
Tessitore et al. afirma que a mensuração do Ângulo ACL atua como recurso objetivo na avaliação do tônus da musculatura facial e no acompanhamento clínico de pacientes com PFP. Sendo o ângulo normal de 90° e qualquer alteração deste valor indica PFP unilateral.
De acordo com análise na Figura 03,se observa um aumento no sulco da comissura nasolabial em evidência, na imagem A, com assimetria na face, no movimento de fechar os olhos com força, como também uma maior solicitação do músculo prócero, orbicular do olho/ boca e corrugador, deixando a face com mais linhas de expressão e contraturas, já no lado B percebe-se uma maior simetria na face com redução da comissura nasolabial, e com a face mais relaxada, podendo ser observada através dos músculos citados acima.
Figura 03 – A – Face em contração, fechamento ocular com força antes da intervenção – B – depois da intervenção fisioterapêutica
Os artifícios fisioterapêuticos empregados no tratamento da paralisia de Bell tem como objetivo restaurar padrões simétricos e harmônicos dos músculos faciais, visando a satisfação e o bem-estar do paciente com sua estética. Seguindo esse propósito, existe uma diversidade de recursos que podem ser utilizados no tratamento dessa paralisia, buscando obter evidências científicas no desenvolvimento do processo de reabilitação/recuperação. (TAVARES; SOUZA; JESUS, 2018)
Tabela 1: Tabela comparativa de antes e depois da aplicação da ETCC, através das escalas de House- Brackmann e Sincinesia.
Por meio da escala de de House- Brackmann, desenvolvido em 1985 pelos otorrinolaringologistas de Los Angeles Dr. John W. Houser e Dr. Gerald E. Bachman, foi possível graduar em seis graus o nível de lesão do nervo em uma paralisia facial. A segunda escala utilizada de Sincinesia, desenvolvida por Chevalier em 1987, graduada em 4 graus, utilizou-se para avaliar a movimentação facial, conforme estão descritas em Anexo A, B e C.
Analisando os resultados obtidos na escala, observou-se diminuição significativa no nível de paralisia, passando de grau III para grau II, já referente a sincinesia permaneceu estável em grau I.
De modo geral, o objetivo desse estudo foi buscar evidências e analisar a eficácia da ETCC em pacientes com paralisia facial periférica, bem como demonstrar que a intervenção da fisioterapia é de grande valia para pacientes com o diagnóstico de paralisia de Bell, pois atua em diversas áreas, proporcionando-lhes que a função muscular retorne a origem considerada padrão. Destaca-se em recuperação precoce dessas funções neuromotoras e, consequentemente, reduz o risco de desenvolvimento de sequelas no paciente, utilizando os recursos como FNP, cinesioterapia, eletroterapia, destacando a utilização do FES, laserterapia, massoterapia, acupuntura e a crioterapia, evitando, assim, que as sequelas se tornem permanentes. (NETO;2021)
Segundo Nitsche et al. (2001) A ETCC é um recurso terapêutico não invasivo e indolor para o paciente, que se compõe por equipamentos de baixo custo e simples manuseio quando o indivíduo é habilitado para essa prática. É uma técnica que causa alteração na excitabilidade do córtex motor quando aplicada a uma corrente de baixa intensidade, que induz a um efeito mais duradouro, isso ocorre por meio de uma modulação do potencial de ação de repouso da membrana neural. Nela são utilizados dois eletrodos (cátodo e ânodo) que geram fluxo de corrente elétrica que, por sua vez, percorre de um polo positivo/ ânodo para o polo negativo/cátodo, penetrando o crânio e modulando o córtex motor.
Este estudo apresenta uma limitação, devido existir poucos estudos utilizando o ETCC, na atuação do quadro de pacientes com sequelas da paralisia facial periférica, Sendo assim, esse projeto foi organizado abrangendo buscas detalhadas em artigos com conteúdo similares. Ainda assim, é possível que nem todos os estudos tenham sido identificados. Apesar da importância dos estudos de relato de caso, alguns dos benefícios clínicos podem ser melhor observados em ensaios clínicos randomizados (ECR). Todavia os achados desta pesquisa, são importantes para novas descobertas acerca dos estudos futuros. (FERNANDES;DIAS;SANTOS,2017)
A intervenção fisioterapêutica proposta neste trabalho mostrou-se eficaz e com resultados significativos no tratamento da PFP. A partir do protocolo desenvolvido, que envolve recursos como da ETCC associado a cinesioterapia e exercícios de mímica facial, o tratamento realizado demonstrou resultados relevantes para o estudo de caso, atuando no restabelecimento da função neuromuscular, na evolução dos aspectos estéticos e psicossociais e consequente melhora da qualidade de vida da paciente. (TAVARES;SOUZA;JESUS, 2018)
5 CONCLUSÃO
Diante do exposto, a utilização de neuromodulação em pacientes com PFP é bastante satisfatório.Com a utilização correta do equipamento, seguindo seus princípios e noções de cinesioterapia nos possibilitou a realização de uma boa avaliação, execução do plano de tratamento e reavaliação do paciente.Vimos também a atuação eficiente da utilização das mímicas faciais em frente ao espelho, liberação miofascial, com o máximo de repetições, notou-se um aperfeiçoamento na execução dos movimentos faciais, resultando na melhora da força e gradação do tônus facial.
Conclui-se que a atuação da eletroestimulação em um paciente com PFP obteve resultados relevantes, evidenciando uma melhora no grau de Paralisia Facial e no controle de sincinesias no encerramento completo da rima palpebral, facilitando o fechamento ocular, que antes tinha dificuldade, como também, a redução do ângulo da comissura labial, resultados estes, alcançados após aplicar as escalas de comparação, ao término da execução do ETCC e cinesioterapia. Além disso, houve ganho no tônus e força muscular o que possibilitou a realização do ato de “mandar beijinho’’, proporcionando maior controle em atividades como deglutição e mastigação.Em relatos do paciente, vale destacar a melhora da qualidade de vida do mesmo, incluindo sono e auto estima que antes era comprometido por conta da sua condição clínica, assim como, retorno as suas atividades funcionais.
Todavia, se faz necessário um maior número de intervenções neste paciente, com intuito de ter melhores resultados na simetria da face, bem como redução do grau de PFP, tônus e sincinesia.
Dessa forma, sugere-se estudos mais aprofundados sobre o uso da neuromodulação, na reabiltitação da face por acometimento da PFP, para que possamos ter maior um maior fundamento em relação a técnica. Apesar dos resultados positivos, na redução das sequelas clínicas neste estudo de caso, necessita-se de maiores pesquisas, contendo uma amostragem maior, pois são poucos os estudos que tratam acerca desta abordagem fisioterapêutica.
REFERÊNCIAS
1 ALVES, F.R.; SANTOS, M.O. Principais recursos e intervenções fisioterapêuticas em pacientes com Paralisia de Bell. Revista Ciências da FAP, n.5., 2022. Disponível em: <https://revistas.fadap.br/ciencias/article/view/24>. Acesso em: 16 de novembro de 2022
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3 CALLAI Emm, SCARABELOT Vl, FERNANDES Medeiros l, OLIVEIRA C, SOUZA A, MACEDO Ic, CIOATO Sg, FINAMOR F, CAUMO W, QUEVEDO Ads, TORRES Ils.Transcranial direct current stimulation (tDCS) and trigeminal pain: A preclinical study. Oral Dis. 2019.
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8 LBAUGH Rf, BASURA Gj, ISHII Le et al. Clinical practice guideline: Bell’s Palsy executive summary. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013.
9 LIU Z, XIE D, WEN X, WANG R, YANG Q, LIU H, SHAO Y, LIU T. Peripheral Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation(rTMS) for Idiopathic Facial Nerve Palsy: A Prospective, Randomized Controlled Trial..Neural Plast. 2022.
10 MATOS, C. Paralisia facial periférica: o papel da medicina física e de reabilitação. Acta Med Port., v. 24, p. 907-914, 2011.
11 MENEZES, E. A. F.; MEJIA, D. P. M., Benefícios dos exercícios cinesioterapêuticos na paralisia facial periférica. 2012. Disponível em https://www.passeidireto.com/arquivo/76771229/27-beneficios-dos-exerc-ycios-cinesioterapeuticos-na-paralisia-facial-periferica. 07 de Junho de 2023.
12 NETO, Amanda Oliveira, 2000 .A atuação da fisioterapia em pacientes com diagnóstico de paralisia de Bell/ Amanda de Oliveira Neto. – Paripiranga, 2021.
13 NITSCHE, M. A.; PAULUS, W. Sustained excitability elevations induced by transcranial DC motor cortex stimulation in humans. Neurology, v. 57, n.10, p.1899-1901, Nov. 2001.
14 PORTELLA, Daiane Oliveira; PEREZ, Vitoria Ozores; BARBATTO, Lúcia Martins. Cartilha com orientações de exercícios de mímica facial para o tratamento de paralisia facial periférica. In: Congresso de extensão universitária da UNESP. Universidade Estadual Paulista (UNESP), 2015. p. 1-4.
15 SLAVIN, Konstantin (ed): Neuromodulation for Facial Pain. Prog Neurol Surg. Basel, Karger, 2020, vol 35, pp 116–124.
16 TAVARES, A.D.C.; DE SOUZA, W.P.; DE JESUS, E.A. Intervenção fisioterapêutica no tratamento de paciente com paralisia facial periférica: estudo de caso. Saúde e pesquisa, v. 11, n. 1, p. 179-189, 2018.
17 TESSITORE, A. et al., Medida angular para aferição do tônus muscular na paralisia facial. Pró-Fono Revista de Atualização Científica. 2010. Disponível em https://www.scielo.br/j/pfono/a/zc5rBt44QZzS4NjHwdNqcxk/?format=pdf&lang=pt. Acesso em 07 de Junho de 2023.
18 TORTORA, G.J; DERRICKSON, B. Princípios de Anatomia e Fisiologia. 14ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p. 342, 2016.
19 VALE, Sofia Oliveira et al. Medicina física e de reabilitação no tratamento da paralisia de BELL–qual a evidência?. Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar, v. 35, n. 2, p. 116-25, 2019.
20 VICENTE, Jalisson Mendes. Paralisia de Bell, do diagnóstico ao tratamento: Revisão de literatura. 2019.
21 WENCESLAU, L.G.C.; LOUIS, E.D; MAYER, S.A; ROWLAND, L.P. Merritt –Tratado de Neurologia. 13ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p. 743 –744, 2018.
ANEXO A- Escala de House-Brackmann
FONTE: HOUSE ,JW; BRACKMANN, Derald E,1985
ANEXO B – Escala de Sincinesia
Grau (0): ausência de sincinesia; – Grau (1): ao observar sua mímica facial no espelho, o paciente consegue inibir a sincinesia voluntariamente; – Grau (2): inibição da sincinesia por pressão digital no sentido contrário ao movimento patológico;
– Grau (3): sincinesia incontrolável.
FONTE: CHEVALIER, AM; 1987
ANEXO C – Questionário de Avaliação
1Acadêmica do curso de Fisioterapia do Centro Universitário UNINOVAFAPI. Teresina, Piauí, Brasil. E-mail: yarahferreira01@gmail.com
2Acadêmica do curso de Fisioterapia do Centro Universitário UNINOVAFAPI. Teresina, Piauí, Brasil. E-mail: kamilabatista72@gmail.com
3Fisioterapeuta. Docente do curso de Fisioterapia do Centro Universitário UNINOVAFAPI.Teresina, Piauí, Brasil.Mestre pela Universidade Luterana do Brasil, Canoas, Rio Grande do Sul. E-mail: adrianacavalcantimm@gmail.com